Balanitis circumscripta plasmacellularis Zoon

Zusammenfassung

Die Balanitis plasmacellularis Zoon (BPZ), zuerst beschrieben von J. J. Zoon, ist eine chronische entzündliche Dermatose, die histologisch definiert ist anhand eines subepithelialen, lymphohistiozytären Infiltrates mit vielen Plasmazellen. Dabei wurden ein Spektrum epithelialer Veränderungen und eine variable Zusammensetzung des Infiltrates beschrieben. Dadurch unterscheidet sie sich von der Erythroplasie Queyrat, obwohl beide klinisch sehr ähnlich sind. An der BPZ erkranken vorwiegend ältere, nicht zirkumzidierte, heterosexuelle Männer. Klinisch typisch sind scharf umschriebene, rötlich-glänzende Rundherde an der Dorsalseite der Glans mit Übergang auf den Sulcus und das innere Präputialblatt. Erosionen und flache Infiltrate können hinzukommen. Der Verlauf ist chronisch mit sehr geringen Beschwerden, etwas erhöhte Empfindlichkeit wird oft genannt. Die Pathogenese ist unklar. Barrierestörung und Infektionen, unterhalten durch Feuchtigkeit, Mangel an Hygiene, Traumata und Irritationen, werden diskutiert. Dafür spricht auch das spontane Abheilen nach Zirkumzision oder lokalen Therapien mit Mucipirocin oder Fusidinsäure. Lokale Steroide sind ebenfalls – wie in unserem Fall – effektiv. Eine proaktive Therapie mit Tacrolimus-Salbe scheint eine Option. Die plasmazelluläre Entzündung ist nicht auf das männliche Genitale beschränkt, auch eine Vulvitis plasmacellularis ist beschrieben sowie der Befall nahezu aller weiteren Schleimhäute.

Abstract

The balanitis of Zoon first described by JJ Zoon is a chronic dermatosis defined by a subepithelial lymphohistiocytic infiltrate with a variable number of plasma cells. This is the major difference to Erythroplasia Queyrat although both diseases are similar in clinical aspects. Usually, patients are elder, uncircumcised and heterosexual men. The typical plaques are demarcated sharply, smooth-reddish and localized to the dorsal part of glans penis with transition to the sulcus and the inner surface of the prepuce. Erosions and flat nodules may occur. The course of the disease is chronic with only mild tenderness. The pathogenesis is still not clear. Barrier dysfunctions and infections caused by humidity, lack of hygiene, injuries and irritations have been assumed. The spontaneous healing after circumcision argues for an infection or irritation which might trigger the chronic inflammation. The same is true for carbon dioxide and erbium:YAG lasers which are less traumatic. The positive effects of mupirocin and fusidic acid also support these ideas. Further anti-inflammatory therapies like local steroids – as in our case – or PDT-therapy are also effective. Moreover, tacrolimus has been published to be useful. Therefore we used it proactively to prevent recurrencies. However, these aspects should be further clarified. The plasmacellular infiltration is not restricted to the male genital area. Vulvitis plamacellularis or the infiltration of various other mucosae has been described.

Einleitung

Die Balanitis plasmacellularis (BPZ) wurde erstmals 1950 von J. J. Zoon als Balanitis circumscripta chronica beschrieben und 1952 mit der Erythroplasie Queyrat verglichen und abgegrenzt [1] [2]. Das Charakteristische der BPZ ist ihr histologischer Aspekt, das subepitheliale, bandförmige, lymphohistiozytäre Infiltrat mit reichlich Plasmazellen. Ebenso charakteristisch ist die ausgeprägte Chronizität bei geringen subjektiven Beschwerden, allenfalls gelegentlichem Juckreiz und gestörter Empfindlichkeit. Die BPZ ist selten, sie betrifft bevorzugt ältere Männer mit einem Durchschnittsalter von 54,7 [3] bzw. 64,8 Jahren [4]. Die meisten Betroffenen sind nicht zirkumzidiert, oft mit Phimose und meist heterosexuell. Klinisch handelt es sich um scharf umschriebene, rötliche, glänzende Erytheme an der Glans penis, meist ausgedehnt in den Sulcus coronarius und auf das innere Präputialblatt. Bevorzugt ist die Dorsalseite betroffen. Selten können auch Erosionen und Blutungen hinzukommen. Die Krankheit ist chronisch, sie besteht Monate, meist Jahre, selten Jahrzehnte [3] [5]. Charakteristisch ist, dass trotz langer Persistenz keine Narben entstehen.

