Psoriasisarthritis (PsA) – retrospektive Datenanalyse einer Praxis-Kohorte und Schlussfolgerungen für Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Es wurden 40 Patienten mit Psoriasisarthritis (PsA) aus unserer Praxis nach dem Kriterium „Vorstellung in der Spezialsprechstunde Immundermatologie“ ausgewählt und einer retrospektiven Datenanalyse unterzogen. Entsprechend wurden nur vorhandene Angaben zu Krankheitsmerkmalen, -schwere und -verlauf, zu Therapien sowie zu Laborparametern ausgewertet, keine neuen oder ergänzenden nachträglich erhoben. Unsere Patientenkohorte wird charakterisiert durch epidemiologische Daten wie Geschlechtsverteilung (weiblich:männlich = 1,2:1), Alter (Mittelwert 52 Jahre), Erkrankungsdauer (23 Jahre, 5/40 Patienten mit Late-Onset-Erkrankung). In den meisten Fällen traten die Gelenkbeschwerden deutlich nach, bei nur wenigen Patienten zeitnah zu den Hautsymptomen, auf oder wurden dann bemerkt. Für die Diagnosestellung wurden die CASPAR-Kriterien und der DAPSA-Score verwendet. Die röntgenologische Diagnostik erwies sich als wenig hilfreich. Soweit möglich, wurde bei der Diagnosestellung und Therapieeinleitung mit Kollegen der Rheumatologie oder Kliniken zusammengearbeitet. Entsprechend der Vielzahl zur Verfügung stehender therapeutischer Optionen wurden verschiedene Substanzen eingesetzt und ein Therapiealgorithmus ausgearbeitet. In einigen Fällen wurde versucht, Therapieverläufe mittels DAPSA, PASI, NAPSI und DLQI zu objektivieren. Kasuistische Berichte aus der Kohorte veranlassten uns zur Analyse von Hinweisen auf Atopie (klinische Symptome, Labor- und Testparameter, entsprechende Therapien), wobei wir bei 12/40 Patienten mit PsA atopische Phänomene feststellten. Wir möchten mit dieser retrospektiven, klinischen Datenanalyse einen Beitrag leisten für ein gutes interdisziplinäres Management einer sehr komplexen und häufig schweren Erkrankung in unseren dermatologischen Praxen.

Abstract

We selected 40 patients suffering from psoriatic arthritis who had presented themselves during our special consultation on “Immune Dermatology” and conducted a retrospective data analysis. Accordingly, only existing data regarding characteristics, severity and course of the disease as well as therapies and laboratory parameters were analysed; no new or supplementary data were subsequently collected. Our patient cohort shows typical epidemiological data such as gender distribution (female to male = 1.2 to 1), age (average 52 years) and duration of the disease (23 years, 5 out of 40 were patients suffering from late onset disease). In most cases the joint problems developed well after the skin symptoms, in some patients, however, the joint problems were noticed almost simultaneously with the skin symptoms. We used the CASPAR criteria and the DAPSA score in order to obtain a diagnosis. Proving a diagnosis by x-ray seemed less useful. Where possible, we collaborated with rheumatologists and clinics. In line with the many therapeutic options available, we used a variety of substances and worked out a therapy algorithm. In some cases, we tried to objectify a course of therapy by using DAPSA, PASI, NAPSI and DLQI. Casuistic reports by the cohort caused us to analyse indications of atopy (clinical symptoms, laboratory and test parameters and corresponding therapies) whereby we noticed atopic phenomena in 12 out of 40 patients with psoriatic arthritis. With this retrospective clinical data analysis, we would like to offer a contribution towards a good interdisciplinary management of a very complex and often serious disease we encounter in our dermatological practice.

