Schlüsselwörter Amputation - Amputationen der unteren Extremität - ambulante Rehabilitation - interdisziplinäre Rehabilitation - Caremanagement
Key words amputation - lower extremity amputation - outpatient rehabilitation - interdisciplinary rehabilitation - caremanagement
Hintergrund, Epidemiologie und Problembeschreibung
Hintergrund, Epidemiologie und Problembeschreibung
Nach einer Amputation der unteren Extremität proximal des Fußes
(Majoramputationen[ 1 ]; [1])
haben Patient*innen einen sehr hohen individuellen Versorgungs- und
Rehabilitationsbedarf, der in Deutschland durch die zu durchlaufenden verschiedenen
Sektoren des Gesundheitswesens kaum adäquat gedeckt wird [3]. Nur sehr
wenige Akut- und Rehabilitationskliniken sind auf diese Patientengruppe
spezialisiert. Gründe für die fehlende Spezialisierung sind die
relative Seltenheit von Majoramputationen bezogen auf Fläche und
Einwohnerdichte sowie der hohe Aufwand für die benötigte
individuelle Versorgung bei vergleichsweise geringen
Standard-Vergütungssätzen in der Rehabilitation.
Nach der DRG-Statistik (DRG, Diagnosis Related Groups; diagnosebezogene Fallgruppen)
des Statistischen Bundesamts sind im Jahr 2019 in Deutschland insgesamt
16 504 Amputationen an der unteren Extremität durchgeführt
worden. Die höchste Anzahl an Meldungen mit 2620 Amputationen betraf die
Altersgruppe von 80 bis 85 Jahren. Männer wurden deutlich häufiger
im Bereich der unteren Extremität amputiert als Frauen (Männer
11 204; Frauen 5300). Die transfemorale Amputation stellt weiterhin die
häufigste Amputationshöhe dar [4]. Spoden (2019) bestimmte in einer
retrospektiven Analyse der OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) von
2011 bis 2015 eine Inzidenz von 67 Fällen pro 100 000 Einwohner in
Deutschland – allerdings mit sehr hohen regionalen Unterschieden [5]. Eine
Aussage über die Prävalenz kann aufgrund eines in Deutschland noch
fehlenden Amputationsregisters nicht getroffen werden.
Ebenso gibt es keine validen Zahlen dazu, wie viele beinamputierte Menschen mit einer
Prothese versorgt wurden und welche Gründe für oder gegen diese
Versorgung sprachen (fehlende Verordnung, Ablehnung der prothetischen Versorgung von
der Krankenkasse usw.). Aus rehabilitativer, versorgungstechnischer und
ökonomischer Sicht wäre es darüber hinaus wichtig zu
erfahren, ob und wie intensiv vorhandene Beinprothesen genutzt werden. Weiterhin
gilt es zu ermitteln, welche Gründe für die Intensität der
Nutzung angegeben werden, um Rückschlüsse auf die
Versorgungsproblematik zu erhalten. (Wurde das Gehen mit einer Prothese in der
Anschlussrehabilitation nicht erlernt? Mangelte es an einer wohnortnahen
physiotherapeutischen Gangschule? Sind prothesentechnische Probleme nicht
lösbar?) [2 ].
[Tab. 1 ] zeigt eine Übersicht der
Amputationen der unteren Extremität, des Fußes sowie der
Revisionsoperationen im Zeitvergleich 2019 zu 2009 [4, 6].
Tab. 1 Amputationsstatistik 2009–2019 [4,
6]
Bezeichnung
OPS-Ziffern
2009
2019
Veränderung (in %)
Amputation und Exartikulation untere Extremität
5-864
22 195
16 504
− 26
Amputation und Exartikulation Fuß (inkl.
Zehenamputation)
5-865
41 363
49 048
+19
SUMME
63 558
65 552
+3
Revision eines Amputationsgebietes
5-866
5738
9416
+64
GESAMTSUMME
69 296
74 968
+8
Wenngleich die Anzahl der hohen Amputationen der unteren Extremitäten
in Deutschland erfreulicherweise rückläufig ist (-26%), so
ist demgegenüber die Gesamtanzahl an Amputationen der unteren
Extremitäten im selben Zeitraum leicht gestiegen (+8%). Dies
ist vor allem durch die Zunahme von Fuß- und Zehenamputationen bedingt
(+19%). Auffallend und kritisch zu hinterfragen ist der hohe Anstieg
an Revisionsoperationen (+64%) im betrachteten
Zehnjahreszeitraum.
[Tab. 2 ] zeigt die Verteilung der
Amputationshöhen bei Majoramputationen der unteren Extremität
im Zeitvergleich 2019 zu 2009 und einen Vergleich nach Geschlechtern.
Tab. 2 Detaillierte Majoramputationsstatistik
2009–2019 [4, 6]
Geschlechtsspezifische Verteilung
Nr.
Bezeichnung
OPS-Ziffern
Insgesamt 2019 (2009)
Männlich 2019 (2009)
Weiblich 2019 (2009)
1
Hemipelvektomie
5-864.0 f
71 (43)
46 (29)
25 (14)
2
Hüftexartikulation
5-864.2
154 (242)
89 (151)
65 (91)
3
Transfermorale Amputation
5-864.3ff.
9113 (12 671)
5720 (7071)
3393 (5600)
4
Knieexartikulation
5-864.7
630 (1140)
417 (679)
213 (461)
5
Transtibiale Amputation
5-864.8ff.
6536 (8099)
4932 (5536)
1604 (2563)
6
Obere Sprunggelenks-Exartikulation
5-865.0ff.
300 (378)
225 (278)
75 (100)
7
Fußamputation nach Pirogoff
5-865.3
87 (75)
65 (48)
22 (27)
SUMME
16 891 (22 648)
11 494 (13 792)
5397 (8856)
Hier fällt ebenfalls eine Reduzierung der Amputationszahlen von 25%
und eine Verschiebung um 8% in der Geschlechterverteilung zu
männlichen Patienten auf.
