Schlüsselwörter
p16-Immunhistochemie - HPV - Silva Pattern
Einleitung
Die WHO-Klassifikation der Tumoren des weiblichen Genitales ist im 4. Band der 5. Auflage aufgrund neuer histomorphologischer und insbesondere molekularpathologischer Daten 2020 grundlegend überarbeitet worden und hat sich in ihrem Umfang im Vergleich zu 2013 verdoppelt. Die WHO-Klassifikation wird vorrangig aufgrund neuer (molekular-)pathologischer Daten erstellt. Therapeutisch und diagnostisch relevante Daten, soweit vorhanden, fließen aber in jedem Fall mit ein. Die „blauen Bücher der WHO“ stellen eine wichtige Grundlage für einen weltweit einheitlichen diagnostischen Standard dar. In Deutschland wird in den Leitlinien/Empfehlungen der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.) darauf hingewiesen, dass die derzeit aktuelle WHO-Klassifikation für die pathologische Befunderstellung heranzuziehen ist. Die Verbindlichkeit der diagnostischen histopathologischen Standards und Terminologie der jeweils aktuellen WHO-Klassifikation
ist in allen Leitlinien zu gynäkologischen Malignomen mit dem Verb „soll“ als höchstem Grad der Empfehlung belegt. Während Kriterien zur Diagnosestellung und Terminologie in der WHO-Klassifikation abgebildet werden, dienen zur Stadieneinteilung, also der Ausbreitung der gynäkologischen Tumoren neben der TNM-Klassifikation maligner Tumoren auch die FIGO-Klassifikation (Fédération Internationale de Gynécologie et dʼObstétrique).
Die wesentlichen, klinisch relevanten, Veränderungen der aktuellen WHO-Klassifikation sind im Folgenden für das untere weibliche Genitale praxisrelevant zusammengefasst.
Tumoren der Vulva
Bei den vulvären intraepithelialen Neoplasien (VIN) ist die Unterscheidung HPV-assoziiert und HPV-negativ beibehalten worden. Die HPV-assoziierte VIN entspricht nomenklatorisch der Low- (VIN 1) sowie High-Grade-SIL (VIN 2 und 3; [Abb. 1] und [2]).
Abb. 1 Klinikopathologische Charakteristika der WHO-Klassifikation 2020 der vulvären Präkanzerosen [1], [2], [3], [4], [12], [14].
Abb. 2 Präkanzerosen (VIN) und Karzinom der Vulva. a HPV-assoziierte VIN (usual VIN; u-VIN), b und c nicht keratinisierendes, HPV-assoziiertes Plattenepithelkarzinom der Vulva mit plumpem Invasionsmuster und p16-Positivität (sog. block-staining; s. Text), d HPV-unabhängige VIN (d-VIN), e und f keratinisierendes Plattenepithelkarzinom der Vulva mit netzigem Invasionsmuster und aberranter p53-Expression (s. Text).
Für die VIN ohne HPV-Nachweis wird der Terminus HPV-unabhängige VIN eingeführt [1], [2]; [Abb. 1], die eine variable Morphologie zeigt:
-
Die differenzierte VIN mit horizontalem Wachstum (d-VIN) wird als Vorläuferläsion einem aggressiveren,
-
die differenzierte exophytische VIN-Läsion (DEVIL) einem weniger aggressiven (keratinisierenden) Plattenepithelkarzinom und die
-
vulväre Akanthose mit abnormer Differenzierung (VAAD) dem verrukösen Karzinom als Vorläufer- bzw. Risikoläsion zugeordnet [2], [3].
Dabei ist zu beachten, dass sich überschneidende Läsionen vorkommen können [1], [2], [4]. Aufgrund morphologischer Ähnlichkeiten bzw. Überschneidungen [3] werden DEVIL und VAAD auch unter dem Oberbegriff einer atypischen Ausreifung des vulvären Plattenepithels (vulvar aberrant maturation; VAM; [4]) zusammengefasst ([Abb. 1]), ein Terminus, der in der WHO-Klassifikation nicht enthalten ist.
