Teledermatologie: Fluch oder Segen?

Zusammenfassung

Teledermatologische Dienste haben sich insbesondere während der COVID-19-Pandemie als Alternative zu „Echt“visiten verbreitet. Der Mangel an Dermatologen und die Möglichkeit einer präzisen Diagnose auch bei unterversorgten Regionen macht diese Alternative für alle Beteiligten besonders attraktiv. Trotzdem ist der Bedarf an Schulungen des Personals und der Anwender hoch. Ebenfalls können Implementierungs-, Instandhaltungs- und Wartungskosten der notwendigen Ausrüstung und die Heterogenität der unterschiedlichen Anbieter nachteilig für Patient und Arzt sein. In diesem Artikel werden wesentliche Vorteile und Nachteile der Teledermatologie zusammengefasst.

Abstract

Teledermatologic services appeared as an effective alternative to conventional visits, especially during the COVID-19 pandemic. The lack of qualified dermatologists and diagnostic efficacy, in combination with the lack of care in rural regions makes teledermatology appealing both for patient and doctors. Despite this, the need for specialized training of the personnel and the user is high and the costs for implementation and maintenance of this technology are not negligible. Moreover, the heterogeneity of the providers could present itself as strenuous for patients and doctors. In this short review we summarize the advantages and disadvantages of teledermatology.

Einführung

Der Ausbruch der COVID-19-Pandemie führte zu einer massiven Verschiebung der Aufmerksamkeit im Gesundheitssystem hin zu schwer kranken Patienten, insbesondere hin zu an COVID-19 Erkrankten. Dies hatte zur Folge, dass Diagnostik und Therapie von Patienten mit nicht unmittelbar lebensbedrohlichen chronischen Erkrankungen teils signifikant verzögert wurden [1]. So wurden auch in der Dermatologie während der Pandemie teils nur als dringend eingestufte Leistungen beibehalten. Dies ergibt sich aus medizinisch-wissenschaftlicher und ethischer Sicht und wird von der WHO-Leitlinie „COVID‐19: Operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak“ gestützt [2]. Die zunehmende demografische Alterung, drastisch reduzierte personelle Ressourcen und ein relativer Mangel an qualifizierten Dermatologen haben die Wartezeiten exponentiell ansteigen lassen. Deshalb ist die Weiterentwicklung neuer Strategien zur Gewährleistung der dermatologischen Versorgung notwendig. Die internationale Stiftung für Dermatologie gab 2015 bekannt, dass weltweit fast 3 Milliarden Menschen in 345 Entwicklungsländern dermatologisch unterversorgt werden [3]. Gleichzeitig sehen sich auch Industrieländer mit einem alarmierenden Engpass an spezialisierten Fachkräften, wie Fachärzten für Dermatologie und Venerologie, konfrontiert [4] [5]. All diese Faktoren verdeutlichen den Bedarf für telemedizinische Leistungen für Patienten und Gesundheitsfachkräfte [6]. Die Anwendung telemedizinischer Applikationen ist im dermatologischen Umfeld besonders vielversprechend, da sich klinische Manifestationen mit Bildern oder Videoaufnahmen leicht und effektiv wiedergeben lassen [7] [8] [9] [10]. Dies wird auch durch moderne technologische Entwicklungen wie Smartphones mit integrierten Kameras und hoher Auflösung ermöglicht. Teledermatologie bietet also eine Lösung für die kontinuierliche Versorgung von Patienten – auch unter Einhaltung von Abstandsregeln.

Die Dermatologie hat sich für die Implementierung solcher Technologien aufgrund ihres hauptsächlich visuell orientierten Charakters bei der Diagnosestellung als ideales ärztliches Fach erwiesen. Zwar unterscheidet sich die diagnostische Trefferquote zwischen Studien, mehrheitlich wurden jedoch korrekte Diagnoseraten von 75–80 % geschätzt, die vergleichbar der Präsenzvorstellung sind [11] [12]. Für eine teledermatologische Betreuung gut geeignete Hauterkrankungen sind u. a. Akne vulgaris, atopische Dermatitis, Psoriasis, seborrhoische Dermatitis, bullöses Pemphigoid, Tinea pedis, Onychomykose und Xerosis cutis [13] [14].

