Hämorrhoidenembolisation: Eine neue minimalinvasive endovaskuläre Therapieoption bei Hämorrhoidalleiden

Zusammenfassung

Hintergrund Das Hämorrhoidalleiden ist eine weit verbreitete Erkrankung. Die Behandlung erfolgt stadienabhängig und reicht von diätetischen Maßnahmen bis zur offenen Operation. Ein neues Behandlungskonzept stellt die Hämorrhoidalarterienembolisation dar.

Methode Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed, die den aktuellen Forschungsstand repräsentiert. Es wurden die Schlagwörter „hemorrhoid“ und „embolization“ sowie „emborrhoid“ verwendet. Ferner wird an einem Fallbeispiel das technische Vorgehen detailliert beschrieben.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen Die Hämorrhoidalarterienembolisation ist ein nebenwirkungsarmes Verfahren, welches eine effektive Symptomkontrolle erlaubt und insbesondere bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Operation angewendet werden könnte.

Kernaussagen: 

• Die Hämorrhoidalarterienembolisation ist ein noch junges, vielversprechendes Verfahren zur endovaskulären Behandlung des Hämorrhoidalleidens.

• Die Hämorrhoidalarterienembolisation kann auch bei Patienten mit einer Kontraindikation für eine Operation wie Gerinnungsstörungen und fehlender Narkosefähigkeit zur Anwendung kommen.

• Ein rektales bzw. anales Trauma mit den entsprechenden Komplikationen wird nicht verursacht.

• Besonders effektiv scheint die Behandlung chronisch blutender Hämorrhoidalknoten.

• Sowohl bei der Spiral- als auch bei der Partikelembolisation wurden bislang keine ischämischen Komplikationen beobachtet.

Zitierweise

• Feyen L, Freyhardt P, Schott P et al. Embolization of Hemorrhoidal Arteries: A Novel Endovascular Therapy Option for the Treatment of Hemorrhoidal Disease. Fortschr Röntgenstr 2022; 194: 266 – 271

Key words

hemorrhoids - embolization - rectal artery

Pathophysiologie des Hämorrhoidalleidens

Der Hämorrhoidalplexus ist ein schwammartiges Gefäßpolster am anorektalen Übergang oberhalb der Linea dentata. Der Plexus besteht aus einem arteriovenösen Gefäßkonglomerat, dem glatten Musculis canalis ani und elastischen Bindegewebsfasern. Das physiologische Gefäßpolster dient der Feinabdichtung des Afters und wird vorrangig aus Endästen der Arteria rectalis superior aufgefüllt. Weitere Zuflüsse stammen aus der Arteria iliaca interna über die Arteria rectalis media und aus der Arteria pudenda interna über die Arteria rectalis inferior [1]. Das Gefäßpolster selbst wird von sich in den Zwischenräumen verzweigenden Gefäßen nutritiv versorgt [2].

Treten Beschwerden in Zusammenhang mit vergrößerten Hämorrhoiden auf, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden bzw. symptomatischen Hämorrhoiden [3]. Das Hämorrhoidalleiden stellt eine der häufigsten Erkrankungen der Industrienationen dar. Die Inzidenz des Hämorrhoidalleidens liegt bei etwa 4 % der Gesamtbevölkerung [4]. Zu den typischen Symptomen des Hämorrhoidalleidens gehören transanale Blutungen, Stuhlschmieren, Juckreiz und Brennen [3].

Beim Hämorrhoidalleiden ist die Integrität des Plexus hemorrhoidalis gestört. Neben vaskulären Veränderungen kommt es zu entzündlichen Veränderungen und zu degenerativen Prozessen des elastischen Gewebes sowie der Muskelfasern, welche die Hämorrhoidalpolster fixieren [5]. Der Zerfall des Halteapparats führt zu einer Vergrößerung und auch Verlagerung des Corpus cavernosum recti nach kaudal [6].