Ungeachtet einer derzeit (noch) fehlenden diagnostischen und therapeutischen Relevanz [5], [6], erfolgt aufgrund einer differenten Pathogenese ([Abb. 1] und [2]) in der neuen WHO-Klassifikation eine Unterscheidung in HPV-assoziierte und HPV-unabhängige Plattenepithelkarzinome, wobei diese Angabe im Befundbericht von der WHO empfohlen wird. Das Verhältnis HPV-unabhängiger zu HPV-assoziierten Plattenepithelkarzinom wird mit 0,60 bis 0,83 angegeben [7].
Ungeachtet klinikopathologischer Unterschiede ([Tab. 1]) ist mit einer Fehlerrate von 20 – 30% [8], [9] rein HE-morphologisch eine Unterscheidung HPV-assoziierter und HPV-unabhängiger (p53-assoziierter) Plattenepithelkarzinome nicht verlässlich möglich [2], [4]. Der von Nooij et al. [10] postulierte dritte pathogenetische Ansatz (s. u.; [Tab. 1]; [5], [11]) ist aufgrund einer derzeit noch unzureichenden Datenlage in der WHO-Klassifikation nicht berücksichtigt.
Tab. 1 Pathogenetisch basierte klinikopathologische Charakteristika von Plattenepithelkarzinomen der Vulva [2], [4], [5], [6], [10], [11], [20], [42].
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HPV-Assoziation
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HPV-unabhängig
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unklar
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p16+/p53−
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p16−/p53+
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p16−/p53−
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Häufigkeit
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40%
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50 – 60%
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20%
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Alter
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40. – 60. Lebensjahr
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50. – 70. Lebensjahr
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60. – 70. Lebensjahr
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Präkanzerose
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VIN 2/3 (H-SIL)
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HPV-unabhängige VIN (d-VIN,? VAAD,? DEVIL)
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? (d-VIN-/VAAD-like?)
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Ätiopathogenese
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HPV High-Risk-Infektion
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p53-Alteration
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? (NOTCH-1-/HRAS-/PIK3CA-Mutation?)
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Biomarker-Expression
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p16-positiv (block staining)
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p53-aberrantes Färbemuster
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p16-negativ/p53 wt
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Histologie (Heller et al. 2020)
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nicht keratinisierend (ca. 66%)
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keratinisierend (80 – 90%)
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keratinisierend/
nicht keratinisierend
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inguinale Lymphknotenmetastasen
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30%
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40%
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30%
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Radio(chemo)sensitivität
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i. d. R. sensitiv
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weniger sensitiv
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mglw. weniger sensitiv
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Prognose
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besser
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schlechter
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intermediär
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5,3%
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22,6%
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16,3%
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64%
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47%
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60%
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89%
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75%
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83%
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82%
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70%
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75%
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Eine starke nukleäre und zytoplasmatische p16-Reaktivität in der Immunhistochemie (sog. block-staining; [12]; [Abb. 2 c]) spricht für eine HPV-Assoziation und wird von der WHO als „reliable (although not perfect)“ Surrogatmarker definiert (WHO 2020, [4], [13]). Eine p53-Immunhistochemie kann die Diagnostik bei den VIN und vulvären Plattenepithelkarzinomen präzisieren [4] ([Abb. 2 f]), da Färbemuster definiert wurden, die gut mit zugrunde liegenden Mutationen korrelieren [7], [14].
Ist eine Unterscheidung mittels p16-Immunhistochemie (und/oder molekularem HPV-Nachweis) bzw. p53 im Tumor nicht möglich, ist gemäß WHO die Angabe Plattenepithelkarzinom NOS „acceptable“ ([Abb. 5]). Explizit wird von der WHO darauf hingewiesen, dass molekulare Untersuchungen (z. B. HPV-Nachweis in situ) für die Diagnostik nicht indiziert sind.
