Schlüsselwörter
Livedo racemosa - Ulzeration - Atrophie blanche - Thrombus
Keywords
livedo racemosa - ulceration - atrophie blanche - thrombus
Abkürzungen
ANCA:
anti-neutrophil cytoplasmatic Antibody (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper)
BMI:
Body-Mass-Index
DLQI:
Dermatology-Life-Quality-Index
DOAK:
direktes orales Antikoagulans
HIT:
Heparin-induzierte Thrombozytopenie
IVIG:
intravenöse Immunglobuline
KG:
Körpergewicht
KKL :
Kompressionsklasse
LV:
Livedovaskulopathie
MTX :
Metothrexat
NMH:
niedermolekulares Heparin
NRS:
numerische Rating-Skala
PAN:
Polyarteriitis nodosa
WHO:
World Health Organization
Einleitung
Die Livedovaskulopathie (LV) ist eine chronische und rezidivierend auftretende Erkrankung, bei der es durch eine kutane Minderperfusion zur Ischämie und anschließender Ulzeration der Haut kommt. Schmerzhafte, rezidivierende Ulzerationen an den Unterschenkeln sind charakteristisch. Hier kommt es zu einer klinischen Trias aus Livedo racemosa, Ulzeration und Atrophie blanche. Die Erkrankung manifestiert sich ausschließlich an der unteren Extremität und vor allem in der Malleolarregion.
Fall 1
Eine 33-jährige Patientin stellte sich in der phlebologischen Sprechstunde mit seit 3 Monaten bestehenden Ulzerationen am linken Innenknöchel sowie am Fußrücken links vor. Es zeigten sich multiple kleine Ulzerationen, die zum Teil krustig belegt waren, zudem ein Umgebungserythem sowie eine Livedo racemosa ([Abb. 1]). Es ergab sich kein Hinweis auf eine fortgeleitete Entzündung.
Abb. 1 Außenknöchel a und Innenknöchel b der Patientin mit Umgebungserythem sowie Livedo racemosa (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Extern war bereits eine histologische Sicherung erfolgt, die mit einer Livedovaskulopathie vereinbar war. Des Weiteren war – bei einem Gewicht von 86kg – bereits eine Therapie mit Enoxaparin 80mg 1-mal tgl. eingeleitet worden. Hierdurch hatte sich bis zur Vorstellung bei uns noch keine Verbesserung gezeigt. Die Patientin gab Schmerzen mit NRS (numerische Rating-Skala) 8–9/10 an. Auch der DLQI war mit 20 massiv beeinträchtigt.
Wir stellten die Therapie entsprechend der Leitlinie gewichtsadaptiert auf Enoxaparin 80mg 2-mal tgl. s.c. um. Zudem optimierten wir die Wundtherapie mit Hydrokolloidverbänden und antiseptischer Wundspüllösung.
Bereits nach 5 Tagen berichtete die Patientin von einem deutlichen Rückgang der Schmerzen auf 2/10. Bei der Kontrolle nach 2 Monaten waren die Ulzerationen unter fortgeführter Antikoagulation abgeheilt. Klinisch zeigten sich postinflammatorische Hyperpigmentierungen sowie Hypopigmentierungen mit Narbenbildung ([Abb. 2]).
Abb. 2 Außenknöchel a und Innenknöchel b nach Abheilung mit postinflammatorischer Hyperpigmentierung sowie Hypopigmentierungen und Narbenbildung (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Historie
Die ersten Berichte stammen aus den 1950er-Jahren; damals wurde eine Endothelproliferation mit Gefäßokklusion beschrieben [1]. Es wurde die Bezeichnung „Sommerulzerationen“ gewählt, da das Auftreten der Ulzerationen vor allem im Sommer beobachtet wurde. Die ebenfalls historische Bezeichnung als Livedovaskulitis suggeriert fälschlicherweise einen entzündlichen Pathomechanismus.
Bei der Livedovaskulopathie handelt es sich aber nicht primär um eine Vaskulitis. Ursächlich ist eine Gefäßokklusion mit charakteristischen Fibrinthromben in den Gefäßwänden der oberen und mittleren Dermis. Ein sekundär entzündliches Hautinfiltrat kann als Folge der Ulzeration auftreten, ist aber nicht ursächlich.
