Schlüsselwörter
Subkutaner Strecksehnenabriss - Hammerfinger - K-Drahttransfixation
Key words
Subcutaneous extensor tendon rupture - Mallet finger - K-wire transfixation
Einleitung
Strecksehnenverletzungen der Finger in Zone 1 nach Verdan stellen die häufigsten Sehnenverletzungen an der Hand dar, wobei 75 % aller Strecksehnenverletzungen geschlossene Verletzungen sind und subkutane Strecksehnenabrisse von knöchernen Strecksehnenausrissen unterschieden werden [1], [2], [3]. In beiden Fällen resultiert ein hängendes Endglied, d. h., die aktive Streckung im Fingerendgelenk ist nicht mehr – zumindest nicht mehr vollständig – möglich.
Ursache für subkutane Strecksehnenverletzungen sind vornehmlich axiale Stauchungstraumata mit plötzlicher Hyperflexion des Gelenkes im Rahmen von Bagatelltraumata [4], [5]. Die Abkopplung zwischen Strecksehne und Endglied kann hierbei durch ein Ab- bzw. Zerreißen der Sehne bedingt sein. Eine Unterteilung erfolgt hierbei in akute (≤ 2 Wochen) und chronische Verletzungen [6].
Die konservative Therapie mit Ruhigstellung des Endgelenkes (DIP) mittels einer Fingerschiene (z. B. Stack’sche Schiene, Thermoplastschiene) für 8–12 Wochen gilt allgemein als Verfahren der Wahl [6], [8], [9]. Ziel ist die Wiederherstellung der vollen Streckfähigkeit bei erhaltener voller Beugefähigkeit des Endgelenkes. Für den Therapieerfolg ist die Compliance des Patienten hierbei von besonderer Bedeutung, da darauf geachtet werden muss, dass sich das Endgelenk zu jeder Zeit – auch bei der täglichen Hautpflege – in leichter Hyperextensionsstellung befindet, was eine adäquate Patientenaufklärung sowie -unterrichtung erfordert [6], [8], [9].
Der Therapieerfolg ist allerdings trotz langdauernder Ruhigstellung und gegebener Compliance der Patienten keineswegs sicher [10]. Laut Metaanalyse von Geyman und Mitarb. als auch Yarar und Mitarb. wird lediglich in 77 % der Fälle ein erfolgreiches Behandlungsergebnis, definiert als ein verbleibendes Streckdefizit kleiner 20°, erzielt [4], [11]. Hingegen sprechen Crawford als auch Abouna und Brown von einem erfolgreichen Behandlungsergebnis bei einem Streckdefizit des Endgelenkes kleiner 15° [12], [13] und Hong und Mitarb. sogar erst bei einem Extensionsdefizit unter 10° [8].
Ursache für den ausbleibenden Erfolg der Behandlung mittels Enggelenkslagerungsschiene ist der Umstand, dass hierdurch keine suffiziente Endgelenksruhigstellung in Überstreckung dauerhaft gewährleistet ist und trotz konsequentem Tragen kleinste Bewegungen möglich sind [7]. Wächst durch unzureichende Ruhigstellung Narbengewebe zwischen die Sehnenenden ein, heilt die Sehne mit Überlänge. Da die physiologische Gleitamplitude der Strecksehne am Endgelenk lediglich einen Millimeter beträgt, kann eine minimale Verlängerung in diesem Bereich zu einem deutlichen Funktionsdefizit führen [14].
Die temporäre Transfixation des distalen Interphalangealgelenkes mit einem K-Draht in leichter Hyperextensionsstellung für 6 Wochen zielt auf eine absolute Immobilisierung des Endgelenkes mit dem Ziel der adäquaten Adaption der Sehnenenden [6], [14], [15]. Das Verfahren ist zwar allgemein bekannt, es existieren jedoch nur wenige Studien zum klinischen Ergebnis.
Ziel der vorliegenden Studie war deshalb die Analyse der Ergebnisse subkutaner Strecksehnenrupturen am Fingerendgelenk nach Endgelenkstransfixation in leichter Überstreckung mittels eines K-Drahtes.