Einleitung

Die Psoriasis ist eine entzündliche, chronisch rezidivierende Hauterkrankung, die uns in der dermatologischen Praxis sehr häufig und in sehr unterschiedlicher Form begegnet [1]. Neben anderen Komorbiditäten sind es v. a. Gelenke, Knorpel, Enthesen und Sehnen, deren Infiltration mit aktivierten T-Lymphozyten (ähnlich wie in den Psoriasisplaques auf der Haut) zu Entzündung, Schmerz, Bewegungseinschränkung und im weiteren Verlauf zu Destruktionen führt (Übersicht in [1]). Etwa 30 % der Psoriasis-Patienten entwickeln im Verlauf eine PsA [2] [3]. Das Auffinden von klonalen, v. a. CD8-positiven T-Lymphozyten in Haut [4] [5] und Gelenken [6] spricht für deren Aktivierung durch ein bis heute putatives Autoantigen [7] und damit für eine Autoimmunerkrankung in zwei Organsystemen. Das Erkrankungsbild hinsichtlich Haut- und Gelenkbefall und dem jeweiligen Schweregrad ist äußerst heterogen und stellt damit hohe Anforderungen an Diagnostik und Therapie [8]. Oft werden die Manifestationen der PsA erst Jahre nach Erstauftreten erkannt [9], jedoch ist ein möglichst frühes therapeutisches Intervenieren ratsam, um Progression und irreversible Gelenkschäden zu verhindern oder aufzuhalten. Die Dermatologie kann inzwischen auf ein großes Arsenal therapeutischer Optionen und Stoffklassen für die Behandlung von Psoriasis und PsA zurückgreifen [10], was die behandelnden Ärztinnen und Ärzte (und die Patienten) vor die Herausforderung der Auswahl einer individuellen, optimalen Therapie stellt. Sog. Real-World-Data, erhoben z. B. als retrospektive klinische Datenanalyse an einer Praxiskohorte von Patienten mit PsA, können einen Beitrag zur Fachdiskussion leisten und helfen, eigene ärztliche Einschätzungen zu überprüfen.

Methoden

Patientenselektion. Seit 2019 betreuen wir Patienten mit Immundermatosen in einer Spezialsprechstunde Immundermatologie [11]. Es wurden 40 Patienten nach den Selektionskriterien „Psoriasisarthritis“ und „Betreuung in der Spezialsprechstunde Immundermatologie im 1. Quartal 2021“ ausgewählt. Die vorliegenden Daten wurden anonymisiert in Tabellenform analysiert.

Retrospektive Datenanalyse. Die hier angewandte Methode ist die retrospektive Datenauswertung einer Kohorte (Retrospektive Kohortenstudie; [12] [13]). Es wurden ausschließlich vorhandene klinische Daten ausgewertet.

Diagnostik und Schweregrad. Für die entsprechenden Analysen wurden verwendet: der Ist-Zustand im Zeitraum der Rekrutierung in diese retrospektive Analyse, Angaben in der Patientenakte von früheren Besuchen in der Praxis, Klinikbriefe, Überweisungstexte. In mehr als 60 % der Fälle war die Diagnostik außerhalb (Kliniken, rheumatologische oder dermatologische Praxen) oder in unserer eigenen Praxis vor der Zeit der Etablierung der Spezialsprechstunde erfolgt. In 17/40 Fällen ([Tab. 2]) lagen Röntgenbefunde (Berichte), in zwei von 40 Fällen Ultraschallbefunde vor. Aktuell stellen wir die Diagnose klinisch (Hautzustand, Finger- und Fußnägel), anamnestisch (Gelenkbeschwerden, Schmerz) und bewerten die Schwere der Erkrankung mittels PASI [14], DAPSA [15], NAPSI [16] und DLQI [17]. Hinsichtlich des DAPSA verwenden wir die übliche Schweregradeinteilung: 0–4 Remission, 5–14 niedrige, 15–28 mittlere, > 28 hohe Krankheitsaktivität, resultierend aus der Untersuchung von 68/66 Gelenken auf Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung sowie anamnestischen Angaben der Patienten. Häufig berichten die Patienten von „springenden Schmerzen“. Dies sind teils mehrwöchige, teils mehrmonatige Schmerzsymptome an ganz unterschiedlichen Gelenken (Handgelenk, Schultergelenk, Sprunggelenk, Spann), die sogar zu Bewegungseinschränkungen führen, jedoch ohne Folgeerscheinungen sistieren können und evtl. rezidivieren. Wir werten dieses Symptom v. a. als Zeichen der Enthesitiden. Als „Late-Onset-Psoriasis“ wurden solche Patienten gezählt, bei denen die ersten Hautsymptome auftraten, als sie mehr als 90 % ihres damaligen Lebensalters erreicht hatten. D. h., ein 40-jähriger „Late-Onset-Patient“ bekam die Hautsymptome mit 38 Jahren, eine 70-jährige „Late-Onset-Patientin“ mit 63 Jahren.

Laboranalysen. Zur Diagnosestellung und zur Beurteilung des Schweregrades analysieren wir routinemäßig: großes Blutbild, C-reaktives Protein, CCP, Rheumafaktor. In Vorbereitung auf eine Systemtherapie kommen hinzu: Leber- und Nierenfunktionswerte, Hepatitis- und HIV-Serologie, Quantiferon-Test zum Ausschluss einer Tuberkulose.

