Therapiestrategien der Psoriasisarthritis

Zusammenfassung

Bestehende Therapieempfehlungen und deren Limitationen In den letzten Jahren haben sich die Basistherapieoptionen für die Behandlung der Psoriasisarthritis deutlich erweitert. Das Sicherheitsprofil der verfügbaren Therapien ist gut untersucht und für die verschiedenen Präparate bekannt. Verschiedene Empfehlungen zur Auswahl und Steuerung der geeigneten Therapie stehen dem Behandler zur Verfügung. Hierbei finden die Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) und der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) national und international in der Routine Anwendung.

Zugelassene Therapieoptionen zur Behandlung der Psoriasisarthritis csDMARD-Therapien haben im Vergleich zur RA in der PsA-Behandlung eine schlechte Evidenzlage. Für neue Substanzen in den Kategorien tsDMARD und bDMARD liegen höhere Evidenzniveaus vor. Da neue Therapien unterschiedliche Zielstrukturen adressieren, bieten sich zunehmend Chancen der personalisierten und individualisierten Therapieentscheidung. Gerade neue pathophysiologische Erkenntnisse zum Erkrankungsbild und die daraus resultierenden Therapieoptionen, die gezielt spezifische Targets adressieren, bieten Möglichkeiten einer immer differenzierteren und individualisierten medikamentösen Behandlung zur Verbesserung der Versorgung der PsA-Patienten, v. a. mit Fokus auf personalisierte Strategien zur optimalen Behandlung verschiedener Manifestationsformen und -muster.

Randomisierte kontrollierte Studien und deren Relevanz für den Versorgungsalltag Studienendpunkte randomisierter kontrollierter Studien, deren Studiendesign oft aus der rheumatoiden Arthritis entliehen ist, dienen auch aufgrund der großen Heterogenität der Erkrankung kaum als Basis für individuelle Therapieentscheidungen. Ein mehrschrittiges Vorgehen bei der Auswahl eines individualisierten Behandlungsregimes ist wichtig unter Berücksichtigung der klinischen Manifestation, potenzieller Begleiterkrankungen, von Langzeitsicherheitsaspekten, Kontraindikationen, Applikationsformen und nicht zuletzt des Patientenwunschs.

Abstract

Psoriatic arthritis is a heterogeneous immune-mediated disease that usually involves skin and joints but can also affect entheses and extraarticular structures in the disease course. In addition, associated diseases must be considered when choosing the appropriate therapeutic strategy. Different recommendations for treatment of psoriatic arthritis are available for clinical use. The recommendations of the European League Against Rheumatism (EULAR) and the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) are the two internationally accepted guidelines frequently used to assist therapeutic decisions in clinical practice. New targeted treatment options developed based on a better knowledge of critical pathogenic pathways, will enlarge our armamentarium for optimized pharmacotherapy of psoriatic arthritis and improve personalized patient care.