Patienten und Methoden
In diese retrospektive Studie wurden primär alle Patienten einbezogen, bei denen bei geschlossener Wachstumsfuge des Fingerendgliedes zwischen dem 1.1.2009 und dem 31.12.2019 bei einem subkutanen Strecksehnenabriss in Zone 1 nach Verdan eine Behandlung mittels Transfixation des distalen Interphalangealgelenkes erfolgte. Patienten mit offenen Verletzungen sowie Patienten mit Begleitverletzungen an der betroffenen Hand wurden ausgeschlossen. Alle 132 Patienten bekamen einen eigens für die Untersuchung von uns erstellten Fragebogen ([
Tab. 1
]) sowie eine Schablone zur Bestimmung des Bewegungsumfanges des Endgelenkes (s.u.) zugesandt. 65 (49,2 %) Fragebögen und Schablonen wurden vollständig ausgefüllt zurückgesandt und ausgewertet. Der Zeitraum zwischen K-Drahttransfixation und Zusendung des Fragebogens erstreckte sich zwischen 2 und 128 Monaten (MW: 52,1 SD ± 34,3; Median: 61 Monate).
Tab. 1
Abgefragte Parameter des Fragebogens
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Name
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Vorname
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Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
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Betroffene Hand (rechts oder links)
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Betroffene/-er Finger (Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger, Ringfinger, Kleinfinger)
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Das Durchschnittsalter der 65 in der Studie verbliebenen Patienten betrug im Mittel 53,3 Jahre (± 12,7; Median: 55 Jahre) ([
Abb. 1
]). Es handelte sich um 40 Männer und 25 Frauen. 40-mal lag eine akute, 25-mal eine chronische Verletzung vor. Die temporäre DIP-Gelenkstransfixation erfolgte bei den akuten Verletzungen durchschnittlich innerhalb von 5 Tagen (Median), bei den chronischen Verletzungen betrug die Zeitspanne durchschnittlich 27,5 Tage (Median) nach dem Verletzungsereignis. Bei den chronischen Verletzungen wurde in 16 Fällen (64 %) die Indikation zur DIP-Transfixation aufgrund einer erfolglosen konservativen Therapie und 9-mal aufgrund einer verspäteten Vorstellung gestellt.
Abb. 1 Altersverteilung der subkutanen Strecksehnenabrisse mit Angabe des Mittelwertes, unterteilt nach Geschlecht unter Darstellung des minimalen und maxi-malen Probandenalters in Jahren
In 35 der 65 Fälle (54 %) war der Mittelfinger, 19-mal (29 %) der Kleinfinger, 10-mal (15 %) der Ringfinger und lediglich einmal (2 %) der Zeigefinger betroffen ([
Abb. 2
]).
Abb. 2 Verteilung der betroffenen Finger bei einem subkutanen Strecksehnenabriss
Neben dem Fragebogen bekamen die Patienten eine durch unsere Klinik entworfene Schablone zur Bestimmung der Fingerendgelenksbeweglichkeit mittels Winkelgradmessung zugesandt ([
Abb. 3
]). Das einfache Verfahren zur Bestimmung des Bewegungsausmaßes von Streckung und Beugung wurde ihnen Schritt für Schritt erläutert. Nach Rücksendung der Schablonen erfolgte die Auswertung des etwaigen Streck- oder Beugedefizits durch die Autoren. Das funktionelle Ergebnis wurde anhand einer modifizierten Crawford-Klassifikation in Orientierung an Extensionsdefizit und Schmerzen ([
Tab. 2
]) in 4 Gruppen (exzellent, gut, befriedigend, ausreichend) unterteilt.
Abb. 3 Schablone zur Selbstbeurteilung der Bewegungsmaße durch die Patienten.