Therapiemanagement. Vor dem Therapieentscheid („Woche 0“) erfolgt die o. g. Basisdiagnostik, bestehend aus Anamnese, Untersuchung, Schweregradbeurteilung mit den genannten 4 Scores, labormedizinischer Untersuchung und Fotodokumentation. Nachfolgend wird dem Patienten ein Therapievorschlag unterbreitet, ein Aufklärungsgespräch durchgeführt und das Patienteneinverständnis schriftlich eingeholt. Das Monitoringprogramm (PASI, DAPSA, DLQI, Fotodokumentation) erfolgte i. d. R. in Woche 4, 8, 16 und, nachfolgend, 1-mal pro Quartal. Laboranalysen erfolgten in Abhängigkeit vom Präparat (Fachinformation). Alle Medikamente (siehe auch [Tab. 5]) wurden streng nach Zulassungstext indiziert, dosiert, verabreicht und monitoriert. Die Durchführung eines konsequenten Therapiemonitorings in Pandemiezeiten stellte eine Herausforderung dar, bedeuteten die Maßnahmen doch eine recht hohe Verweildauer in der Praxis (Score-Erhebung 30 min) im engen Kontakt mit dem Personal. Um MFA, Ärzte und Patienten einem minimalen SARS-CoV-2-Risiko auszusetzen, wurden, v. a. im Verlauf, etliche DAPSA und PASI nach Angaben der Patienten ohne direkte Untersuchung in die Bögen eingetragen. Mit der Verfügbarkeit von Tests und nach Vakzinierung des Personals kehren wir derzeit zu den üblichen Algorithmen zurück.

Auswertung von Atopiezeichen. Es wurden anamnestische Angaben sowie Handyfotos zu klinischen Symptomen (Beugenekzem, Urtikaria, Rhinokonjunktivitis, Pollinosis) sowie Test- (Prick, Epikutantest) und Laborbefunde (IgE-Spiegel, erhöht > 100 IU/ml; typische Allergenspezifitäten im REAST, wie Baum- oder Gräserpollen, Hausstaubmilben, Schimmelpilze) ausgewertet, wenn sie vorab erfragt worden oder in den Unterlagen vorhanden waren. Ebenso wurden Angaben zu erfolgten Hyposensibilisierungen ausgewertet. In keinem Fall erfolgten im Zusammenhang mit dieser retrospektiven Datenauswertung eine anamnestische Befragung oder zusätzliche Laboruntersuchungen.

Ergebnisse

In der Spezialsprechstunde Immundermatologie betreuten wir in den letzten 18 Monaten über 100 Patienten mit Psoriasis vulgaris, von diesen hatten etwa 45 eine PsA. Dieses Patientenkollektiv bildet die „Praxiskohorte PsA“. Die Kohortendaten sind in [Tab. 1] zusammenfassend dargestellt.

Tab. 1 Charakterisierung der Praxiskohorte PsA.

Gesamtzahl der Patienten in der Praxiskohorte „PsA in der Spezialsprechstunde Immundermatologie“	40
Geschlechterverhältnis weiblich/männlich	22/18
Altersdurchschnitt (und -median)	52 (55)
weiblich	55 (58)
männlich	48 (51)
Dauer der Hautsymptome Psoriasis (Jahre)
weiblich	22
männlich	25
Beginn der Gelenksymptome PsA (Jahre nach dem Auftreten erster Hautsymptome Psoriasis) – Mittelwert
weiblich	16
männlich	13
Patienten mit Gelenksymptomen zeitlich vor Hautsymptomen	0/40
Late Onset Psoriasis
weiblich	5/22
männlich	1/18
Patienten mit Vortherapien – systemisch (vor der aktuellen Therapie)
UV	7
MTX	5
NSAR	4
Fumarsäureester	9
Biologikum	9
Patienten mit Vortherapie – topisch	32
Patienten ohne dermatologische Therapie	8

