Schlüsselwörter Nährstoffsupplementierung - Folsäure - Jod - Schwangerschaft - post partum
Einleitung
Der Ernährungsstatus rund um die Schwangerschaft spielt eine wichtige Rolle für den Verlauf der Schwangerschaft, die Gesundheit der werdenden Mutter sowie für die Entwicklung und langfristige
Gesundheit des Kindes [1 ], [2 ], [3 ]. Die derzeitigen Ernährungsempfehlungen für Frauen vor, während
und nach der Schwangerschaft orientieren sich an den Handlungsempfehlungen des bundesweiten Netzwerks „Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie“ [4 ], [5 ] sowie an den Empfehlungen für eine gesunde Ernährung bei Erwachsenen [6 ]. Eine abwechslungsreiche und ausgewogene Mischkost kann
den teilweise erhöhten Bedarf an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen rund um die Schwangerschaft weitgehend sicherstellen [4 ], [7 ]. Dies trifft jedoch nicht auf alle Nährstoffe uneingeschränkt zu. Insbesondere die Zufuhr von Folsäure und Jod stellt eine Ausnahme dar, weil der Mehrbedarf der
beiden Mikronährstoffe durch die üblichen Ernährungsgewohnheiten in Deutschland nicht gedeckt wird [4 ], [8 ], [9 ]. Um eine Unterversorgung zu vermeiden, wird daher empfohlen, den erhöhten Folsäure- und Jodbedarf bereits vor bzw. zu Beginn der Schwangerschaft zusätzlich durch
Supplemente sicherzustellen [4 ]. Der Nutzen der Supplementierung von Folsäure und Jod als Präventionsstrategie für die Gesundheit von Mutter und Kind ist
hinreichend wissenschaftlich belegt [10 ], [11 ], [12 ]. Frauen, die eine Schwangerschaft planen,
wird laut aktuellen Empfehlungen geraten, spätestens 4 Wochen vor Konzeption bis zum Ende des 1. Trimesters täglich zusätzlich 400 µg Folsäure einzunehmen. Die Dosierung sollte erhöht werden,
falls eine Folsäuresupplementierung weniger als 4 Wochen vor Konzeption beginnt [4 ]. Eine Supplementierung von Folsäure vor der Schwangerschaft bis zum Ende des
1. Trimesters kann das Risiko für Neuralrohrdefekte signifikant senken [10 ], [11 ]. Neben der Folsäureeinnahme sollten täglich
100 – 150 µg Jod während der Schwangerschaft und 100 µg Jod nach der Schwangerschaft bis zum Ende der Stillzeit zugeführt werden, um die empfohlene Gesamtzufuhr von 230 bzw. 260 µg pro Tag zu
erreichen [4 ], [5 ], [8 ]. Ein Defizit in der Jodversorgung ist mit einer höheren Fehl- und
Totgeburtenrate assoziiert und kann sich ungünstig auf die körperliche und geistige Entwicklung des wachsenden Kindes auswirken [12 ], [13 ], [14 ]. Dagegen wird eine zusätzliche Einnahme von Eisen, Docosahexaensäure (DHA) und Vitamin D nur bei ärztlich diagnostizierter Unterversorgung
angeraten [4 ]. Trotz dieser Empfehlungen existiert bei vielen Schwangeren und auch bei ihren Frauenärzten und Frauenärztinnen Verunsicherung über eine sinnvolle
Supplementierung rund um die Schwangerschaft. Eine Querschnittstudie zeigte bereits vor Jahren, dass schwangere Frauen in Deutschland sinnvolle Nährstoffsupplemente zu spät oder zu selten,
nicht benötigte Supplemente dagegen häufig im Übermaß bzw. in hoher Dosierung einnehmen [15 ]. Unklar ist bisher, ob diese Situation durch eine gezielte Beratung
beeinflusst werden kann. Im Rahmen der „Gesund leben in der Schwangerschaft“ (GeliS)-Studie [16 ] wurde die Nährstoffsupplementierung der Teilnehmerinnen rund um
die Schwangerschaft erfasst. Dabei wurde außerdem untersucht, inwiefern eine Lebensstilberatung in der Schwangerschaft, die sich an den Empfehlungen des Netzwerks „Gesund ins Leben – Netzwerk
Junge Familie“ [17 ] orientierte und in Frauenarztpraxen durchgeführt wurde, das Supplementierungsverhalten der Frauen während der Schwangerschaft und in der
postpartalen Zeit im Vergleich zu einer Kontrollgruppe verbesserte.