Abkürzungen

APR: Apremilast

bDMARD: biologische DMARD

CED: chronisch-entzündliche Darmerkrankung

csDMARD: konventionelle synthetische DMARD

DMARD: krankheitsmodifizierende antirheumatische Therapie

GC: Glukokortikoide

MTX: Methotrexat

NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika

PsA: Psoriasisarthritis

RA: rheumatoide Arthritis

RCT: randomisierte kontrollierte Studie

SpA: Spondyloarthritis

tsDMARD: gezielt synthetische DMRD, targeted synthetic DMARD

Stand der Dinge

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Bewegungsapparats, die zur Gruppe der seronegativen Spondyloarthritiden (SpA) gezählt wird. Sie zeigt eine starke Assoziation zur Psoriasis der Haut, die i. d. R. entweder bereits vor Auftreten der Gelenkentzündung besteht (meistens) oder gleichzeitig mit dieser auftritt. Selten ist diese bei Auftreten der Gelenkentzündung (noch) nicht vorhanden. Das klinische Bild der PsA ist heterogen und umfasst periphere Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, den axialen Befall sowie Haut-/Nagelveränderungen. Die Therapieauswahl ist entsprechend dem Manifestationsmuster und anderen Faktoren wie Komorbiditäten, soziale Faktoren, Applikationsform und Begleiterkrankungen individuell festzulegen. Die PsA kann mit der klassischen Psoriasis vulgaris, aber auch mit anderen Formen der Psoriasis (z. B. Psoriasis inversa, Psoriasis guttata, Psoriasis pustulosa) vergesellschaftet sein. Eine gesicherte Assoziation der PsA zu spezifischen phänotypischen Manifestationen der Schuppenflechte besteht nicht. Trotzdem weisen Patienten mit einer Nagelpsoriasis ein bis zu 3-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten einer PsA auf. In der Vergangenheit wurde die PsA lange als eine mit der rheumatoiden Arthritis (RA) vergleichbare, oft milder verlaufende Form dieser Erkrankung begriffen. In den letzten Jahren konnte aber durch pathophysiologische Untersuchungen, nicht zuletzt durch Genomanalysen, die Eigenständigkeit dieses Erkrankungsbilds als Teil der SpA, der fundamental unterschiedlich zur RA ist, gezeigt werden. Vergleichende Untersuchungen von frühen Manifestationen von PsA und RA wiederum zeigen vergleichbare Ausprägungen der Krankheitsaktivität, sodass auch nicht von einem generell milderen Verlauf beider Erkrankungsbilder ausgegangen werden kann. Obwohl die Patienten durch ihre Ersterkrankung der Psoriasis als Risikopatienten für muskuloskelettale Entzündungen leicht zu identifizieren sind, dauert es auch heute oft noch 4 Monate, bis die Zuweisung zum Rheumatologen erfolgt und eine zielgerichtete Therapie zur Kontrolle der Entzündung und von Verhinderung von Schäden eingeleitet wird.

Bestehende Therapieempfehlungen und deren Limitationen

Ergebnisse einer Vielzahl von klinischen Studien zur Behandlung der Psoriasis (vulgaris) sind aus den letzten Jahren verfügbar. Seit 2011 kann hierbei auf eine S3-Leitlinie zurückgegriffen werden, die 2017 aktualisiert wurde [1]. Für die PsA fehlt aktuell eine nationale Leitlinie; als Hilfestellung für die Therapieauswahl werden bestehende internationale Empfehlungen herangezogen.

Aktuell werden im Wesentlichen 3 internationale Therapieempfehlungen in der klinischen Routine zur Steuerung der PsA-Therapie genutzt: die Empfehlungen des American College of Rheumatology (ACR), der European League Against Rheumatism (EULAR) sowie der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) [2] [3] [4].

Diese Empfehlungen basieren auf der Literaturrecherche aller vorliegenden publizierten Studiendaten zum Zeitpunkt der Erstellung mit Zuordnung der Evidenzen für die Behandlung der PsA und ihrer Manifestationsformen. Zudem unterscheidet die GRAPPA-Gruppe auch den Schweregrad der jeweiligen Manifestation, der durch die dermatologische und rheumatologische Expertengruppe in mild, moderat und schwer eingeteilt wurde.

Zugelassene Therapieoptionen zur Behandlung der Psoriasisarthritis

In den vorliegenden Therapieleitlinien wird als Erstlinientherapie der PsA-Behandlung weiterhin der Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) empfohlen. Diese können sowohl bei Symptombeginn, aber auch vor Diagnosesicherung eingesetzt werden. Im Versorgungsalltag sollte man bei Einsatz dieser Medikamentengruppe auf die substanzspezifischen gastrointestinalen, kardiovaskulären sowie renalen Risiken achten.

Der Einsatz systemischer Glukokortikoide (GC) spielt in der PsA-Behandlung nur eine untergeordnete Rolle. Die intraartikuläre Injektion von GC zur Behandlung von mono- oder oligoartikulärem Befallsmuster oder als Ergänzung zu einer bestehenden Therapie mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Therapien (DMARD) kann in Erwägung gezogen werden.

Der Einsatz der DMARD erfolgt nach gesicherter Diagnosestellung und anhaltender Symptomatik. Hierbei werden konventionelle synthetische DMARD (csDMARD), für die teils nur eine geringe Anzahl aussagekräftiger Daten klinischer Studien gezielt für die Behandlung der PsA vorliegen, von biologischen DMARD (bDMARD), die zielgerichtet Zytokine, die in der Pathogenese der PsA involviert sind, inhibieren oder T-Zellen modulieren, unterschieden ([Tab. 1], [Abb. 1]).