Zoon selbst beschrieb einige Jahre später die Nichtspezifität der Läsionen für die männliche Genitalregion, auch bei Frauen existiert ein Äquivalent, die Vulvitis plasmacellularis [6]. Später wurden entzündliche, plasmazelluläre Infiltrate in Erythemen verschiedener Schleimhäute, z. B. des Cavum oris oder des Vestibulum nasi und in den Konjunktiven beschrieben [7] [8]. Die plasmazellreiche Entzündung kann auch sekundär zu anderen penilen Dermatosen, z. B. Carcinoma in situ und Psoriasis vulgaris hinzukommen [9] [10]. Selten werden auch Kinder betroffen [11].

Die Ätiologie der BPZ ist noch immer ungeklärt. Diskutiert werden rezidivierende Kontaktekzeme, chronische Irritationen durch Urin, Smegma, Traumata oder ungeeignete Hygienemaßnahmen. Da die Erkrankung meist nicht zirkumzidierte Männer betrifft, werden auch chronische Feuchtigkeit und Irritation, die Barrierestörung und erhöhte Keimbesiedelung verursachen, als Trigger diskutiert. Die spontane Besserung nach Zirkumzision und nach Lokaltherapie mit Mucipirocin sind Argumente, dass solche Irritationen triggern [4] [12] [13].

Fallbeispiel

Ein 64 Jahre alter Patient stellte sich wegen seit 3 Jahren rezidivierender Pilzinfektionen vor, die sich zwischenzeitlich mehrfach besserten, aber nicht völlig abheilten. Er erinnert sich an positive und negative Pilznachweise. Die Behandlung bestand vorwiegend in antimykotischen Cremes. Er war besorgt wegen der nicht vollständigen Heilung. Ansonsten erinnert er keine Hautkrankheiten oder Allergien.

Klinischer Befund

Die Vorhaut war reponierbar. Es zeigte sich an der Dorsalseite der Glans penis ein scharf begrenzter, polyzyklischer, nicht infiltrierter Rundherd, der rot glänzte, ohne Erosion oder Blutung ([Abb. 1]). Das Präputium war nicht betroffen.

Abb. 1 An der dorsalen Seite der Glans penis besteht eine rötlich-glänzende, scharf begrenzte Makula.

Die Differenzialdiagnosen bestanden in Erythroplasie Queyrat, chronisch-rezidivierender Mykose, Psoriasis inversa, Lichen ruber und BPZ. Der Patient stimmte einer Gewebeprobe zu. Histopathologisch zeigte sich unter einer gering akanthotischen Epidermis mit Orthokeratose ein bandförmiges, lymphohistiozytäres Infiltrat mit reichlich Plasmazellen ([Abb. 2 a, b]). Diese Histologie spricht für eine BPZ, was gut zum klinischen Bild und der Anamnese passt.

Abb. 2 HE-Färbung a zeigt Akanthose und in der oberen Dermis ein lymphozytäres Infiltrat mit reichlich Plasmazellen (Originalvergrößerung, 440 ×). In b sind die Plasmazellen gut erkennbar. Es besteht eine mäßige Fibrose, Pilzfäden finden sich nicht (Alcian-PAS, Originalvergrößerung, 880 ×).

Therapie

Der Patient wünschte keine Zirkumzision, zumal kein Hinweis auf eine deutliche Phimose bestand. Er hatte zuletzt mit Miconazol-Creme behandelt. Wir begannen die Behandlung mit Mometason-Salbe, zunächst 5 × pro Woche für 4 Wochen, dann allmählich reduzierend. Damit kam es zu einer Abblassung innerhalb von 6 Wochen. Danach wurde mit Tacrolimus-Salbe 0,03 % weiterbehandelt, was in 8 Wochen zur Abheilung führte. Nach mehreren Wochen kam es zum Rezidiv, das erneut mit Tacrolimus 0,03 % für 4 Wochen behandelt wurde und 2 ×/Woche längerfristig fortgeführt wird.

