Sonografie im Kindes- und Jugendalter für AllgemeinradiologInnen – mehr Möglichkeiten als gedacht…

Key words

pediatric - ultrasound - thorax - abdomen - CNS - musculosketetal

Einleitung

Die Sonografie im Kindes- und Jugendalter wird von konservativ und operativ tätigen Kinder- und Jugendmedizinern und von (Kinder-) RadiologInnen durchgeführt. Den nicht in der Kinderradiologie tätigen RadiologInnen sind Notfalluntersuchungen von Klein- und Schulkindern geläufiger; selten werden sie bei Neugeborenen (NG) und Säuglingen angefragt. Der vorliegende Artikel möchte das breite Spektrum der Möglichkeiten der Sonografie bei Kindern und Jugendlichen aufzeigen und anhand einiger typischer Krankheitsbilder vertiefen. Das Manuskript soll nicht als wissenschaftliche Abhandlung oder als systematische Literaturrecherche verstanden werden und kann selbstverständlich auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Vielmehr sollen eigene Erfahrungen anhand einer kurzen Untersuchungsbeschreibung und von Bildern einiger typischer Erkrankungen präsentiert werden.

Neben den allgemein bekannten Indikationen zur Sonografie der Oberbauchorgane, des Gastrointestinal- und Urogenitaltraktes, der Schilddrüse, von Weichteilen und Blutgefäßen ergibt sich insbesondere bei NG und Säuglingen aufgrund geeigneter Schallfenster ein sehr breites Untersuchungsspektrum. Kindgerechte Untersuchungsbedingungen sind in der pädiatrischen Sonografie essenziell. Die Untersuchung soll entspannt, in ruhiger Atmosphäre und nach Kontaktaufnahme mit dem Kind erfolgen. Die Eltern werden in die Untersuchung miteinbezogen, um auf das Kind beruhigend einwirken zu können. Bei NG und Säuglingen ist z. B. durch Wärmelampen dafür zu sorgen, dass das Kind nicht auskühlt. Oft schläft ein zufriedener, satter Säugling bei der Untersuchung ein. Generell wird angewärmtes Ultraschallgel verwendet. Die Untersuchungsdauer sollte insbesondere bei unkooperativen Kindern so kurz wie möglich gehalten werden. Zur Ablenkung kann z. B. ein Videoclip über einen Monitor oder das Smartphone der Eltern abgespielt werden. Bei wehrigen Patienten oder ausgeprägtem Meteorismus kann bei Säuglingen und Kleinkindern die Aussagekraft der Sonografie eingeschränkt sein.

Thorax und Abdomen

Die Untersuchung von Thorax und Abdomen erfolgt in Analogie zur Untersuchung Erwachsener bei Klein- und Schulkindern sowie Jugendlichen initial mit einem Curved-Array-Schallkopf, in Abhängigkeit vom Körperbau möglichst hochfrequent (1–9 MHz). Bei Säuglingen sowie zur Untersuchung von Darm und oberflächennahen Strukturen werden hochfrequente Linearsonden (5–20 MHz) verwendet.

Aufgrund der Kürze des Artikels kann auf die Echokardiografie nicht eingegangen werden.

Häufig müssen Verschattungen im Röntgenbild wie Pleuraerguss oder Mediastinalverbreiterung differenziert und quantifiziert werden. Bei Pneumonie dient die Sonografie dem Nachweis bzw. Ausschluss eines Pleuraergusses bzw. -empyems ([Abb. 1a]). Bei pleuranahen Prozessen können Infiltrate sonografisch detektiert [1] und kontrolliert werden ([Abb. 1c, d]), i. v. applizierte Kontrastverstärker (Contrast enhanced ultrasound, CEUS) können im off label use bei Empyem oder Abszessnachweis hilfreich sein. Auch bei Früh- und Reifgeborenen sind die Befunde der sonografischen Pneumothoraxdiagnostik von hoher diagnostischer Genauigkeit [2].