Tab. 1 Übersicht der für die Psoriasisarthritis zugelassenen Therapien, der für die Psoriasisarthritis spezifischen Dosierung sowie der Charakteristika für deren Applikation.

Substanzklasse	Präparat	Inhibition auf Zytokin Ebene	Applikationsform	Dosierung für PsA
sDMARD	Methotrexat	Purinsynthese-Inhibition	p. o./s. c.	10–25 mg/Woche
	Leflunomid	Pyrimidinsynthese-Inhibition	p. o.	10–20 mg/Tag
tsDMARD	Apremilast	PDE4	p. o.	30 mg 2-mal tgl. nach Aufdosierung
	Tofacitinib	JAK1/2/3	p. o.	5 mg 2-mal tgl.
bDMARD	Etanercept	TNF alpha – Rezeptorfusionsprotein	s. c.	25 mg 2-mal/Woche 50 mg 1-mal/Woche
	Infliximab	TNF alpha – monoklonaler Antikörper	i. v.	5 mg/kg KG in Woche 0, 2, 6, dann alle 8 Wochen
	Adalimumab	TNF alpha – monoklonaler Antikörper	s. c.	40 mg alle 2 Wochen
	Golimumab	TNF alpha – monoklonaler Antikörper	s. c.	50 mg alle 4 Wochen
	Certolizumab pegol	TNF alpha – pegylierter Antikörper	s. c.	Aufdosierung 400 mg alle 2 Wochen bis Woche 4, dann 200 mg alle 4 Wochen
	Ustekinumab	IL12/23	s. c.	Aufdosierung in Woche 0, 4, dann 45 mg alle 12 Wochen 90 mg alle 12 Wochen (ab 90 kg KG)
	Secukinumab	IL17A	s. c.	Aufdosierung in Woche 0, 2, 4, dann 150 mg alle 4 Wochen 300 mg alle 4 Wochen
	Ixekizumab	IL17A	s. c.	160 mg in Woche 0, dann 80 mg alle 2 Wochen bis Woche 12, dann alle 4 Wochen
	Abatacept	T-Zell-Modulation	i. v. oder s. c.	125 mg s. c. pro Woche oder 500–1000 mg (gewichtsadaptiert) i. v. in Woche 0, 2, 4, dann alle 4 Wochen

Abb. 1 Vergleich der ACR-20-Response-Raten (blau) und der PASI-75-Response-Raten (orange) der verfügbaren und zugelassenen Therapieoptionen der PsA nach Fachinformation des jeweiligen Präparats und entsprechend der Dosierung für die Behandlung der Psoriasisarthritis. Für die Bewertung der Effektstärke sollte hier jeweils auch das Ansprechen der Placebogruppe bedacht werden. MTX = Methotrexat; LEF = Leflunomid; ADA = Adalimumab; CZP = Certolizumab pegol; ETA = Etanercept; IFX = Infliximab; GOL = Golimumab; UST¹ = Ustekinumab 45 mg Dosierung; UST² = Ustekinumab 90 mg Dosierung; SEC¹ = Secukinumab 150 mg Dosierung; SEC² = Secukinumab 300 mg Dosierung; IXE¹ = Ixekizumab 80 mg Dosierung; IXE² = Ixekizumab 160 mg Dosierung; APR = Apremilast; TOFA = Tofacitinib; ABA = Abatacept.

Konventionelle synthetische DMARD

Methotrexat (MTX) ist das in der Therapie der PsA am häufigsten eingesetzte csDMARD. Das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von MTX ist dem behandelnden Rheumatologen durch den langjährigen Einsatz in unterschiedlichen Indikationsgebieten bekannt. Für die Behandlung der PsA liegen begrenzte und in Bezug auf dessen Effektivität nicht eindeutige Studiendaten vor: So wurde z. B. in der MIPA-Studie (RCT) durch den Einsatz von MTX keine signifikante Verbesserung im Vergleich zu Placebo in den meisten der gemessenen Effektivitätsparameter erreicht [5]. Dagegen konnte in der Subanalyse der offenen TICOPA-Studie wiederum die Wirksamkeit von MTX in relativ hohen Dosierungen (25 mg pro Woche) bei PsA-Patienten belegt werden [6].