Majoramputierte Patient*innen zeichnen sich durch eine hohe
Heterogenität aus. Dies betrifft sowohl die Amputationsursache und damit
zusammenhängend die Altersstruktur als auch die Ausprägung der
Multimorbidität. Als Ursachen für die Amputation können
Trauma, Sepsis, Tumor oder angiologische Erkrankungen genannt werden. In Deutschland
ist die Hauptursache für Amputationen nach wie vor die periphere arterielle
Verschlusskrankheit (pAVK) und der Diabetes mellitus – oder die Kombination
beider. Die Amputationsrehabilitation in Deutschland betrifft daher vornehmlich
Patient*innen in einem fortgeschrittenen Alter (>65 Jahre)
[7,4].
Entsprechend der verschiedenen Ursachen sind daher unterschiedliche chirurgische
Fachrichtungen für die Amputation verantwortlich (z. B.
Gefäßchirurgie, Unfallchirurgie, Tumorchirurgie). Folglich werden
auch in den weiteren Behandlungen unterschiedliche Rehabilitationsschwerpunkte
gesetzt, obwohl in allen Fällen eine Majoramputation durchgeführt
wurde. So kann es sein, dass ein 75-jähriger Patient nach unfallbedingter
traumatischer Amputation in einer orthopädischen Rehabilitationsklinik
behandelt wird, während ein gleichaltriger Patient bei akutem
Gefäßverschluss mit einer Perfusionsstörung (z. B.
bei pAVK) in einer Rehabilitationsklinik mit internistischem oder geriatrischem
Schwerpunkt therapiert wird, gleichwohl die muskuloskelettalen Probleme aufgrund der
Amputation überwiegen.
Weiterhin wurde von den Autoren beobachtet, dass Akutkrankenhäuser aufgrund
des Verlegungs- und Entlassungsdrucks beinamputierte Patient*innen entweder
nach Hause bzw. in die Kurzzeitpflege entlassen und dadurch die
notwendige Einleitung der Rehabilitation in die Verantwortung der Hausärztin
bzw. des Hausarztes legen (Heilverfahren ) oder nahtlos eine
stationäre Anschlussrehabilitation (AR/AHB) einleiten. Diese
Unterscheidung in der Entlassungs- bzw. Verlegungsart war in den beobachtbaren
Fällen nicht indikations-, sondern klinikspezifisch (historisch gewachsene
Routine). Ein späterer Zugang zur Rehabilitation (Heilverfahren) hat den
Vorteil, dass die Rehabilitand*innen mit einer fertigen Interimsprothese und einem
belastbaren Stumpf in die Rehabilitation kommen können. Allerdings birgt
dies die Gefahr, dass in der Zwischenzeit häufig keine rehabilitativen
Maßnahmen ergriffen werden und es dadurch in besonderen Fällen zu
Kontrakturen sowie immobilisationsbedingte Dekonditionierung mit all ihren Folgen
kommen kann. Diese Gefahr wird noch durch formal-bürokratische
Hürden verstärkt, da der Antrags- und Bewilligungsprozess bei
Heilverfahren komplizierter ist als bei einer Anschlussrehabilitation und zudem ggf.
durch MDK-Prüfungen verzögert oder abgelehnt wird. Der zweite Zugang
(AR/AHB) ist verwaltungstechnisch weniger kompliziert und wird in der Regel
von den Kostenträgern standardmäßig genehmigt, sofern die
Rehabilitationsfähigkeit medizinisch bestätigt wurde. Allerdings ist
zu beachten, dass zu diesem Zeitpunkt weder die Interimsprothese für die
Rehabilitation vorhanden noch der Amputationsstumpf entsprechend belastbar und
volumenkonstant ist. Das primäre rehabilitative Ziel, den sicheren Umgang
mit einer Prothese einschließlich des Gehens (Mobilität) zu
erlernen, kann während des Aufenthaltes in der Rehabilitationsklinik in
diesem Fall nur sehr selten erreicht werden. Eine weitere stationäre oder
ganztagsambulante Rehabilitation wird üblicherweise erst wieder nach vier
Jahren genehmigt. Hier müsste entsprechend eine wohnortnahe
anschließende ambulante Versorgung über Therapeut*innen
einer physio- und/oder ergotherapeutischen Praxis diese zentralen
rehabilitativen Elemente mit den Patient*innen einüben. Es fehlt
jedoch speziell in diesem Bereich an bundesweit flächendeckender Kompetenz
– dies gilt vor allem hinsichtlich der immer komplexeren elektronischen
Prothesensysteme. Zudem würde die ambulante physiotherapeutische Behandlung
eine reibungslose und umfassende langfristige hausärztliche Verordnung von
Heilmitteln erfordern, was sich aufgrund der hohen Regress-Sorgen und den
bürokratischen Hürden als zunehmend schwierig erweist.
Des Weiteren kommen bei dieser zumeist multimorbiden Patientengruppe sehr
individuelle Rekonvaleszenzprozesse, z. B. durch
Wundheilungsstörungen, starke Stumpfvolumenschwankungen, Hautprobleme an der
Naht usw. hinzu, was die Reha-Steuerung nach den relativ starren Vorgaben der
Kostenträger mit einem Antritt der Anschlussrehabilitation
spätestens 14 Tage nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus erschwert.
An der fachgerechten Versorgung dieser Patientengruppe sind zahlreiche hoch
spezialisierte Gesundheitsberufe beteiligt und viele Sektoren des Gesundheitswesens
mit unterschiedlichen Kostenträgern involviert. Die vorhandenen
Standardabläufe des Gesundheitssystems liefern hier keine adäquate
Antwort auf den medizinischen, sehr individuellen Bedarf der betroffenen
Patient*innen – was bereits durch andere Studien sowie Empfehlungen
von Fachgesellschaften belegt ist [3, 8, 9, 10].