Abb. 5 Klinikopathologische Charakteristika der WHO-Klassifikation 2020 von Plattenepithelkarzinomen des unteren weiblichen Genitales [1], [5], [6], [8], [9], [11], [12], [13], [14], [17], [18], [20], [24], [27], [44].
Radio(chemo)therapeutisch behandelte Patientinnen mit p16-positiven Plattenepithelkarzinomen zeigen eine statistisch signifikant bessere Ansprechrate als p53-assoziierte Karzinome [15], [16], [17], [18].
Bei Patientinnen mit sehr unterschiedlichem therapeutischen Ansatz ist mittlerweile akzeptiert, dass p16-positive im Vergleich zu p53-positiven Karzinomen eine bessere Prognose zeigen [5], [6], [11], [19]. Die Studie von McAlpine et al. [20] weist darauf hin, dass Patientinnen mit p53-positiven Tumoren von einem radikaleren chirurgischen Vorgehen profitieren. Erste molekulare Studien zeigen, dass Vulvakarzinome mit einer p53-Mutation und zusätzlicher PIK3CA-Komutation eine besonders ungünstige Prognose haben [7]. Die offenbar existente dritte pathogenetische Gruppe der p16−/p53−-Tumoren steht prognostisch zwischen den p16-positiven und p53-aberranten Vulvakarzinomen [5], [11] ([Tab. 1]). Ob das prognostisch günstige Low-Grade-Plattenepithelkarzinom mit verruköser Morphologie ein morphologisches Endspektrum der p16−/p53−-Tumoren darstellt [7], ist unklar.
Angaben zum Grading sind in der WHO-Klassifikation nicht enthalten. Nach Ansicht der Autoren ersetzt die HPV-Assoziation (i. e. p16 „block-positivity“; [12]) das Grading derzeit (noch) nicht. Sollte ein Grading zur Dokumentation bzw. für das DRG-System relevant sein, kann dieses in Analogie zum bisherigen Vorgehen anhand des Ausmaßes der Keratinisierung erfolgen.
Unklar ist, warum das verruköse Karzinom ([Abb. 3]) nicht mehr in der WHO-Klassifikation aufgeführt ist, wohl aber in rezenten Übersichtsarbeiten [2], [4]. Auch molekulare Untersuchungen nehmen zu diesem Tumortyp separat Stellung [7]. Die VAAD wird aufgrund nachgewiesener HRAS- und PIK3CA-Mutationen als Vorläuferläsion des verrukösen Karzinoms diskutiert [3].
Abb. 3 Verruköses Karzinom der Vulva: exophytisch-verruköses Wachstum gut differenzierter Plattenepithelien mit oberflächlicher Parakeratose und scharfer, nur fokal infiltrativer Begrenzung (Pfeil) zum darunterliegenden Stroma.
Die WHO-Klassifikation weist explizit auf die Möglichkeit des immunhistochemischen HER2-Nachweises beim Morbus Paget hin. Eine Metaanalyse von 713 Patientinnen ergab, dass in 30% eine HER2-Expression und für die Steroidhormonrezeptoren ER, PR und AR in 13%, 8% bzw. 40% eine Positivität vorliegt [21], die als mögliches therapeutisches Target dienen könnte.
Tumoren der Vagina
Bei den vaginalen intraepithelialen Neoplasien (VaIN; [Abb. 4 a]) und Adenokarzinomen gibt es keine Änderungen.
Abb. 4 Präkanzerosen und Karzinom der Vagina. a HPV-assoziiertes Präkanzerose der Vagina (VAIN 3), b keratinisierendes Plattenepithelkarzinom der Vagina mit geringer peritumoraler Desmoplasie und fehlender peritumoraler Entzündung, c nicht keratinisierendes Plattenepithelkarzinom der Vagina mit hochgradiger peritumoraler Entzündung.