Epidemiologie
Entgegen der zunächst als kausal angesehenen Beobachtung eines vermehrten Auftretens im Sommer ist man sich heute einig, dass es sich um ein ganzjährig vorkommendes Krankheitsbild handelt [2]. Betroffen sind vor allem Frauen in einem Alter von 32–53 Jahren [3]. Die Inzidenz liegt bei 1:100000 Personen pro Jahr [4].
Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung liegt die Latenz zwischen den ersten Symptomen und der Diagnosestellung zwischen 4 Monaten und 7 Jahren [5]. Dadurch liegen bei vielen Patienten bei Erstdiagnose bereits ausgeprägte Vernarbungen vor.
Ziel ist eine frühere Diagnosestellung, um mit einer frühzeigten Therapie die narbige Umwandlung der betroffenen Haut zu verhindern.
Take Home Message
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Die Livedovaskulopathie tritt ganzjährig auf.
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Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
-
Schmerzhafte, rezidivierende Ulzerationen an den Unterschenkeln sind charakteristisch.
Pathogenese
Ursächlich für die Livedovaskulopathie ist eine Dysregulation in der Hämostase, die zu einer Gefäßokklusion führt. Ein Ungleichgewicht zugunsten prokoagulatorischer Faktoren führt zu einer Thrombusbildung in der oberen und mittleren Dermis, wodurch es zu einer kutanen Ischämie kommt [6]. An der unteren Extremität liegt aufgrund des erhöhten Perfusionsdrucks und der niedrigeren Temperaturen eine geringere Konzentration von thrombolytischen Faktoren vor. Hierdurch ist das Auftreten der LV am Unterschenkel begünstigt [7].
Take Home Message
Zusammenfassend handelt sich bei der LV um eine Gerinnungserkrankung, deren molekularer Mechanismus bis heute noch nicht eindeutig geklärt werden konnte. Der Nachweis verschiedener prothrombotischer Parameter ist mit dem Auftreten der Livedovaskulopathie assoziiert. Das Vorliegen einzelner Laborveränderungen ist aber nicht pathognomonisch. Auch ohne Laborveränderungen kann die LV anhand der typischen Klinik und Histologie diagnostiziert werden.
Klinik und Verlauf
Die Livedovaskulopathie verläuft chronisch und rezidivierend. Die Klinik umfasst 3 Stadien (s. [Tab. 1]). Wenn sich Abheilung und ein neuer Krankheitsschub überlappen, können diese Stadien bei einem Patienten zu einem Zeitpunkt gleichzeitig vorliegen.
Tab. 1 Verlauf der Livedovaskulopathie.
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Stadium
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Kennzeichen
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1
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Livedo racemosa (Disposition)
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2
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Ischämie mit Angina cutis (Prodromalphase)
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3
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Nekrose und Ulzeration (Manifestation)
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Zunächst tritt eine Livedo-racemosa-Zeichnung auf. Diese entspricht dem ersten Stadium der Disposition. Die Livedo racemosa beschreibt livide, unregelmäßig begrenzte, netzförmige Makulae. Ursächlich ist eine Minderperfusion des Stratum reticulare der Dermis. Minderperfundierte Areale werden durch eine segmentüberlappende Perfusion über angrenzende Gefäße bis auf Restzonen kompensiert ([Abb. 3]).
Abb. 3 Livedo racemosa durch Minderperfusion des Stratum reticulare der Dermis. Die minderperfundierten Areale werden durch eine segmentüberlappende Perfusion über angrenzende Gefäße bis auf Restzonen kompensiert (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Im Gegensatz zur Livedo racemosa beschreibt die Livedo reticularis ein physiologisches Phänomen, bei dem es durch Strömungsverlangsamung, z.B. bei Kälteexposition, zum Auftreten einer Zeichnung mit regelmäßigen geschlossenen Ringstrukturen entsprechend einer Marmorierung kommt ([Tab. 2]).
Tab. 2 Klinik von Livedo racemosa und Livedo reticularis.
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Livedo racemosa
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Livedo reticularis
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Minderperfusion
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Strömungsverlangsamung
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pathologisch
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physiologisch
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Im weiteren Verlauf resultiert aus der Minderperfusion eine manifeste Ischämie des Gewebes. In der Prodromalphase tritt zunächst ein punktueller stechender Schmerz auf. Dieser Schmerz wird – angelehnt an die Angina pectoris – als „Angina cutis“ bezeichnet [6].