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass diese Patientengruppe durch
folgende Problemstellungen in eine signifikante rehabilitative
Versorgungslücke [11] fällt:
unzureichendes Entlassmanagement (z. B. Entlassung in die
Kurzzeitpflege, keine Anmeldung zur AR/AHB)
Verzögerung des Rehabilitationsbeginns (zeitliche Lücke
zwischen Akutkrankenhaus und stationärer und/oder
ganztagsambulanter Rehabilitation)
falsches Assignment (Rehabilitationskliniken mit organspezifischer Kompetenz
bei geringer bis fehlender Erfahrung im Umgang mit beinamputierten
Patient*innen)
Fehlen einer Kompetenz- und Teamstruktur in der ambulanten, wohnortnahen
rehabilitativen Versorgung
administrative Hürden bei der Genehmigung von Reha- und
Heilverfahren
Unzureichende Berücksichtigung der Rekonvaleszenzphase in der
Standardversorgung
die etablierte, weitgehend standardisierte Rehabilitation gibt keine
adäquate Antwort auf die individuellen Versorgungsbedarfe
beinamputierter Patient*innen
hoher Informations-/Aufklärungsbedarf der
Patient*innen, der vom Akutbereich nicht gedeckt wird bzw.
häufig auch nicht gedeckt werden kann
kein zentraler Ansprechpartner vorhanden – mit Ausnahme der
orthopädietechnischen Fachkräfte – der die
Patient*innen über die verschiedenen Sektoren hinweg
betreut
Im Rahmen eines vom Innovationsfonds des G-BA's geförderten Projekts
„Aufbau und Implementierung eines multimodalen, sektoren- und
trägerübergreifenden Versorgungskonzeptes bei Majoramputation
(MSTVK)“ (Laufzeit: 01.01.2018 bis 31.12.2021) wurde versucht, diese
rehabilitative Versorgungslücke zu schließen [11].
Maßnahmen waren unter anderem die Begleitung und Betreuung der
Patient*innen durch ein Caremanagement und die Einführung einer
ambulanten Interimsphase zwischen Akutkrankenhaus und stationärer oder
ganztagsambulanter Rehabilitation in einer universitären Ambulanz
für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Therapie. Ziel war, die
Patient*innen nach einem interdisziplinärem Assessment
ICF-orientiert zu behandeln, um die Rehabilitationsfähigkeit herzustellen
und sie zum optimalen Zeitpunkt in eine kooperierende regionale, stationäre
oder ganztagsambulante Rehabilitationseinrichtung im Rahmen der
Anschlussrehabilitation zu überführen. Der optimale Zeitpunkt
für die Anschlussrehabilitation ist aus Sicht der Autoren gekommen, wenn die
Rehabilitand*innen mit ihrer vorhandenen Interimsprothese bereits einige
Tage mobil sind, eventuelle durch Volumenschwankungen bedingte Anpassungen
durchgeführt wurden und der Stumpf belastbar ist. Nur so kann das Kernziel
der Rehabilitation, „sicheres Gehen mit der Prothese“, in der
anschließenden stationären oder ganztagsambulanten Rehabilitation
erreicht werden. Weitere zu vertiefende Reha-Ziele über die Interimsphase
hinaus waren die Kontrakturprophylaxe, allgemeine und spezifische Kräftigung
der verbliebenen Extremitäten, Erhalt und Ausbau von Koordination und
Gleichgewicht sowie Herz-Kreislaufkonditionierung.
Die systematisch aufgearbeiteten Erfahrungen aus diesem Innovationsfondsprojekt
werden im Folgenden deskriptiv vorgestellt und daraus Empfehlungen für die
Praxis abgeleitet.
Fragestellungen
Ist es möglich, Patient*innen mit einem solch komplexen
Beschwerdebild direkt nach dem Akutkrankenhausaufenthalt und vor der
stationären oder ganztagsambulanten Rehabilitation bedarfsorientiert
ambulant rehabilitativ zu behandeln?
Kann die rehabilitative Steuerung mit Hilfe eines Caremanagements so
optimiert werden, dass die Patient*innen zum optimalen Zeitpunkt in
die Anschlussrehabilitation kommen?
Inhalte und Vorgehensweise
Inhalte und Vorgehensweise
Rekrutierungsstrategie
Die Rekrutierung der Teilnehmer*innen beschränkte sich auf 14
Kliniken für Gefäß- sowie Unfallchirurgie und
Orthopädie, die sich in einem Radius von 50 Kilometern um die
Hochschulambulanz befanden und einen entsprechenden Kooperationsvertrag
unterschrieben haben, sowie zwei regionale orthopädietechnische
Unternehmen, die in diesen Krankenhäusern regelmäßig
Patient*innen betreuten.
In der Regel meldete die Stationsärztin bzw. der Stationsarzt oder die
Mitarbeiter*innen des zuständigen orthopädietechnischen
Unternehmens potenzielle Studienteilnehmer*innen, die eine
Kontaktaufnahme durch das Caremanagement befürworteten. In seltenen
Fällen meldete sich auch der jeweilige Sozialdienst des
Akutkrankenhauses. Unmittelbar nach der Amputation und Rückverlegung auf
die Normalstation wurde ein persönlicher Termin vereinbart und ein
erstes Informationsgespräch geführt. Wenn alle
Einschlusskriterien erfüllt waren ([Tab. 4 ]), erhielten die Teilnehmer*innen der Studie ein
Informationsschreiben und unterschrieben die Teilnehmererklärung. Alle
Patient*innen, deren Wohnort weniger als 50 Kilometer von der
Hochschulambulanz entfernt war und die in der Lage waren, mit
Angehörigen, einem Taxi oder in Ausnahmefällen mit einem
Krankentransport den Transfer zwischen Wohnort und Hochschulambulanz
durchzuführen, wurden in die Interventionsgruppe aufgenommen. Alle
anderen kamen in die Kontrollgruppe und durchliefen die Regelversorgung.
Tab. 4 Ein- und Ausschlusskriterien.
Einschlusskriterien
Ausschlusskriterien
Majoramputation an einer der unteren
Gliedmaßen
vor der Amputation gehfähig
über 18 Jahre alt
ausreichende Deutschkenntnisse zum Ausfüllen
des Fragebogens
Interesse am Projekt teilzunehmen
Caremanagement
Die Personen des Caremanagements (bestehend aus einer Physiotherapeutin und einem
auf Amputationsrehabilitation spezialisierten PRM-Arzt) dienten vom
Akutkrankenhaus bis zur Langzeitversorgung als feste
Ansprechpartner*innen für die Patient*innen. Dies
beinhaltet im Einzelnen:
die Kontaktaufnahme im Akutkrankenhaus
die Terminkoordination für die ambulante Interimsversorgung
die Klärung des besten Transportweges zur ambulanten
Interimsversorgung
Kontaktaufnahme zu dem von den Patient*innen gewählten
orthopädietechnischen Unternehmen (falls nicht bereits vom
Akutkrankenhaus aus initiiert)
Einleitung der AR/AHB selbstständig oder in
Zusammenarbeit mit dem entsprechenden Sozialdienst des
Akutkrankenhauses
Kontaktaufnahme zur Krankenkasse, um a.) den gewählten Zeitpunkt
(4-6 Wochen nach der Amputation) zur Anschlussrehabilitation genehmigen
zu lassen bzw. abzusichern und über die Studie zu informieren
und b.) die Krankenkasse davon zu überzeugen, den Aufenthalt in
einer der beiden kooperierenden Rehabilitationskliniken zu
genehmigen
informative Unterstützung der Betroffenen (z. B.