Tab. 2
Modifizierte Crawford-Klassifikation inklusive Ergebnisse
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Ergebnis
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Extensionsdefizit
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Schmerzen
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Patientenzahl
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exzellent
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0°
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keine
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49 (75,4 %)
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gut
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1° bis 10°
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keine
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9 (13,8 %)
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befriedigend
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11° bis 25°
oder Extensionsdefizit zwischen 0–10° plus Beugedefizit von max. 35°
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keine
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7 (10,8 %)
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ausreichend
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> 25°
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persistierend
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0
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Zusätzlich wurde mittels des Quick-DASH-Scores mit dem Zusatzmodul „Arbeits- und Berufsmodul“ die Funktionseinschränkung bei alltäglichen Tätigkeiten evaluiert. Persistierende Schmerzen wurden erfragt; die subjektive Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis ebenfalls mit einer Skala von 0 (unzufrieden) bis 10 (sehr zufrieden) abgefragt.
Zuletzt wurden Komplikationen nach der Operation erfragt. Beispielhaft wurden den Patienten Wundheilungsstörungen, Infektion, Fieber, Blutung, Hämatome und Allergien als mögliche Komplikationen genannt. Die Antwort erfolgte mittels Freitext.
Die Transfixation des distalen Interphalangealgelenkes bei subkutanem Strecksehnenabriss wurde wie folgt durchgeführt:
In Oberst-Leitungsanästhesie wird ein K-Draht der Stärke 1,0 mm von distal nach proximal durch die Endgliedkuppe bis zur Endphalanxbasis vorgebohrt. Nach Einstellen der korrekten DIP-Gelenkstellung in leichter Überstreckung erfolgt die Verankerung des Drahtes in der palmaren Gegenkortikalis des Mittelgliedkopfes ([
Abb. 4
]). Der eingebrachte Draht wird unter Hautniveau gekürzt. Die Abschlussbildwandlerkontrolle dient der Verifikation einer regelrechten DIP-Gelenkstellung in leichter Hyperextension mit intraossär liegendem K-Draht ([
Abb. 5
]). Die mittlere Interventionsdauer der Transfixation des DIP-Gelenkes lag bei 10 Minuten (± 11,3; Median: 10 Minuten). Es erfolgt eine Ruhigstellung in einer Fingerschiene für 6 Wochen. Danach wird der Draht in Oberst-Leitungsanästhesie entfernt. Nachfolgend kann mit Krankengymnastik zum Rückgewinn der vollen Beweglichkeit begonnen werden.
Abb. 4 Vorgehen zur Transfixation des distalen Interphalangealgelenkes bei einem subkutanen Strecksehnenabriss; a Streckapparat (grün) in posterior-anteriorer Ansicht mit Diskontinuität im DIP-Gelenkbereich; b in seitlicher Ansicht hängendes Endglied, Diskontinuität des Streckapparates im DIP-Gelenkbereich; c axiales Einbohren eines K-Drahtes in das Endglied und manuelle passive Extension des DIP-Gelenks; d Vorbohren des K-Drahtes bis in die palmare Gegenkortikalis des Mittelgliedkopfes zur Fixierung des DIP-Gelenks in leichter Hyperextension.
Abb. 5 Abschlussbildwandlerkontrolle in 2 Ebenen; das überstehende Drahtende wurde unter Hautniveau rückgekürzt; a posterior-anteriorer Strahlengang, b seitlicher Strahlengang.
Ergebnisse
Eigenanamnestisch berichteten 15 Patienten (23 %) über postoperative Komplikationen. Sechs Patienten (40 %) beklagten weiterhin bestehende Schmerzen am betroffenen Finger und 7 (47 %) ein Bewegungsdefizit an. Ein Patient berichtete über eine Infektion nach der Transfixation (6,5 %) sowie ein weiterer über eine allergische Reaktion auf den einliegenden Draht (6,5 %).
Entsprechend der modifizierten Crawford-Klassifikation fanden sich in 75 % exzellente und in 14 % gute Ergebnisse ([
Tab. 2
]; [
Abb. 6
]). In 11 % lag ein befriedigendes Ergebnis vor, bedingt entweder durch ein reines Extensionsdefizit von 11–25° oder eine eingeschränkte Beugefähigkeit (Beugedefizit von 30° bis max. 35°) bei guter Streckfähigkeit mit einen Streckdefizit zwischen 0 und 10°. Ausreichende Ergebnisse fanden sich nicht (s.u.).