Bis zur Manifestation von Nekrosen und darauffolgender Ulzeration vergehen nach dem Auftreten der Angina cutis noch 1–3 Tage. In dieser Zeit zwischen Prodromalphase und Manifestation kann die irreversible Schädigung von Gewebe durch eine schnelle Therapieeinleitung verhindert werden.
Zur Erfassung dieses therapeutischen Fensters ist das Führen eines Schmerztagebuchs empfehlenswert. Hierdurch kann eine Schmerzzunahme schnell registriert werden und ist auch im langfristigen Verlauf für den behandelnden Arzt nachvollziehbar.
Ohne Beginn einer Therapie kommt es zur irreversiblen ischämischen Hautschädigung und zu Nekrosen. Bei Chronifizierung dieser Prozesse imponiert die Atrophie blanche als blitz- oder sternförmige, porzellanfarbene Narbe. Beim Auftreten von Ulzerationen ist auf die Verhinderung von Sekundärinfektionen durch eine entsprechende antiseptische Lokaltherapie zu achten.
Zusammenfassend ist die Livedovaskulopathie klinisch durch eine Trias aus Livedo racemosa, Ulzerationen mit starken Schmerzen und Atrophie blanche gekennzeichnet. Je nach Verlauf und abhängig von einer therapeutischen Intervention kann die Trias kombiniert oder isoliert vorliegen.
Klinische Trias der Livedovaskulopathie
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Livedo racemosa
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Ulzeration
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Atrophie blanche
Die Livedovaskulopathie tritt ganzjährig und ausschließlich an der unteren Extremität auf. Insbesondere die Knöchelregion ist betroffen [5]. Die Lebensqualität von Patienten mit LV ist meist stark eingeschränkt. Daher sollte der Dermatology-Life-Quality-Index (DLQI) bei Diagnosestellung und im Verlauf erfasst werden. Neben der Klinik kann die Beeinträchtigung der Lebensqualität auch in die Therapieentscheidung einbezogen werden [8]
[9]
[10].
Fall 2
Ein 40-jähriger Patient stellte sich mit „dunklen Flecken“, die er seit einem halben Jahr bemerkt habe, zur Untersuchung vor. Die Läsionen würden kommen und gehen. In letzter Zeit seien sie zunehmend. Außerdem seien stechende, brennende Schmerzen am Knöchel aufgetreten. Die bisherige Lokaltherapie erfolgte mit Bodylotion und lokalem Steroid. Zum Zeitpunkt der Vorstellung erfolgte keine Einnahme von Schmerzmitteln.
Klinisch zeigte sich eine ausgeprägte Livedo-racemosa-Zeichnung ([Abb. 4]). Im Labor ergaben sich keine Auffälligkeiten. Es erfolgte eine histologische Sicherung, die sich mit einer Livedovaskulopathie vereinbar zeigte ([Abb. 5]).
Abb. 4 Unterschenkel mit ausgeprägter Livedo racemosa (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Abb. 5 Histologisches Bild der Livedovaskulopathie mit Fibrinthromben in den Gefäßwänden der oberen und mittleren Dermis und subintimalen Proliferationen und hyalinen Ablagerungen (HE-Färbung 200-fach) (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Diagnostik
Die Diagnose der Livedovaskulopathie kann anhand des klinischen Bildes und der Histologie gestellt werden. Laborwerte können ergänzend zu Diagnosestellung hinzugezogen werden. Der Nachweis von prothrombotischen Parametern ist aber nur in Zusammenschau mit Histologie und Klinik von diagnostischer Relevanz, und der alleinige Nachweis ist für die Diagnosestellung nicht ausreichend. Auch ohne Laborveränderungen kann eine LV vorliegen [5].
Die Patienten schildern typischerweise ganzjährig auftretende brennende Schmerzen (Angina cutis), die auf den Manifestationsort begrenzt sind. Betroffen ist nur die untere Extremität, insbesondere die Knöchelregion. Zudem ist die klinische Trias aus Livedo racemosa, Ulzeration und Atrophie blanche zu beachten.