Beantragung eines Behindertenausweises, Beantragung eines europaweiten
Schlüssels für den Zugang zu Behinderten-WCs auf
Raststätten, Beantragung einer geänderten
KFZ-Fahrerlaubnis, Information über Selbsttrainingsprogramme und
entsprechende Apps, Aushändigung des
„AmpuRucksacks“ (Erste-Hilfe-Rucksack) des
Bundesverbands für Menschen mit Arm- oder Beinamputation,
Empfehlungen zum Wohnungsumbau und zur Beantragung entsprechender
Hilfsmittel)
wenn gewünscht: Vermittlung des Kontakts zur Selbsthilfegruppe
für Amputierte in der Region Hannover
bei Berufstätigkeit und Bedarf: Vermittlung der Fachberatung
Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung (Bund oder
Braunschweig-Hannover) zur ggf. Einleitung unterstützender
Maßnahmen für den Wiedereinstieg in den Beruf oder zur
Übernahme der Kosten einer Umschulung
ggf. Informationsweitergabe über wohnortnahe
Sport-/Trainingseinrichtungen
Besuch während bzw. nach der Anschlussrehabilitation zur
Abklärung eines ggf. weiteren Versorgungsbedarfs
ggf. Koordination weiterer Therapietermine in der
Universitätsklinik, beispielsweise Gehschulung
Erstellung von Informationsmaterialen (Selbstübungsprogramme
sowie ein regionaler Ratgeber)
Ambulante ärztlich-therapeutische Versorgung während der
Interimsphase
Die Interimsphase fand in einer Hochschulambulanz für Physikalische und
Rehabilitative Medizin (PRM) und Therapie statt. Die beteiligten Professionen
waren:
Fachärzt*innen für Physikalische und
Rehabilitative Medizin (PRM)
Physiotherapeut*innen
Ergotherapeut*innen
Hydrotherapeut*innen
Psycholog*innen
Externe Orthopädietechniker*innen
Peers im Krankenhaus (PiK)
Bei Bedarf: individuelle Berufsberatung der Deutschen Rentenversicherung
Braunschweig – Hannover
Bei Studieneinschluss erhielten die Patient*innen direkt im Anschluss an
den Akutkrankenhausaufenthalt einen Termin in der Hochschulambulanz zur
Durchführung eines ICF-orientierten, multimodalen Assessments unter
ärztlicher Leitung. Der ärztliche Teil des Assessments bestand
aus einer umfassenden Anamnese (inkl. Erfragung sämtlicher Barrieren
sowie Unterstützungsmöglichkeiten im Umfeld) und klinischer,
amputationsspezifischer Untersuchung. Anschließend wurde über
Hilfsmittel informiert und der Bedarf evaluiert. Objektive Messparameter
bestanden aus dem AmpuNoPro [12], einem standardisierten klinischen Test zur
Evaluation der prognostizierten Mobilität. Weiterhin wurden der FIM
(Functional Independence Measure) [13] sowie zwei weitere Tests zur Evaluation
der Handkraft und der Stützkraft im oberen Rumpf und der Oberarme
durchgeführt. Im Anschluss wurden individuelle Rehabilitationsziele
gemeinsam definiert und entsprechend individuelle zielgerichtete
physikalisch-medizinische Therapien mit einer Frequenz von 2-3mal
wöchentlich verordnet (Heilmittelverordnung). Die Aufenthaltsdauer der
Patient*innen variierte an diesen Tagen zwischen 3 und 5 Stunden.
Folgende Versorgungselemente wurden (optional) einbezogen:
ärztliche Diagnostik, Screening, Therapiesteuerung und
-verlaufskontrolle
Schmerztherapie, Einstellung der Medikation, Prävention von
Phantom- und Stumpfschmerz
manuelle Therapie (MT) zum Erhalt der Gelenkfunktionen und zur Reduktion
von Kompensationsstörungen
komplexe Entstauungstherapie mit manueller Lymphdrainage (MLD) und
individueller Kompressionsbehandlung
CO2 -Therapie zur Förderung der Wundheilung der
Stumpfnaht
aerobes Ausdauertraining und Krankengymnastik am Gerät (KGG) zur
Kräftigung der Muskulatur, Optimierung der Koordination und
Erhalt der Flexibilität
Ergotherapie, um den Umgang mit der Prothese zu erlernen, Schmerzen
vorzubeugen oder diese zu behandeln, z. B. mittels
Spiegeltherapie, motorisch funktioneller Behandlung sowie ADL-Training
und Hilfsmittelberatung
klassische Massagetherapie (KMT) zur Verbesserung der Zirkulation und
Schmerzreduktion, Entspannung sowie als Segment- und Reflextherapie
Gespräch mit einem Vertreter der Selbsthilfegruppe
Psychologische Intervention (2 Einheiten)
Gespräch mit einem Berater der DRV BS-H
Während der ambulanten multimodalen Therapie wurde
ärztlicherseits die nachfolgende ganztagsambulante oder
stationäre Anschlussrehabilitation organisiert, falls dies nicht nach
Absprache mit dem Sozialdienst des jeweiligen Akutkrankenhauses bereits
geschehen war, und stets der Kontakt zu weiteren gesundheitsdienstlichen
Sektoren gehalten (Orthopädietechnik, Chirurgie, Hausarzt, usw.). Vor
Antritt dieser Phase wurden in einer Abschlussuntersuchung die
Rehabilitationsfähigkeit und die Rehabilitationsziele erneut evaluiert.
In manchen Fällen musste der Antrittstermin zur AR/AHB
verschoben werden, was eine enge Kommunikation mit den Leistungsträgern
und der Leistungserbringern erforderte.