Methoden
Design und Setting der GeliS-Studie
Die GeliS-Studie ist eine multizentrische, prospektive, clusterrandomisierte, kontrollierte, offene Interventionsstudie, die in 10 bayerischen Regionen der Regierungsbezirke Oberbayern,
Oberpfalz, Oberfranken, Mittelfranken und Unterfranken durchgeführt wurde [16 ]. Pro Regierungsbezirk wurden je eine Interventions- und eine Kontrollregion
ausgewählt, die hinsichtlich Geburtenzahl und demografischer Kenngrößen vergleichbar waren. In den Interventionsregionen führte speziell geschultes Praxispersonal, darunter medizinische
Fachangestellte, Hebammen und Frauenärzte/Frauenärztinnen, Lebensstilberatungen zu 3 Zeitpunkten je zwischen der 12. – 16., 16. – 20. und 30. – 34. Schwangerschaftswoche (SSW) durch. Eine
weitere Beratung fand nach der Geburt (6. – 8. Woche post partum) statt [16 ]. Das primäre Ziel der Studie war es, mit dieser Intervention den Anteil der
Frauen, die nach den Kriterien des Institute of Medicine [18 ] in der Schwangerschaft übermäßig an Gewicht zunahmen, zu senken [19 ]. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München genehmigt und die Studie wurde unter ClinicalTrials.gov Protocol
Registration System (NCT01958307) registriert.
Rekrutierung der Teilnehmerinnen
Zwischen 2013 und 2015 wurden in 71 gynäkologischen Praxen 2286 schwangere Frauen für die GeliS-Studie rekrutiert. Die Teilnehmerinnen wurden vor der 12. SSW eingeschlossen, wenn sie
zwischen 18 und 43 Jahre alt waren, einen Body-Mass-Index (BMI) zwischen 18,5 und 40,0 kg/m2 aufwiesen, über ausreichende deutsche Sprachkenntnisse verfügten und ihr schriftliches
Einverständnis gegeben hatten. Ausgeschlossen wurden Frauen mit Mehrlings- sowie Risikoschwangerschaften oder sonstigen schweren Erkrankungen, welche die Einhaltung des Studienprotokolls
beeinträchtigten. Gründe für einen Ausschluss der Studienteilnehmerinnen im Verlauf der Interventionsphase waren das Auftreten von Fehlgeburten, schwere Schwangerschaftskomplikationen oder
-abbrüche sowie der Tod der Mutter [16 ].
Die GeliS-Lebensstilintervention
Die Beratungsgespräche behandelten die Themen gesunde Ernährung und Supplementierung in Schwangerschaft und Stillzeit, körperliche Aktivität sowie eine angemessene Gewichtszunahme in der
Schwangerschaft. In den Beratungsgesprächen wurden die Teilnehmerinnen der Interventionsgruppe (IG) über den Mehrbedarf an Vitaminen und Mineralstoffen und die Bedeutung der Mikronährstoffe
Jod und Folsäure informiert. Eine Supplementierung von Eisen sollte lediglich bei nachgewiesener Unterversorgung erfolgen. Alle Inhalte der Lebensstilberatungen basierten auf den
Handlungsempfehlungen des Netzwerks „Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie“ [17 ] und wurden mithilfe von standardisierten Präsentationstafeln sowie einer
Begleitmappe und Broschüren vermittelt. Die Frauen der Kontrollgruppe (KG) erhielten neben den routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft lediglich einen Flyer und
Broschüren mit kurzen und allgemeinen Informationen über einen gesunden Lebensstil in der Schwangerschaft [16 ].