Das Erkrankungsalter (Alter der Patienten bei Beginn der Hautsymptome einer Psoriasis) unterschied sich nicht nach den Geschlechtern. Die jüngste weibliche Patientin in der Kohorte ist 32, der jüngste männliche Patient 31. Die jeweils ältesten Patienten waren 74 (weiblich) und 68 (männlich). Late -Onset-Verläufe kamen in 15 % der Patienten vor. In keinem der 40 Fälle gab es einen anamnestischen Hinweis (Befragung, Klinikbriefe, Berichte von niedergelassenen Kollegen in Dermatologie und Rheumatologie) darauf, dass die Gelenksymptome vor den Hautsymptomen aufgetreten wären. In 6 Fällen (4 weiblich, 2 männlich) traten die Haut- und die Gelenksymptome zeitnah parallel auf. Hinsichtlich der Vortherapien muss beachtet werden, dass diese davon abhängen, ob bereits eine PsA diagnostiziert war oder nicht. Alle Patienten, die bereits ein Biologikum erhalten hatten (Adalimumab, Ustekinumab, Infliximab, Golimumab, Secukinumab), waren von Rheumatologen (niedergelassen und Klinik) eingestellt worden. Diese Patienten betreuten wir entweder dermatologisch mit oder übernahmen aus verschiedenen Gründen die Patienten in die Spezialsprechstunde. 2 Patienten kamen zu uns nach Teilnahme an einer klinischen Studie. 2 Patienten hatten über einen mehrjährigen Zeitraum systemische Steroide erhalten, 2 waren mit Acitretin vorbehandelt. 32 Patienten hatten in ihrer Krankheitsgeschichte bereits mindestens eine dermatologische Konsultation und hatten topische Therapien erhalten (zumeist Betamethason + Calcipotriol Kombination), 8 Patienten stellten sich in der Praxis vor, ohne bisher dermatologisch versorgt gewesen zu sein. Letztere hatten alle seit 5 und mehr Jahren Hautsymptome. Patienten mit Psoriasis und PsA zeigten ein buntes Bild hinsichtlich des Hautbefalles ([Tab. 2]). Am häufigsten wurde eine Nagelpsoriasis beobachtet. Häufig wurde diese an eben jenen Fingern/Zehen festgestellt, die auch vom Gelenkbefall betroffen waren ([Abb. 1]). Der Gelenkbefall an den betroffenen Phalangen wurde im DAPSA-Scoring auf Druck nachgewiesen bzw. ist als Daktylitis erkennbar.

Tab. 2 Klinische und labormedizinische Charakteristika der Patientenkohorte „PsA“.

Parameter	Anzahl Patienten/Zahl der Erhebungen
Klinische Präsentation Psoriasis
Psoriasis guttata	10
Plaquepsoriasis PASI > 10	3
Plaquepsoriasis PASI 5–10	8
Plaquepsoriasis PASI < 5	16
Psoriasis pustulosa palmoplantaris (PPP)	7
Psoriasis (partem) inversa	8
Nagelpsoriasis	20
Psoriasis capitis	13
Klinische Präsentation PsA
Gelenkbefall peripher	27
Gelenkbefall axial	9
Daktylitis	15
Enthesitiden	11
Röntgenbefund
Positiv	8
Negativ	9
Nicht erhoben	23
Laborwerte
Rheumafaktor positiv	0/32
CCP positiv	0/19
CRP erhöht	5/32
Konsultation Rheumatologen	14
Zustimmung zu Diagnose PsA	9
Keine Zustimmung	2
Patient kommt mit Therapie vom Rheumatologen	7
Diagnose und Therapieeinstellung Klinik (Rheumatologie oder Dermatologie)	9

Abb. 1 Nagel-Psoriasis und Psoriasisarthritis. Der Gelenkbefall an den betroffenen Phalangen wurde im DAPSA-Scoring auf Druck nachgewiesen bzw. ist als Daktylitis erkennbar.

Eine Plaquepsoriasis wurde bei 25/40 Patienten beschrieben. Es wurden zahlreiche Mischbilder (Kopf, Nägel, Plaque, Guttata) beobachtet. Hinsichtlich des Gelenkbefalles überwiegen die Finger- und Zehengelenke (DAPSA-Befunde Rötung, Schwellung, Druckschmerz). Der axiale Gelenkbefall wurde zumeist über den Befund „tiefer Rückenschmerz“ diagnostiziert. Enthesitiden wurden teilweise durch positiven Druckbefund (DAPSA) über nicht geschwollenem, nicht gerötetem Gelenk diagnostiziert (11/40 Patienten). Ebenso wurde der Befund „springende Schmerzen“ (siehe Methoden) gewertet. 4 von 40 Patienten berichteten über massive entzündliche Schwellungen der Achillessehne (Handyfotos) mit starken Gehbeschwerden, die nach mehreren Monaten (in allen Fällen ohne spezifische Therapie) abklangen. Bei 15 Patienten konnte der radiologische (2 × MRT) Befund herangezogen werden. Er war 8 × positiv und 9 × negativ. Bei 20 Patienten wurde keine röntgenologische Diagnostik durchgeführt. 3 Fälle sind diesbezüglich unklar ([Tab. 2]).