Bei Bedarf konnten weitere Arzt- und Therapietermine nach der AR/AHB
vereinbart werden, z. B. für eine weiterführende
Gangschule.
Erste Ergebnisse und Erkenntnisse aus der Praxis
Erste Ergebnisse und Erkenntnisse aus der Praxis
Es wurden 71 potenzielle Studienteilnehmer*innen innerhalb des vorgesehenen
Rekrutierungszeitraums vom 01.04.2018–31.12.2020 durch die 14 kooperierenden
Akutkliniken gemeldet. Davon konnten 39 Patient*innen in die Kontrollgruppe
(KG) und 13 in die Interventionsgruppe (IG) aufgenommen werden. Der
Hauptausschlussgrund zur Teilnahme an der IG war eine Distanz vom Wohnort zur
Hochschulambulanz von mehr als 50 Kilometern wegen der zu hohen Transportkosten. Der
häufigste Grund, warum Patienten weder in die KG noch IG eingeschlossen
wurden, war unzureichende psychisch-physische Fähigkeit, z. B. durch
Demenz oder neurologische Begleiterkrankungen.
Alle Teilnehmer*innen erhielten in regelmäßigen
Abständen (im Akutkrankenhaus, nach der Interimsphase, nach der
AR/AHB, 6 und 12 Monate nach AR/AHB) validierte Fragebögen
zur Lebensqualität (SF-12; [14]), prothetischen Versorgung (PEQ; [15]),
Teilhabeeinschränkung (IMET; [16]), subjektiven Prognose der
Erwerbsfähigkeit (SPE; [17] ), Arbeitsfähigkeit (WAI; [18]),
Patientenzufriedenheit (ZUF; [19]) und weitere Fragebögen durch die
unabhängige Begleitevaluation der Universität zu Lübeck
(Prof. Dr. phil. Matthias Bethge). Ebenfalls wurden von dort persönliche
Interviews mit den Patient*innen und mit Vertreter*innen der
verschiedenen Berufsgruppen geführt. Da die offizielle (Nach-)Evaluation
noch bis zum 31.12.2021 läuft, liegen die Evaluationsergebnisse erst im
Sommer 2022 vor.
Soziodemographische und anthropometrische Daten
Von den 13 Studienteilnehmer*innen waren 11 männlich und 2
weiblich. Der Altersdurchschnitt lag bei 63 Jahren (Range: 32–78 Jahre;
Stdw.: 12 Jahre). Gründe der Amputation war bei 61% der
Patient*innen eine arterielle Verschlusserkrankung (pAVK), bei
15% ein Tumor und bei je 8% Diabetes, Infektion und
Wundheilungsstörung. Bei 54% erfolgte eine Oberschenkel- und bei
46% eine Unterschenkelamputation. Bei vier Teilnehmer*innen lag
eine Wundheilungsstörung vor. Neun Teilnehmer*innen hatten vor
der Amputation keinen Pflegegrad, jeweils zwei Teilnehmer*innen hatten
bereits vorher einen Pflegegrad 2 bzw. 3.
Bis auf zwei Personen durchliefen alle Studienteilnehmer*innen die
gesamte Interimsphase. Bei einer dieser Personen war die Ambulanz aufgrund der
Corona-Hygiene-Maßnahmen geschlossen und bei der anderen kam es
während dieser Phase zu mehrfachen Revisionsoperationen. Ein Versuch der
Kontaktaufnahme zur zweiten Person zur Weiterführung der Therapie
scheiterte an deren Nichterreichbarkeit. Eine dritte Person erhielt keine
stationäre bzw. ganztagsambulante Anschlussrehabilitation, da laut
MDK-Prüfung keine Rehabilitationsfähigkeit vorlag. Bei dieser
Person wurde die Interimsphase verlängert, so dass sie
vollständig ambulant den Umgang und das Gehen mit der Prothese
erlernte.
Ärztlich-Therapeutische Interventionen
Die ambulante Interimsphase dauerte durchschnittlich 41 Tage (Range: 21-69 Tage;
Stdw.: 15 Tage). Die behandelten Patient*innen erhielten im Durchschnitt
59 ärztlich verordnete Therapieeinheiten bei Bedarf inkl.
psychologischer Gespräche, Selbsthilfegruppe und Berufsberatung (Range:
11-109 Einheiten; Stdw.: 27 Einheiten). Die eingesetzten Heilmittel waren MT,
KG, KGG, MLD, KMT, CO2 und sensorisch-perzeptive Ergotherapie ([Abb. 1 ] und [Tab. 3 ]). Zusätzlich zu den
Therapieeinheiten gab es eine ärztliche Eingangs- und
Abschlussuntersuchung (inkl. Assessment), Teambesprechungen und
regelmäßige ärztliche Therapievisiten. Im gesamten
Zeitraum erfolgten regelmäßige Teambesprechungen und
Therapievisiten. Bei volumenkonstantem Stumpf wurde in enger Zusammenarbeit mit
dem jeweiligen orthopädietechnischen Unternehmen innerhalb dieser Zeit
die Interimsprothese angepasst und fertiggestellt. Im Durchschnitt lagen ca. 7
Wochen zwischen der Operation und fertiggestellter Interimsprothese (Range: 4-13
Wochen; Stdw.: 2). Der überwiegende Teil der Teilnehmer*innen
verfügte am letzten Tag der ambulanten Intervention über einen
Mobilitätsgrad von 2 (eingeschränkter
Außenbereichsgeher). Von den Oberschenkelamputierten erhielten vier ein
elektronisches und zwei ein mechanisches Kniegelenk.
Abb. 1 Am häufigsten eingesetzte Heilmittel inkl.
psychologische Intervention und Gespräch mit der
Selbsthilfegruppe.MT: Manuelle Therapie; Ergo: Ergotherapie; MLD:
Manuelle Lymphdrainage; Psych.: Psychologische Intervention; IQR:
Interquartilsabstand
Tab. 3 Statistik über die Intervention und die entstandenen Kosten.
Klinische Ergebnisse
Diese Studie zeigte durch die unmittelbare engmaschige Versorgung in der
postoperativen ambulanten Phase klinische Schwerpunkte, die hoch priorisiert
werden sollten, erfahrungsgemäß aber meist zu kurz kommen.
