Einleitung
Zu den schweren kutanen Arzneimittelreaktionen zählen das Erythema exsudativum multiforme majus (EEM), das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxische epidermale Nekrolyse (TEN), welche lt. der Klassifikation von Bastuji-Garin et al. [1] als eine einheitliche Entität mit jeweils verschiedener Hautbeteiligung aufgefasst werden. Das SJS zeigt eine Hautbeteiligung von < 10 %, das SJS/TEN-Überlappungssyndrom 10–30 %, bei der TEN sind mehr als 30 % Hautfläche betroffen. Zu den medikamentösen Auslösern gehören Antibiotika, Allopurinol, nicht-steroidale anti-inflammatorische Substanzen und Antiepileptika. Offensichtlich handelt es sich um eine dysregulierte Überaktivierung von CD8-positiven T-Lymphozyten und NK-Zellen [2], wobei eine genetische Prädisposition bezüglich der HLA-Typen diskutiert wird [3]. Zur Bewertung und Prognoseabschätzung der potenziell lebensbedrohlichen Hauterkrankung wurde der Schweregradscore SCORTEN eingeführt [4].
Für die Fachgruppe Dermatologie ist der Zusammenhang von Hauterkrankungen mit einer SARS-CoV-2-Infektion zu Zeiten der Pandemie von großem Interesse und wurde ausführlich diskutiert [5]
[6]. In Anbetracht fehlender Rezeptorstrukturen (ACE2, TMPRSS2) als Virus-Eintrittspforten darf geschlossen werden, dass die intakte Haut nicht das Target einer Coronavirus-Infektion ist, möglicherweise jedoch die verletzte oder entzündete Haut [6]
[7]. Die Frage wird intensiv diskutiert, ob eine SARS-CoV-2-Infektion über die üblichen Wege (Atemtrakt) ursächlich für Hauterscheinungen ist oder Hauterkrankungen modifiziert oder ob es sich um eine zufällige Parallelität handelt [8].
Diese Diskussion war eher nebensächlich, als sich der 55-jährige Patient mit einer beginnenden TEN, ausgelöst offenbar von Antibiotika (Amoxicillin, Metronidazol), in unserer Praxis vorstellte. Die intensive anamnestische Befragung ergab einen K1-Kontakt (Ehefrau) bei 2 negativen SRAS-CoV-2-PCR-Tests und COVID-Infektionszeichen (trockener Husten, einmalig Fieber, Abgeschlagenheit) in den letzten Tagen. Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund dieser Erhebungen und in enger Kooperation mit den Kollegen der Hautklinik Darmstadt zunächst auf einer Corona-Station. Der noch am selben Tag zum dritten Mal wiederholte und nun positive PCR-Test gab uns Recht. Die Kollegen in der Klinik therapierten mit systemischen und topischen Steroiden. Die letztmalige Vorstellung des Patienten in der Praxis ergab das Bild einer kompletten Abheilung.
Falldarstellung
Der zeitliche Ablauf der Erkrankung sowie der Erhebung des Infektionsstatus ist in [Tab. 1] dargestellt. Die anamnestische Befragung und klinische Erstdiagnose erfolgte in der Praxis. Die weiterführende Diagnostik und Therapie fand unter stationären Bedingungen im Klinikum Darmstadt statt.
Tab. 1
Zeitverlauf der Krankheitsgeschichte TEN und SARS-CoV-2-Infektion.