Bei 32/32 Patienten wurde ein negativer Rheumafaktor im Blutserum gemessen (8 × lag keine Messung vor), in 19/19 Fällen war der CCP-Wert negativ. Bei 5/32 Patienten fand sich ein deutlich erhöhter CRP-Wert. In 14 Fällen hatte sicher eine Konsultation des Rheumatologen stattgefunden, wobei 9 × die Diagnose PsA gestellt und 7 dieser Patienten therapeutisch eingestellt wurden. 9 Patienten wurden in Kliniken diagnostiziert und kamen mit Therapieempfehlungen zu uns oder waren dort bereits therapeutisch eingestellt worden.

Da uns in der Betreuung von Patienten mit Psoriasis und PsA immer wieder auch allergologische Themen begegneten, wurde eine Auswertung der Patientenunterlagen hinsichtlich atopischer Befunde vorgenommen ([Tab. 3]).

Tab. 3 Atopiebefunde in der Praxiskohorte PsA.

Befunde	Patientenzahl
Klinische Symptome von atopischen Komorbiditäten
Dyshidrotisches Ekzem	2
Beugenekzem	2
Urtikaria	5
Atopische Anamnese
Rhinokonjunktivitis allergica	6
Asthma bronchiale (vom Pulmologen diagnostiziert)	2
Durchgeführte allergenspezifische Immuntherapie	3
Laborwerte und allergologische Tests
Erhöhtes Serum-IgE	4
Spezifische Reaktion im REAST	7
Epikutantestung mit positivem Ergebnis	3

Insgesamt 12 unserer 40 Patienten zeigten objektivierbare atopische Befunde, einige mehrfache Nennungen. 5 Patienten berichteten über das Auftreten einer Urtikaria, 2 belegten dies mit Handyfotos. Offensichtlich handelte es sich um akute, einmalig auftretende urtikarielle Symptome. Bei weiteren 10 Patienten wurde der IgE-Wert bestimmt (die Gründe dafür waren nicht immer nachvollziehbar), welcher im Normbereich lag. Trotzdem zeigten sich hier in 4 Fällen spezifische Reaktionen mit spezifischem IgE im REAST Immunoassay. Bei 2 weiteren Patienten blieben Prick- bzw. Epikutantestung ohne spezifische Reaktion.

Die Analyse der derzeitigen Therapie zeigt die Vielfalt der Behandlung in Abhängigkeit von klinischem Verlauf, Schweregrad und der Lebenssituation der Patienten ([Tab. 4]).

Tab. 4 Aktuelle Therapie der Patienten mit PsA in der Praxiskohorte.

Aktuelle Therapie	Zahl Patienten	Therapiedauer bisher (Monate, Median)
MTX	8	17
Apremilast	2	2 und 24 (danach umgestellt)
Adalimumab Biosimilar	8	12
Secukinumab	7	28
Ixekizumab	2	1 und 12
Risankizumab	1	12

Alle MTX-Therapien erfolgen derzeit per os. 12/40 Patienten unserer Kohorte erhalten gegenwärtig keine systemischen Therapien, 4 dieser Patienten nehmen sporadisch NSAR, 3 haben trotz signifikanter klinischer Symptome (Daktylitis, Schmerz) auf eigenen Entschluss nie eine systemische Therapie angewendet. Bei 4 Patienten besteht der Wunsch, den Verlauf der Corona-Pandemie abzuwarten bzw. erst die entsprechende Impfung durchzuführen. Die längsten kontinuierlichen Therapieverläufe bestehen mit Secukinumab. Der Patient mit Risankizumab wurde mit dieser Medikation aus einer extern durchgeführten Phase-III-Studie übernommen, die Therapie wurde weitergeführt. Die gering ausgeprägten Symptome der PsA wurden erst nach Studienende in der Praxis erhoben. Bei insgesamt 10 Patienten konnten wir die Therapieverläufe mittels regelmäßiger Erhebungen der Parameter DAPSA, PASI und DLQI dokumentieren ([Abb. 2]).

Abb. 2 Therapieverläufe bei Patienten mit Psoriasis und PsA, dokumentiert anhand von PASI (a), DAPSA (b) und DLQI (c).