Erhebung der Nährstoffsupplementierung und weiterer Kovariaten
Bei Studieneinschluss wurden anthropometrische, demografische und sozioökonomische Charakteristika der Studienteilnehmerinnen, wie z. B. Alter, Größe, Gewicht vor der Schwangerschaft,
Bildungsstand und Parität, mithilfe eines Fragebogens erhoben. Zur Berechnung der mütterlichen Gewichtszunahme während der Schwangerschaft wurde das letzte gemessene Gewicht vor der
Entbindung und das erste gemessene Gewicht bei der Rekrutierung der Teilnehmerinnen herangezogen. In der Frühschwangerschaft (< 12. SSW), in der Spätschwangerschaft (30. – 34. SSW), sowie
6 – 8 Wochen nach der Geburt wurden die Frauen anhand eines papierbasierten Fragebogensets zu ihrem Ernährungs-, Bewegungsverhalten sowie zur Einnahme von Nährstoffsupplementen befragt. Der
Fragebogen beinhaltete ein Freitextfeld zur Erfassung der Produktbezeichnung(en) und des Herstellers des eingenommenen Präparates. Der Einnahmezeitraum wurde durch folgende
Antwortmöglichkeiten bestimmt:
„nur vor der Schwangerschaft“
„vor der Schwangerschaft und bis zur … Schwangerschaftswoche“
„von der … Schwangerschaftswoche bis zur … Schwangerschaftswoche“
Nach der Geburt wurde der Einnahmezeitraum mit den Auswahlmöglichkeiten
Die Häufigkeit der Supplementeinnahme wurde während und nach der Schwangerschaft mit den Antwortmöglichkeiten
„täglich mehrmals“,
„täglich einmal“,
„alle … Tage“ und
„wöchentlich“ ermittelt.
Die Angaben aus dem Freitextfeld wurden für die Analyse der Supplementeinnahme berücksichtigt, sofern es sich laut Nahrungsergänzungsmittelverordnung des Bundesministeriums der Justiz und
für Verbraucherschutz [20 ] sowie der Richtlinie 2002/46/EC103 des Europäischen Parlaments und des Rates [21 ] um Supplemente
handelte. Angaben zu verschreibungspflichtigen Medikamenten, apothekenpflichtigen Produkten, homöopathischen Arzneimitteln sowie Pharmazeutika wurden ausgeschlossen. Mithilfe des angegebenen
Produktnamens wurden die enthaltenen Mikronährstoffe sowie die Dosierungsanleitung des jeweiligen Präparates ermittelt. Die Mikronährstoffmenge gemäß der Dosierungsanleitung wurde mit der im
Fragebogen angegebenen Einnahmehäufigkeit multipliziert, um die tägliche Einnahmemenge der Nährstoffe zu erhalten.
Statistische Auswertung
Für die vorliegende Analyse wurden alle Teilnehmerinnen berücksichtigt, die mindestens einen der 3 Fragebögen zu den Supplementen beantwortet hatten. Teilnehmerinnen wurden für einzelne
Analysen ausgeschlossen, wenn die dafür notwendigen Angaben fehlten. Auf Unterschiede zwischen der IG und der KG hinsichtlich der Einnahme von Folsäure, Jod und anderen Mikronährstoffen für
die Zeit vor, während und nach der Schwangerschaft wurde mithilfe von generalisierten Schätzgleichungen getestet. Diese berücksichtigen im generalisierten linearen und logistischen
Regressionsmodell die Cluster-Randomisierung der Studie [22 ]. Mittels logistischer Regressionsmodelle wurde für die Folsäureinnahme der Interventionseffekt
innerhalb verschiedener Subgruppen untersucht. Die Einnahme ausgewählter Mikronährstoffe wurde unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit betrachtet. Für die Berechnung der mittleren, täglich
zugeführten Menge der Nährstoffe (Angabe der Mediane) wurde der Anteil an Teilnehmerinnen berücksichtigt, mit deren Angaben zu Produktnamen und Einnahmehäufigkeit die Menge des jeweiligen
Mikronährstoffs ermittelt werden konnte. Folglich wurden Frauen, die hierzu keine Angaben machten, für die Berechnung der Nährstoffmenge ausgeschlossen. Im Rahmen einer Kohortenanalyse wurde
mithilfe eines binär logistischen Regressionsmodells der mögliche Einfluss von demografischen sowie sozioökonomischen Faktoren auf die generelle Einnahme von Nährstoffsupplementen
untersucht. Hierfür wurde die Gruppenzugehörigkeit als zusätzlicher Adjustierungsfaktor in das Modell einbezogen. Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit IBM SPSS Statistik für
Windows (Version 26.0 IBM Corp, Armonk, NY, USA). Bei allen Regressionsmodellen wurden die BMI-Kategorie vor der Schwangerschaft sowie das Alter, die Parität und der Bildungsstand der Frauen
als Adjustierungsfaktoren berücksichtigt. Das Signifikanzniveau wurde auf < 0,05 festgelegt. Da es sich um eine explorative Analyse handelt, erfolgte keine Korrektur für multiples
Testen.