Abb. 6 funktionelles Ergebnis nach der mod. Crawford-Klassifikation
Die subjektive Zufriedenheit der Patienten wurde mit durchschnittlich 7,9 (0–10) Punkten angegeben. Der Quick-DASH-Score lag bei durchschnittlich 5,4 (± 10,9) Punkten.
Diskussion
Die Therapie der Wahl bei subkutanen Strecksehnenabrissen am Fingerendgelenk besteht nach allgemeiner Auffassung in einer konservativen Behandlung mittels mindestens 8- bis 12-wöchiger Ruhigstellung in einer konfektionierten Schiene [2], [6]. Gemäß der Metaanalyse von Geyman und Mitarb. wird hierbei in 77 % der Fälle ein erfolgreiches Behandlungsergebnis, definiert als Streckdefizit unter 20°, erreicht [4]. Entsprechend der Crawford-Klassifikation [12] wird ein Streckdefizit > 11° lediglich als befriedigendes Ergebnis, nach der Klassifikation von Abouna und Brown [13] ein Streckdefizit > 15° sogar als fehlgeschlagene Behandlung eingestuft.
Gemäß unserer Erfahrung sind Patienten mit einem verbliebenen Streckdefizit von < 20° subjektiv häufig nicht zufrieden und suchen nach weiteren Behandlungsmöglichkeiten, weshalb für diese Studie ein verbliebenes Streckdefizit von < 10° als erfolgreiches Therapieergebnis definiert wurde. 49 unserer 65 Patienten hatten keinerlei Streckdefizit, 9 ein Streckdefizit zwischen 1 und 10°, sodass das Behandlungskonzept der Endgelenkstransfixation bei subkutanem Strecksehnenabriss in leichter Überstreckung des Gelenkes in 89 % erfolgreich war. Zu bedenken ist allerdings, dass 6 Patienten über persistierende Schmerzen und je ein Patient über einen Infekt resp. eine allergische Reaktion klagten.
Die Schienenversorgung kann eine 100%ige Ruhigstellung des DIP-Gelenkes nicht gewährleisten, da einerseits die Passform der Schiene zumeist einen gewissen Bewegungsspielraum zulässt und andererseits der Zug der intrinsischen Muskulatur weiterhin auf den Strecksehnenapparat im Bereich des DIP-Gelenkes einwirkt [7], was die Anlagerung der Sehnenstümpfe gefährdet [16]. Neben dem Zug am proximalen Sehnenende treten zwangsläufig kleinere Bewegungsamplituden im Bereich des DIP-Gelenkes auf. Diese beeinträchtigen das Ausheilungsergebnis, kompromittieren die Adaption der Sehnenstümpfe oder führen zur narbigen Elongation der Sehne [7]. Je nach Ausmaß der Ruptur zeigt sich nach Abnahme der Schiene ein Streckdefizit des Fingerendgelenkes. Auch wenn versucht wird durch entsprechende Konfiguration der Schiene eine leichte Überstreckung im Fingerendgelenk zu bewirken, resultiert aufgrund einer unzureichenden Passform oftmals lediglich eine Lagerung in 0°-Stellung oder sogar in leichter Flexion.
Eine perkutane K-Draht-Transfixation als alternative Behandlungsmethode verhindert DIP-Bewegungen. Auch bei Abnahme der Schiene zum Verbandswechsel ist eine konsequente Ruhigstellung des Fingerendgelenkes gewährleistet. Nach Meinung der Autoren ist die DIP-Transfixation stets in Überstreckstellung des Endgelenkes anzustreben, da hiermit eine sicherere Adaption der Sehnenstümpfe erreicht werden kann, welche dem weiterhin vorliegenden Zug der intrinsischen Muskulatur Rechnung trägt.