Neben dem Einsatz von MTX als csDMARD-Therapie stellt Leflunomid eine medikamentöse Alternative in der klinischen Routine dar. Durch das Vorliegen von Daten verschiedener klinischer Studien ist das Evidenzniveau von Leflunomid für die Wirksamkeit in der Therapie von PsA im Vergleich zu MTX überzeugend belegt. In der Zulassungsstudie zeigte sich die Substanz im Vergleich zu Placebo signifikant wirksam [7]. Da Leflunomid eine limitierte Wirksamkeit auf die Hautbeteiligung zeigt, kommt es in der klinischen Anwendung hauptsächlich für die Behandlung der muskuloskelettalen Beteiligungen außerhalb des Achsenskeletts infrage.

Ciclosporin zeigt in der Kurzzeittherapie der PsO gute Effekte, wirkt weniger stark auf die PsA [8] und ist durch das Sicherheitsprofil in der Anwendung in den Patienten mit reduzierter Leber- oder Nierenfunktion nur eingeschränkt einsetzbar.

Die Wirksamkeit von Sulfasalazin in der PsA-Behandlung ist in klinischen Studien gut untersucht [9]. Diese Studien belegen eine mäßige Wirksamkeit auf betroffene Gelenke bei fehlender Wirkung auf den Hautbefall. Damit ist Sulfasalazin als Reservemedikation (z. B. auch in besonderen Behandlungssituationen wie Kinderwunsch o. ä.) in der Behandlung der peripheren Arthritis bei robuster Evidenzlage, aber beschränkter Effektgröße einzuordnen.

Für alle csDMARD-Therapien gilt, dass diese eine klinische Effektivität in der Behandlung der peripheren Arthritis aufweisen, aber für die Behandlung bei Vorliegen insbesondere einer Enthesitis, aber auch teils bei Daktylitis, nur ungenügend einsetzbar sind. Für die Behandlung einer axialen Manifestation der PsA sind alle csDMARD als Behandlungsoption ungeeignet. Des Weiteren ist zu beachten, dass für keines der genannten csDMARD die Inhibition der radiografischen Progression sicher gezeigt werden konnte.

Targeted synthetic DMARD

Apremilast (APR) ist ein Phosphodiesterase-4-Hemmer, dessen Zulassung parallel für beide Indikationen, sowohl für PsA als auch Psoriasis, erfolgte. APR kann in der Indikation PsA sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit MTX oder anderen csDMARD eingesetzt werden [10]. Im Placebo-kontrollierten Studienprogramm konnte eine Wirksamkeit sowohl auf die Haut als auch auf den muskuloskelettalen Befall demonstriert werden. Insbesondere zeigen erste Subgruppenanalysen, die als Kongressbeiträge veröffentlicht wurden, dass gerade bei einer moderaten Ausprägung der PsA APR eine Therapiealternative nach csDMARD-Versagen darstellt. Bezüglich der Wirksamkeit von APR im Einsatz bei axialer Manifestation liegen keine gesicherten klinischen Daten vor, ebenso fehlen Daten zur Inhibition der radiografischen Progression. Es zeigt sich in Krankenkassendaten aus den USA und in Registerdaten und Daten aus Beobachtungsstudien ein gutes Sicherheitsprofil, auch und gerade bezüglich Infektrisiken.

Die Inhibition des JAK/STAT-Signalwegs scheint auch in der Pathogenese der Psoriasis/Psoriasisarthritis eine bedeutende Rolle zu spielen. Tofacitinib ist ein oraler Inhibitor von JAK3, JAK1 und in geringerem Maße JAK2. Tofacitinib ist für die Behandlung der Psoriasisarthritis ausschließlich in der Kombination mit csDMARD zugelassen und zeigt auch in einer kontrollierten Studie nach TNF-Versagen (OPAL-Beyond-Studie) ein gutes Ansprechen [11]. Des Weiteren ist die Inhibition der radiologischen Progression für diese orale Therapieoption erstmals nachgewiesen worden. Zudem ist die Therapie auch bei der axialen Manifestation der PsA effektiv. Darüber hinaus zeigte sich die Substanz ähnlich gut wirksam nach Versagen einer vorausgegangenen TNF-Inhibition.