Diagnostische Kriterien
Hauptkriterien
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Ulzeration
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Malleolarregion
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Fußrücken
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Unterschenkel
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Angina cutis
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Atrophie blanche
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Livedo racemosa
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Histologie:
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intraluminale Fibrinthromben
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subintimale hyaline Ablagerungen
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keine primär entzündlichen Veränderungen
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endotheliale Proliferation
Nebenkriterien
(nach Daten aus
[5]
)
Fall 3
Eine 61-jährige Patientin stellte sich mit seit 2 Jahren bestehenden „knotigen Verdickungen“ auf den Streckseiten beider Unterschenkel vor. Die Patientin schilderte eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit. Vor ca. 1,5 Jahren waren 2 Ulzerationen an der rechten Ferse aufgetreten. Bei der Erstvorstellung bei uns zeigten sich kleine, krustig belegte Ulzerationen ([Abb. 6]a und b). In diesem Bereich wurde zudem ein brennender Schmerz angegeben. Anamnestisch bestand zudem ein Z.n. Beinvenenthrombose rechts und links ([Abb. 6]).
Abb. 6
a Hautbefund an beiden Unterschenkeln dorsal bei Erstvorstellung. b Nahaufnahme einer kleinen, krustig belegten Ulzeration (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Es erfolgte eine histologische Sicherung, die sich mit einer Livdovaskulopathie vereinbar zeigte. Ein granulozytäres oder mononukleäres Infiltrat in den Arterienwänden wie bei Polyarteriitis nodosa fand sich nicht. Zudem wurden nachgewiesen:
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eine Hyperlipoproteinämie – Lipoprotein(a) 111 mg/dl (Referenzbereich: <30),
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eine Homozysteinämie – Homozystein: 14,2µmol/l (Referenzbereich 4,5–7,9). Die phlebologische Untersuchung ergab keine Hinweise auf ein postthrombotisches Syndrom.
Wir leiteten eine Therapie mit Enoxaparin 100mg 2-mal tgl. s.c. ein. Hierunter kam es zu einer Abheilung der Ulzerationen ([Abb. 7]). Zudem sind im weiteren Verlauf über 6 Monate keine neuen Ulzerationen aufgetreten. Daraufhin erfolgte eine Umstellung auf Rivaroxaban 10mg tgl.
Nach 6 Monaten ohne Progress kam es schließlich zu einem Rezidiv, sodass erneut eine Therapie mit Enoxaparin 100mg 2-mal tgl. s.c. eingeleitet wurde. Nach 2 Monaten erfolgte eine erneute Umstellung auf Rivaroxaban 10mg tgl., worunter sich der Befund stabil zeigte. Ein Auslassversuch nach einem Jahr war erfolgreich. Die Patientin führt ein tägliches Schmerztagebuch.
Abb. 7 Hautbefund mit Abheilung der Ulzerationen an den Unterschenkeln unter einer Therapie mit Clexane 100mg 2-mal tgl. s.c. (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Differenzialdiagnosen
Die Differenzialdiagnosen der Livedovaskulopathie sind folgende:
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Polyarteriitis nodosa (PAN),
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Sneddon-Syndrom,
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Antiphospholipid-Syndrom,
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Kalziphylaxie,
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ANCA-positive Vaskulitiden,
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Kryoglobulinämie,
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Ulcus cruris venosum,
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Ulcus cruris arteriosum und mixtum,
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Ulcus hypertonicum Martorell sowie
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medikamentös verursachte Ulzerationen (z.B. Hydroxyurea).
Histologie
Die histologische Sicherung sollte im akuten Stadium der Ischämie durchgeführt werden. Die für die LV typischen Fibrinthromben lassen sich am besten anhand einer Spindelbiopsie aus dem Randbereich nachweisen. In den Gefäßwänden der oberen und mittleren Dermis zeigt sich eine Okklusion mit charakteristischen Fibrinthromben. Erst sekundär kann mit fortschreitender Hautnekrose ein entzündliches Infiltrat vorhanden sein. Sekundäre Entzündungszellen erschweren die Diagnosestellung, wenn die Probe im späteren Krankheitsverlauf entnommen wird [6]. Ist klinisch eine Atrophie blanche sichtbar, so findet sich histologisch eine gefäßarme Narbe mit atropher Epidermis. Bei Reorganisation der Thromben zeigen sich subintimale Proliferationen und hyaline Ablagerungen [4]
[6].
Die Untersuchung mittels Immunfluoreszenz ist unspezifisch und diagnostisch nicht entscheidend [6].