Auf vaskulärer Ebene wurde im Vergleich zu gesunden Probanden ein deutlich größerer Durchmesser sowie ein höherer und schnellerer Blutfluss in den Ästen der Arteria rectalis superior beobachtet [7]. In dieser Studie korrelierte das Gefäßkaliber auch mit der Schwere der Krankheit.

Auf molekularpathologischer Ebene gibt es Hinweise auf eine gesteigerte Angioneogenese in dem pathologisch veränderten Hämorrhoidalgewebe. In Gewebeproben wurde neben einer Vermehrung der Gefäße eine erhöhte Expression des „vascular endothelial growth factor“ gefunden [8]. Zudem wurde in Hämorrhoidalgewebe eine Überexpression der Zink-abhängigen Matrix-Metalloproteinase 9 nachgewiesen [9]. Die aktivierte Proteinase führt neben einer Zerstörung elastischer Fasern zu einer erhöhten Aktivität des angioproliferativen „transforming growth factor β“ [10].

Diagnostik und Therapie

Das Hämorrhoidalleiden wird nach Goligher in 4 Stadien eingeteilt [11]. Beim Stadium 1 ist proktoskopisch eine leichte Vorwölbung der Hämorrhoidalknoten sichtbar. Beim Stadium 2 kommt es beim Pressen zum spontan reversiblen Prolaps der Knoten in den Analkanal und bei drittgradigen Hämorrhoiden ziehen sich die prolabierten Knoten nicht mehr spontan zurück, können jedoch manuell reponiert werden. Das Stadium 4 ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die prolabierten Hämorrhoidalknoten nicht mehr reponieren lassen.

Das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten reicht stadienabhängig von einer Basistherapie bestehend aus einer ballaststoffreichen Ernährung, Bewegung und Flüssigkeitszufuhr über Sklerosierung und Gummibandligatur bis zu operativen Interventionen.

Bei erst- bis zweitgradigen Hämorrhoiden kann laut aktueller S3-Leitlinie die Sklerosierungstherapie durchgeführt werden [12]. Hier wird ein Sklerosierungsmittel im Bereich der zuführenden Arterien oder in die Hämorrhoidalknoten proktoskopisch injiziert. Zu den häufigsten Komplikationen zählen urologische Nebenwirkungen wie Prostatitis, Harnverhalt und Hämaturie in bis zu 31 % der Fälle [13]. Nach 4 Jahren zeigt sich eine hohe Rezidivrate von bis zu 81 % [14].

Bei zweitgradigen Hämorrhoiden wird die Gummibandsklerosierung empfohlen [12]. Das Hämorrhoidalgewebe wird gefasst und mit einem Gummiband abgeschnürt. Das Gewebe stirbt und fällt ab. Die entstehende narbige Schrumpfung führt zu einer Raffung des verbleibenden Hämorrhoidalgewebes. Schmerzen und Blutungen werden als häufigste Komplikationen genannt. In neueren Studien werden Rezidivblutungen in bis zu 13 % der Fälle und lokale Schmerzen in bis zu 45 % der Fälle angegeben [15] [16]. Kontraindikationen sind laut den oben genannten Leitlinien Gerinnungsstörungen und die Einnahme potenter Gerinnungshemmer [12]. Bei dritt- bis viertgradigen Hämorrhoiden ist eine operative Therapie indiziert. Die resezierenden Verfahren werden in segmental-resezierende Verfahren und zirkulär-resezierende Verfahren unterteilt. Zu den in Deutschland wahrscheinlich am häufigsten angewandten segmental-resezierenden Verfahren gehört die Hämorrhoidektomie nach Millighan und Morgan [12] [17]. Dabei werden die Hämorrhoidalpolster entfernt und der arterielle Zufluss proximal unterbunden. Zu den neueren Verfahren gehören die Stapler-Hämorrhoidopexie und die Doppler-gesteuerte Ligatur. Bei der Stapler-Hämorrhoidopexie wird mit einem Stapler zirkulär ein Mukosaring der rektalen Schleimhaut entfernt [18]. Dies führt zu einer Raffung der Hämorrhoiden nach kranial und einer Unterbindung der terminalen Äste der Arteria rektalis superior. Bei der Doppler-gesteuerten Ligatur von Hämorrhoidalarterien werden mit einem Spezialproktoskop dopplersonografisch die Hämorrhoiden-versorgenden Arterien aufgesucht und ligiert [19]. Die genannten chirurgischen Therapien erfolgen unter Vollnarkose. Methodenbedingt kommt es zu einem analen und rektalen Trauma.