In der postoperativen Phase nach Entlassung zeigte sich vorerst die
Wundheilungsstörung bei den gängigen Komorbiditäten
dieses Patientenklientels als primärer Fokus. Eine abgeschlossene
Wundheilung ist Grundvoraussetzung für eine möglichst
unterbrechungsfreie Trainingsphase bei den ersten Gehversuchen mit Prothese.
Physikalisch-medizinische Verfahren wie trockene Kohlendioxid-Bäder,
regelmäßige Debridements, angepasste Kompressionstherapie sowie
Reduktion des Lymphstaus proximal der Amputation (z. B. Aktivierung
inguinal) zeigten meist rasche Wirkung und förderten die Wundheilung. Um
eine schnelle Mobilisierung zur Teilhabe in der Rehabilitation voranzutreiben,
sind hier weitere physikalische Maßnahmen indiziert.
Ein weiterer klinischer Fokus, der durch diese Intervention an Sichtbarkeit
gewann, ist die frühzeitige Kräftigung der Rumpf- und
Schultergürtelmuskulatur und der oberen Extremitäten, um eine
ausreichende Stützkraft für das folgende Gangtraining zu
erzielen. Die erste Phase des prothetischen Ganges ist maßgeblich an die
Sicherheit der Bewegung mit den Gehhilfen gekoppelt, ebenso der Transfer von
Bett zu Rollstuhl oder umgekehrt. Die muskuloskelettale
Funktionsfähigkeit des Stütz-und Halteapparats sollte sehr
früh evaluiert werden, um rehabilitationshindernde Barrieren zu
erkennen. Die interdisziplinären Eingangs-Assessments helfen dabei,
etwaige Defizite frühzeitig sichtbar zu machen und gegenzusteuern.
Die Schmerztherapie mit fortlaufender Anpassung der Medikation und engmaschiger
Evaluation der Schmerzen sollte ebenso beobachtet werden. Häufig ist die
Entlassmedikation mit hohen Dosen an schwachen Opioden rasch reduzierbar. Dies
fördert die Propriozeption und die posturale Kontrolle für das
kommende Prothesengangtraining und reduziert die Gefahr einer
Abhängigkeits- und Toleranzentwicklung. Auf der anderen Seite sind
Phantomschmerzen oder lokale neuropathische Schmerzen frühzeitig zu
beachten und entsprechend zu behandeln (z. B. Antikonvulsiva,
trizyklische Co-analgetika oder Calcitonin) und die physikalischen
Therapieverfahren frühzeitig daran anzupassen.
Ökonomische Aspekte
Die innovative ambulante Intervention erzeugte im Durchschnitt 1720 €
Kosten pro Patient*in, die durch die Krankenkasse übernommen
wurden. Der von Patient*innen in der Regel zu leistende Eigenanteil in
Höhe von 10% zusammen mit den Gebühren pro
Heilmittelverordnung ergab eine durchschnittliche Summe von 243 €
Eigenanteil pro Patient*in. Hohe Kosten verursachte in einigen
Fällen der Transport vom Wohnort zur Universitätsklinik. 5
Personen organisierten den Transport in die Ambulanz selbstständig
(Familienangehörige, öffentliche Verkehrsmittel). 8 Personen
nahmen den Transport durch ein Taxi in Anspruch. Hier lagen die mittleren und
vom Innovationsfond getragenen Kosten bei 1086 €.
Hinzuzurechnen ist das Caremanagement, das in Form von Stellenanteilen vom
Innovationsfonds übernommen wurde.
[Tab. 3 ] zeigt die Anzahl der abgegebenen
ärztl.-therapeutischen Interventionen sowie deren Kosten. Weiterhin sind
die Transportkosten sowie weitere soziodemographische Angaben ablesbar.
Zusammenfassung und Limitationen
Zusammenfassung und Limitationen
Die Erfahrungen zeigen, dass eine solche multimodale ambulante Therapie in einer
Universitätsklinik implementierbar ist und die rehabilitative
Versorgungslücke zwischen Akutklinik und Anschlussrehabilitation, in die
viele beinamputierte Menschen aufgrund der o. g. Problematiken fallen,
effektiv geschlossen werden kann. Auch wenn diese Interimsphase zunächst
einmal Kosten verursacht, liegt die Vermutung nahe, dass das Gesundheitssystem
langfristig durch eine bedarfsorientierte Versorgung Kosten einspart, etwa
durch Vermeidung von „Arzt-Hopping“ und
Rehabilitationsmaßnahmen zu einem ungünstigen Zeitpunkt oder durch
Vermeidung prothetischer Fehlversorgung und Chronifizierungen durch gezielt
eingesetzte Kompetenz. Ebenso könnte ggf. eine geringere Komplikations- und
Revisionsrate erzielt werden. Eine genauere Untersuchung und Evaluierung hierzu
steht allerdings noch aus.
Das Caremanagement entlastete die Teilnehmer*innen durch die
Übernahme administrativer Aufgaben und koordinierte den Gesamtprozess.
Hierzu war ein hoher kommunikativer Aufwand notwendig. Generell scheint
Kommunikation auch ein wesentlicher Erfolgsfaktor zu sein, um Schnittstellenprobleme
zu lösen. So zeigen die Erfahrungen, dass auch Kranken- und
Rentenversicherungen einen gewissen Spielraum haben, wenn es beispielsweise um einen
späteren Antritt der AR/AHB geht – dies aber funktioniert
nur durch persönlichen Austausch und nicht über Formulare. In einem
einzigen Fall wurde diesbezüglich kein Konsens gefunden und die
AR/AHB aufgrund einer aktenbasierten nicht vorhandenen
Rehabilitationsfähigkeit abgelehnt. Interessanterweise konnte –
trotz nicht vorhandener Rehabilitationsfähigkeit – jener Patient
komplett ambulant im Rahmen der Ausdehnung der Interimsphase rehabilitiert werden.
Alle anderen Patient*innen konnten mittels angepasster Interimsprothese
deutlich schmerzreduziert und rehabilitationsfähig die geplante
Rehabilitation antreten und dort von den weiterführenden Maßnahmen
profitieren.