Take Home Message
Histologische Kriterien im akuten Stadium:
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Fibrinthromben in den Gefäßwänden der oberen und mittleren Dermis,
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keine primär entzündlichen Veränderungen,
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subintimale Proliferation und hyaline Ablagerungen.
Laboruntersuchung
Bei Patienten mit Livedovaskulopathie sind mehrere prokoagulatorische Parameter beschrieben (Übersicht s.u.) [6]
[11]
[12]. Wenn mehrere prothrombotische Parameter gleichzeitig vorliegen, erhöht sich das Risiko, eine LV zu entwickeln [13]. Untersuchungen zeigen, dass der Nachweis von prokoagulatorischen Parametern bei Patienten mit LV unter 50% lag. Die Diagnose der LV kann daher nicht nur anhand von Laborveränderungen gestellt werden [5].
Bei Nachweis von prokoagulatorischen Parametern spricht man von einer sekundären LV, ohne Nachweis von prokoagulatorischen Parametern von einer primären LV.
Prothrombotische Parameter in Assoziation mit Livedovaskulopathie
Laborparameter
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Lipoprotein(a)
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Kryoglobulin
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Kryofibrinogen
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Kälteagglutinin
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Homozystein (nüchtern)
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Vitamin B6
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Vitamin B12
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Folsäure
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Protein C
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Protein S
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Antithrombin III
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antinukleäre Antikörper
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Lupus-Antikoagulans
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Antikardiolipin-Antikörper
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β2-Glykoprotein-1-Antikörper
Genetische Untersuchungen
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Faktor-V-G1691A-Mutation
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Prothrombin-G20210A-Mutation
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MTHFR-C677T-Polymorphismus (Methylentetrahydrofolatreduktase)
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PAI-1–4G/5G-Polymorphismus (Plasminogenaktivator-Inhibitor)
nach Daten aus
[2]
Take Home Message
Die Diagnose der Livedovaskulopathie kann nicht nur anhand von Laborveränderungen gestellt werden, auch ohne Laborveränderungen kann eine Livedovaskulopathie vorliegen. Das Vorliegen von Laborveränderungen ist nicht pathognomonisch.
Leitlinienempfehlung zur Labordiagnostik
Für die initiale Labordiagnostik wird entsprechend der Leitlinie Livedovaskulopathie die Bestimmung folgender Parameter empfohlen [2]:
Therapie
Ein frühzeitiger Therapiebeginn kann das Fortschreiten der Ischämie und dadurch das Auftreten von Nekrosen und die narbige Umwandlung der Haut verhindern. Ziel ist daher die Verkürzung der Latenzzeit bis zur Diagnosestellung.
Da es keine für die Livedovaskulopathie zugelassenen Therapien gibt, handelt es sich bei allen beschriebenen Therapien um einen Off-Label-Einsatz.
Zur Erstlinientherapie sollten niedermolekulares Heparin, direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) oder intravenöse Immunglobuline (IVIG) eingesetzt werden [2].
Die Zweitlinientherapie umfasst Phenprocoumon/Warfarin, Iloprost oder Vitamin B6, B12 und Folsäure bei Hyperhomozysteinämie.
Take Home Message
Erstlinientherapie
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niedermolekulares Heparin (NMH)
-
direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)
-
intravenöse Immunglobuline (IVIG)
Zweitlinientherapie
Niedermolekulares Heparin
Eine Therapie mit NMH sollte als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Die Therapie sollte in volltherapeutischer Dosierung erfolgen (z.B. 1mg/kgKG s.c. 2-mal täglich morgens und abends bei Enoxaparin). Nach dem Therapiebeginn kommt es in der Regel zu einem schnellen Therapieansprechen mit einer Besserung der Schmerzen innerhalb von 2–4 Tagen [5]. Bei Verbesserung der Beschwerden und Abheilung von Ulzerationen sollte eine Dosisreduktion auf eine Erhaltungstherapie in halbtherapeutischer Dosierung erfolgen (z.B. 1mg/kgKG s.c. 1-mal täglich bei Enoxaparin). Bei weiterhin stabilem Befund ist ein Auslassversuch oder eine Umstellung auf DOAK möglich.