Ergebnisse
Teilnehmerinnen und deren Charakteristika
Insgesamt wurden 2286 Frauen in die GeliS-Studie eingeschlossen ([Abb. 1 ]). Nach Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden 25 Frauen nachträglich
ausgeschlossen, sodass 1139 der Frauen die Lebensstilberatungen und 1122 der Frauen die routinemäßige Schwangerenvorsorge erhielten. Nach Ausschluss der Frauen, die vorzeitig aus der Studie
ausgeschieden waren, verblieben 2174 Frauen für die Auswertung der Supplementeinnahme. Da nicht alle Frauen zu mindestens einem der Erhebungszeitpunkte Angaben zu ihrem
Supplementierungverhalten machten, standen Daten von 2099 Teilnehmerinnen (IG: n = 1060; KG: n = 1039) für die Analyse zur Verfügung. Für den Zeitpunkt der Frühschwangerschaft lagen Angaben
von 2023, für den Zeitpunkt der Spätschwangerschaft von 1899 und 6 – 8 Wochen nach der Geburt von 1787 Frauen vor ([Abb. 1 ]).
Abb. 1 Flussdiagramm. GeliS: Gesund leben in der Schwangerschaft. a Teilnehmerinnen, die für die Analyse zum Supplementierungsverhalten infrage kamen. b
Teilnehmerinnen, die in der Frühschwangerschaft und/oder Spätschwangerschaft und/oder 6 – 8 Wochen post partum Angaben zu ihrem Supplementierungsverhalten machten.
c < 12. Schwangerschaftswoche. d 30. – 34. Schwangerschaftswoche.
Im Mittel waren die Frauen 30,2 Jahre alt und wiesen vor der Schwangerschaft einen durchschnittlichen BMI von 24,3 kg/m2 auf ([Tab. 1 ]). Ein
Drittel der Frauen wurde als übergewichtig oder adipös eingestuft. Die mittlere Gewichtszunahme während der Schwangerschaft betrug 13,9 kg in der IG und 14,0 kg in der KG. 15,7% aller Frauen
hatten einen Hauptschulabschluss, während 42,2% der Studienteilnehmerinnen einen Realschulabschluss und 42,1% das Abitur oder einen Hochschulabschluss angaben. Der Anteil der Frauen, die als
Geburtsland Deutschland genannt hatten, betrug 88,8%. Im Vergleich zur KG waren in der IG mehr erstgebärende Frauen (IG: 62,4% vs. KG: 53,6%).
Tab. 1 Charakteristika der Studienteilnehmerinnen.
Interventionsgruppe (n = 1060)
Kontrollgruppe (n = 1039)
Gesamt (n = 2099)
BMI: Body-Mass-Index.
a Mittelwert ± Standardabweichung.