Abb. 1 a Pleuraempyem bei einem Schulkind mit komplizierter Pneumonie, Nachweis eines fibrinopurulenten Ergusses rechts supradiaphragmal mit multiplen Binnensepten und Binnenechos. b Im M-Mode fehlende Zwerchfellmotilität (rechte Bildhälfte) bei einem Neugeborenen mit einseitiger Zwerchfellparese, auf der Gegenseite normale Zwerchfellbeweglichkeit (linke Bildhälfte). c Im Röntgen Thorax subtotale Verschattung der linken Lunge bei einem Kleinkind mit Fieber, reduziertem Allgemeinzustand und Husten. d Selbes Kind wie in 1c), sonografisch Nachweis eines großen Lungenabszesses (weiße Pfeile) in der Lingula bei nekrotisierender Pneumonie. Daneben Pleuraerguss mit wenigen Septierungen (grüne Pfeile).

Bei Raumforderungen im Mediastinum (z. B. Lymphom, Teratom, Zysten, Duplikaturen oder Neuroblastom) kann die Sonografie als initiale Bildgebung dienlich sein; weiterführend sind je nach klinischer Dringlichkeit und Verdacht häufig MRT oder CT indiziert ([Abb. 2a, b]). Der Thymus als solide homogene Formation mit multiplen kleinsten echoreichen Binnenreflexen ist im vorderen oberen Mediastinum bei NG und Säuglingen jedoch sonografisch problemlos von echten Tumoren abzugrenzen ([Abb. 2c]).

Abb. 2 a Im Röntgen Thorax ausgedehnte rechtsseitige Mediastinalverbreiterung bei einem 5 Jahre alten Kind. Zusätzlich teilweise Ausdünnung der rechten dorsalen Rippen bzw. Aufweitung der Interkostalräume (Pfeile), im MRT hier Infiltration der Interkostalräume (Bilder nicht gezeigt). b Selbes Kind wie in 2a), sonografisch Nachweis einer großen rechts paravertebralen thorakalen Raumforderung bei Neuroblastom des Grenzstranges. c Unauffälliger Thymus (Pfeile) bei einem Säugling, parasternaler Sagittalschnitt. d Hiatushernie bei einem Säugling mit rezidivierendem Erbrechen, supradiaphragmale Darstellung der luftgefüllten hernierten Magenanteile (Pfeil) im paramedianen Oberbauchlängsschnitt.

Bei Kindern mit Zwerchfellhochstand kann sonografisch im bewegten Bild die Zwerchfellmotilität beurteilt und im M-Mode dokumentiert werden ([Abb. 1b]). Dabei erfolgt der Zugang von lateral bzw. subkostal, die Leber oder der flüssigkeitsgefüllte Magen dienen als Schallfenster.

Die Abklärung akuter Bauchschmerzen erfolgt im Kindes- und Jugendalter primär sonografisch. Meist ist keine weitere Bildgebung erforderlich. Kriterien der akuten Appendizitis sind neben vergrößertem Durchmesser der Appendix (> 6 mm) mit Wandverdickung, Hyperperfusion der Wand in der farbkodierten Duplexsonografie (FKDS), echogener mesenterialer Umgebungsreaktion sowie umgebender Flüssigkeit insbesondere der lokale Druckschmerz bei der Sonopalpation [3]. Appendikolithen kommen häufiger auch ohne akute Entzündung vor und sind nicht überzubewerten.

Bei Säuglingen mit rezidivierendem Erbrechen kann sonografisch zwischen gastroösophagealem Reflux, Hiatushernie ([Abb. 2d]) und hypertropher Pylorusstenose ([Abb. 3a]) unterschieden werden. Anspruchsvoll ist bei galligem Erbrechen die Darstellung des Pancreas anulare bzw. der Duodenalstenose/-membran.

Abb. 3 a Hypertrophe Pylorusstenose mit deutlich verdickter Pyloruswand (Messung der Gesamtlänge, des Gesamtdurchmessers und der Muskeldicke) bei einem Säugling mit rezidivierendem Erbrechen und fehlendem Gedeihen. Im bewegten Bild fehlende Passage des Mageninhaltes in den leeren Bulbus duodeni. b Ileokolische Invagination (Pfeile) bei einem dreijährigen Kind; zentral innerhalb des Invaginates Mesenterium und terminales Ileum, peripher Wand des umhüllenden Kolons. c Unauffällige rechte Niere bei einem Säugling mit physiologischer Renkulierung und deutlich echoarmen Markpyramiden. d Multizystisch dysplastische Niere links bei einem Neugeborenen. In diesem Fall zusätzliche Lagenanomalie im Becken links (siehe Piktogramm).