Hämorrhoidenembolisation

Ein neues Behandlungskonzept des Hämorrhoidalleidens stellt die endovaskuläre Hämorrhoidenembolisation dar. Aufgrund der Neuartigkeit des Verfahrens hat dieses bislang keinen Eingang in die Leitlinien gefunden. Nach aktueller Kenntnislage scheint die Hämorrhoidenembolisation jedoch besonders für Patienten mit störenden Blutungen bei zweit- bis drittgradigen Hämorrhoidalleiden und für Patienten mit Kontraindikationen für eine Operation geeignet zu sein. Zur letzteren Gruppe gehören z. B. Patienten, die potente Gerinnungshemmer einnehmen, oder Patienten, die nicht einer Narkose unterzogen werden können [20]. Das Verfahren kann ergänzend zu vorangegangenen Hämorrhoidenoperationen problemlos durchgeführt werden. Sollte die Hämorrhoidenembolisation nicht die gewünschte Beschwerdelinderung erzielen, kann umgekehrt im Verlauf eine operative Therapie durchgeführt werden. Die Beschreibung der detaillierten Technik soll beispielhaft anhand eines Behandlungsfalls erfolgen, welcher im Hause der Autoren behandelt wurde.

Ein 56-jähriger Mann stellte sich mit rezidivierenden, z. T. massiven peranalen Blutabgängen sowie chronischem Juckreiz vor. Eine Behandlung mittels Gummibandligaturen in der Vorgeschichte blieb ohne anhaltenden Erfolg. Eine vorab durchgeführte Koloskopie zum Ausschluss von sonstigen Differenzialdiagnosen wie beispielsweise Tumoren, welche rezidivierende Blutungen verursachen können, war unauffällig. Proktoskopisch fanden sich zwei zweitgradige und ein drittgradiger Hämorrhoidalknoten.

Nach Lokalanästhesie wurde die Arteria femoralis communis in Seldinger-Technik punktiert und eine 4F-Schleuse eingelegt. Es folgten die Sondierung der Arteria mesenteria inferior mit einem 4F-Diagnostikkatheter in SHK-1-Konfiguration (Cordis Corporation, Miami Lakes, USA) und eine Übersichtsangiografie mittels manueller Kontrastmittelinjektion (siehe [Abb. 1]). Anschließend erfolgte die superselektive Sondierung der Arteria rektalis superior mit einem 2,4F-Mikrokatheter (Direxion, Boston Scientific Corporation, USA) und einem 0,016“-Mikrodraht (Fathom, Boston Scientific Corporation, USA) in Koaxialtechnik. Zur genaueren Beurteilung der Blutversorgung des Hämorrhoidalplexus und der Lagebeziehung der Endäste wurde ein Cone-Beam-CT mittels manueller Kontrastmittelinjektion mit Katheterlage oberhalb der Aufzweigung in die Endäste angefertigt (siehe [Abb. 2]). Insgesamt zeigten sich 4 Endäste, welche in anterior-posteriorer Projektion auf Höhe der kranialen Symphyse einen typischen horizontalen Verlauf aufwiesen. Die Endäste wurden einzeln in Roadmap-Technik mit dem Mikrodraht und Mikrokatheter sondiert und zunächst mit 250 µm großen Hydrogelpartikeln (Embozene, Boston Scientific, USA) und anschließend mit 0,018“-Mikrospiralen embolisiert. Bei forcierter Kontrastmittelinjektion in den rechts ventralen Endast zeigte sich eine Anastomose zur Arteria rektalis media ([Abb. 3]), welche ebenfalls mit einer Mikrospirale verschlossen wurde. Insgesamt wurden 13 Figure-eight 2 × 5 mm und 14 Straight 5 mm sowie eine VortX 3 × 2,5mm-Spirale (Boston Scientific, USA) verwendet. Ziel war es, eine vollständige Stase in den Gefäßen und eine fehlende Kontrastierung des Plexus hemorrhoidalis ([Abb. 4]) herbeizuführen. Das Fremdmaterial wurde entfernt und ein Druckverband angelegt.