Die DIP-Gelenkstransfixation lässt sich minimalinvasiv und ohne großen Aufwand durchführen. Sie ist jedoch wie alle nicht konservativen Verfahren mit speziellen Risiken vergesellschaftet, die gegenüber dem konservativen Ansatz mittels Schienenruhigstellung abgewogen werden müssen. An speziellen Risiken sind Materiallockerung und -bruch mit Verbleib von Osteosynthesematerial, Infektion, Osteomyelitis und eine Affektion der Gelenkflächen des distalen Interphalangealgelenkes durch das Einbohren des K-Drahtes zu nennen. Zudem ist im weiteren Verlauf ein erneuter Eingriff zur Entfernung des Drahtes erforderlich. In der vorliegenden Studie zeigten sich bei 2 der 65 Patienten (3,1 %) Komplikationen aufgrund der temporären Transfixation.
Diese Risiken sind in Anbetracht der Ergebnisse nach Sicht der Autoren vernachlässigbar und sollten bei der Therapiewahl untergeordnet werden. So muss bei der Entscheidung zwischen konservativen und minimalinvasiven Therapieoptionen stets der individuelle Patient betrachtet werden [17]. Sehen Lin und Samora keinen Vorteil einer operativen gegenüber einer konservativen Therapie, so zeigen Nagura und Mitarb., dass eine temporäre Transfixation zu besseren Ergebnissen im Vergleich zur konservativen Therapie führt [9]. Hierbei muss jedoch erwähnt werden, dass Lin und Samora keine konservativ vorbehandelten Patienten sowie keine chronischen subkutanen Strecksehnenabrisse in ihrer Metaanalyse berücksichtigten. Im vorliegenden Patientengut sind knapp 38 % der Behandelten entweder konservativ vorbehandelt oder aufgrund einer verspäteten Vorstellung als chronischer Mallet-Finger einzustufen. Nur zwei Patienten mit chronischen Strecksehnenrupturen zeigten postoperativ noch ein Streckdefizit von 11° und 14° bei einer Beugung zwischen 30°–40°. Dies zeigt, dass mittels temporärer Transfixation des Endgelenkes sowohl bei akuten als auch chronischen sowie konservativ vorbehandelten Mallet-Fingern nach nur 6 Wochen Ruhigstellung ein erfolgreiches Ergebnis erzielt werden kann. Die konservative Therapie erfordert hingegen eine Ruhigstellung von 8 bis 12 Wochen [6], [8], [9].
Der Quick-Dash-Score von im Mittel 5,4 Punkten belegt, dass kaum funktionelle Einschränkungen im Gebrauch der Extremität im Alltag nach der K-Draht-Transfixation des Fingerendgelenkes resultieren. Dazu passend war die subjektive Zufriedenheit unserer Patienten bei einem durchschnittlichen Wert von 7,9 Punkten hoch.
Die Limitationen dieser Studie sind in der retrospektiven Datenerhebung zu sehen sowie zum anderen im fehlenden Vergleichskollektiv. Dies ist aber in der eigenen Klinik kaum möglich, da wir in aller Regel Sekundärzuweisungen erhalten, bei denen die konservative Therapie bereits ohne ausreichenden Erfolg durchgeführt wurde. Naturgemäß ist die Messung des Bewegungsausmaßes durch die Patienten eingeschränkt zu beurteilen, gibt aber dennoch einen Hinweis auf die Funktionalität.
Nach Auffassung der Autoren stellt die temporäre Transfixation des DIP-Gelenks zur vollständigen Immobilisation in leichter Hyperextension ein sichereres und sinnvoll einsetzbares Verfahren zur Behandlung subkutaner Strecksehnenabrisse dar. Die mit der Intervention verbundenen Risiken sind bei hohem Anteil von exzellenten bis guten Endresultaten tolerierbar.
In diesem Artikel wurde der englische Titel falsch angegeben, richtig ist:
Temporary Transfixation of the distal interphalangeal Joint in Mallet fingers