Ein sehr spezifischer Befund für einen Volvulus bei Säuglingen und Kleinkindern mit Schreiattacken und Erbrechen ist das „Whirlpool sign“ [4], das aus der Verdrehung von Darm, Mesenterium und V. mesenterica superior um die A. mesenterica superior resultiert. Die FKDS hilft dabei, die Mesenterialgefäße darzustellen.

Eine wesentlich häufigere Differenzialdiagnose bei Säuglingen und Kleinkindern mit Schreiattacken und Erbrechen ist die ileokolische Invagination ([Abb. 3b]). Diese lässt sich sicher an dem pathognomonischen Schießscheibenphänomen im Querschnitt erkennen. Die Invagination reicht häufig bis in das Colon transversum, gelegentlich auch bis zum Rektum [5]. Die hydrostatische Desinvagination mit z. B. angewärmter Ringer-Lösung erfolgt unter Ultraschallkontrolle [6].

Die Gastroenteritis ist per se keine Ultraschallindikation, wird aber häufig zum Ausschluss anderer Ursachen von Bauchschmerzen angefordert. Sie zeigt evtl. verdickte Darmwände, flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen, eine Hyperperistaltik und eine reaktive mesenteriale Lymphadenopathie.

Bei den Nieren von NG und Säuglingen ist die Renkulierung (Lappung) der Organoberfläche noch gut erkennbar [7]. Die Markpyramiden stellen sich im Vergleich zum Kortex deutlich echoärmer dar und können bei niederfrequenten Ultraschallsonden mit Zysten oder dilatierten Kelchen verwechselt werden ([Abb. 3c]). Dilatative Harnwegserkrankungen, Parenchymveränderungen und zystische Nierenerkrankungen sind sonografisch sicher zu diagnostizieren.

Die unilaterale multizystische Nierendysplasie (MCKD) ist eine der häufigsten angeborenen Nierenfehlbildungen [8] und zeigt sich durch multiple verschieden große echofreie Zysten der funktionslosen Niere ([Abb. 3d]). Die MCKD neigt zur Organinvolution [9] und ist im Erwachsenenalter häufig nicht mehr nachweisbar.

Zum Nachweis oder Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes (VUR) ist die kontrastverstärkte Miktionsurosonografie (MUS) weit verbreitet und etabliert. Sie kann gleichwertig zur konventionellen Miktionszystourografie (MCU) als röntgenstrahlenfreie Untersuchung bei Abklärung von Harnwegsdilatationen [10] oder -infekten [11] eingesetzt werden. Nach Füllung der Harnblase mit angewärmter physiologischer NaCl-Lösung und Kontrastverstärker (SonoVue, Bracco Imaging, Zulassung der europäischen Arzneimittelkommission liegt vor) über einen Blasenkatheter erfolgt die alternierende Darstellung der distalen Ureteren und der Nieren im Kontrast-Modus des Ultraschallgerätes zur Detektion eines Nieder- oder Hochdruck-VUR ([Abb. 4a]) vor Miktion sowie unter Miktion. Dabei erreicht die MUS eine hohe Sensitivität und Spezifität [12], die Einteilung erfolgt analog zur MCU in 5 Schweregrade [13]. Die Urethra kann unter Miktion von perineal aus beurteilt werden.

Abb. 4 a Kontrastverstärkte Miktionsurosonografie bei einem Kleinkind, drittgradiger vesikoureteraler Reflux der linken Niere (Pfeile). b Großes von der linken Nebenniere ausgehendes Neuroblastom (Pfeile) bei einem dreijährigen Kind, deutliche Verlagerung der linken Niere nach kaudal mit möglicher Infiltration des Oberpoles. c Unauffällige rechte Nebenniere (Pfeile) bei einem reifen Neugeborenen. d Panorama-Aufnahme eines ausgedehnten Nephroblastoms der linken Niere bei einem fünfjährigen Kind; am kaudalen Pol erkennbares Residuum der überwiegend infiltrierten linken Niere.

Pathologien der parenchymatösen Organe werden bildgebend primär sonografisch untersucht. Zur Abklärung von fokalen Läsionen der Abdominalorgane (Entzündung, Trauma, Tumor) wird auch im Kindes- und Jugendalter zunehmend die CEUS als off-label-use eingesetzt [14] [15]. Ergänzend zu B-Bild, Farbdoppler und CEUS kommt im Oberbauch die Ultraschall-Elastografie erfolgreich zum Einsatz und kann diffuse und fokale Organpathologien weiter differenzieren [16].