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Ehemann
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Zeitverlauf
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Ehefrau
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Paradontose: Antibiotische Therapie mit Amoxicillin und Metronidazol
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Woche 0
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Woche 0
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COVID-Symptomatik (Kopfschmerz, trockener Husten)
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1. SARS-CoV-2-Test negativ
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Woche 0
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SARS-CoV-2-PCR-Test positiv
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COVID-Symptomatik (Abgeschlagenheit, trockener Husten)
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Woche 1
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Erste Hauterscheinungen
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Woche 1
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Hausärztliche Verordnung 20 mg Prednisolon per os/Tag
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Woche 2
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2. SARS-CoV-2-Test negativ
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Woche 2
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Vorstellung in der Praxis mit beginnender TEN
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Woche 2
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Stationäre Aufnahme Corona-Station
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Woche 2
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SARS-CoV-2-Test positiv
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Woche 2
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Prednisolon 240 mg i. v., topische Therapie mit Steroiden
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Woche 2
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Endisolation, Übernahme Patient in die Hautklinik, Fortsetzung Therapie
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Woche 3
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Entlassung aus der stationären Behandlung
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Woche 4
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Antikörper-Test positiv
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Woche 7
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Antikörper-Test positiv
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Woche 13
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Woche 13
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Letztmalige Vorstellung in der Praxis
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Woche 13
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Der 55-jährige Patient hatte 19 Tage vor seiner Vorstellung in Praxis und Klinik eine Antibiotika-Therapie mit Amoxicillin und Metronidazol wegen einer Parodontose begonnen. Acht Tage später seien erste makulöse Hautveränderungen aufgetreten, die vom Hausarzt systemisch (20 mg Prednisolon pro Tag) und topisch mit Steroiden behandelt wurden. Wegen Progredienz erfolgte drei Tage später die fachärztliche Vorstellung in der dermatologischen Praxis. Die Ehefrau des Patienten war aufgrund entsprechender, milder COVID-Symptomatik auf SARS-CoV-2 mit dem PCR-Test positiv getestet worden. Daher erfolgte bei unserem Patienten in den nachfolgenden 18 Tagen 2-mal ein SARS-CoV-2-Antigen-Test mit jeweils negativem Ergebnis. Die Dermatologen in Praxis und Klinik sahen einen 55-jährigen Patienten in gutem Allgemeinzustand. Bei Erstvorstellung gab es keine Anzeichen einer COVID-Erkrankung, insbesondere keine Dyspnoe, kein Husten oder Fieber. Am gesamten Körper (> 50 % Hautoberfläche) fanden sich konfluierende, großflächige, livid-rote Maculae, vereinzelt beginnende Blasenbildung mit positivem Nikolsky-Zeichen bei starkem Juckreiz ([Abb. 1] und [Abb. 2]). Eine beginnende Schleimhautbeteiligung ergab sich aus blutigen Krusten v. a. im Unterlippenbereich. Eine Augenbeteiligung wurde nicht festgestellt. Labormedizinisch fielen eine Neutrophilie und Lymphopenie, eine dezente CRP-Erhöhung sowie ein leicht erniedrigter IgG-Spiegel auf. Das IgE war leicht erhöht und zeigte schwache Reaktivität (Klasse 1) mit Penicillin und Amoxicillin. Eine allergische Prädisposition wird durch die bekannte Wespengift-Sensibilisierung erhärtet. Aufgrund des anamnestisch erhobenen Verdachts auf eine SARS-CoV-2-Infektion (Ehefrau infiziert, K1) erfolgten die Aufnahme und der dermatologische Therapiestart zunächst auf der spezialisierten Corona-Station und nach Entisolierung auf der dermatologischen Station. Daher wurde auf die sonst übliche ausführliche Diagnostik und weitere Fotodokumentation zunächst verzichtet und nach klinischer Symptomatik und anamnestischer Erkenntnis die TEN entsprechend mit systemischen Steroiden (initial 240 mg/Tag, 14 Tage 120 mg/Tag) begleitet von Pantoprazol-Gabe und topisch mit stark potentem Steroid therapiert. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgte ambulant die Dosisreduktion um 20 mg alle 3 Tage bis zum Absetzen nach 3 Wochen. Der im Dezember 2020 durchgeführte SARS-CoV-2-Antikörper-Test wies IgG-Positivität (abgelaufene Infektion) aus und wurde für ihn und die K1-Person im Januar bei der vorerst letztmaligen Vorstellung in unserer Praxis bestätigt. Der Patient erhielt einen Allergiepass mit den in Frage kommenden zu meidenden Antibiotika und wurde in der Allergieabteilung der Darmstädter Hautklinik zur weiteren allergologischen Abklärung vorgestellt.