Da die Angina cutis bereits vor dem Auftreten von Ulzerationen auftritt, sollte eine Steigerung der Dosis oder ein erneuter Therapiebeginn schon bei einer Verschlechterung der Schmerzsymptomatik erfolgen. Solche Schmerzspitzen können durch ein Schmerztagebuch erfasst werden. Die Beschwerden der Patienten werden auf diese Weise gut abbildet und die Therapieentscheidung wird für den Behandler vereinfacht [6]
[14].
Tipp
Angina cutis = punktueller Schmerz in der Prodromalphase.
Die Angina cutis kündigt das Auftreten neuer Ulzerationen an und kann als Indikator für die Notwendigkeit einer Therapieanpassung genutzt werden.
Eine Therapie mit NMH ist auch bei Kindern möglich [15]
[16]. Auch hier handelt es sich um eine Off-Label-Therapie.
Als Nebenwirkung der Therapie mit NMH kann eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) auftreten. Zudem muss bei schwerer Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion erfolgen. Regelmäßige Laborkontrollen unter der Therapie sind zu empfehlen.
Behandlungsalgorithmus
Der Behandlungsalgorithmus bei Erstlinientherapie mit NMH und DOAK (nach [2]) umfasst folgende Maßnahmen (s.a. [Abb. 8]):
-
Bei Erstdiagnose oder Exazerbation sollte eine Therapie mit NMH in volltherapeutischer Dosis eingeleitet werden.
-
Bei stabilem Befund oder abgeheilter Ulzeration kann die Dosis der NMH auf die halbtherapeutische Dosis reduziert werden.
-
Bei hoher Gefahr der Verschlechterung sollte die Therapie mit NMH fortgeführt werden oder kann bei bestehendem Patientenwunsch nach Therapiealternativen auf Rivaroxaban 20mg/Tag umgestellt werden. Wenn sich hier langfristig keine Verschlechterung zeigt, ist eine Reduktion auf Rivaroxaban 10mg/Tag möglich.
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Nach bereits erfolgter Reduktion der NMH oder Rivaroxaban kann ein Auslassversuch unternommen werden.
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Bei Rezidiv sollte eine erneute Einleitung der Therapie mit NMH in volltherapeutischer Dosis erfolgen.
Abb. 8 Behandlungsalgorithmus bei Erstlinientherapie mit niedermolekularem Heparin (NMH) und direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) (Quelle: Goerge T et al. S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Livedovaskulopathie (2021). Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013–098l_S1_Diagnostik-Therapie-Livedovaskulopathie__2021–02.pdf; Stand 15.02.2022) [rerif].
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)
Eine Therapie mit DOAK kann als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) gehören die Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana)) und der Thrombinhemmer Dabigatran (Pradaxa) [17]
[18]. Rivaroxaban kann in einer Dosis von 10mg 2-mal täglich bei Exazerbation oder Rezidiv und mit 10mg 1-mal täglich zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden [8]. Ähnlich wie bei NMH kommt es auch nach einem Therapiebeginn mit DOAK zu einem schnellen Schmerzrückgang [8]. Aufgrund der oralen Einnahme der DOAK im Gegensatz zur subkutanen Applikation bei NMH ist die Adhärenz der Patienten verbessert [3]. Eine Therapieumstellung von NMH auf DOAK erst im Verlauf der Therapie ist auch möglich.
Bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern besteht unter der Therapie mit DOAK ein erhöhtes Risiko für rezidivierende thrombotische Ereignisse. Daher liegt hier eine Kontraindikation vor [19].
Fall 4
Ein 38-jähriger Patient stellte sich in unserer Sprechstunde vor. Der Patient gab an, seit ca. dem 30. Lebensjahr rezidivierend unter der Entstehung von kleinen roten, dann braunen „Flecken“ mit Krustenbildung im Bereich beider Knöchel und Unterschenkel zu leiden. Eine Verschlimmerung sei im Sommer aufgetreten. Vor 2 Jahren hätten sich auch kleinere schmerzhafte offene Stellen im Bereich der Hautveränderungen gebildet. Seit einem Jahr habe sich die Frequenz der Schübe deutlich vermehrt.