Der häufigste extrakranielle Tumor im Kindesalter ist das von Nebenniere (NN) oder Grenzstrang ausgehende Neuroblastom, der häufigste maligne Nierentumor das Nephroblastom [17]. Es ist wichtig, beide Tumorentitäten sicher voneinander zu differenzieren, da sich das therapeutische Vorgehen wesentlich voneinander unterscheidet und beim Nephroblastom nur auf Grundlage der Bildgebung ohne Biopsie eine präoperative Chemotherapie indiziert wird ([Abb. 4b, d]).

Die NN sind im NG-Alter noch physiologisch hypertrophiert ([Abb. 4c]); ihre Größe nimmt in den ersten Lebenswochen rasch ab [18]. Bei NG kann unter perinataler Asphyxie eine eventuell raumfordernde NN-Blutung entstehen [19], deren spontane Remission sonografisch verfolgt wird.

In der Neonatalperiode können Ovarialzysten sehr große Ausmaße annehmen und eine Ovarialtorsion befördern. Unkomplizierte echofreie Zysten ohne soliden Inhalt werden sonografisch kontrolliert, Zysten > 5 cm und hämorrhagische Zysten werden den Kinderchirurgen vorgestellt [20]. Bei weiblichen Jugendlichen mit akuten Unterbauchschmerzen ist immer differenzialdiagnostisch an eine Ovarialtorsion zu denken. Diese zeigt sich durch ein vergrößertes und häufig median liegendes Ovar mit peripher angeordneten Follikeln und perifokaler Flüssigkeitsansammlung.

Generell erfolgt die sonografische Evaluation von Uterus und Ovarien bei auffälliger Pubertätsentwicklung. Bei gefüllter Harnblase als Schallfenster werden der Uterus und die häufig distanziert liegenden Ovarien beurteilt. Anhand der Uterusgröße wird bei vorzeitig auftretenden Pubertätszeichen z. B. zwischen der häufigeren isolierten prämaturen Thelarche (mit altersentsprechendem Uterus) und der seltenen Pubertas praecox vera (mit vergrößertem Uterus) unterschieden [21]. Bei verspäteter Pubertätsentwicklung (Pubertas tarda) weisen Ovarien und Uterus ein altersentsprechendes Volumen auf [22], während beim hypogonadotropen Hypogonadismus die inneren Geschlechtsorgane nur sehr klein oder rudimentär erkennbar sind.

Beim Maldescensus testis wird sonografisch der nicht deszendierte Hoden gesucht – lässt sich dieser nicht finden, ist eine Laparoskopie erforderlich. Die Darstellung eines Leistenhodens gelingt zuverlässig, während ein intraabdominell gelegener Hoden oft schwer detektierbar ist [23].

Bei einem akuten Skrotum muss sonografisch eine Hoden- oder Hydatidentorsion ausgeschlossen werden. Mit der FKDS sind Hodenperfusion sowie zu- und abführende Gefäße zu beurteilen, hierbei muss zum Ausschluss einer Torsion eine Verdrehung der Gefäße („Twisting sign“) ausgeschlossen werden [24]. Epididymitis/Orchitis und inkarzerierte Hernie können sicher abgegrenzt werden.

ZNS

Unter Verwendung möglichst hochfrequenter Linear- und Micro-Konvex-Sonden (5–20 MHz) erfolgt über die große Fontanelle (Verschluss zwischen dem 9. und 30. Lebensmonat) [25]) in Coronar- und (Para)Sagittalschnitten die Beurteilung des Hirnparenchyms einschließlich der Stammganglien, der inneren und äußeren Liquorräume, der hinteren Schädelgrube sowie der venösen und arteriellen Blutleiter. Als weitere Schallfenster werden die hintere Fontanelle und die Temporalfontanellen genutzt ([Abb. 5a–c]) [26]. Bei der transkraniellen Sonografie älterer Kinder werden generell niedrigere Frequenzen benötigt.