Dem gegenüber stehen auf der anderen Seite erhebliche Kosten und mehrere
Barrieren. Die größte Barriere bildet in diesem Modul der Transport
der Teilnehmenden zwischen Wohnung und Hochschulambulanz. Zwar könnten die
Akutkrankenhäuser – wenn indiziert – einen Eilantrag auf
einen Pflegegrad 3 stellen (was unserer Erfahrung nach i.d.R. nicht erfolgt),
allerdings sichert auch ein Pflegegrad 3 paradoxerweise keine
Transportkostenübernahme bei Teilnahme an einer klinischen Studie,
unabhängig vom Inhalt (manche Kassen übernahmen diese nach
Rücksprache dennoch). Hier wurde Abhilfe geschaffen, indem der
Innovationsfonds die Transferkosten (Krankentransport und/oder Taxi) nach
realer Abrechnung übernahm. Diese Fahrten können je nach Entfernung
zum Wohnort sehr hohe Kosten innerhalb dieser poststationären ambulanten
Phase verursachen ([Tab. 3 ]) und stellen
daher für eine Übernahme dieser Versorgungsform eine finanzielle
Hürde dar.
Ein weiteres Problem sind die Zuzahlungen von 10% des Rezeptwertes bei den
Heilmitteln (Therapien) sowie die Rezeptgebühr in Höhe von 10
€ pro Heilmittelverordnung (HMV). Diese haben beispielsweise innerhalb der
Interimsphase Kosten bis zu 536 € verursacht. Dies führte in unserem
Fall (z. B. Rentner*in) zu erheblichen finanziellen Belastungen,
sofern keine Befreiung vorliegt.
Für die Interimsversorgung bestanden Kooperationen mit der Selbsthilfegruppe
für Amputierte der Region Hannover, der Deutschen Rentenversicherung
Braunschweig-Hannover, zwei orthopädietechnischen Unternehmen sowie einem
niedergelassenen Psychologen bzw. der Klinik für Psychosomatik und
Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Die Koordinierung dieser Kooperationen war ebenfalls Teil
des Caremanagements.
Auch wenn es keine objektiven Parameter gibt, um die eingangs gestellte Frage nach
der Möglichkeit der Schließung der rehabilitativen Lücke
bedenkenlos zu beantworten, zeigen die Projekterfahrungen, dass das vorgestellte
Modell durchaus in der Lage wäre, diese Lücke zumindest deutlich zu
reduzieren, wenn nicht sogar potenziell ganz zu schließen.
Die geringe Anzahl der Probanden lässt selbstverständlich keine
endgültige Aussage zu, sondern kann lediglich modellhaft die Instrumente und
Vorgehensweisen zur Lösung des Problems demonstrieren. Gleichzeitig muss
darauf hingewiesen werden, dass eine solche ambulante Interimsphase nur für
eine Patientengruppe in Frage kommt, die über ein entsprechend gut
organisiertes Umfeld und eine gute Compliance (Kontextfaktoren) verfügt
– und diese Gruppe ist bei Majoramputationen, wie die Erfahrung zeigt,
relativ klein. Für die deutlich größere Gruppe von
majoramputierten und multimorbiden, meist geriatrischen Patient*innen
wäre die Einführung einer Reha-Phase C, die bislang nur in der
neurologischen Rehabilitation vorgehalten ist, sinnvoll. Die Öffnung dieser
Phase für Trauma-Patient*innen ist bereits seit einiger Zeit in der
Diskussion [20, 21]. Hier bietet sich die Möglichkeit weitere
Patientengruppen, wie beispielsweise Majoramputierte, ebenfalls zu inkludieren.
Ausblick
Maßnahmen der mit öffentlichen Mitteln finanzierten
Innovationsfondsprojekte, die positiv evaluiert wurden und nach entsprechendem Votum
des G-BA's, sollten ganz oder teilweise in die Regelversorgung
übernommen werden bzw. „als Grundlage für strukturelle
Veränderungen des gesetzlichen Rahmens dienen“ [22]. Auch wenn das
Ergebnis der externen Evaluation in diesem Fall noch nicht vorliegt, kann bereits
heute davon ausgegangen werden, dass Maßnahmen des vorliegenden Projekts
– auch bei noch so guter Evaluation – nicht in die Routineversorgung
übernommen werden. Um eine Verstetigung beispielsweise in Form eines
IV-Vertrags nach § 140a SGB V vor ihren Aufsichtsräten zu
legitimieren, benötigen Krankenkassen einen sogenannten Business-Case, der
wiederum größere Fallzahlen zur Validierung braucht. Die wenigen
Hochschulambulanzen der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin und Therapie in
Deutschland verfügen jedoch in der Regel nicht über die
erforderlichen personellen Kapazitäten für die intensive
Rehabilitation eines größeren Patientenkollektivs von beispielsweise
100 oder mehr beinamputierten Patient*innen pro Jahr. Diese
Kapazitäten müssten mithin geschaffen, also finanziert werden, die
kostendeckende Finanzierung hängt allerdings wiederum an dem IV-Vertrag.
Wie häufig in drittmittelgeförderten Projekten gibt es zwar einen
Erkenntnisgewinn, allerdings – mangels Übernahme in die
Routineversorgung – ohne dass Patient*innen langfristig davon
profitieren. Es hat den Anschein, dass es in Deutschland durch entsprechende
Förderung zwar einzelne regionale Leuchtturmprojekte (z. B.
Exoprothesennetz Schleswig-Holstein) gibt, aber keine Bestrebungen erkennbar sind,
flächendeckend eine Optimierung der Versorgung beinamputierter Menschen
vorzunehmen. Leider wird es zu einer Optimierung vermutlich erst kommen, wenn die
Fallzahlen durch Krisen und/oder Volkskrankheiten ansteigen.
Erfahrungen und Empfehlungen
Erfahrungen und Empfehlungen
Die hohe Zahl der durchgeführten Therapien und deren Frequenz, sowie die
regelmäßigen ärztlichen Visiten während der
ambulanten Interimsphase zeigen einen medizinisch-therapeutischen Bedarf auf, der in
der Regelversorgung nicht erfüllt wird. Einerseits zeigt die Dauer des
Behandlungszeitraums, dass eine zu frühe AHB nicht sinnvoll ist. Bei den
evaluierten Patient*innen wäre der früheste Zeitpunkt 5
Wochen nach Amputation gewesen (Fertigstellung der Interimsprothese nach 4 Wochen,
nachfolgend 1 Woche Übung, dann Zugang in die AR/AHB) und der
späteste 14 Wochen nach Amputation. Die durchschnittliche Dauer lag bei 7
Wochen. Andererseits lässt die Dauer des Behandlungszeitraums vermuten, dass
eine Phase der Immobilisierung – wie durch die Verlegung nach Hause oder in
die Kurzzeitpflege – massive Schäden bei den Amputierten erzeugen
und unter Umständen auch zu einer dauerhaften
Immobilität/Pflegebedürftigkeit führen kann.