Anamnese
Der Patient beschrieb initial einen Juckreiz, dann eine Rötung mit anschließender Bildung von weißlichen Narben. Zusätzlich gab er pulssynchrone Schmerzen und gelegentlich Schwellungen im Knöchelbereich an, vor allem beim Stehen. Die bisherige Therapie sei nach externem histologischem Verdacht einer leukozytoklastischen Vaskulitis nach Probeexzision vom rechten Unterschenkel 2010 bisher immunsuppressiv erfolgt mittels Decortin H per os (zuletzt 20mg/d), Azathioprin 100mg und anschließend 75mg über ca. 8 Monate und seit ca. 8 Wochen MTX 15mg. Topisch seien gelegentlich Steroide bzw. Diprogenta-Creme verwendet worden. Die Therapie sei jedoch ohne dauerhaften Erfolg gewesen. Auch bei mehrfach wiederholten Durchuntersuchungen bei V.a. Vaskulitis gab es keine richtungsweisenden Befunde.
Seit einiger Zeit hatte er wöchentlich neue Hautveränderungen und litt stark unter den Schmerzen, aktuell NRS 5 auf einer Schmerzintensitätsskala von 1–10.
Die dermatologisch relevante Eigen- und Familienanamnese war bis auf ein bekanntes Krampfaderleiden in der Familie unauffällig. Anamnestisch ventrikuläre Extrasystolen per Zufallsbefund. Bei einer kardiologischen Vorstellung konnte allerdings kein pathologisches Korrelat im EKG, in der Echokardiografie oder der durchgeführten Ergometrie entdeckt werden.
Der Patient arbeitete vorwiegend stehend in einem handwerklichen Beruf und war bereits 3 Jahre Nichtraucher. Bei einer Größe von 177cm wog er 105kg. Die grob orientierende internistische Untersuchung verlief unauffällig.
Hautbefund
Am rechten Unterschenkel zeigten sich v.a. im Knöchelbereich medial in einem Areal von ca. 10×3cm blitzfigurenartige Gefäßzeichnungen, livide Plaques, teilweise Atrophie-blanche-Herde (abgeheilte Ulzerationen). Kleinere Ulzerationen, bräunlich bis livid-rot, z.T. schuppend und verkrustet, waren als Plaques sichtbar. Am linken Unterschenkel lagen die Vernarbungen und einzelne krustig belegte Ulzerationen medial in einem Areal von 8×3cm vor ([Abb. 9]).
Abb. 9
a Hautbefund am rechten Unterschenkel im Knöchelbereich medial. b Hautbefund am linken Unterschenkel mit Vernarbungen und einzelnen krustig belegten Ulzerationen medial (Quelle: Universitätsklinikum Münster).
Intravenöse Immunglobuline (IVIG)
Intravenöse Immunglobuline sind neben NMH und DOAK als Erstlinientherapie empfohlen. Aufgrund der hohen Kosten sollte eine Therapie mit IVIG vor allem in therapierefraktären Fällen zum Einsatz kommen. Letztlich obliegt die Indikationsstellung aber dem behandelnden Arzt [2]. Es wird eine Dosis von 2g/kgKG verteilt über 2–5 Tage empfohlen [20].
Die Wirkung der IVIG besteht in der Inhibition der komplementvermittelten Gewebeschädigung durch Modulation der Zytokinproduktion und der Neutralisation von Pathogenen [21]. Als Nebenwirkungen können allergische Reaktionen und Kopfschmerzen auftreten. Zudem sollte während der Gabe eine tägliche Kontrolle der Nierenwerte erfolgen. Es gibt Hinweise für ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse. Durch eine zusätzliche Antikoagulation könnte dieses Risiko reduziert werden [22].
Zweitlinientherapien
Als Zweitlinientherapie ist der Einsatz von Phenprocoumon (z.B. Marcumar) und Warfarin (z.B. Coumadin) möglich. Sie inhibieren die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren sowie die für die Mikrozirkulation relevanten antikoagulatorischen Proteine C und S. Der Einsatz sollte nur in Ausnahmefällen, z.B. bei Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern, erfolgen. Die Therapie mit Iloprost kann ergänzend bei therapierefraktären Patienten erwogen werden [2].
Bei Vorliegen einer sekundären Livedovaskulopathie durch eine Grundkrankheit oder den Nachweis von prokoagulatorischen Parametern sollte nach Möglichkeit kausal behandelt werden. Liegt eine Störung der Methylentetrahydrofolat-Reduktase vor, führt das zu einer Störung des Homozysteinstoffwechsels. Eine Hyperhomozysteinämie kann durch die ergänzende Gabe von Vitamin B6, B12 und Folsäure behandelt werden.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten
Aufgrund der zum Teil sehr starken Schmerzen sollte eine Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema durchgeführt werden, spezifisch bei Livedovaskulopathie wirksame Schmerzmittel sind nicht bekannt. Eine antiseptische Wundtherapie sollte zur Vermeidung von Komplikationen durch Wundinfektionen bei Hautdefekten zum Einsatz kommen. Zur speziellen Wundtherapie wird ein Folgeartikel verfasst.