Alter vor der Schwangerschaft (Jahre)a
30,1 ± 4,3
30,3 ± 4,6
30,2 ± 4,5
Gewicht vor der Schwangerschaft (kg)a
68,4 ± 13,1
67,9 ± 13,7
68,1 ± 13,4
BMI vor der Schwangerschaft (kg/m2 )a
24,4 ± 4,4
24,3 ± 4,6
24,3 ± 4,5
BMI-Kategorie vor der Schwangerschaft, n (%)
685/1060 (64,6%)
687/1039 (66,1%)
1372/2099 (65,4%)
251/1060 (23,7%)
225/1039 (21,7%)
476/2099 (22,7%)
124/1060 (11,7%)
127/1039 (12,2%)
251/2099 (12,0%)
Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (kg)a
13,9 ± 5,3
14,0 ± 5,3
13,9 ± 5,3
Bildungsstand, n (%)
155/1059 (14,6%)
173/1035 (16,7%)
328/2094 (15,7%)
455/1059 (43,0%)
429/1035 (41,4%)
884/2094 (42,2%)
449/1059 (42,4%)
433/1035 (41,8%)
882/2094 (42,1%)
Geburtsland, n (%)
931/1059 (87,9%)
929/1036 (89,7%)
1860/2095 (88,8%)
128/1059 (12,1%)
107/1036 (10,3%)
235/2095 (11,2%)
mit Partner zusammenlebend, n (%)
1021/1056 (96,7%)
988/1036 (95,4%)
2009/2092 (96,0%)
erstgebärend, n (%)
661/1060 (62,4%)
556/1038 (53,6%)
1217/2098 (58,0%)
Supplementeinnahme in der Interventions- und Kontrollgruppe
Vor, während bzw. nach der Schwangerschaft nahmen 64,0% der Frauen in der IG und 63,7% der Frauen in der KG Nährstoffsupplemente ein ([Tab. 2 ]). Vor der
Schwangerschaft lag dieser Anteil bei 34,6% in der IG und 34,5% in der KG, der sich in der Frühschwangerschaft auf 54,5% in der IG und 52,2% in der KG erhöhte. Im Verlauf der Schwangerschaft
bis einschließlich 6 – 8 Wochen post partum verringerte sich der Anteil stetig. In der postpartalen Phase gab ein größerer Anteil der Frauen in der KG an, Supplemente einzunehmen (IG: 14,4%;
KG: 28,0%). Der Gruppenunterschied in der postpartalen Supplementierungsrate war im unadjustierten Modell statistisch signifikant (Daten nicht gezeigt); dies bestätigte sich nach
Berücksichtigung der Adjustierungsfaktoren jedoch nicht ([Tab. 2 ]).
Tab. 2 Supplementierung ausgewählter Mikronährstoffe in der Interventions- und Kontrollgruppe.
Interventionsgruppe
Kontrollgruppe
Effektstärke (95%-KI)a
p-Wert
n
%
n
%
KI: Konfidenzintervall.
a Logistisches Regressionsmodell, adjustiert für BMI-Kategorie vor der Schwangerschaft, Alter, Bildungsstand, Parität.
b Betrachtet wurden Teilnehmerinnen, die vor und/oder während und/oder nach der Schwangerschaft Supplemente eingenommen haben.
Supplemente generell
rund um die Schwangerschaftb
678/1060
64,0%
662/1039
63,7%
0,97 (0,70 – 1,33)
0,840
vor der Schwangerschaft
364/1052
34,6%
358/1039
34,5%
0,98 (0,85 – 1,12)
0,726
während der Schwangerschaft
627/1052
59,6%
600/1039
57,7%
1,02 (0,84 – 1,25)
0,835
573/1052
54,5%
542/1039
52,2%
1,07 (0,89 – 1,29)
0,483
488/954
51,2%
486/945
51,4%
0,95 (0,70 – 1,28)
0,720
437/954
45,8%
426/945
45,1%
0,97 (0,75 – 1,26)
0,819
post partum
128/891
14,4%
251/896
28,0%
0,28 (0,05 – 1,66)
0,160
Folsäure
vor der Schwangerschaft
329/1052
31,3%
326/1039
31,4%
0,96 (0,87 – 1,06)
0,414
während der Schwangerschaft
569/1052
54,1%
540/1039
52,0%
1,07 (0,91 – 1,27)
0,416
545/1052
51,8%
508/1039
48,9%
1,10 (0,93 – 1,31)
0,279
427/954
44,8%
428/945
45,3%
0,94 (0,73 – 1,20)
0,603
340/954
35,6%
345/945
36,5%
0,93 (0,73 – 1,18)
0,560
post partum
105/891
11,8%
197/896
22,0%
0,36 (0,07 – 1,82)
0,213
Jod
vor der Schwangerschaft
287/1052
27,3%
281/1039
27,0%
1,03 (1,00 – 1,07)
0,070
während der Schwangerschaft
528/1052
50,2%
