Tätowierung durch intradermale Hauttests mit farbstoffhaltigen Medikamenten

Zusammenfassung

Bei zwei Individuen, einem 72-jährigen Patienten und einer 20-jährigen Kontrollprobandin, wurde bei der Durchführung von Hauttests mit farbigen Medikamenten eine iatrogene Tätowierung verursacht. Der Patient hatte eine anaphylaktische Reaktion auf ein Eisenpräparat erlitten, und es bestand die zwingende Indikation für eine erneute intravenöse Eisensubstitution. Deshalb wurden weiterführende Abklärungen inklusive Hauttests durchgeführt. Die zweite Tätowierung erfolgte im Rahmen einer Studie zur Evaluation des irritativen Potenzials von Intradermaltests mit Isosulfanblau, einem diagnostischen Farbstoff. In beiden Fällen war vorab eine Einverständniserklärung bzw. ein Ethikvotum eingeholt worden, sodass es zu keinen weiteren rechtlichen Konsequenzen kam.

Abstract

In two individuals, a 72-year-old male patient and a 20-year-old female control subject, iatrogenic tattooing was caused through skin tests with colored drugs. The male patient had suffered an anaphylactic reaction to an iron preparation and there was a compelling indication for renewed intravenous iron supplementation. Therefore, further investigations including skin tests were performed. The second iatrogenic tattoo was performed as part of a study to evaluate the irritative potential of intradermal tests with isosulfane blue, a diagnostic dye. In both cases, a declaration of consent or ethical vote had been obtained in advance, therefore, there were no further legal consequences.

Einleitung

Hauttests stellen in der Allergologie ein zentrales Element in der Diagnostik dar. Besonders bei Verwendung von patienteneigenen, nicht-standardisierten Testsubstanzen wie Medikamenten muss besonderes Augenmerk auf ein irritatives oder toxisches Potenzial von Inhaltsstoffen oder physikalisch-chemische Eigenschaften wie eine Eigenfarbe gelegt werden. Diese können zu falsch-positiven Testreaktionen oder langwierigen Folgen wie Tätowierungen führen. Diagnostisch eingesetzte Farbstoffe haben bei intradermaler oder subkutaner Injektion ein Potenzial für Farbeinlagerungen, intravenöse Eisenpräparate sind bekannt für akzidentelle Pigmentierung v. a. bei paravasaler Zufuhr.

Klinische Fälle

Fall 1

Ein 72-jähriger Mann mit schwerer Niereninsuffizienz erlitt im Rahmen von Dialysen 3-mal eine schwere anaphylaktische Reaktion mit Urtikaria, Dyspnoe und Blutdruckabfall und Schock. Die Reaktionen traten gegen Ende der jeweiligen Sitzung, bei 3 Dialysen pro Woche aber lediglich 1-mal pro Monat auf. Er wurde jeweils notfallmäßig mit Adrenalin intramuskulär sowie intravenös mit einem Antihistaminikum und Kortikosteroiden mit Restitutio ad integrum behandelt. In den Jahren zuvor wurde die Dialyse problemlos ertragen, eine allergische Diathese oder frühere Reaktionen, insbesondere auf Medikamente, lagen nicht vor. Wegen einer Hypertonie stand er unter ACE-Hemmer und Betablockertherapie. Kurz vor den Reaktionen war dem venösen Teil des Dialysegeräts jeweils Eisencarboxymaltose (Ferinject) zugefügt worden. Wegen der dringenden Indikation zur Eisensubstitution wurde eine allergologische Konsultation veranlasst, insbesondere um ein Ersatzmedikament (Eisensucrose, Venofer) zu identifizieren [1].

Die Abklärung ergab keine klinischen Hinweise für eine atopische Diathese oder eine Mastozytose. Das Total-IgE war 110 kU/l, ein SX-1 (Atopiescreening) war negativ (< 0,35 kU/l). Die Mastzelltryptase war mit 13,8 µg/ml knapp erhöht. Ein experimenteller Basophilenaktivierungstest mit Eisencarboxymaltose und Eisensukrose fiel negativ aus. Anaphylaktische Reaktionen auf intravenöses [2] Eisen werden wahrscheinlich über nicht-IgE-vermittelte Mechanismen, z. B. eine direkte Komplementaktivierung (CARPA) ausgelöst. Trotzdem wurden mit ausdrücklichem Einverständnis des Patienten Hautprick- und anschließend Intradermaltests mit 1:100 und 1:10 verdünnten Lösungen der Eisenpräparate durchgeführt. Diese ergaben fragliche positive Tests in der Sofortablesung bei Eisencarboxymaltose ([Abb. 1]). Der Patient wurde in der Folge ohne Probleme mit Eisensucrose behandelt [1].

Abb. 1 Intradermaltests mit zwei Eisenpräparaten am Oberarm, fraglich positives Resultat bei Eisencarboxymaltose (Ferinject) nach 20 Minuten. Irritative Reaktion bei Eisensucrose (Venofer).

