Zusammenfassung
Die Anwendung von Phytotherapeutika aufgrund unterschiedlichster Indikationen ist auch bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen weit verbreitet. Dabei stellt der gleichzeitige Einsatz von Antikoagulanzien ein oft unterschätztes pharmakologisches Sicherheitsrisiko dar. Durch die Zunahme der präferenziellen Verordnung direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK) zur Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse sowie die stetige Zulassungserweiterung der DOAK in der letzten Dekade, ist die Einschätzung möglicher Arzneimittelinteraktionen und gerinnungsmodifizierender Wirkungen bei gleichzeitiger Anwendung von Phytotherapeutika eine besondere Herausforderung. Dabei sind einerseits direkte gerinnungs- oder thrombozytenhemmende Effekte einiger Pflanzenwirkstoffe selbst zu bedenken, welche zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen können. Andererseits kann es zu komplexen Wechselwirkungen im Sinne metabolischer Arzneimittelinteraktionen zwischen Phytotherapeutika und gerinnungshemmenden Pharmaka kommen. Zwar erscheint das Interaktionspotenzial der DOAK im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als insgesamt deutlich geringer, jedoch können pharmakokinetische Interaktionen über das Cytochrom-P450- und P-Glykoprotein-System sowohl zu Konzentrationserhöhungen mit nachfolgendem Blutungsrisiko als auch zu einer Wirkspiegelreduktion mit nachfolgend unzureichendem antikoagulatorischem Effekt der DOAK führen. Darüber hinaus sind für viele populäre Phytotherapeutika wie etwa Ginkgo, Ginseng, Knoblauch oder Ingwer nachweisbare inhibitorische Wirkungen auf die Thrombozytenfunktion bekannt. Diese können durch additive Arzneimittelwirkungen in der Kombination mit DOAK zu ernstzunehmenden Blutungsneigungen führen. Im klinischen Alltag ist die Einschätzung relevanter Blutungsrisiken durch phyto-pharmakotherapeutische Kombinationstherapien oft aufwändig und schwierig, da bisher vorwiegend Fallberichte und nur wenige studienbasierte Daten zu möglichen Interaktionen mit DOAK vorliegen. Eine Hilfestellung bieten hier verschiedene pharmakologische Datenbanken. Um mögliche Auswirkungen auf die Thrombozytenfunktion zu erfassen, stehen hämostaseologische Spezialuntersuchungen, wie z. B. die Lichttransmissionsaggregometrie (LTA) zur Verfügung. Dennoch bedarf es weiterer klinischer Studien und Fallsammlungen, um die Arzneimittelsicherheit in der Kombinationsbehandlung mit DOAK und Phytotherapeutika für Patient*innen und Ärzt*innen zu verbessern. Dieser Artikel soll einen Überblick über den aktuellen Kenntnisstand und relevante Wechselwirkungen populärer Phytotherapeutika geben.
Abstract
Ginkgo, Ginseng and Hemostasis: Pharmacological Interactions Between Phytotherapeutic Agents and Direct Oral Anticoagulants
The widespread use of phytotherapeutic agents for a variety of indications includes also patients with cardiovascular disorders. Often underestimated though is the pharmacological safety risk in case of simultaneous administration of anticoagulants.
In the last decade, the preferential prescription of direct oral anticoagulants (DOAC) for therapy and prophylaxis of venous thromboembolism (VTE) and the approvals of DOAC increased continuously. However, the assessment of possible drug interactions and coagulation-modifying effects in patients with simultaneous use of phytotherapeutics remains challenging. A potential risk for bleeding might result from antiplatelet effects of some phytotherapeutic substances themselves, as well as by complex metabolic drug interactions between phytotherapeutics and simultaneous applicated DOAC.
The interaction potential of DOAC appears to be lower as compared to vitamin K antagonists (VKA). Nevertheless, pharmacokinetic interactions via the cytochrome P450 and P-glycoprotein system can cause both, increased or decreased concentrations of DOAC with subsequent risk of bleeding or inadequate anticoagulant effect. In addition, many popular phytotherapeutic agents such as ginkgo, ginseng, garlic or ginger are known to have inhibitory effects on platelet function. Due to additive drug effects, potential bleeding risks should not be undervalued in the case of combination therapies with DOAC.
In routine patient care, the assessment of relevant bleeding risks caused by phyto-pharmacotherapeutic combination therapies is difficult. Valid data and sufficient clinical trials are missing. However, a variety of pharmacological databases offer assistance for checking metabolic drug interactions. To determine possible effects on platelet function, some hemostaseologic methods, such as light transmission aggregometry (LTA), are available. For further improvement of drug safety and patient care, additional clinical trials are needed. This article aims to provide an overview of the current knowledge about relevant interactions with DOAC and platelet inhibitory effects of popular phytotherapeutic agents.