501/1039
48,2%
1,05 (0,86 – 1,27)
0,660
503/1052
47,8%
465/1039
44,8%
1,11 (0,90 – 1,36)
0,352
398/954
41,7%
396/945
41,9%
0,94 (0,72 – 1,24)
0,682
317/954
33,2%
317/945
33,5%
0,95 (0,75 – 1,21)
0,665
post partum
108/891
12,1%
215/896
24,0%
0,29 (0,05 – 1,57)
0,151
Folsäure wurde in der IG und KG von 31,3% bzw. 31,4% der Frauen präkonzeptionell supplementiert. Der Anteil stieg im 1. Trimester an (IG: 51,8%; KG: 48,9%) und nahm im weiteren
Schwangerschaftsverlauf ab. Die präkonzeptionelle Jodeinnahme lag bei 27,3% in der IG und bei 27,0% in der KG, während der Schwangerschaft bei 50,2% in der IG und bei 48,2% in der KG ([Tab. 2 ]). Vor Studieneinschluss bestand kein statistisch signifikanter Gruppenunterschied in der Supplementeinnahme. Auch durch die Intervention wurde weder
bei der generellen Supplementeinnahme noch bei der Folsäure- oder Jodeinnahme während und nach der Schwangerschaft statistische Evidenz für signifikante Gruppenunterschiede festgestellt
([Tab. 2 ]). Die Analyse zur Supplementierung von Eisen, DHA und Vitamin D zeigte ebenfalls keine Gruppenunterschiede (Tab. S1 ).
Weiterführende Analysen bestätigten einen signifikanten Einfluss der Lebensstilintervention auf die Nährstoffsupplementierung in bestimmten Subgruppen (Tab. S2 ). Die Folsäureeinnahme
von Frauen in der IG mit dem höchsten Bildungsabschluss war im 2. (p = 0,017) und 3. (p = 0,017) Trimester signifikant geringer als in der KG. Im Vergleich zur KG supplementierte ein höherer
Anteil der Frauen der IG mit einem mittleren Schulabschluss Folsäure während der Schwangerschaft (p < 0,001). Unter den Frauen mit niedrigem Bildungsabschluss wurde im 3. Trimester
signifikant häufiger Folsäure (p = 0,048) in der IG im Vergleich zur KG zugeführt. Signifikante Subgruppenunterschiede ergaben sich hinsichtlich der BMI-Kategorie und des Alters, wonach ein
höherer Anteil an Frauen mit Adipositas (2. Trimester: p < 0,001; 3. Trimester: p = 0,004) sowie unter den 18 – 25-Jährigen (2. Trimester: p = 0,004; 3. Trimester: p = 0,014) der IG im
Vergleich zur KG während der Schwangerschaft Folsäure einnahm. Bei den Analysen zur Jodzufuhr in diesen Subgruppen zeigte sich ein ähnliches Bild (Daten nicht gezeigt).
Weitere Nährstoffsupplementierung und Dosierung
[Tab. 3 ] zeigt die Einnahme weiterer Mikronährstoffe unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit der Teilnehmerinnen. Rund um die Schwangerschaft wurden von
den Frauen insgesamt 467 verschiedene Präparate von Nahrungsergänzungsmitteln eingenommen, die insgesamt 24 verschiedene Mikronährstoffe enthielten. Mehr als jede 5. Frau gab an, während der
Schwangerschaft Eisen (21,8%) oder DHA (23,0%) zu substituieren. Der Anteil der Frauen, die Eisenpräparate einnahmen, erhöhte sich mit zunehmender Schwangerschaftsdauer. Der Anteil der
Frauen, die DHA zuführten, war eher stabil ([Tab. 3 ]). Vitamin D wurde vor der Schwangerschaft von 28,6%, in der Frühschwangerschaft von 46,6% und in der
Spätschwangerschaft von 33,1% der Studienteilnehmerinnen supplementiert ([Tab. 3 ]). Magnesium wurde im 2. und 3. Trimester von 23,7% der Schwangeren
supplementiert ([Tab. 3 ]). Darüber hinaus gaben 50,5% der Studienteilnehmerinnen an, während der Schwangerschaft Vitamin B12 zu supplementieren
([Tab. 3 ]).