Abb. 1 Kontrastmittelinjektion in die Arteria mesenterica inferior. Darstellung der Arteria rectalis superior mit 4 Endästen am kaudalen Bildrand. Es handelt sich um eine sehr kräftige Arteria mesenterica inferior, daher ist die abgebildete, recht tiefe Intubation mit einem 4F-Katheter gefahrlos möglich.

Abb. 2 Anfertigung eines 3D-Modells der Arteria rectalis superior aus Daten nach Akquisition eines Cone-Beam-CT. Der Verlauf der einzelnen Hämorrhoiden-versorgenden Äste wurde farbig markiert. Es handelt sich um eine Off-Label-Anwendung des EmboGuide (EmboGuide, Philips healthcare, Eindhoven, Niederlande). Mit dem blauen Ball wurde der Bereich des Plexus hämorrhoidalis markiert, um eine automatische Detektion der zuführenden Arterien durchzuführen.

Abb. 3 Forcierte Kontrastmittelinjektion in den rechts ventralen Endast der Arteria rectalis superior. Retrograde Darstellung einer Hämorrhoiden-versorgenden Kollaterale aus der Arteria rectalis media.

Abb. 4 Abschlussaufnahme. Nach Partikel- und Spiralembolisation zeigt sich eine Stase in den Hämorrhoiden-versorgenden distalen Gefäßästen der Arteria rectalis superior.

Nach einem komplikationslosen Verlauf wurde der Patient am Folgetag entlassen.

Die proktoskopische Kontrolluntersuchung nach 6 Wochen zeigte allenfalls gering größenregrediente Hämorrhoiden. Im halbjährigen Verlauf sei der Patient jedoch komplett beschwerdefrei und ohne weitere Blutungsereignisse.

Ergebnisse

Die Technik der endovaskulären Hämorrhoidenembolisation wurde erstmals in der russischsprachigen Literatur beschrieben [21]. Vidal berichtete 2014 in einer kleinen Fallserie mit 3 teilweise voroperierten Patienten von einer deutlichen Regredienz beeinträchtigender Blutungen [22].

In einer weiteren Studie von Vidal et al. wurden 14 Patienten mit zweit- bis viertgradigen Hämorrhoiden, von denen die Hälfte voroperiert war und 10 mit Antikoagulanzien behandelt wurden bzw. infolge einer Leberzirrhose eine eingeschränkte Blutgerinnung hatten, behandelt [23]. Bei einem Fall kam es zu einer temporären, schmerzhaften perianalen Reaktion. In dieser ersten Studie wurde zunächst inkomplett embolisiert; um ischämische Komplikationen zu vermeiden, wurden bei den ersten 6 Patienten nur 2 der 4 Endäste der Arteria rectalis superior verschlossen. Aufgrund von Nachblutungen wurde in weiteren Sitzungen bei 4 Patienten eine nun vollständige Embolisation durchgeführt. Insgesamt kam es bei 72 % der Patienten zu einer klinischen Befundbesserung nach einem Monat. In einer weiteren Studie der Arbeitsgruppe um Vidal wurden Patienten mit Kontraindikationen für eine chirurgische Therapie und Patienten, welche trotz Voroperation persistierende Beschwerden hatten, behandelt. Es wurden überwiegend zweitgradige Hämorrhoidalknoten behandelt und eine Besserung der Symptome bei 72 % der Patienten beobachtet [24]. In der Studie von Tradi et al. wurden zweit- und drittgradige Hämorrhoiden behandelt [25]. Es zeigte sich eine Symptombesserung bei etwa zwei Drittel der Patienten; insbesondere wurden eine verminderte Blutungsrate, eine verbesserte Lebensqualität und eine Schrumpfung der Hämorrhoidalknoten beobachtet. In den vorgenannten Studien wurden die distalen Endäste der Arteria rektalis ausschließlich mittels Spiralen embolisiert.

