Behandlung von ARDS: Metaanalyse identifiziert beste Beatmungsstrategie

Das akute Atemnotsyndrom (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) zeichnet sich u. a. durch eine gestörte Oxygenierung aus und kann durch eine direkte Lungenverletzung oder eine schwere systemische Entzündung verursacht werden. Eine mechanische Beatmung kann den Tod verhindern, jedoch die Lungenschädigung perpetuieren. Die Wahl der optimalen Beatmungsstrategie bei ARDS ist daher von großer Bedeutung – erweist sich allerdings als sehr komplex.

Aktuelle Leitlinien empfehlen die Verwendung von niedrigem Tidalvolumen (V_T), hohem positiven endexspiratorischem Druck (positive end-expiratory pressure, PEEP) und eine Beatmung in Bauchlage. Angesichts der Coronavirus-Pandemie führten kanadische Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nun eine Metaanalyse durch, um die Auswirkungen von niedrigem V_T, hohem V_T, hohem PEEP, Beatmung in Bauchlage, Hochfrequenzbeatmung (HFO) und venovenöser extrakorporaler Membranoxygenierung (VV ECMO) auf die Sterblichkeit bei ARDS zu vergleichen. Dafür durchsuchten sie bis November 2020 u. a. MEDLINE, Embase und das Cochrane Central Register of Controlled Trials nach randomisierten, klinischen Studien (randomized controlled clinical trial, RCT). Eingeschlossen wurden diejenigen RCTs, an denen Erwachsene mit ARDS teilnahmen, die experimentelle lungenprotektive Beatmungsstrategien miteinander oder mit der traditionellen hohen-V_T-Beatmung verglichen und die über die Krankenhaussterblichkeit berichteten. Primäres Ergebnis der Metaanalyse war die Krankenhaussterblichkeit.

Ergebnisse

Die Metaanalyse umfasste 34 Studien mit insgesamt 9637 Teilnehmenden. Für 9085 lagen eine ARDS-Diagnose (überwiegend mittelschweres bis schweres ARDS) und Daten zur Mortalität vor. Der mittlere PaO₂/FiO₂-Wert lag zu Beginn der Studie bei 118 mmHg (IQR 110–143), der mediane PEEP betrug 12 cmH₂O (IQR 10–13).

• Als beste Strategie wurde die Beatmung in Bauchlage in Kombination mit einem niedrigen V_T bewertet (Risikoverhältnis [risk ratio, RR = 0,74 [95 %-KI 0,60–0,92] vs. niedrige V_T; hohe Sicherheit).

• Die VV ECMO senkte die Sterblichkeit im Vergleich zu hohem V_T (RR = 0,66 [95 %-KI 0,49–0,88]),

• aber nicht im Vergleich zu niedrigem V_T (RR = 0,78 [95 %-KI 0,58–1,05]), wurde aber mit einer geringeren Sicherheit bewertet, da die VV ECMO auf sehr schweres ARDS (mittlerer Ausgangswert PaO₂/FiO₂ < 75) beschränkt war.

• Ein hoher PEEP in Kombination mit einem niedrigen V_T reduzierte die Sterblichkeit im Vergleich mit hohem V_T (RR = 0,77 [95 %-Kl 0,65–0,91], mäßige Sicherheit), aber nicht im Vergleich zu niedrigem V_T (RR = 0,91 [95 %-KI 0,81–1,03], geringe Sicherheit).

• Ein hohes V_T war die einzige Strategie, die die Sterblichkeit im Vergleich zu niedrigem V_T erhöhte (RR = 1,19 [95 %-KI 1,02–1,37], mäßige Sicherheit).

• Es wurde kein signifikanter Unterschied bei der Sterblichkeit zwischen der HFO und einem niedrigem V_T gefunden. Ebenfalls unterschieden sich ein niedriges V_T in Kombination mit einer Beatmung in Bauchlage, VV ECMO und ein hohes V_T in Kombination mit hohem PEEP nicht in Bezug auf die Sterblichkeit.

Fazit

Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Kombination aus niedrigem V_T und einer Beatmung in Bauchlage bei Patientinnen und Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS die Sterblichkeit am meisten reduziere. Eine VV ECMO könne v. a. bei Patienten mit sehr schwerem ARDS in Betracht gezogen werden, jedoch sei die Evidenz hierfür sehr gering und die Kosten hoch, so die Studienautoren.

Leandra Metzger, Stuttgart

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
17. November 2021