Fall 2

Bei einer 70-jährigen Frau wurden eine Tumorentfernung und eine Sentinel-Lymphknotenexzision bei Verdacht auf Brustkrebs durchgeführt. Eine Hypertonie wurde mit Enalapril behandelt. Nach der reibungslosen Einleitung der Vollnarkose entwickelte die Patientin kurz nach Beginn der Operation ein generalisiertes Erythem, Tachykardie, einen Blutdruckabfall auf 80/50 mmHg. Nach Gabe von vasoaktiven Substanzen, Glukokortikosteroiden und Volumensubstitution kam es zu einer Kreislaufstabilisierung und Rückbildung der Schocksymptomatik. Die Mastzelltryptase nach der Reaktion betrug 113 µg/ml (normal < 11,5), später lag der Wert bei 18 µg/ml. Der postoperative Verlauf war ereignislos [3]. Die Abklärung auf alle verabreichten perioperativen Medikamente und Latex fiel negativ aus. Nach erneuter Konsultation aller Unterlagen wurde festgestellt, dass kurz vor der Reaktion Isosulfanblau (Lymphazurine) zur Markierung des Lymphknotens im Operationsbereich infiltriert worden war. Pricktests fielen negativ aus, hingegen waren Intradermaltests bei einer Verdünnung von 10^–5 noch positiv. Zum Ausschluss einer irritativen Testreaktion wurden 9 gesunde Probanden rekrutiert, die nicht gegenüber Isosulfanblau oder Patentblau V exponiert worden waren und die als Kontrollen für die intrakutanen Testkonzentrationen dienten. Das Protokoll wurde von der Ethikkommission des Universitätsspitals Basel genehmigt. Als Cut-off-Wert für eine richtig positive, nicht-irritative Testreaktion wurde eine Verdünnung von 1:100 identifiziert [3].

Konsequenz für die Patienten

Fall 1

Die Stellen der Intradermaltests mit Eisenpräparaten am Oberarm wiesen im Fall 1 noch nach mehreren Monaten bräunlich pigmentierte Maculae auf ([Abb. 2]).

Abb. 2 Persistierende Hyperpigmentierung nach Intradermaltests mit zwei Eisenpräparaten nach mehreren Monaten.

Fall 2

Während bei der Patientin und 8 Kontrollen die Testfelder von Isosulfanblau und Patentblau V erwartungsgemäß innerhalb 1 Woche abblassten, persistierten bei einer Probandin 2 blaue Maculae am oberen Rücken ([Abb. 3]). Diese wurden mittels eines gütegeschalteten Rubinlasers behandelt und konnten damit ebenfalls zum Verschwinden gebracht werden.

Abb. 3 Tätowierung nach intradermaler Testung von Isosulfanblau (Lymphazurine) bei einer Kontrollprobandin.

Diskussion

In beiden Fällen traten nach Testung von Medikamenten mit einer intensiven Eigenfarbe persistierende Tätowierungen auf. Da bei beiden Betroffenen vorab eine Einverständniserklärung bzw. ein Ethikvotum eingeholt worden war, hatten beide Fälle keine weiteren juristischen Konsequenzen. Der Fall der Probandin mit der Farbstofftätowierung wurde von der Haftpflichtversicherung der Klinik übernommen und es resultierte dank einer Intervention mit dem gütegeschalteten Rubinlaser ein zufriedenstellendes kosmetisches Resultat.

Komplikationen von allergologischen Hauttests sind bei korrekter Durchführung selten. In unseren Fällen handelt es sich um unerwünschte Wirkungen vom Typ A, die aufgrund der chemischen Zusammensetzung oder der pharmakologischen Wirkung des Medikaments zu erwarten sind. So können Intradermaltests mit Kortikosteroiden zu Hautatrophie führen [4] [5]. Bei Epikutantests wurden als Komplikationen neben Hyperpigmentierung auch Depigmentierung oder Narbenbildung berichtet [6] [7]. Bei Skarifikationstests kann es bei unsachgemäßer Durchführung selten zur oberflächlichen Narbenbildung kommen. Wir haben z. B. den Fall einer jungen Frau mit oberflächlicher Narbenbildung nach unsachgemäßer Durchführung von Skarifikationstests beobachtet. Eine postinflammatorische Hyperpigmentierung durch Pricktests, auch an negativen Teststellen, wurde bei einer Patientin mit Hauttyp VI beobachtet [8].