Es werden aktuell zwei unterschiedliche Arten teledermatologischer Versorgung verwendet: Store-and-Forward (S&F)-Anwendungen beschreiben diejenigen Anwendungen, bei denen Daten gespeichert und zu einem anderen Zeitpunkt/an einem anderen Ort abgerufen werden. Live-Interaction (LI)-Anwendungen ermöglichen die Kommunikation von mindestens zwei Beteiligten – z. B. Patient und Arzt – mittels Einsatz von Videoübertragungen [15] [16] [17]. Die letzte Variante erlaubt das erläuternde Nachfragen, welches für das Stellen der richtigen Diagnose von großer Bedeutung ist. Andererseits ist diese Methode zeitaufwendiger und birgt logistische Schwierigkeiten wie unterschiedliche Zeitzonen, eine variablere Qualität der Bildauflösung und die Abhängigkeit von der Geschwindigkeit der Internetverbindung. Die Vorteile der S&F-Anwendungen sind die bessere Bildqualität sowie die Möglichkeit des Arztes zum flexibel möglichen Antwortzeitpunkt. Obwohl ein direkter Austausch mit dem Patienten nicht möglich ist, kann dies zu einem späteren Zeitpunkt bei Bedarf nachgeholt werden. Insgesamt verbessert die S&F-Teledermatologie also den Zugang zu spezialisierter Versorgung, dient der präzisen Diagnosestellung, reduziert die Zeit bis zur Einleitung der Therapie und führt zu hoher Patientenzufriedenheit [18] [19] [20].

Vorteile

Telemedizinische Untersuchungen reduzieren im Vergleich zu persönlichen Arztvisiten auf globaler Ebene geografische Barrieren für den Zugang zu Gesundheitsleistungen, bieten Komfort und erhöhen die Wirtschaftlichkeit und begünstigen i. d. R. eine effektive Triage und eine bessere Terminplanung. Außerdem könnte während der COVID-19-Pandemie ein besseres Monitoring von zu Risikogruppen gehörenden Patienten sowie ein reduziertes Expositionsrisiko erreicht werden [7] [12] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27].

Einige Studien haben die Gleichwertigkeit von Teledermatologie zu konventionellen Arztvisiten bez. diagnostischer Präzision, Sensitivität, Spezifität und klinischen Endpunkten bestätigt [28] [29] [30] [31] [32] [33]. Insbesondere für entzündliche Hautkrankheiten, wie Psoriasis und atopische Dermatitis, ist die teledermatologische Versorgung speziell für die Folgevisiten der konventionellen Versorgung ebenbürtig [34].

Weiterhin kann die Teledermatologie mit Ersparnissen von bis zu 18 % im Vergleich zu persönlichen Arztvisiten auch eine wirtschaftliche Alternative darstellen [35] [36]. Solche Vorteile sind insbesondere in ländlichen Regionen mit einem rarefizierten Netz dermatologischer Versorgung nachweisbar. Hochqualitative Bilder können innerhalb von Sekunden übertragen und evaluiert werden und sparen für den Dermatologen die für Hausbesuche notwendige Zeit ein [37] [38]. So können Arbeitsfehlzeiten mit Vorteilen für Arbeitgeber und -nehmer vermieden werden. Eine effektivere Triage ist durch Teledermatologie ebenfalls möglich. Der Dermatologe kann Empfehlungen für die weitere Betreuung des Patienten durch den Hausarzt geben oder bei Bedarf eine weitere persönliche Evaluation vereinbaren [34].

Die durchschnittliche Wartezeit für eine Vorstellung beim Dermatologen in Deutschland beträgt 4,9 Wochen; in einigen Bundesländern wie Sachsen-Anhalt kann die Wartezeit 7 Wochen betragen [39]. Eine solche Verzögerung kann bei der Diagnose von bspw. Hautkrebserkrankungen kritisch sein, bei denen die Zeit bis zu Diagnose und entsprechender therapeutischer Konsequenz ein entscheidender Faktor ist [18]. Finnance et al. betonen die signifikant reduzierten Wartezeiten bei S&F-teledermatologischen Diensten im Vergleich zu konventionellen Untersuchungen [40] [41]. Kahn et al. [42] verglichen die Wartezeit auf eine Biopsie zwischen teledermatologischen Überweisungen und konventionellen Überweisungen an dermatologische Kliniken. Die Wartezeit war bei der teledermatologischen Variante um 4 Tage verkürzt. Eine weitere Studie der Universität Tübingen bestätigte eine drastische Reduktion der Wartezeit mittels Teledermatologie [43]. Durch die erhebliche Reduktion der Wartezeit werden onkologische Patienten schneller behandelt und erleiden mildere gesundheitliche Folgen [7].