Biologische DMARD

Umfangreiche Datensets aus klinischen Studien und ein langer Erfahrungsschatz liegen für die Behandlung der PsA mittels TNF-inhibierenden Substanzen vor: das Rezeptorfusionsprotein Etanercept (ETA), monoklonale Antikörper wie Infliximab (IFX), Adalimumab (ADA), Golimumab (GOL) sowie das pegylierte Fab-Fragment eines Antikörpers Certolizumab-pegol (CZP). Mehrere randomisierte klinische Studien belegen die Wirksamkeit dieser Substanzklasse auf sowohl Haut- als auch muskuloskelettale klinische Ausprägung, inklusive axialer Manifestationen entsprechend den Daten zur ankylosierenden Spondylitis bzw. nicht radiografischen SpA [9], wobei auf die niedrigere Effektivität von Etanercept auf die Hautpsoriasis hingewiesen werden sollte. Außer Golimumab sind alle Substanzen dieser Gruppe für beides, sowohl für die Therapie der Psoriasis als auch der PsA, zugelassen. Hierbei ist die unterschiedliche Dosierung einzelner Substanzen für die Psoriasis-Therapie zu beachten (höhere Dosierung). Darüber hinaus zeigt die Behandlung mit monoklonalen Antikörpern gegen TNF Wirksamkeit bei den assoziierten entzündlichen Erkrankungen des Darms sowie bei der Uveitis. Zudem stehen aktuell Biosimilars für einige TNF-inhibierenden Therapien zur Verfügung. Eine Äquivalenz in der Wirksamkeit zu den Originalpräparaten wurde für die Behandlung von Patienten mit z. B. RA in den Zulassungsstudien gezeigt.

Ustekinumab (UST), ein IL-12/23-Inhibitor, wurde zunächst für die Behandlung der Psoriasis entwickelt und zugelassen. In einem direkten Vergleich zeigte sich hier UST bezüglich der Wirkstärke bei Psoriasis vulgaris einer Anti-TNF-Therapie überlegen. Im PSUMMIT-Studienprogramm, das die PsA-Therapie adressierte, zeigte sich die Überlegenheit der Therapie in der Behandlung der PsA im Vergleich zur Placebogruppe. Auch nach csDMARD- oder Biologika-Vortherapie wurde in einer anderen klinischen Studie eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und der Funktion neben der Verbesserung der Krankheitsaktivität beobachtet. Zudem konnte gerade in Patienten mit überwiegend enthesialem Phänotyp in der kontrollierten offenen ECLIPSA-Studie gezeigt werden, dass im Vergleich zur Therapie mit TNF-Inhibitoren eine signifikant höhere Auflösung der Enthesitis (gemessen am SPARCC-Score) erreicht werden konnte (73,9 % vs. 41,7 %) [12]. Eine sehr gute Therapieadhärenz dieses Wirkprinzips bei der Therapie der PsA zeigen Daten aus vielen Registern. Zu beachten ist allerdings, dass das Entwicklungsprogramm zur axialen SpA bei fehlendem Wirknachweis für die Inhibition von IL-(12)/23 eingestellt wurde.

Secukinumab stellt die erste Substanz mit Inhibition von IL-17A dar. Nach Zulassung für die Indikation Psoriasis konnte im FUTURE-Studienprogramm auch dessen Effektivität in der PsA bestätigt werden. Secukinumab zeigt von den Therapien, die für die PsA-Behandlung zugelassen sind, die stärkste Wirkung auf die Psoriasis [13]. Secukinumab ist darüber hinaus auch für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis zugelassen.

Der anti-IL17A-monoklonale Antikörper Ixekizumab zeigte eine signifikante Verbesserung der Hauteffloreszenzen mit annähernder Normalisierung der Hautstruktur bereits nach 6-wöchiger Therapie in der Behandlungsgruppe. Daneben wurde ein rasches Nachlassen von Juckreiz und eine Verbesserung der Lebensqualität beschrieben [14]. Darüber hinaus zeigte sich die Substanz in einer explizit für diese Fragestellung designten Studie ähnlich gut wirksam nach Versagen einer vorausgegangenen TNF-Inhibition (Spirit-P-2-Studie).

