Einleitung
Die kutanen T-Zell-Lymphome (TCL) gehören zu den Non-Hodgkin-Lymphomen mit per definitionem
initialer Manifestation an der Haut. Die Inzidenz der kutanen Lymphome beträgt ca.
1:100 000. Die Mycosis fungoides zählt mit 60 % zu den häufigsten primär kutanen T-Zell-Lymphomen.
Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 55–60 Jahre und betrifft häufiger Männer als
Frauen [1].
Chlormethin-Gel 0,02 % steht seit 05/2019 in Deutschland als lokale Therapieoption
für Patienten mit kutanem T-Zell-Lymphom vom Typ Mycosis fungoides zur Verfügung.
Eine 1-mal tägliche Applikation führt nach 6-monatiger Behandlung zu einer deutlichen
Verbesserung der kutanen Befunde. Auch komplette Remissionen konnten in 19 % (n = 90)
der Fälle erreicht werden [2]. Allerdings weist die lokale Therapie deutliche kutane Nebenwirkungen auf [2]
[3].
Kasuistik
Die Patientin hatte bereits seit 8 Jahren vereinzelte Hautveränderungen bemerkt und
wurde initial unter der Diagnose einer Psoriasis vulgaris behandelt. Trotz wiederholter
Therapiemaßnahmen war der Verlauf progredient und bei zunehmend erosiven Hautveränderungen
erfolgte die weitere Abklärung. Histopathologisch wurde die Diagnose einer CD30+-Mycosis
fungoides gesichert. Bei der 60-jährigen Patientin lag bei Diagnosestellung das Stadium
IIB nach ISCL/EORTC 2007 (T3 N0 M0 B0) vor.
Unter einer anfänglichen Therapie mit Bexaroten wurde ein partielles Ansprechen erreicht.
Als Nebenwirkungen entwickelten sich Hypothyreose, Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie
bis 710 mg/dl (Referenz < 150), sodass die subjektiv gut vertragene Therapie abgesetzt
wurde. Eine anschließende Therapie mit Re-UVA/UVB (Acitretin + UVA/UVB) zeigte kein
adäquates Ansprechen.
Nach erneuter histologischer Sicherung reichlich eingestreuter, teilweise auch gruppiert
CD30-exprimierender Infiltrat-Zellen wurde eine Systemtherapie mit Brentuximab Vedotin
eingeleitet. Darunter kam es nach dem 1. Zyklus zu einem Transaminasenanstieg (GOT
107 U/l [< 35], GPT 260 U/l [< 35], GGT 168 U/l [< 40]) und zur Ausbildung lichenoid
psoriasiformer Hauteffloreszenzen. Unter Dosisreduktion auf 1,2 mg/kg und bei deutlicher
Besserung der kutanen Nebenwirkungen musste Brentuximab Vedotin bei partiellem Ansprechen
wegen beginnender Polyneuropathie sowie gastrointestinalen Nebenwirkungen nach dem
5. Zyklus abgesetzt werden.
Im Stadium IIB nach ISCL/EORTC 2007 (T3 N0 M0 B0) erfolgte die Wiedereinleitung einer
Low-dose-Therapie mit Bexaroten unter engmaschiger Kontrolle der Laborparameter. In
niedriger Dosierung mit 75 mg 1 × täglich wurde die Therapie von der Patientin subjektiv
und laborchemisch gut vertragen. Zusätzlich zu den verschiedenen Systemtherapien wurden
lokale Steroide wie auch lokale intraläsionale Triamcinolon-Injektionen einzelner
Plaques eingesetzt. Im Verlauf wiederholte Untersuchungen erbrachten keine Hinweise
auf eine systemische Beteiligung der Mycosis fungoides.