Auch beim Plattenepithelkarzinom der Vagina gibt es derzeit keine therapeutische Relevanz in Bezug auf den HPV-Nachweis [22], dennoch empfiehlt auch hier die WHO deren Unterscheidung ([Abb. 5]).
Allgemein ist die Mehrzahl der vaginalen Plattenepithelkarzinome HPV-assoziiert, insbesondere bei nicht keratinisierender Morphologie ([Abb. 4 b]) und Tumorlokalisation im oberen und mittleren Drittel (sog. Müller-Scheide). Bei distal lokalisierten Plattenepithelkarzinomen handelt es sich um sog. Introituskarzinome, ausgehend vom Urogenitalsinus (sog. Sinus-Scheide; [23], [24]), die bei fehlender HPV-Assoziation oft keratinisierende Plattenepithelkarzinome sind ([Abb. 4 c]).
Auch beim Vaginalkarzinom wird von der WHO darauf hingewiesen, dass molekulare Untersuchungen (z. B. HPV-Nachweis in situ) für die Diagnostik nicht indiziert sind.
Angaben zum Grading sind in der WHO-Klassifikation nicht enthalten. Nach Ansicht der Autoren ersetzt die HPV-Assoziation (i. e. p16 „block-positivity“; [12] das Grading derzeit (noch) nicht. Sollte ein Grading zur Dokumentation bzw. für das DRG-System relevant sein, kann dieses in Analogie zum bisherigen Vorgehen anhand des Ausmaßes der Keratinisierung erfolgen.
Tumoren der Cervix uteri
Bei den plattenepithelialen zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) gibt es keine Änderungen.
Beim Adenocarcinomata in situ (AIS) werden verschiedene Varianten HPV-assoziierter und das nicht HPV-assoziierte gastrische AIS
(g-AIS) unterschieden. Die SMILE (Stratified mucin-producing intraepithelial lesion) als Subtyp der AIS wird nicht mehr als eigenständige Entität aufgeführt.
Epitheliale Präkanzerosen und Karzinome der Cervix uteri sind mehrheitlich HPV-assoziiert [25].
Um eine einheitliche Nomenklatur zu gewährleisten, wird auch hier von der WHO eine Unterteilung der Plattenepithelkarzinome wie beim Vulva- und Vaginalkarzinom vorgenommen ([Abb. 5]).
Für die sehr seltenen HPV-negativen Plattenepithelkarzinome [26], [27] ist keine Präkanzerose bekannt.
Auch bei den Plattenepithelkarzinomen der Cervix uteri gelingt eine rein HE-morphologische Unterscheidung beider Formen nicht, daher wird von der WHO die p16-Immunhistochemie empfohlen, aber auch hier die Diagnose Plattenepithelkarzinom-NOS akzeptiert ([Abb. 5]), da keine therapeutischen bzw. prognostischen Unterschiede bestehen. Die WHO-Klassifikation konstatiert zum Grading, dass kein etabliertes Gradingsystem existiert. Nach Ansicht der Autoren ersetzt die HPV-Assoziation (i. e. p16 „block-positivity“; [12]) das Grading derzeit (noch) nicht. Sollte ein Grading zur Dokumentation bzw. für das DRG-System relevant sein, kann dieses in Analogie zum bisherigen Vorgehen anhand des Ausmaßes der Keratinisierung erfolgen.
Auch beim Adenokarzinom (AC) der Cervix uteri erfolgt eine Unterteilung anhand der HPV High-Risk-Assoziation. HPV-negative AC zeigen eine signifikant ungünstigere Prognose [28], [29], [30].
Daher gibt es die bisherige diagnostische Kategorie AC-NOS in der neuen WHO-Klassifikation nicht mehr.