Insgesamt begünstigt ein teledermatologisches Umfeld also die Kooperation zwischen Primärversorgern und Dermatologen und fördert deren effektiven wissenschaftlichen Austausch [44].

Nachteile

Ärzten und Patienten können auch Schwierigkeiten in der Teledermatologie begegnen. Patienten benötigen oft spezielle Schulungen vor den ersten virtuellen Visiten. Auch nach ausführlicher Erklärung können Patienten mit dem Erstellen aussagekräftiger Fotoaufnahmen große Schwierigkeiten haben. Virtuelle Visiten in Echtzeit können aufgrund unzureichender Bandbreite oder anderer technischer Schwierigkeiten fehlschlagen [45]. Auch legale Aspekte bez. der Verantwortung des Arztes zur korrekten Diagnosestellung mittels teledermatologischer Dienste müssen bedacht werden, insbesondere wenn der Behandler nicht mit dem Programm vertraut ist [45]. Andere Risiken betreffen Sorgen bez. Rolle und Status des Dermatologen [46]. Eine britische Studie fand Teledermatologie zeitaufwendiger und teurer als Visiten in Echtzeit (152,90 € vs. 56,40 €) [47], insbesondere aufgrund der Ausrüstungskosten.

Des Weiteren ist die Qualität der klinischen Fotodokumentation für die diagnostische Präzision ausschlaggebend. Es kann vorkommen, dass die vorhandenen Fotos keine Blickdiagnose oder adäquate dermatologische Beurteilung der Läsionen ermöglichen. Eine Übersichtsarbeit von Coustasse et al. [5] stand der Beurteilung von Hautläsionen ausschließlich mittels Bilddokumentation kritisch gegenüber. Abhängig von der Verdachtsdiagnose sollten auch Auflichtmikroskopie und Biopsie ergänzend für die Diagnosestellung eingesetzt werden.

So müssen Dermatologen zur Verbesserung der Aussagekraft insbesondere pigmentierte Läsionen mittels Dermatoskopie beurteilen [48]. Die standardmäßige Untersuchung gewisser Hautareale könnte bei fehlender Fotodokumentation durch den Patienten zu Versäumnissen führen, wenn der Patient Läsionen übersieht oder subjektiv nicht mit seinem Vorstellungsgrund in Verbindung bringen kann. Dies kann die korrekte Therapieentscheidung erheblich beeinträchtigen [16]. Nach histologischer Bestätigung zeigten sich die teledermatologischen Diagnosen im Vergleich zu den klinischen/konventionellen Diagnosen weniger präzise. Aus diesem Grund sind besonders (prä-)maligne Läsionen eine Herausforderung für die Teledermatologie. Eine Richtlinie, nach der potenziell (prä-)maligne Läsionen grundsätzlich zur konventionellen Sprechstunde überwiesen werden sollten, könnte erforderlich sein [49].

Ein zusätzliches Hindernis der S&F-Teledermatologie ist der Mangel einer direkten Arzt-Patient-Kommunikation und die mangelnde Möglichkeit, Sorgen und Gedanken auszudrücken. Eine standardisierte Anamnese mittels eines Fragenkatalogs kann nicht die Anamnese durch ein persönliches Gespräch ersetzen, denn obwohl erfahrene Dermatologen durch visuelle Inspektion bis zu 77 % der Fälle erfolgreich diagnostizieren, können gezielte anamnestische Kenntnisse die Quoten weiter verbessern [50] [51].

Teledermatologie in Deutschland

In industrialisierten Ländern stellt der Datenschutz die größte Herausforderung für die Etablierung teledermatologischer Dienste dar. In Entwicklungsländern hingegen gibt es Hindernisse wie den Mangel an technischen Fähigkeiten und Ressourcen [52].