Hochschulambulanzen für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Therapie
sind geeignet auf die sehr individuellen medizinischen Bedarfe beinamputierter
Menschen einzugehen [3 ]. Sie
können sowohl eine rehabilitative Interimsversorgung gewährleisten
als auch – bei entsprechender Verlängerung des Behandlungszeitraums
– eine stationäre oder ganztagsambulante Rehabilitation
vollständig substituieren ([Tab. 5 ]),
wodurch Kostenträger durchaus öffentliche Mittel einsparen
könnten bei gleichzeitiger Verbesserung der Versorgung. Allerdings findet
die Interimsphase immer zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung statt. Zwar
ist diese – aufgrund des in der Regel höheren Alters beinamputierter
Menschen – generell Hauptkostenträger, andererseits gibt es auch
berufstätige Menschen, die in ihrer Freizeit einen Unfall mit
Amputationsfolge haben oder die aufgrund einer Erkrankung beinamputiert werden. Hier
ist folglich die Deutsche Rentenversicherung in der Pflicht, die wiederum aufgrund
der gesetzlichen Vorgaben keine Kosten in einer Hochschulambulanz übernehmen
kann.
Tab. 5 Empfehlungen
Empfehlungen für eine bedarfsgerechte klinische
Versorgung von beinamputierter Menschen in der Interimsphase
zwischen Akutkrankenhaus und AR/AHB oder als Ersatz
für eine AR/AHB
Organisation
Einsatz eines zentralen sektorenübergreifenden
bzw. -unabhängigen Caremanagements
Einsatz von geschulten Peers die beratend den
Patient*innen zur Seite stehen
Evaluation des Settings gemäß ICF
inklusive Umweltfaktoren, Aktivitäten und
Partizipation für individuelle
Rehabilitationszielplanung
Ärztlich-Therapeutische Intervention
Förderung der Wundheilung (z. B. mit
physikalisch-medizinischen Verfahren wie
CO
2,
MLD, Mikrostrom,
usw.)
Förderung der Stumpfformung ggf. durch
engfrequentierte Wickelungen
Postoperative Schmerztherapie inkl. frühzeitige
Phantomschmerz-evaluation und ggf. Therapie
Sensorisch-perzeptive Ergotherapie zur Desensibilisierung
des Stumpfendes und Phantomschmerzprophylaxe
(z. B. Spiegeltherapie)
Physiotherapie, insbesondere Kontrakturprophylaxe und
Stützkraft-training, Rumpfstabilität,
Hilfsmittel-Anleitung (besonders Gehen mit
Unterarmgehstützen)
Motorisch-funktionelle Ergotherapie mit Einübung
zum Prothesenhandling und Durchführung von
Aktivitäten des tägl. Lebens
Angebot zur psychotherapeutischen und/oder
psychologischen Unterstützung
Die zusätzlichen patientenseitigen Kosten, die Transportanforderungen und die
Finanzierung eines Caremanagers stellen hier die größten
Umsetzungsbarrieren dar.
Die auch gesetzlich verankerte sektorenübergreifende Zusammenarbeit offenbart
sich in diesem wie in vielen anderen Fällen als Utopie, die durch
alternierende gesetzliche Vorgaben keine Chance auf Realisierung hat. Die
Komplexität der Grundvoraussetzungen der Patient*innen in
Kombination mit den unterschiedlichen Trägern und Sektoren kann nur durch
die Installierung eines verbindenden, kommunikativen Zwischengliedes
aufgelöst werden. Diese Erkenntnis unterstreicht die Bedeutung des
Caremanagements. Die Caremanagerin bzw. der Caremanager bildet durch spezielle
Kompetenz und das Wissen über die notwendigen Handlungsschritte einen
zentralen Ankerpunkt für Patient*innen nach Amputation im
Rehabilitationsprozess.
Hieraus lassen sich für die Versorgungsrealität aus Sicht der Autoren
folgende Empfehlungen ableiten:
Einführung eines spezifischen Caremanagements als
krankenhausübergreifender Ansprechpartner für eine
definierte Region oder als überregionale Kontaktstelle, auch
niederschwellig durch sozialmedizinische Schulungen/Zertifizierung
von Peers denkbar
Zentrenbildung nach dem Vorbild der Querschnittzentren, die sowohl den akut-
als auch den rehabilitationsmedizinischen Bereich für
querschnittgelähmte Menschen abdecken (nach dem BG-Konzept
„alles aus einer Hand“) oder nach dem Vorbild des Zentrums
für Integrierte Rehabilitation (ZIR) in den Universitäts-
und Rehabilitationskliniken Ulm (RKU), in der sich ebenfalls Akut- und
Rehabilitationsbereich unter einem Dach befinden
Zentrenbildung in Universitätskliniken in Form von z. B.
Tageskliniken um Leistungen, die nicht im Heilmittelkatalog vorgesehen sind,
aber benötigt werden, zu refinanzieren und/oder als
RehaKompetenzCentren (RKC) als Ansprechpartner für Probleme, die im
niedergelassenen Bereich nicht gelöst werden konnten
Schulungen für niedergelassene Ärzt*innen
(Allgemeinmedizin, Orthopädie und Unfallchirurgie,
Orthopädie, Chirurgie mit spezieller Unfallchirurgie, Physikalische
und Rehabilitative Medizin) sowie für Physio- und
Ergotherapeut*innen, um flächendeckende rehabilitative
Kompetenzen für die Langzeitversorgung zu generieren
Darüber hinaus wäre eine Schaffung von DRG-Anreizen zur
interdisziplinären Zusammenarbeit bereits vor der Amputation
(Chirurgie, Rehabilitationsmedizin, Orthopädietechnik und
Physiotherapie) wünschenswert, um ein für den Patienten
bestmöglichstes Ergebnis zu erzielen [4 ]