Diskussion

Die BPZ ist eine chronisch-entzündliche Dermatose an der Glans penis und am Präputium, die meist ältere heterosexuelle Männer im Alter zwischen 40 und 80 betrifft, selten auch Jüngere oder Kinder [4] [11] [12]. Typisch sind scharf begrenzte, rot glänzende Erytheme, noduläre oder erosive Anteile können dazukommen [3] [8]. Bevorzugte Lokalisation ist die Dorsalseite der Glans mit Übergreifen auf den Sulcus coronarius und das innere Präputialblatt. Das histologische Bild umfasst ein gemischtes, bandförmiges Infiltrat aus Lymphozyten, Histiozyten, Eosinophilen, Mastzellen und den namengebenden Plasmazellen. Hinzu kommen oft erweiterte Gefäße und Hämorrhagien. Die einzelnen Elemente sind jedoch sehr variabel [3] [9] [12]. Weyers et al. diskutieren daher in einer ausgedehnten histopathologischen Studie eine Sequenz in der Evolution der Läsionen mit epithelialen Veränderungen, lymphozytären Infiltraten und wenig Plasmazellen zu Beginn der Krankheit. Im Laufe der Krankheitsdauer steigen die Plasmazellen oft bis auf mehr als 50 % der Infiltratzellen an [9]. Diese Sequenz passt gut zu rezidivierenden Irritationen, die Akanthose und entzündliche Infiltrate induzieren können. Interessanterweise kann die BPZ auch sekundär auf einer darunterliegenden Dermatose, z. B. Psoriasis vulgaris, Lichen planus, chronischem Ekzem oder Erythroplasie Queyrat, auftreten [14]. Auch das argumentiert für die Bedeutung einer Schädigung und Barrierestörung durch die kontinuierliche Mazerationen und Reibung, die sekundär die plasmazelluläre Entzündung induzieren [9]. Nach Zirkumzision und Abheilung der BPZ wird dann die ursprüngliche Dermatose evident. Die Barrierestörung kann auch durch chronische Traumata, bakterielle oder mykotische Flora unterhalten werden. Für diese Trigger sprechen auch die zumindest intermittierenden Therapieerfolge mit Mucipirocin, Fucidine oder Azolen. Besonders angeschuldigt wird Mycobacterium smegmatis, das evtl. eine unspezifische polyklonale Stimulation von B-Zellen induziert [3] [4].

Die Differenzialdiagnosen umfassen eine Reihe von allgemeinen und speziellen genitalen Dermatosen. V. a. sind eine chronische Kontaktdermatitis, rezidivierender Herpes simplex, Lichen planus, Psoriasis vulgaris, Erythroplasie Queyrat und Lichen sclerosus zu bedenken [15]. Daher sind bei Verdacht auf BPZ mikrobiologische Untersuchungen und die Histopathologie zu fordern. Insbesondere ist dabei zu bedenken, dass die BPZ auch sekundär induziert auftreten kann (s. o.). Zudem kann der Lichen sclerosus im Frühstadium klinisch sehr ähnlich sein und sollte frühzeitig histopathologisch ausgeschlossen werden.

Es existiert keine evidenzbasierte Therapie. Die Empfehlungen beruhen auf Fallberichten oder kleinen Fallserien. Der Effekt der Zirkumzision ist unbestritten, wird aber oft von Patienten nicht gewünscht [3]. Auch unser Patient lehnte diese Operation ab. Auch Laserablationen mit CO ₂- oder Erbium:YAG- Lasern sind sehr effektiv und zugleich weniger invasiv. Sie führen langfristig zu guten Erfolgen, wie anhand einer Studie mit 20 Patienten gezeigt werden konnte [16]. Eine andere Option ist die PDT, die gut toleriert wurde und wirksam war mit wenigen Nebenwirkungen [17]. Der Mechanismus der PDT könnte auf der Inaktivierung der B-Zellen beruhen, deren Zytokine dann keine weiteren Plasmazellen mehr anziehen würden.

Lokale Therapien umfassen Fusidinsäure [18], Antimykotika, Steroide und Calcineurin-Inhibitoren, die alle vorübergehend bei einer Anzahl von Fällen wirkten [3] [4]. Zu Tacrolimus 0,1 %-Salbe wird in einer Fallserie von 30 Patienten berichtet, die sich innerhalb von 3–8 Wochen alle besserten oder komplett abheilten. Hierbei blieben 22 Patienten rezidivfrei für mindestens 3 Monate [19]. Auch unser Patient profitierte von Tacrolimus-Salbe, die zur klinischen Abheilung führte und proaktiv ein Rezidiv verhinderte. Moreno-Arias et al. berichten ebenfalls über Therapierfolge mit Tacrolimus-Salbe [20]. Da Calcineurininhibitoren T-Zell-vermittelte Cytokine unterdrücken, könnten auch T-Zell-mediierte Prozesse eine Rolle spielen, möglicherweise bei spezieller Disposition des Immunsystems. Zwei Publikationen beschreiben Mucipirocin nach mehrwöchiger Anwendung als sehr effektiv [4] [21]. Lee berichtet, dass eine 3-monatige Anwendung von Mucipirocin (2 × täglich) zur Abheilung ohne Rezidive führte. Auch dies ist ein Argument für die Bedeutung des Mikrobioms als Trigger. Bari [4] schlägt sogar vor, diese Therapie als eine Art Diagnostik zu verwenden, um dadurch die bioptische Klärung zu vermeiden. Erst in der Zukunft wird sich zeigen, ob die Therapie mit Mucipirocin-Creme zur Abheilung führen kann, was für Infektionen als Trigger argumentieren würde.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Für die histopathologische Befundung und die [Abb. 2] danke ich Herrn Dr. H.-J. Günzl, Hamburg.

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Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
13. Juli 2021