An der Flanke links blieb unter den o. g. Therapien jedoch eine hartnäckige, persistierende
und sich langsam vergrößernde Plaque, während andere Plaques und Tumorknoten unter
den Systemtherapien rückläufig waren. Die histologische Sicherung dieses Herdes erbrachte
eine ausgedehnte, diffuse, epidermotrope Infiltration durch das vorbekannte kutane
T-Zell-Lymphom (vgl. [Abb. 1] und [Abb. 4]).
Abb. 1 Infiltrierte, krustig belegte Plaque auf erythematösem Grund an der Flanke links,
vor Beginn der Therapie.
Abb. 2 Glänzend irritierte, leicht inflammatorisch erythematöse Plaque an der Flanke links,
6 Wochen nach Therapiebeginn mit Chlormethin-Gel.
Abb. 3 Klinisch vollständige Remission, postinflammatorische, hyperpigmentierte Makula an
der Flanke links 12 Wochen nach Therapiebeginn mit Chlormethin-Gel, histologisch verifiziert
(vgl. [Abb. 5]).
Abb. 4 H&E-Färbung (100-fache Vergrößerung) linke Flanke vor Therapiebeginn: ortho- und
parakeratotisch verhornende Haut mit Akanthose und einer ausgedehnten diffusen epidermotropen
Infiltration durch das vorbekannte kutane T-Zell-Lymphom.
Wir begannen zusätzlich zur laufenden Therapie mit Bexaroten eine Lokaltherapie mit
Chlormethin-Gel an der Flanke links. Unter Berücksichtigung der sensiblen bis stark
schmerzenden erosiven Plaque, möglicher Nebenwirkungen und entsprechend des Wunsches
der Patientin wurde die Behandlung konsequent jeden zweiten Tag durchgeführt. Bei
nur kurzzeitigen Hautirritationen (CTC-Grad 1–2) (vgl. [Abb. 2]) kam es bereits nach 3 Monaten zu einer kompletten, klinischen und histologisch
gesicherten, aktuell 6 Monate anhaltenden Remission (vgl. [Abb. 3] und [Abb. 5]).
Abb. 5 H&E-Färbung (100-fache Vergrößerung) linke Flanke nach Beendigung der Therapie: atrophische,
orthokeratotisch verhornende Rumpfhaut mit ödematöser Auflockerung der oberen Dermis.
Diskussion
Bereits seit den 50er-Jahren wird Nitrogen Mustard bzw. Chlormethin angewendet. Der
Einsatz der lokalen Therapie war jedoch häufig durch kutane Hypersensitivitäten limitiert.
Durch Weiterentwicklung der Substanz zu Chlormethin-Gel konnten die Adhärenz und dadurch
auch die Effizienz deutlich verbessert werden [4]
[5]. Die Ansprechraten bei MF variieren von 59–83 % und korrelieren mit der Dauer der
Anwendung des Gels. Außerdem bestehen bessere Ansprech- und komplette Remissionsraten
in frühen Stadien der Mycosis fungoides. In der Literatur variieren die Anwendungen
von 1 × täglich bis zu 2 × wöchentlich, mit einer längeren durchschnittlichen Behandlungsdauer
von 6–12 Monaten [5].
Der Behandlungsverlauf dieser Patientin zeigt die Chronizität der Erkrankung, das
relevante Nebenwirkungsmanagement, die notwendigen Therapieumstellungen und die begrenzten
Therapieerfolge bei einer CD30-positiven MF. Die Kombination von systemischer Bexaroten-Gabe
mit lokaler Applikation von Chlormethin-Gel jeden zweiten Tag war bei dieser Patientin
erfolgreich. Bereits nach 3 Monaten wurde, klinisch und histologisch verifiziert,
ein anhaltender Behandlungserfolg erzielt.
Die Ergänzung einer systemischen Therapie mit Chlormethin-Gel kann eine effektive
Behandlung bei rezidivierenden Plaques der Mycosis fungoides sein.
Die Lokalbehandlung mit Chlormethin-Gel sollte nach einem individuell angepassten
Therapieregime, ggf. in reduzierter Frequenz der Applikation, erfolgen.