Diskussion

Es wurden 5000 Patientenkontakte eines unserer Praxisärzte analysiert, etwa 1000 davon wurden in der Spezialsprechstunde Immundermatologie realisiert. Pro 1000 Patientenkontakte werden im Durchschnitt 120 Patientenkontakte mit der Diagnose Psoriasis vulgaris (inkludierend Psoriasis pustulosa palmoplantaris PPP, Psoriasis guttata, Psoriasis inversa) generiert (12 %). Von diesen werden bei etwa 30 % der Kontakte Patienten mit PsA vorstellig. Häufig waren ein negativer Rheumafaktor im Serum sowie ein negativer radiologischer Befund die Basis der Diagnose „unklare Arthritis“. Dabei hätte die Anwendung der CASPAR-Kriterien [18] [19], also ein Blick auf Nägel, Haaransatz, Ellenbogen und Leistengegend, vielleicht den Weg zur Diagnose PsA gewiesen. Bei der dermatologischen Vorstellung ist es eher andersherum, werden doch Haut- oder Nagelveränderungen präsentiert. Manchmal werden dann geschwollene Finger sichtbar. Zumeist müssen Gelenkbeschwerden erfragt werden, denn die Patienten sehen diesbezüglich keine Beziehung zu einer dermatologischen Vorstellung. Das klinische Bild ist äußerst bunt, und selbstverständlich lässt die retrospektive Analyse von 40 Patienten keinerlei Korrelationen zu. Jedoch ist „alles“ zu beobachten, minimale Zeichen der Psoriasis mit massiven Gelenkbeschwerden (axial, peripher mit schweren Daktylitiden und Enthesitiden) oder eine schwere Psoriasis mit PASI > 30, begleitet von eher unspezifischen Schmerzsymptomen einer Enthesitis und einem geschwollenen Gelenk. Rheumatoide Arthritis und PsA sind unterschiedliche Krankheitsentitäten. Daher sind die Klassifikationskriterien bzw. Scoring-Parameter des „American College of Rheumatology“ (ACR) und der „European League Against Rheumatism“ (EULAR), die 2010 aktualisiert wurden [20], für die Bewertung der Krankheitsaktivität einer PsA nur bedingt geeignet. Sie werden allerdings in vielen klinischen und Zulassungsstudien verwendet. Dies rührt wohl auch daher, dass die ursprüngliche Indikation, für die neue Biologics, JAK-Kinase-Hemmer u. a. entwickelt wurden und werden, die Rheumatoide Arthritis ist. Die PsA wird in diesen Scores immer mit einer niedrigeren Aktivität abschneiden, „fehlen“ doch u. a. die Punkte für Rheumafaktor-Positivität (per definitionem negativ für PsA) und hohes CRP (selten in unserer Kohorte). Wir verwenden stattdessen zur Bewertung der Krankheitsaktivität (und durchaus auch zur Diagnostik) der PsA den Disease Activity in PSoriatic Arthritis (DAPSA)-Score [15]. Dieser enthält anamnestische Angaben des Patienten kombiniert mit Ergebnissen der körperlichen Untersuchung. Zu einem weniger gewichtigen Teil fließt der CRP-Wert ein. Die Erhebung des DAPSA-Scores ist auch ein Beitrag zur Patientenführung und -beurteilung. Der Merksatz unserer MFA-Kollegin sei zitiert: „Bei der DAPSA-Erhebung dem Patienten in die Augen, nicht aufs Gelenk schauen“. Der Score ist in klinischen Studien erprobt [15] und wird von uns seit knapp 2 Jahren für die Verlaufsdokumentation der Therapie einer Psoriasis/PsA gemeinsam mit dem PASI angewendet. Die Verwendung des DAPSA ist an Aussagekraft den bildgebenden Verfahren (z. B. Ultraschall an den Enthesen) durchaus ebenbürtig [21] und macht manche Röntgen-, MRT- oder Ultraschalluntersuchung unnötig. Nachdem wir selbst bei ausgeprägter klinischer Daktylitis einen negativen Röntgenbefund der PsA erhielten, haben wir diese Methode zumindest für die frühe PsA-Diagnostik als Suchmethode verlassen. Es sind offenbar die Enthesitiden, z. B. in Bereich der Fingergelenke, die Ursache der Schmerzen in der frühen Phase einer PsA sind [22]. Möglicherweise werden v. a. diese pathologischen Veränderungen im DAPSA detektiert und bewertet.