Auch die parenterale Verabreichung von Eisen kann zur Farbablagerung führen. In einer französischen Pharmakovigilanzstudie wurden innerhalb von 16 Jahren 51 Fälle (91,2 % weiblich) mit überwiegend um die Infusionsstelle lokalisierten, braunen, grauen, bläulichen bis schwarzen Pigmentablagerungen dokumentiert. Über ein Drittel persistierten mehrere Monate, und therapeutische Versuche zur Reduktion der Verfärbung waren nicht erfolgreich [9]. Bessere kosmetische Resultate wurden bei 5 Patientinnen mit Pigmentierung nach intramuskulärer Injektion (n = 4) mit dem gütegeschalteten Nd:YAG-Laser oder dem gütegeschalteten Rubinlaser erzielt [10]. Ein ungewöhnlicher Fall zeigte eine disseminierte Pigmentierung auf intravenöses Eisen an den Manifestationsorten einer Urtikaria, wahrscheinlich bedingt durch die erhöhte Gefäßpermeabilität im Rahmen der Urtikaria, die am Vortag im Rahmen einer Transfusion aufgetreten war [11]. Bei einer anderen Patientin führte die akzidentelle paravasale Infusion von ca. 120 ml eisenhaltiger Infusionslösung am Arm zu einer großflächigen, über 8 Monate persistierenden Pigmentierung. Bioptisch konnte Hämosiderin nachgewiesen werden [12].

Sowohl Epikutantests als auch Prick- und Intradermaltests können somit Komplikationen, d. h. sowohl lokale Probleme als auch systemische Reaktionen verursachen. Hauttests, auch wenn es sich „nur“ um Epikutantests handelt, stellen einen diagnostischen Eingriff dar, der gemäß Behandlungsvertrag dem zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten Standard folgen muss (§ 630a BGB). Bei unsachgemäßer Durchführung kann damit ein Verstoß gegen den Behandlungsvertrag vorliegen, ggf. sogar der Tatbestand einer Körperverletzung. In der Entscheidung für eine Allergietestung sollte daher immer eine Güterabwägung durchgeführt werden und im Zweifelsfall auf eine Testung verzichtet werden. Insbesondere bei Substanzen mit intensiver Farbe muss mit einer iatrogenen Tätowierung gerechnet werden. Eine sorgfältige Vorabklärung und Einholen einer Einverständniserklärung des Patienten oder, wie im zweiten Fall bei den Kontrolltestungen, eines ethischen Votums sind in solchen Fällen, besonders bei nicht-exponierten Kontrollen, die sich als „Versuchspersonen“ zur Verfügung stellen, zwingend. In Deutschland unterliegen auch Epikutantestsubstanzen dem Arzneimittelrecht; damit könnte bei nicht arzneimittelrechtlich durchgeführten Kontrolltestungen zusätzlich ein Verstoß gegen das Arzneimittelrecht vorliegen. In anderen europäischen Ländern, die Epikutantestsubstanzen regulatorisch anders behandeln, ist dies zwar nicht der Fall, die Aufklärungs- und Zustimmungspflichten unterscheiden sich jedoch nicht.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Wir danken Herrn Prof. Peter Elsner für seine Unterstützung bei der rechtlichen Beurteilung.

• Literatur

• 1 Morales Mateluna CA, Scherer Hofmeier K, Bircher AJ. Approach to hypersensitivity reactions from intravenous iron preparations. Allergy 2017; 72: 827-830
• 2 Hempel J, Poppelaars F, Gaya da Costa M. et al. Distinct in vitro Complement Activation by Various Intravenous Iron Preparations. Am J Nephrol 2017; 45: 49-59
• 3 Scherer K, Studer W, Figueiredo V. et al. Anaphylaxis to isosulfan blue and cross-reactivity to patent blue V: case report and review of the nomenclature of vital blue dyes. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 497-500
• 4 Barbaud A, Waton J. Systemic Allergy to Corticosteroids: Clinical Features and Cross Reactivity. Curr Pharm Des 2016; 22: 6825-6831
• 5 Elsner P, Meyer J. Lipatrophie nach Triamcinolon-Injektion. Akt Dermatol 2020; 46: 551-553
• 6 Castelain M. [Side effects, complications and contraindications of patch-tests]. Ann Dermatol Venereol 2009; 136: 645-649
• 7 Lachapelle J-M, Maibach HI. Patch Testing and Prick Testing: A Practical Guide Official Publication of the ICDRG. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer; 2009.
• 8 Ludman S, Penagos M, Brough HA. et al. Postinflammatory Hyperpigmentation After Skin Prick Testing. WAO Journal 2012;
• 9 Hermitte-Gandoliere A, Petitpain N, Lepelley M. et al. [Cutaneous pigmentation related to intravenous iron extravasation: Analysis from the French pharmacovigilance database]. Therapie 2018; 73: 193-198
• 10 Raulin C, Werner S, Greve B. Circumscripted pigmentations after iron injections-treatment with Q-switched laser systems. Lasers Surg Med 2001; 28: 456-460
• 11 Wong M, Bryson M. Extensive skin hyperpigmentation following intravenous iron infusion. Br J Haematol 2019; 184: 709
• 12 Thompson J, Pavord S, Lim K. Severe haemosiderin pigmentation after intravenous iron infusion. Intern Med J 2014; 44: 706-708

Publication History

Article published online:
15 February 2022