Abatacept als T-Zell-modulierende Therapie ist ebenfalls für die Behandlung der PsA zugelassen und zeigt hier seine höchste Effektivität auf die polyartikulären Manifestationen. Die Effektivität auf andere Manifestationsformen der PsA ist limitiert.

Randomisierte kontrollierte Studien und deren Relevanz für den Versorgungsalltag

Klassische evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung der PsA gestalten sich schwierig. Aufgrund der ausgeprägten Heterogenität der Erkrankung und der oft aus der RA entliehenen Studiendesigns der randomisierten kontrollierten Studien (RCT) eignen sich deren Studienendpunkte kaum als Basis einer individuellen Therapieentscheidung. Die wesentlichen Studien zur PsA nutzen einen Arthritis-/Synovitis-Score als Endpunkt (ACRResponse) und schließen in die Studien häufig ausschließlich Patienten mit polyartikulärem Befallsmuster ein. Der Versorgungsalltag beinhaltet aber häufig Patienten mit einer Vielzahl verschiedener Manifestationen in unterschiedlichster Ausprägung, sodass gerade auch sekundäre Endpunkte aus Studien, Daten aus Registern und Beobachtungsstudien und klinische Erfahrungswerte in Empfehlungen einfließen müssen, um eine Optimierung der Patientenversorgung zu erreichen.

Optimale Therapieauswahl nur als mehrschrittiger Prozess

Bei der Auswahl des individuell geeigneten Behandlungsregimes einzelner Patienten sollte daher mehrschrittig vorgegangen werden. Neben der klinisch-phänotypischen Charakterisierung des Patienten nehmen auf die Auswahl des Medikaments auch potenzielle Begleiterkrankungen, Langzeitsicherheitsaspekte, Kontraindikationen und Behandlungseinschränkungen, Applikationsformen und der Patientenwunsch Einfluss ([Abb. 2]).

Abb. 2 Beispiel einer mehrschrittigen Vorgehensweise zur Auswahl der optimalen individualisierten Therapiestrategie eines PsA-Patienten.

Wirksamkeit

Für die periphere Arthritis liegen generell die besten Daten vor, da die Studien bezüglich dieses Endpunkts designt sind. Die potentesten Therapien zur Behandlung der Arthritis sind die TNF-Inhibitoren, die IL-17-Inhibitoren und auch Tofacitinib, etwas geringer erscheint die Wirkstärke von Ustekinumab in der niedrigen Dosis von 45 mg alle 3 Monate und auch von Apremilast. Leflunomid zeigte eine signifikant gegenüber Placebo nachweisbare Wirkung auf die periphere Arthritis bei PsA in einer RCT, bei MTX ist die Evidenzlage bei fehlenden positiven kontrollierten Studien geringer. Aus der klinischen Erfahrung heraus bzw. aus Kohortenstudien und klinischen Studien ohne Placebo-Kontrolle ist allerdings eine ähnliche Wirkstärke anzunehmen.

Die Sehnenansatzentzündung (Enthesitis) ist ein typisches klinisches Merkmal der PsA und der SpA im Allgemeinen. Alle Biologika-Therapien haben hier ihre Wirksamkeit gezeigt, wobei Wirkprinzipien gegen IL-17/IL-23 mindestens in offenen Studien, aber auch in sekundären Endpunkten einzelner randomisierter Studien Vorteile gegenüber einer TNF-Inhibition aufzuweisen scheinen. Auch Apremilast und Tofacitinib zeigen Wirksamkeit auf diese Manifestation, während die konventionellen Basistherapeutika hier sicher nicht Mittel der ersten Wahl sind.

Bei der Daktylitis gilt ähnliches wie für die Enthesitis, allerdings sind hier die konventionellen Basistherapeutika sicherlich teilweise wirksam.