Abb. 5 a Koronarschnitt durch die Seitenventrikel und den 3. Ventrikel auf Höhe der Foramina Monroi: Normalbefund bei einem Frühgeborenen von 35 Schwangerschaftswochen (SSW). Darstellung der Stammganglien, der Sylvischen Fissur (weiße Pfeile), Cavum septi pellucidi (grüner Pfeil), altersentsprechende periventrikuläre Echogenität (gelbe Pfeile) und etwas unreife Gyrierung. b Medianer Sagittalschnitt: Normalbefund bei einem Frühgeborenen von 35 SSW mit Darstellung des Corpus callosum (weiße Pfeile), Hirnstamm (grüne Pfeile), Vermis cerebelli (gelbe Pfeile) und Cisterna magna (roter Pfeil). c Parasagittalschnitt durch den rechten Seitenventrikel: Normalbefund bei einem Frühgeborenen von 35 SSW mit Darstellung des schlanken Seitenventrikels mitsamt des echoreichen Plexus choroideus (weiße Pfeile), Stammganglien mit kaudothalamischer Rinne (grüner Pfeil), altersentsprechende periventrikuläre Echogenität (gelber Pfeil). d Darstellung einer Kalottenfraktur (Versatz ca. 1 mm) links parietal mit angrenzend kräftigem Kephalhämatom (Pfeile) bei einem Säugling nach Sturz vom Wickeltisch.

Bei Säuglingen und Kleinkindern kann die Sonografie zur Suche nach Kalottenfraktur (z. B. nach Sturz vom Wickeltisch) eingesetzt werden [27]. Dabei wird über der Prellmarke mit einem Linearschallkopf nach Kephalhämatom und Fraktur gesucht ([Abb. 5d]). Es ist essenziell, die offenen, gezähnelten Suturen nicht mit einer Fraktur zu verwechseln. Bei vermuteter intrakranieller Hämorrhagie kann die Sonografie hilfreich sein [28], bei verschlossener vorderer Fontanelle erfolgt die Sonografie transkraniell. Bei klinisch beeinträchtigtem Kind sollte eine Schnittbildgebung (cMRT oder beim instabilen Kind cCT) erfolgen [29].

Vor allem bei sehr unreifen Frühgeborenen (FG) wird ein sonografisches Screening nach intraventrikulärer Hämorrhagie (IVH) durchgeführt. Ursächlich für die IVH ist eine erhöhte Vulnerabilität der subependymal in der kaudothalamischen Rinne lokalisierten unreifen Gefäße der Germinalmatrix gegenüber Hypoxie und Blutdruckschwankung [30]. Die Einteilung der IVH erfolgt nach Papile [31] oder nach DEGUM [32] ([Abb. 6a, c, d]). Nach Ventrikeleinbruch kann sich ein posthämorrhagischer Hydrozephalus entwickeln, Verlaufskontrollen erfolgen sonografisch. OP-Indikationen zur Anlage einer Liquorableitung ergeben sich klinisch oder bei pathologischer Dopplersonografie der cerebralen Arterien [33].

Abb. 6 a Parasagittalschnitt durch den linken Seitenventrikel bei einem Frühgeborenen von 24 Schwangerschaftswochen (SSW): Darstellung einer echogenen subependymalen Blutung in der kaudothalamischen Rinne (weißer Pfeil) und Nachweis eines intraventrikulären Koagels (grüner Pfeil, neben dem Plexus choroideus) bei einer Ventrikeleinbruchsblutung, weniger als 50 % des Ventrikellumens durch das Koagel ausgefüllt (Intraventrikuläre Hämorrhagie = IVH °II nach DEGUM). b Koronarschnitt durch das periventrikuläre Marklager dorsal der Seitenventrikelhinterhörner bei einem Frühgeborenen von 26 SSW im Alter von ca. 5 Wochen: Multiple teils miteinander kommunizierende zystische Marklagerläsionen im Sinne einer periventrikulären Leukomalazie Stadium 2. c Koronarschnitt bei einem Frühgeborenen von 25 SSW: Durch eine große subependymale Blutung in der linken kaudothalamischen Rinne ist es zu einer Kompression der linken Terminalvene mit sekundärer hämorrhagischer Infarzierung links periventrikulär gekommen, IVH mit hämorrhagischer Infarzierung des Hirnparenchyms (nach DEGUM). Zusätzlich rechts kleine subependymale Blutung (Pfeil). d Selbes Kind wie in 6c), Verlauf nach ca. 12 Wochen. Zystische Umwandlung des Infarktareales, großer porenzephaler Defekt mit Anschluss an den linken Seitenventrikel, darin Darstellung eines residuellen Blutkoagels.