Die Frage nach dem parallelen Vorkommen von Atopie und Psoriasis bzw. PsA wird kontrovers diskutiert. Hosseini et al. [23] analysierten IgE-Spiegel und deren Spezifitäten und stellten keine Korrelation mit dem Auftreten der Psoriasis, dem PASI oder dem Verlauf fest. Sie folgten also der Lehrmeinung, dass eine atopische Diathese eher protektiv in Bezug zu Autoimmunkrankheiten wie Psoriasis ist. Es wird auch diskutiert, ob die Psoriasis an bestimmten Lokalisationen (Nägel, Gelenke), jedoch ohne Ausbildung der typischen Plaques mit einer atopischen Dermatitis gemeinsam auftreten kann [24]. In unserer Kohorte fanden sich bei 12/40 Patienten Symptome einer atopischen Erkrankung. Dies soll keinen statistischen Zusammenhang suggerieren, wir möchten lediglich darauf verweisen, dass eine Psoriasis allergische Phänomene nicht ausschließt.

Das therapeutische Arsenal zur Behandlung von Psoriasis mit und ohne PsA hat sich inzwischen deutlich ausgeweitet und umfasst Biologika zur Blockade pro-inflammatorischer Zytokine (TNF alpha; IL-17, IL-17-Rezeptor, IL-23) sowie eine Reihe von anti-inflammatorischen niedrigmolekularen Medikamenten (MTX, Dimethylfumarat, Apremilast, JAK-Kinase-Hemmer). Offensichtlich sind beide Subentitäten in ihrer Immunpathogenese einander so ähnlich, dass ein und dieselbe therapeutische Substanz auf beide wirken kann, jedoch feine Unterschiede in der Effizienz in Haut und Gelenken zu bestehen scheinen [25] [26]. In Abhängigkeit von der Indikation sowie vom Zulassungsstatus der Medikamente haben wir versucht, einen Algorithmus zur individuellen Auswahl des therapeutischen Vorgehens zu etablieren, dem wir seit etwa 18 Monaten konsequent folgen und den wir in Anbetracht neuer Zulassungen und Zulassungserweiterungen ständig aktualisieren ([Tab. 5]). Wir haben in die Tabelle nur Therapien aufgenommen, die bei uns bisher angewendet wurden (das ebenfalls zugelassene Tofacitinib haben wir bisher nicht eingesetzt). Wir treffen die Therapieentscheidung immer primär in Abhängigkeit vom Hautbefund. Bei unseren (wenigen) Patienten ist die TNF-Blockade hinsichtlich der Plaques weniger wirksam und kommt daher bei PASI > 10 nicht zum Einsatz. Bei PASI < 10 gab es gute therapeutische Ergebnisse an der Haut und eine sehr gute Wirkung auf die Gelenkbeschwerden. Eine ähnliche Aussage trifft wohl auch auf den Einsatz von MTX (per os) zu, solange der PASI unter 5 ist. Die Gründe, sich für einen bestimmten Weg zu entscheiden, sind noch weitaus komplexer und umfassen Fragen wie „Spritzenangst“, ggf. Laborparameter (erhöhte Leberwerte), Ergebnis der Tuberkulosetestung, Komorbiditäten, Injektionshäufigkeit u. a.

Tab. 5 Therapie der Psoriasis und der PsA – Behandlungspfad.

Psoriasis Haut	Psoriasisarthritis	Therapeutisches Vorgehen
Leicht PASI < 5, NAPSI positiv, Guttata, Kopfhaut	Ohne	Topisch; evtl. Skilarence
	Moderat: DAPSA 5–10	Topisch und MTX; evtl. Otezla
	Schwer: DAPSA > 10	Topisch und MTX; evtl. Otezla, TNF-Blockade (Adalimumab Biosimilars)
Moderat PASI 5–10, NAPSI positiv, Guttata, Kopfhaut, inverse Lokalisationen evtl. und mäßig betroffen	Ohne	Topisch und Skilarence
	Moderat: DAPSA 5–10	Topisch und MTX; evtl. Otezla TNF-Blockade (Adalimumab Biosimilars)
	Schwer DAPSA > 10	Topisch und MTX TNF-Blockade (Adalimumab Biosimilars)
Schwer PASI > 10, NAPSI deutlich positiv, Kopfhaut schwer, inverse Lokalisationen schwer betroffen	Ohne	Topisch und IL-17-Blockade (Cosentyx, Taltz, Kyntheum) oder IL-23-Blockade (Ilumetri, Skyrizi, Tremfya)
	Moderat: DAPSA 5–10	Topisch und IL-17 Blockade (Cosentyx, Taltz), evtl. IL-23-Blockade (Tremfya)
	Schwer: DAPSA > 10	Topisch und IL-17-Blockade (Cosentyx, Taltz), evtl. IL-23-Blockade (Tremfya)
PPP Evtl. wenige Plaques, evtl. Guttata-Aussaat, NAPSI deutlich positiv	Ohne	Topisch und Skilarence
	Moderat: DAPSA 5–10	Topisch und TNF-Blockade
	Schwer: DAPSA > 10	Topisch und TNF-Blockade

PPP – Psoriasis pustulosa palmoplantaris. In dieser Tabelle wurden ausnahmsweise die Handelsnamen aufgeführt, wie sie im Aufklärungsgespräch mit den Patienten verwendet werden.