Abb. 1 Klinisches Bild der TEN bei Vorstellung in der Praxis.
Abb. 2 Klinisches Bild der TEN bei Vorstellung in der Praxis.
Diskussion
Der hier vorgestellte Fall einer schweren Arzneimittelreaktion, wahrscheinlich auf Amoxicillin oder Metronidazol, wird durch den zunächst bestehenden Verdacht und die später bestätigte Infektion des Patienten mit SARS-CoV-2 kompliziert. Das Auftreten eines EEM, SJS oder einer TEN wurde selten (22 von 655 SARS-CoV-2-infizierte Patienten mit Hauterscheinungen) im Zusammenhang mit einer Coronavirus-Infektion festgestellt [8]. In zumindest einem Fall war die TEN durch eine Arzneimittelreaktion auf Hydroxychloroquin verursacht [9]. In einem Fallbericht einer 58-jährigen Patientin, die zunächst wegen scheinbar herkömmlicher Erkältungssymptome bei laufender Imatinib-Behandlung mit Levofloxacin und Oseltamivir behandelt worden war, kam es zu einer TEN. Wegen zweier vorliegender negativer SARS-CoV-2-PCR-Tests erfolgte die stationäre Aufnahme in einem Verbrennungszentrum, gefolgt von schweren organisatorischen Konsequenzen, als der dritte Test schließlich positiv war. Die Autoren [10] kommen zu dem Ergebnis, dass jeglicher Verdacht auf COVID-19 vor einer Aufnahme in ein spezialisiertes Zentrum einer Isolation bis zur infektionsbiologischen Abklärung bedarf. Insofern war die gute Zusammenarbeit von Praxis und Klinik in unserem Fall sehr wichtig und führte (bei Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion) zunächst zur Aufnahme des Patienten auf eine spezialisierte „Corona-Station“, wo er dermatologisch mitbetreut wurde. Natürlich war das Zeitfenster in Anbetracht der Pandemie-Situation für eine ausführliche dermatologische Diagnostik gering. So musste insbesondere auf eine Hautbiopsie verzichtet werden. Auch die Erhebung des prognostischen Scores SCORTEN [4] konnte nicht komplett erfolgen. Zumindest zwei Punkte wurden vergeben (Alter > 40, Hautbeteiligung > 10 %), drei Parameter waren negativ (bekannte Tumorerkrankung, Blutzucker, Serum-Harnstoff), Bikarbonatwerte liegen nicht vor, eine andauernde Tachykardie wurde bei Aufnahme nicht beobachtet. Trotz eines SCORTEN von 2/7 darf davon ausgegangen werden, dass sich der Patient in einer prekären Situation befand. Die TEN bleibt, trotz zunehmenden Verständnisses der Pathogenese [2]
[7] und trotz entsprechender therapeutischer Möglichkeiten (Leitlinie angemeldet lt. https://www.awmf.org/leitlinien/leitlinien; letzter Zugriff 21.01.2021; [11]), eine lebensbedrohliche Erkrankung, zumal wenn sich parallel eine schwere COVID-19-Erkrankung entwickeln würde, die mit ihrem Zytokinsturm das ohnehin schwere Entzündungsgeschehen der TEN ungünstig potenzieren könnte [5]
[8]. Es waren mehrere Faktoren, die in diesem Fall für einen günstigen Ausgang sorgten: die aufmerksame Mitarbeiterin der Praxis, die den Patienten (aus ihrem Bekanntenkreis) sehr stark aufforderte, sich dermatologisch vorzustellen; die schnelle, aber sorgfältige Anamnese, v. a. hinsichtlich der Coronavirus-Situation; die gute Zusammenarbeit zwischen Praxis und Klinik und zwischen den Klinikabteilungen und, v. a., die schnelle Therapieentscheidung.