Bei unreifen FG kann es infolge einer hypoxisch-ischämischen Läsion mit hämorrhagischer Infarzierung und Koagulationsnekrose zu zystischen Defekten im periventrikulären Marklager kommen (periventrikuläre Leukomalazie, PVL) [34]. Das initiale Stadium (1–2 Wochen) zeigt periventrikulär eine Echogenitätserhöhung (echoreicher als der Plexus choroideus). Im zweiten Stadium (ab 3 Wochen) bilden sich klein(st)e porenzephale Zysten aus, die dem Nachweis im MRT entgehen können ([Abb. 6b]). Bei hypoxisch-ischämischen Encephalopathien (HIE) des Reifgeborenen nach schwerer perinataler Asphyxie [35] sind hingegen insbesondere der zerebrale Kortex und Subkortex sowie die Stammganglien gefährdet [36].

Pränatal diagnostizierte Veränderungen wie z. B. Fehlbildungen werden postnatal mittels Sonografie und ergänzender MRT abgeklärt ([Abb. 7a, b]).

Abb. 7 a Reifgeborenes mit Balkenagenesie, Stierhornkonfiguration der Seitenventrikel (Pfeile). b Reifes Neugeborenes mit Chiari-Malformation: Im medianen Sagittalschnitt fehlende Abgrenzbarkeit des 4. Ventrikels und der Cisterna magna, verdickte Massa intermedia. Kind bereits mit Ventrikuloperitoneal-Shunt versorgt (in der Mittellinie bildrandlich miterfasst, Pfeil). c Großer links-frontaler Hirnabszess (weiße Pfeile) bei einem Reifgeborenen mit Meningoenzephalitis durch Listeria monocytogenes. Zusätzlich deutliche Binnenechos im linken Seitenventrikelhinterhorn im Sinne einer Ventrikulitis (grüner Pfeil). d Farbduplexsonografisch normale Darstellung des Circulus arteriosus willisii von transtemporal, in diesem Fall von links: mit M1-Segment der linken A. cerebri media (weißer Pfeil), A1-Segment der linken A. cerebri anterior (grüner Pfeil) und P1-Segment der linken A. cerebri posterior (gelber Pfeil). Jenseits der Mittellinie entsprechende Gefäße der Gegenseite. Dorsal des Circulus Darstellung der Pedunculi cerebri als Leitstruktur.

Die Meningitis bei NG und Säuglingen kann sonografisch echogene Auflagerungen im Subarachnoidalraum oder ein Subduralempyem aufzeigen, auch Komplikationen wie Ventrikulitis oder der seltene Hirnabszess [37] sind nachweisbar ([Abb. 7c]).

Sehr häufig wird ergänzend die Dopplersonografie der zerebralen Gefäße eingesetzt: z. B. bei FG zur Beurteilung der zerebralen Perfusion bei persistierendem Ductus arteriosus (reduzierte diastolische Flussgeschwindigkeit bei fehlender Windkesselfunktion der Aorta), bei Hydrozephalus zum Nachweis eines erhöhten intrakraniellen Drucks (reduzierter bzw. negativer diastolischer Fluss), zur Diagnose von territorialer Ischämie ([Abb. 7d]) oder Sinusthrombose.

Die Sonografie des Spinalkanals ist beim NG und kleinen Säugling aufgrund der noch nicht verknöcherten Wirbelbögen problemlos möglich, sie erfolgt in Bauchlage mit hochauflösenden Linearschallköpfen. Im Sagittalschnitt kann der gesamte Spinalkanal gescannt und die Höhe des Conus medullaris verlässlich bestimmt werden ([Abb. 8a]). Bei sonografisch dokumentierter normaler Anatomie unter guten Untersuchungsbedingungen ist keine zusätzliche Bildgebung nötig [38]. Übliche Fragestellungen in der Neonatologie sind der Ausschluss eines Tethered cord oder einer spinalen Dysraphie, z. B. bei Chiari-Malformation oder Verdacht einer Blasen-und Mastdarmentleerungsstörung ([Abb. 8b]). Der kraniozervikale Übergang wird mit einem Convex-Schallkopf von nuchal dargestellt ([Abb. 8c]).