Aktuell ist die Teledermatologie in Deutschland noch nicht in der Routineversorgung implementiert. Bis vor Kurzem beschränkte sich die Anwendung der Teledermatologie hauptsächlich auf S&F-Pilotanwendungen [5] [52]. Spezialisierte dermatologische Primärversorgung wird i. d. R. in der Arztpraxis mit direktem Kontakt angeboten. Bei einer online durchgeführten Befragung von 480 Mitgliedern der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) gaben nur 38,8 % der Teilnehmer an, teledermatologische Dienste anzubieten [1]. Diese Quote ist im Vergleich zu den USA deutlich geringer, wo ungefähr 86,5 % der Praxen teledermatologische Konsultationen als Alternative zu einer persönlichen Vorstellung anbieten [53]. Während der 1. Welle der COVID-19-Pandemie wurde in Deutschland eine teledermatologische Applikation für die weitere Patientenversorgung eingesetzt. Hiermit konnte die Diagnose in 90 % der Fälle gestellt werden [54].

Nichtsdestotrotz haben andere Faktoren den Einsatz teledermatologischer Leistungen in Deutschland erschwert: Im Gegensatz zu Hautkliniken, die die dermatologischen Aufnahmen reduzierten mussten, konnte die Mehrheit der niedergelassenen Dermatologen auf der Basis der legalen Verpflichtung, die dermatologische Versorgung zu gewährleisten, weiter praktizieren. Aus diesem Grund wurden teledermatologische Konsultationen nicht als absolut notwendige Alternative gesehen. Die Gesetzgebung zum Thema Datenschutz führt ebenfalls zu erheblichen Einschränkungen, die weder zugunsten wissenschaftlicher digitaler Innovationen oder Pilotstudien wirken noch dem Patienten dienen. Die durch die Verbreitung von Informationen zum Datenschutz verunsicherten Patienten sind relativ zurückhaltend bei der Zusendung sensibler Gesundheitsdaten, insbesondere Bilddokumentationen, auch wenn sie keiner sensiblen Datenschutznatur sind [55] [56].

Eine andere große Herausforderung der Teledermatologie ist die Heterogenität und Komplexität der unterschiedlichen Anbieter. Implementierungs-, Instandhaltungs- und Wartungskosten eines teledermatologischen Programms sind signifikant und umfassen Hardware sowie Personalschulungen. Ein zertifiziertes und sicheres Netzwerk für das Speichern oder die Weiterleitung vertraulicher Daten ist essentiell und sollte die Privatsphäre der Betroffenen schützen [30] [53]. Eine Software oder Applikation, welche die übertragenen Patienteninformationen mit Daten aus der elektronischen Akte des Patienten verbindet, ist für die endgültige Entscheidung über Diagnose und Therapie erforderlich [30] [57] [58]. Trotzdem gibt es in Deutschland eine erstaunliche Vielzahl implementierter Systeme in verschiedenen Praxen [7]. Bspw. existieren 235 unterschiedliche digitale Systeme für die Verwaltung von Patientendaten [59] [60], die nicht immer kompatibel und mit zusätzlichen Kosten für die teledermatologischen Praxen verbunden sind. Dies kann die sachgerechte Übertragung patientenbezogener Daten zwischen unterschiedlichen Praxen erschweren. Deshalb ist ein einzelnes einfaches Verwaltungssystem für Patientendaten notwendig, welches nicht nur die Kommunikation zwischen Patienten und Arzt, sondern auch zwischen Arzt und Arzt erleichtert.