Bei der Beteiligung des Achsenskeletts (Spondyloarthritis) sind die konventionellen Basistherapeutika nachweislich unwirksam. Daten zur ankylosierenden Spondylitis zeigen eine gute Wirksamkeit sowohl für die TNF-Inhibitoren als auch für die IL-17-Inhibitoren, während die neueren Klassen der selektiven IL-23-Inhibitoren keine Effekte in dieser Indikation aufweisen. Allerdings zeigen Daten zur Verbesserung der axialen Symptomatik aus älteren Studien zu Ustekinumab durchaus klinische Verbesserungen für diesen Bereich. Daher ergibt sich nun die Diskussion, ob die axiale Manifestation der PsA klinisch, pathophysiologisch und bildmorphologisch ggf. getrennt von der klassischen axialen SpA bzw. ankylosierenden Spondylitis zu betrachten ist, und nicht, wie bislang geschehen, Daten aus der axialen SpA bzw. ankylosierenen Spondylitis auf die axiale Manifestation der PsA übertragen werden können. Der IL-17-Inhibitor Secukinumab hat als erste Substanz in einer Studie spezifisch für axiale PsA seine Wirksamkeit in dieser Manifestation sicher belegt [15]. Daten zu Apremilast in der axialen SpA liegen derzeit nicht vor. Tofacitinib zeigt sich ebenfalls in der axialen SpA wirksam.

Sicherheit

Generell sind die Basistherapeutika zur Langzeittherapie der PsA gut geeignet, wobei spezifische Risiken einzelner Substanzen, teils basierend auf dem Wirkmechanismus, zu berücksichtigen sind. Allen Therapien ist das prinzipielle Risiko für Infektionen zu eigen, insbesondere bei TNF-Inhibitoren muss vor Einleitung eine latente Tuberkulose sicher ausgeschlossen werden, da es hier zur Reaktivierung der Tuberkulose kommen kann. IL-17-Inhibitoren sind mit einem Risiko für Candida-Infektionen entsprechend dem Wirkmechanismus assoziiert. Zudem sollten diese Substanzen nicht bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt werden. Der JAK-Inhibitor Tofacitinib ist assoziiert mit einem gesteigerten Risiko für Herpes-Zoster-Infektionen und bedarf hier einer gezielten Überwachung. Aus Registern und Krankenkassendaten zeigen sich insbesondere die Therapien mit Ustekinumab und Apremilast als sehr gute und sichere Langzeitoptionen.

Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen

Direkt vergesellschaftet mit Fragen zur Sicherheit sind potenzielle Kontraindikationen, in welchen sich die unterschiedlichen Substanzen ebenfalls unterscheiden (s. [Abb. 2]).

Assoziierte Erkrankungen

Wenn auf Basis der genannten Primäreigenschaften eines Medikaments, nämlich der Wirksamkeit in dieser spezifischen Indikation und der Sicherheit, eine Auswahl geeigneter Therapien für die individuellen Patienten getroffen wurde, werden im weiteren Schritt potenziell assoziierte Erkrankungen und Begleiterkrankungen herangezogen, um die Auswahl des individuell geeigneten Medikaments weiter zu verfeinern. Zwei wesentliche Erkrankungen, die mit der PsA assoziiert sind, sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) und Uveitiden. Hierbei gilt zu beachten, dass eine assoziierte CED durch monoklonale Antikörper gegen TNF und IL-12/23-Inhibitoren mitbehandelt werden kann, während IL-17-Inhibitoren bei aktiver CED nicht zum Einsatz kommen sollen. Bei Uveitiden sind die TNF-Inhibitoren derzeit die geeignetste Therapiewahl, um hier ebenfalls positive Effekte zu generieren.

Darreichungsform

Im nächsten Schritt der Auswahl des Medikaments kommen dann die Formen der Applikation zum Tragen, bei dem dann v. a. auch der Wunsch des Patienten (Shared Decision) Einfluss finden sollte. Während die Biologika parenteral zu applizieren sind (i. v. oder s. c.), werden die konventionellen Basistherapeutika oral verabreicht, ebenso wie die tsDMARD wie Apremilast und Tofacitinib. Des Weiteren unterscheidet sich die Therapie in ihrer Applikationshäufigkeit/ihrem Applikationsintervall, was in der individuellen Therapieauswahl zu bedenken ist.

Zitierweise für diesen Artikel

DtschMed Wochenschr 2020; 145: 773–780, DOI: 10.1055/a-0964-0231

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
10 December 2021