Tab. 3 Supplementierung weiterer Mikronährstoffe in der GeliS-Kohorte.
vor der Schwangerschaft
während der Schwangerschaft
post partum
n
%
n
%
n
%
Angaben in %.
DHA: Docosahexaensäure; T1: Trimester 1; T2: Trimester 2; T3: Trimester 3.
Eisen
110/2091
5,3%
455/2091
21,8%
84/1787
4,7%
T1
12,0%
T2
17,4%
T3
19,7%
DHA
135/2091
6,5%
481/2091
23,0%
140/1787
7,8%
T1
17,7%
T2
21,5%
T3
18,7%
Vitamin D
597/2091
28,6%
1032/2091
49,4%
283/1787
15,8%
T1
46,6%
T2
41,1%
T3
33,1%
Magnesium
130/2091
6,2%
529/2091
25,3%
51/1787
2,9%
T1
13,5%
T2
23,7%
T3
23,7%
Vitamin B12
614/2091
29,4%
1055/2091
50,5%
285/1787
15,9%
T1
47,5%
T2
42,4%
T3
33,9%
In weiteren Analysen wurden die mittleren, täglich zugeführten Mengen ausgewählter Mikronährstoffe berechnet. Die Frauen, die Folsäure supplementierten und deren Einnahmemenge bestimmt
werden konnte, nahmen sowohl vor der Schwangerschaft als auch im 1. Trimester im Median täglich 800 µg Folsäure zusätzlich ein ([Tab. 4 ]). Die Dosis
reduzierte sich ab dem 2. Trimester bis einschließlich des postpartalen Zeitraums auf 400 µg/Tag. Die mediane Jodzufuhr lag konstant bei 150 µg täglich. Die Frauen, deren Menge an
zugeführtem Eisen ermittelt werden konnte, supplementierten bis einschließlich des 2. Trimesters durchschnittlich 15 mg/Tag. Die tägliche Eisenzufuhr per Supplemente war im letzten
Schwangerschaftsdrittel mit 37,0 mg/Tag am höchsten. Die Magnesiumdosis wurde vom Zeitraum vor der Schwangerschaft bis zum Ende der Schwangerschaft stetig erhöht ([Tab. 4 ]). Demgegenüber wurde Vitamin B12 vor der Schwangerschaft und im 1. Trimester am höchsten dosiert (9,0 µg).
Tab. 4 Supplementierte Mikronährstoffmengen.
vor der Schwangerschaft
während der Schwangerschaft
post partum
Trimester 1
Trimester 2
Trimester 3
na
Median
na
Median
na
Median
na
Median
na
Median
d: Tag; DHA: Docosahexaensäure.
a Betrachtet wurden die Teilnehmerinnen, aus deren Angabe zu Produktname und Einnahmehäufigkeit eine Einnahmemenge des jeweiligen Mikronährstoffs berechnet werden
konnte.
