Albrecht K.
et al.
Perioperativer Umgang mit der Therapie von Patienten mit entzündlich
rheumatischen Erkrankungen.
Z Rheumatol 2021;
DOI:
10.1007/s00393-021-01140-x
Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen haben ein
erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, insbesondere
für Infektionen nach einem Gelenkersatz. Gleichzeitig steigt nach jedem
chirurgischen Eingriff die Gefahr eines Krankheitsschubs. „Die
Therapiepausen sollten deshalb so kurz wie möglich, aber so lang wie
nötig ausfallen“, sagt Prof. Klaus Krüger, Leiter des
Rheumatologischen Praxiszentrums St. Bonifatius in München. „Dabei
ist zu berücksichtigen, dass jeder Patient ein individuelles Risikoprofil
hat und jedes krankheitsmodifizierende antirheumatische Medikament oder DMARD
aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften einzeln zu betrachten ist“,
fügt der Sprecher der DGRh-Kommission Pharmakotherapie hinzu.
Die DGRh hatte dem 2014 durch evidenzbasierte Empfehlungen bereits Rechnung getragen.
Inzwischen sind neue DMARD zugelassen worden, die die
Behandlungsmöglichkeiten erweitert haben. Dazu gehören
JAK-Inhibitoren und der PDE4-Hemmer Apremilast sowie einige Interleukin-Blocker, die
in den neuen Empfehlungen berücksichtigt werden. Hinzugekommen sind auch
neue Studienergebnisse, die die Beurteilung der Risiken verbessert haben.
„Das Infektionsrisiko ist in den letzten beiden Jahrzehnten deutlich
gesunken“, berichtet Prof. Krüger. Nach Hüftendoprothesen
komme es nur noch halb so häufig zu Komplikationen wie in den 1990er-Jahren.
Dies könnte auch eine Folge der verbesserten rheumatischen Behandlungen
sein, so der Experte, da die Krankheitsaktivität wesentlich zum
Infektionsrisiko beiträgt. Von entscheidender Bedeutung sei es deshalb, die
Medikation im Vorfeld einer geplanten Operation zu optimieren.
Bei Patienten, die auf Glukokortikoide angewiesen sind, sollte die Dosis so weit wie
möglich gesenkt werden, rät Dr. Katinka Albrecht, Mitglied der
DGRh-Kommission Pharmakotherapie. „Wir betrachten eine Dosis von
10 mg Prednisonäquivalent pro Tag als Limit. Je niedriger die Dosis
ist, desto besser.“ Neue größere Studien haben laut der
kommissarischen Gruppenleitung am Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin (DRFZ)
bestätigt, dass die Steroiddosis der entscheidende Faktor für das
Infektionsrisiko ist.
Die Empfehlungen zu den einzelnen DMARD orientieren sich an der Halbwertzeit der
Wirkstoffe oder praktischerweise an den Dosierungsintervallen. „Aufgrund der
neuen Studienergebnisse raten wir in Übereinstimmung mit den amerikanischen
Empfehlungen zu einer Pause von einem statt bisher zwei
Dosierungsintervallen“, sagt Dr. Albrecht. Hierbei sei jedoch zu beachten,
dass bei einigen DMARD die immunologischen Effekte über den Abfall der
Wirkstoffspiegel hinaus anhalten. Dies gelte beispielsweise für Rituximab,
aber auch für die neuen JAK-Inhibitoren.
Die detaillierten Empfehlungen sollten deshalb nicht als „Rezeptbuch“
verstanden werden, betont der DGRh-Präsident Prof. Andreas Krause, Chefarzt
am Immanuel Krankenhaus Berlin: „Immer gilt es, den einzelnen Patienten im
Blick zu behalten, und das Vorgehen interdisziplinär mit allen Behandelnden
– mit internistischen und orthopädischen Rheumatologen, Chirurgen
und Hausärzten – abzustimmen, um für jeden Patienten ein
gutes Ergebnis zu erzielen.“
Nach einer Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für
Rheumatologie