Gleiches gilt für das (primäre) seröse AC der Cervix uteri, bei denen es sich fast ausschließlich um endometriale oder isthmische Endometriumkarzinome mit zervikaler Beteiligung handelt [29], [31].
Die WHO-Klassifikation hat die auch in der 2021 überarbeiteten Version der S3-Leitlinie Zervixkarzinom [32] aufgeführte „International Endocervical Adenocarcinoma Classification“ (IECC; [28], [29]) übernommen ([Abb. 6]).
Abb. 6 Einteilung von Adenokarzinomen der Cervix uteri entsprechend der WHO-Klassifikation 2020 [1], [28], [29], [31], [32], [37]. Kleines Bild: starke p16-Positivität eines AC usual type.
Eine HPV-Analyse ist für die Diagnosestellung nicht notwendig [1]. Beim Nachweis einer „block-type“-Reaktivität [1] ([Abb. 6]) ist p16 ein verlässlicher Surrogatmarker für die HPV-Assoziation. In sehr seltenen Fällen kann eine p16-Hypermethylierung zu einer (falsch) negativen Immunhistochemie führen [33], die für die CIN 3 mit rund 5% angegeben wird [4], [34]. Bedeutsam ist auch die Auswahl eines geeigneten p16-Klons für die verlässliche p16-Bestimmung [35]. Die p16-Reaktivität ist an alten Paraffinblöcken bzw. unzureichend fixiertem Gewebe unzuverlässig [31], [36]. Wichtig ist, dass auch HPV-unabhängige AC (z. B. gastrische) eine p16-Positivität zeigen können [37]. Die Interpretation der p16-Immunhistochemie muss hier im Kontext mit der HE-Morphologie erfolgen.
Neu in die WHO-Klassifikation aufgenommen wurde die auf architektonischen Kriterien basierende, prognostisch-relevante Klassifikation (HPV-assoziierter) AC, das sog. Silva-Pattern ([Tab. 2]).
Tab. 2 Häufigkeit und prognostische Relevanz des sog. Silva-Patterns beim HPV-assoziierten Adenokarzinom der Cervix uteri [43].
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Häufigkeit
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pelvine Lymphknotenmetastasierung
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FIGO-Stadium I
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FIGO-Stadium II – IV
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Rezidivrate
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Pattern A
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20,7%
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0%
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100%
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0%
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0%
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Pattern B
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25,6%
|
4,4%
|
100%
|
0%
|
1,1%
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Pattern C
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53,7%
|
23,8%
|
83%
|
17%
|
23,7%
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Diese unterscheidet zwischen prognostisch günstigen, non-destruktiv wachsenden Pattern-A- und den destruierend wachsenden Pattern-B- und -C-Karzinomen. Die Abgrenzung zwischen Pattern-A-AC und dem AIS kann HE-morphologisch schwierig sein (k = 0,23; [38]).
Das endometrioide AC der Endozervix stellt fast in allen Fällen eine muzindepletierte Variante des HPV-assoziierten ACs dar. Endometrioide Endometriumkarzinome mit Zervixinfiltration und benigne Läsionen sind immunhistochemisch abzugrenzen.
Epithelial-mesenchymale Tumoren
Epithelial-mesenchymale Tumoren
Bei den bisher in der WHO-Klassifikation aufgeführten Adenofibromen der Cervix uteri handelt es sich de facto um benigne Endometrium- bzw. Zervixpolypen mit ungewöhnlicher Morphologie [39], [40] oder aber um Adenosarkome mit „low-grade Morphologie des Stromas“ ([Abb. 7]), bei denen immunhistochemische Untersuchungen differenzialdiagnostisch hilfreich sind [41].
Abb. 7 Adenosarkom des Uterus: blattartiges Wachstum des Tumors mit sehr zellarmem Stroma (*), das eine diskrete Akzentuierung der Zelldichte unter dem oberflächlichen Epithel zeigt (Pfeile) mit blander Zytologie.