Abb. 8 a Panorama-Darstellung des Spinalkanals auf Höhe mittlere bis untere Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule und Os sacrum mit normaler Lage des unauffälligen Conus medullaris (Pfeil). b Tethered-Cord-Syndrom mit Tiefstand des Conus medullaris auf Höhe des lumbosakralen Übergangs (weißer Pfeil), zusätzlich assoziiertes echogenes intraspinales Lipom (grüne Pfeile) und sakraler Dermalsinus (gelbe Pfeile). c Herniation der Kleinhirntonsillen (Pfeile) in den zervikalen Spinalkanal bei einem Säugling mit Chiari-Malformation, ventral davon das echoarme Zervikalmark.

Weichteile

Sehr häufig werden Weichteilschwellungen zur sonografischen Abklärung vorgestellt. Dafür werden räumlich hochauflösende hochfrequente Linearschallköpfe eingesetzt. Ursächlich sind zervikal sehr oft vergrößerte Lymphknoten (LK). Die meist vorliegende reaktive LK-Vergrößerung ist sonografisch in der Regel sicher zu erkennen. Davon müssen Lymphknotenabszesse oder maligne LK-Vergrößerungen (z. B. Lymphom) abgegrenzt werden, um zeitnah eine histologische/mikrobiologische Sicherung und eine adäquate Therapie einzuleiten. Reaktive LK weisen eine ovaläre Konfiguration (Verhältnis Länge zu Durchmesser ≥ 2:1) und einen zentralen Hilus auf [39] mit teilweise kräftigem hilärem Perfusionsmuster in der FKDS. Demgegenüber zeigen LK-Abszesse neben Randunschärfe eine aufgehobene Architektur mit echoarmen Einschmelzungen und echogener entzündlicher Umgebungsreaktion. Bei weniger akuten Verläufen und LK-Verkalkungen muss eine Infektion mit atypischen Mykobakterien erwogen werden, die einer kompletten chirurgischen Sanierung bedarf [40]. Maligne LK sind häufig rund, sehr echoarm und gruppiert angeordnet; die Architektur ist gestört, ein Hilus nicht abgrenzbar und die FKDS zeigt ein atypisches, peripheres Vaskularisationsmuster [41].

Weitere Ursachen von Weichteilschwellungen sind die meist gut abgrenzbaren Gefäß-Malformationen oder Hämangiome ([Abb. 10a]). Ihr Binnenmuster wird von der Größe der Gefäße, dem Grad der Thrombosierung und dem Gehalt an Fettgewebe bestimmt. Mit der FKDS können high und low flow Gefäßmalformationen differenziert werden. Lymphatische Malformationen sind zystisch echofrei/gekammert, nach Einblutungen finden sich häufig Binnenechos ([Abb. 10b]).

Abb. 10 a Typisches Erscheinungsbild eines Hämangiomes mit deutlicher Vaskularisation in der farbkodierten Duplexsonografie bei einem Säugling mit kleiner periorbitaler Raumforderung. b Große lymphatische Malformation (weiße Pfeile) mit wenigen Septierungen und fluktuierenden Binnenechos bei einem 5 Jahre alten Jungen mit größenprogredienter links zervikaler/nuchaler Raumforderung. c Normalbefund eines Hüftgelenks bei einem Kleinkind: Hüftkopf (weißer Pfeil) mit noch gut erkennbarer Wachstumsfuge (grüner Pfeil), die Gelenkkapsel (gelber Pfeil) folgt der Konkavität entlang des proximalen metadiahysären Übergangs. d Echofreier Erguss bei einem Kleinkind mit Coxitis fugax: deutliche konvexe Abhebung der Gelenkkapsel (Pfeil) entlang des proximalen metadiahysären Übergangs.

Zervikale Weichteilschwellungen werden auch durch mediane oder laterale Halszysten hervorgerufen, die bei Binnenechos infolge von eingedicktem Inhalt mit soliden Raumforderungen verwechselt werden können [42]. Schilddrüsenvolumen und -parenchym können sonografisch exzellent beurteilt werden. Mit der FKDS kann zwischen akuter und chronischer Thyreoiditis bzw. einem Morbus Basedow differenziert werden. Raumforderungen der Schilddrüse werden anhand der Morphologie, der Perfusion und der Elastografie beurteilt [43].