Bei bis zu einem Viertel der Patienten wurden jedoch bei forcierter Kontrastmittelinjektion relevante Anastomosen zur Arteria rectalis media bzw. eine kodominante Versorgung des Hämorrhoidalplexus über Äste der Arteria rectalis media beobachtet; diese Patienten profitierten weniger häufig von einer Hämorrhoidenembolisation [25].

Offensichtlich führt der fehlende Verschluss von weiteren dominanten Arterien des Hämorrhoidalplexus zu einer inkompletten Embolisation und konsekutiv zu einem schlechteren Ergebnis.

Daher wurde auch in dem von uns beschriebenen Fall vor der Spiralembolisation eine superselektive Partikelembolisation durchgeführt, um Gefäßäste zur bzw. der Arteria rectalis media mit zu behandeln. Dabei ist eine Fehlembolisation in andere Regionen/Organe aufgrund der Flussrichtung nicht zu erwarten. Solche Kollateralen stellen also keine Kontraindikation, sondern geradezu eine Indikation für eine zusätzliche Partikelembolisation dar, um ein möglichst komplettes Embolisationsergebnis zu erzielen.

Zakarchenko behandelte 40 Patienten mit erst- bis drittgradigen Hämorrhoiden [26]. Auch in dieser Studie wurden zusätzlich Partikel zur Embolisation verwendet. Hierfür wurde ein 5F-Katheter an die Aufteilungsstelle in die Endäste der Arteria rectalis superior vorgeführt. Aus dieser Position wurde zusätzlich zu hier applizierten Metallspiralen eine weniger selektive Embolisation mit Polyvinylalkoholpartikeln mit einer Größe von 300 µm durchgeführt [26]. In dieser Studie wurden ebenfalls keine Komplikationen beobachtet. Es zeigte sich eine Größenreduktion der Hämorrhoidalknoten und eine Symptombesserung bei 83 % der Patienten mit drittgradigen Hämorrhoiden sowie bei 94 % der Patienten mit erst- und zweitgradigen Hämorrhoiden. Einen Monat nach der Behandlung zeigte sich zudem eine unveränderte Kontraktilität des Analsphinkters. Der dopplersonografisch gemessene Blutfluss in den Hämorrhoidalknoten konnte im Durchschnitt um die Hälfte gesenkt werden.

In der Studie von Moggia wurde das Verfahren bei Patienten mit blutenden Hämorrhoiden angewendet und führte zu einer Symptombesserung und Besserung der Lebensqualität bei 87,5 % der Patienten. Komplikationen wurden innerhalb einer Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten nicht beobachtet [27].

Schlussfolgerung

Das Hämorrhoidalleiden stellt eine der häufigsten Erkrankungen der Industrienationen dar. Die Bandbreite der angebotenen Therapien reicht von diätetischen Basismaßnahmen bis zur offenen Operation. In letzter Zeit wurden einige vielversprechende Studien zur Hämorrhoidenembolisation veröffentlicht. Es konnte eine deutliche und anhaltende Reduktion der Beschwerden ohne relevante Nebenwirkungen gezeigt werden. Dieses minimalinvasive endovaskuläre Verfahren stellt eine sinnvolle Ergänzung zu den etablierten Therapien dar und kann insbesondere bei Patienten mit Risiken für eine Operation oder Narkose angewendet werden.

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

• References

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Publication History

Received: 05 January 2021

Accepted: 12 September 2021

Article published online:
18 November 2021