Trotz der Vorteile der Teledermatologie für ländliche Gegenden dokumentierte eine bayerische Studie eine geringe Bereitschaft, teledermatologische Dienste zu nutzen. Diese zeigte sich im Vergleich zu Stadtgebieten um 50 % niedriger [55]. Dabei standen weibliche und ältere Patienten einer Nutzung der Teledermatologie am wenigsten offen gegenüber. Ein potenzieller Grund ist die anzunehmende leichte Identifizierbarkeit der Patienten durch die Zusendung von Bildern – einhergehend mit einem unklaren und unsicheren Gefühl eines Datenschutzverstoßes. Eine mangelnde Aufklärung über die Vorteile der Teledermatologie könnte hier eine Rolle spielen [55]. Weiterhin erwähnten Patienten eine geringere Verlässlichkeit im Vergleich zu persönlichen Konsultationen. Interessanterweise sind 25 Millionen Menschen in Deutschland über 60 Jahre alt. Die ältere Bevölkerung neigt zu chronischen Hauterkrankungen und Hauttumoren, die oft über längere Zeit dermatologisch betreut werden müssen bzw. persönliche Arztvisiten erfordern [1].

Eine italienische Studie wies darauf hin, dass die Teledermatologie das größte Potenzial für gute Ergebnisse bei älteren Menschen bietet. Die Diagnose von Hautmanifestationen durch S&F-Methoden bei älteren Patienten erreichte eine 87 %-ige Übereinstimmung mit persönlichen Arztvisiten. Das könnte daran liegen, dass die Mehrheit der Diagnosen klassische gutartige oder bösartige Neoplasien (z. B. seborrhoische Keratose, Basalzellkarzinom) waren, welche leicht mittels Bildmaterial diagnostiziert werden können. Es muss erwähnt werden, dass für manche ältere Patienten ein Krankenhaus oder der Zugang zu einem anderen (Haut-)Arzt aufgrund eines mangelnden Vertrauensverhältnisses eher skeptisch gesehen wird und im Speziellen eine teledermatologische Alternative mit Vermittlung über den Hausarzt die adäquate Versorgung gewährleisten könnte [61] [62] ([Abb. 1]).

Abb. 1 Überblick wichtiger Vor- und Nachteile der Teledermatologie.

Fazit

Seit dem Ausbruch der COVID-19-Pandemie hilft die Teledermatologie vermehrt bei Triage, Diagnose und Behandlung sowohl entzündlicher als auch (prä-)maligner Hauterkrankungen [48]. Die Vorteile umfassen die Beibehaltung der klinischen Effizienz und die Wirtschaftlichkeit insbesondere für Patienten aus medizinisch unterversorgten ländlichen Gegenden. Ärzte können schneller eine Vielzahl dermatologischer Fälle diagnostizieren und therapieren und die Wartezeiten im Vergleich zu einer persönlichen Vorstellung erheblich reduzieren. Obwohl die Teledermatologie eine Chance darstellt, einen leichteren Zugang zu dermatologischer Versorgung zu erhalten, hat sie auch ihre Grenzen. So ist die fehlende uniforme Verwaltung der Patientendaten in Deutschland ein Problem. Andere Hindernisse sind Kosten für die Ausbildung von Ärzten und Personal sowie die Sicherung der Patientendaten anhand eines Datenschutzkonzeptes bez. Speicherung und Zusendung. Darüber hinaus ist die fehlende Infrastruktur gewisser Institutionen eine zusätzliche Schwierigkeit vor der Implementierung dermatologischer Leistungen. Ältere Patienten oder ihr Pflegedienst müssten ebenfalls mit diesen Technologien vertraut gemacht werden, um Irrvorstellungen bez. verringerte diagnostische Effizienz und Vertraulichkeit zu verhindern. Nur dann kann die Teledermatologie eine noch größere Rolle in der Zukunft der Dermatologie spielen und als wichtiger Baustein für die Ausweitung der dermatologischen Versorgung fungieren.

Davon abgesehen hat die Nutzung teledermatologischer Dienste in Deutschland ein großes Potenzial, insbesondere für die notfallmäßige Versorgung. 5–8 % der Notfälle in Deutschland betreffen Hauterkrankungen [63]. Trotzdem ist eine spezialisierte dermatologische Notfallversorgung oft den größeren Schwerpunktkrankenhäusern vorbehalten. I.d.R. ist nicht immer ein Dermatologe in der Notaufnahme anwesend. Dadurch kann es zu langen Wartezeiten bei Patienten kommen, die sich als dermatologischer Notfall vorstellen. Mithilfe der Teledermatologie kann die Notaufnahme entlastet und ein Zugang zum Dermatologen erleichtert werden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
22 February 2022