Im Sinne der Leitlinie [27] [28] haben wir 8 Patienten, die vorher keine systemische Therapie hatten, primär auf MTX eingestellt. Von unseren 19 Patienten, die mit Biologika behandelt werden, wurden 10 vorab systemisch mit MTX und/oder Fumarat-Präparaten behandelt, 9 wurden ohne eine diesbezügliche systemische Therapie direkt auf Adalimumab, Secukinumab oder Ixekizumab eingestellt, darunter 6 durch eine Klinik (3 davon in einer Studie) und 2 vom Rheumatologen.

Die Therapie der Psoriasis pustulosa palmoplantaris (PPP) stellt eine Herausforderung dar [29] [30], sowohl hinsichtlich des Mangels zugelassener Medikamente als auch wegen der Schwierigkeit der Beschreibung der Schwere der Erkrankung, weil der PASI hier nicht anwendbar ist. In unserer Kohorte befinden sich 7 Patienten mit PPP (mit und ohne weitere Psoriasisformen). Davon hatten 5 eine moderate bis schwere PsA, 4 wurden folglich mit einem Adalimumab-Biosimilar (TNFalpha-Blockade), eine Patientin mit MTX behandelt. Die retrospektive Datenanalyse im Indikationsgebiet Psoriasis und PsA ermöglicht einen „Blick zurück“ und ein Lernen aus dem eigenen Patientengut der Praxis. Dies war für uns insofern von Bedeutung, als in den letzten Jahren manche neue Erkenntnis über die Pathogenese und neue Therapieoptionen hinzugekommen sind. Wir haben versucht, aus unseren begrenzten Erfahrungen Dokumentations- und Therapiealgorithmen abzuleiten, an deren Weiterentwicklung wir arbeiten werden.

Wie schon bemerkt, hat die Pandemiesituation in den letzten 15 Monaten bis zum Entstehen des Manuskriptes v. a. organisatorischen Einfluss auf die Umsetzung von Diagnostik- und Therapiealgorithmus (Monitoring) gehabt. Wir beobachteten aber bei unseren Patienten eine bemerkenswert hohe Compliance und Adhärenz, die sich u. a. in einer hohen Termintreue widerspiegelte. Etliche Kontakte wurden über E-Mail und Telefon realisiert. Lediglich 2 Patienten brachen die Therapie im Beobachtungszeitraum ab, eine Patientin davon wegen eines geplanten stationären Aufenthaltes, ein Patient stellte sich nicht wieder vor (beide nicht in der Auswertung enthalten). Alle anderen Systemtherapien wurden, den Empfehlungen der Fachgesellschaften folgend, fortgesetzt. Kein Patient unserer Kohorte erlitt eine klinisch relevante SARS-CoV-2-Infektion. Zum Zeitpunkt der Finalisierung des Manuskriptes waren 19/40 Patienten zumindest einmalig gegen SARS-CoV-2 geimpft, 5 davon in unserer Praxis. Sowohl mRNA- als auch Adenovirale Vektorimpfstoffe kamen zum Einsatz. Es wurde über keine Nebenwirkung berichtet. Wir konnten zeitnah keine Auswirkungen auf die laufenden Therapien feststellen. Die Spezialsprechstunde Immundermatologie wurde auch unter Pandemiebedingungen im gewohnten Modus durchgeführt und war für die Patienten ein wichtiger, stabiler Anlaufpunkt.

Interessenkonflikt

S. Jahn hat Vortrags- und Beratungshonorare von AbbVie, Almirall, Leo Pharma und Lilly Pharma erhalten.

Danksagung

Wir danken den Medizinischen Fachangestellten, Frau Tatjana Heller und Frau Katharina Emmerich, für die großartige Unterstützung bei der Betreuung der Patienten und der Durchführung und Dokumentation der Scores (DAPSA, PASI NAPSI, DLQI) und der Fotodokumentation!

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Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
19. November 2021