Eine Kompressionstherapie wird im akuten Krankheitsschub in den meisten Fällen von den Patienten nicht toleriert. In einem symptomfreien Intervall kann die Kompressionstherapie KKL I allerdings zur Rezidivprophylaxe genutzt werden.
Ziel aller Therapiemaßnahmen ist die langfristige Besserung und Erhaltung der Lebensqualität trotz des chronischen Krankheitsverlaufs.
Fall 4 – Fortsetzung
Therapeutisches Vorgehen
Bei klinischem Verdacht auf eine Livedovaskulopathie erfolgte die Einleitung einer Therapie mit Enoxaparin 100mg 2-mal tgl. Daraufhin kam es zu einem deutlichen Rückgang der Schmerzen. Zudem wurden eine entsprechende Lokaltherapie der Wunden und eine konsequente Kompressionsbehandlung durchgeführt. Hierdurch heilten die Wunden ab.
Nach langem Stehen und Gehen kam es jedoch trotz der Kompressionsbehandlung noch gelegentlich zu schmerzhaften Schüben von lokalisierten Rötungen und Pruritus an den distalen Unterschenkeln. Nach 1,5 Jahren stellten wir die NMH-Therapie mit Enoxaparin auf eine Therapie mit Rivaroxaban 10mg 1–0–0 um.
Diese Medikation wird von dem Patienten sehr gut vertragen, und es treten kaum noch Beschwerden im Rahmen der Livedovaskulopathie auf, sodass aktuell bis auf Weiteres eine dauerhafte Fortführung der Therapie mit Rivaroxaban geplant ist.
Weiterhin stellt sich der Patient monatlich in unserer Wundsprechstunde zur Kontrolle vor.
Zusammenfassung
Bei der Livedovaskulopathie handelt es sich um eine chronisch-rezidivierend auftretende Erkrankung, bei der es durch eine kutane Minderperfusion zur Ischämie und anschließender Ulzeration der Haut kommt. Schmerzhafte, rezidivierende Ulzerationen an den Unterschenkeln sind charakteristisch. Die Erstlinientherapie kann mit niedermolekularem Heparin, direkten oralen Antikoagulanzien oder intravenösen Immunglobulinen erfolgen. Die schnelle Diagnosestellung und Einleitung einer Therapie zur Vermeidung von irreversiblen Ulzerationen sind für das Langzeitmanagement der Livedovaskulopathie entscheidend.
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Die Livedovaskulopathie manifestiert sich ausschließlich an der unteren Extremität und vor allem in der Malleolarregion. Hier treten schmerzhafte, rezidivierende Ulzerationen an den Unterschenkeln auf.
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Klinisch ist die Trias aus Livedo racemosa, Ulzeration und Atrophie blanche charakteristisch.
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Ursächlich für die Livedovaskulopathie (LV) ist eine Dysregulation in der Hämostase, die zu einer Gefäßokklusion führt. Ein Ungleichgewicht zugunsten prokoagulatorischer Faktoren hat eine Thrombusbildung in der oberen und mittleren Dermis zur Folge, wodurch es zu einer kutanen Ischämie kommt.
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Die Diagnose der LV kann nicht nur anhand von Laborveränderungen gestellt werden; auch ohne Laborveränderungen kann eine LV bestehen. Das Vorliegen von Laborveränderungen ist nicht pathognomonisch.
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Die Angina cutis kündigt das Auftreten neuer Ulzerationen an und kann als Indikator für die Notwendigkeit einer Therapieanpassung genutzt werden.
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Die schnelle Diagnosestellung und Einleitung einer Therapie zur Verhinderung von irreversiblen Ulzerationen sind für das Langzeitmanagement der Livedovaskulopathie entscheidend.
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Zur Erstlinientherapie sollten niedermolekulares Heparin, direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) oder intravenöse Immunglobuline (IVIG) eingesetzt werden.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Tobias Görge, Münster.