Muskuloskelettales System

Im Rahmen der U3 erfolgt ein sonografisches Screening der Säuglingshüfte nach Graf zur Beurteilung der Hüftreifung. Die Hüftreifungsstörung ist die häufigste angeborene Deformität des menschlichen Skelettsystems (in Deutschland 2–5 %), unbehandelt kann eine frühzeitige Hüftgelenksarthrose entstehen [44]. Seit Einführung des flächendeckenden Screenings waren in Deutschland deutlich weniger orthopädische Eingriffe notwendig [45]. Die Untersuchung ist hochgradig standardisiert (korrekte Seitlagerung des Kindes, Abtastmethode, Einstellen der Standardebene) [46] [47]. Beim reifen Hüftgelenk steht der noch knorpelige, echoarme Hüftkopf zentriert in der bereits partiell verknöcherten Hüftpfanne ([Abb. 9a]). Bei einer Dysplasie mit mangelhafter bis schlechter knöcherner Formgebung der Hüftpfanne ist der Hüftkopf mehr oder weniger dezentriert ([Abb. 9b]).

Abb. 9 a Reifes linkes Hüftgelenk (Typ Ia nach Graf) bei einem jungen Säugling in der Standardebene nach Graf in der empfohlenen „stehenden Position“, mit Kennzeichnung der anatomischen Landmarken. 1: Knorpel-Knochen Grenze des proximalen Femur. 2: Hüftkopf (noch ohne zentralen Verknöcherungskern). 3: „Umschlagfalte“, kaudales Ende der Gelenkkapsel neben Trochanter major. 4: Gelenkkapsel. 5: Labrum acetabulare. 6: knorpelig präformiertes Pfannendach. 7: Knochenkontur des Os ilium bis zum knöchernen Unterrand mit 8: „knöcherner Erker“ b Dezentriertes rechtes Hüftgelenk bei einem Neugeborenen, der Hüftkopf hat die schlecht ausgebildete knöcherne Pfanne komplett verlassen, das knorpelige Pfannendach wird nach kaudal verdrängt (Pfeil), Hüfttyp IV nach Graf.

Bei Kleinkindern mit spontan aufgetretenem Humpeln liegt häufig ein Hüftgelenkerguss z. B. bei Coxitis fugax vor. Das Hüftgelenk wird sonografisch von ventral eingestellt, bei einem Erguss zeigt sich eine Abhebung der Gelenkkapsel durch echofreie ([Abb. 10c, d]) oder auch echoreiche Flüssigkeit (z. B. bei septischer Arthritis oder Hämarthrose). Sonografische Verlaufskontrollen werden bis zur Regredienz des Ergusses durchgeführt, bei Persistenz erfolgt die weitere Abklärung mittels MRT [48].

Eine Fraktur kann sonografisch mit hoher Sensitivität und Spezifität verifiziert werden [49]. Frakturzeichen sind Kortikalisunterbrechung evtl. mit Stufenbildung, Wulstbildung, Achsknick, subperiostales Hämatom, Weichteilhämatom und bei Gelenkbeteiligung Hämarthrose [50]. Aufgrund limitierter standardisierter Dokumentation und Nachvollziehbarkeit durch Nichtuntersucher wird das Verfahren derzeit noch zurückhaltend eingesetzt. Weichteilverletzungen (Einblutungen, Muskelfaserrisse), Entzündungen, Tumore und einige genetisch determinierte Muskelerkrankungen können bei Kindern und Jugendlichen sonografisch beurteilt und differenziert werden.

Zusammenfassung

Die Sonografie im Kindes- und Jugendalter begeistert durch ein extrem breites Spektrum an Möglichkeiten. Zusätzlich zu den aus der Erwachsenenmedizin bekannten Fragestellungen ergeben sich zahlreiche weitere, altersspezifische Aspekte. Besonders hervorzuheben ist die Sonografie des Gehirns und Spinalkanals bei Neugeborenen und Säuglingen. Die Sonografie wird in der Mehrzahl der Fälle als primäre Bildgebung eingesetzt und macht häufig weitere Bildgebung überflüssig.

Optimale Untersuchungsbedingungen für das Kind und dessen Eltern erfordern eine Berücksichtigung der kindlichen Bedürfnisse. Die Untersuchung selbst sollte so kurz als möglich gehalten werden. Abhängig von der Compliance des Kindes kann aber ein deutlich größerer Zeitaufwand als bei Erwachsenen erforderlich werden.

Essenziell für eine schnelle und suffiziente Untersuchung sind die Kenntnis der verschiedenen pädiatrischen Krankheitsbilder und eine gute Zusammenarbeit mit den pädiatrischen KollegInnen.

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