Folsäure (µg/d)
540/655
800,0
917/1053
800,0
785/855
400,0
634/685
400,0
275/302
400,0
Jod (µg/d)
483/568
150,0
865/968
150,0
749/794
150,0
601/634
150,0
286/323
150,0
Eisen (mg/d)
90/110
15,0
199/251
15,0
303/331
15,0
335/374
37,0
74/84
15,0
DHA (mg/d)
105/135
100,0
302/370
200,0
383/408
200,0
334/355
200,0
127/140
200,0
Vitamin D (µg/d)
509/597
20,0
865/974
20,0
728/780
20,0
586/628
20,0
263/283
20,0
Magnesium (mg/d)
87/130
150,0
213/283
180,0
381/451
245,0
374/450
266,7
46/51
94,0
Vitamin B12 (µg/d)
526/614
9,0
890/944
9,0
763/805
4,0
614/644
3,5
266/285
3,5
Einflussfaktoren auf die Einnahme von Supplementen
[Tab. 5 ] gibt einen Überblick über demografische und soziökonomische Faktoren, die mit der Supplementeinnahme assoziiert waren. Dabei konnte eine
signifikant positive Assoziation zwischen dem Bildungsstand und der Einnahme von Supplementen (p < 0,001) beobachtet werden. Zu allen Zeitpunkten war die Supplementierungsrate bei den
Frauen mit Abitur/Hochschulabschluss am höchsten (Tab. S3 ). Es bestand keine signifikante Assoziation zwischen der Supplementeinnahme und der BMI-Kategorie (p = 0,407), jedoch dem
Alter der Frauen (p < 0,001). So wurde für Frauen ab dem Alter von 26 Jahren eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Supplementeinnahme im Vergleich zur Altersgruppe der 18 – 25-Jährigen
identifiziert (26 – 35 Jahre: p < 0,001; 36 – 43 Jahre: p = 0,012). Der beobachtete Unterschied zwischen den Altersgruppen war im Zeitraum vor der Schwangerschaft sowie im 1. Trimester
statistisch signifikant (Tab. S3 ). Eine signifikante Assoziation bestand zudem zwischen einer höheren Einnahmerate von Supplementen und der Tatsache, ob Frauen erstgebärend waren
(p < 0,001), nicht rauchten (p < 0,001) oder sich vegetarisch ernährten (p = 0,037). Insbesondere im 2. und 3. Trimester war die Wahrscheinlichkeit einer Supplementierung von
Mikronährstoffen unter den Vegetarierinnen höher als unter den Nicht-Vegetarierinnen (Tab. S4 ).
Tab. 5 Einflussfaktoren auf die Einnahme von Supplementen.
vor, während, nach der Schwangerschafta
n
%
Effektstärke (95%-KI)
p-Wert
KI: Konfidenzintervall; BMI: Body-Mass-Index.
a Betrachtet wurden Teilnehmerinnen, die vor und/oder während und/oder nach der Schwangerschaft Supplemente eingenommen haben.
b Binär logistisches Regressionsmodell, adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, BMI-Kategorie vor der Schwangerschaft, Alter, Parität.
c Binär logistisches Regressionsmodell, adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Bildungsstand, Alter, Parität.
d Binär logistisches Regressionsmodell, adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Bildungsstand, BMI-Kategorie vor der Schwangerschaft, Parität.
e Binär logistisches Regressionsmodell, adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Bildungsstand, BMI-Kategorie vor der Schwangerschaft, Alter.
f Binär logistisches Regressionsmodell, adjustiert für Gruppenzugehörigkeit, Bildungsstand, BMI-Kategorie vor der Schwangerschaft, Alter, Parität.
Bildungsstandb
< 0,001
151/328
46,0%
Referenz
524/884
59,3%
1,58 (1,33 – 1,87)
< 0,001
662/882
75,1%
3,00 (2,40 – 3,73)
< 0,001
BMI-Kategoriec
0,407
908/1372
66,2%
Referenz
285/476
59,9%
0,87 (0,70 – 1,09)
0,209
147/251
58,6%
0,89 (0,72 – 1,08)
0,217
Alterd
< 0,001
149/298
50,0%
Referenz
1023/1544
66,3%
1,66 (1,31 – 2,10)
< 0,001
165/255
65,1%
1,62 (1,11 – 2,36)
0,012
Paritäte
< 0,001
537/881
61,0%
Referenz
803/1217
66,0%
1,26 (1,12 – 1,41)
0,001
Rauchverhaltenf
< 0,001
1097/1568
70,0%
Referenz
85/213
39,9%
0,40 (0,34 – 0,47)
< 0,001
vegetarische Ernährungf
0,037
1217/1852
65,7%
Referenz
80/111
72,1%
1,24 (1,01 – 1,52)
0,037
Diskussion
In der vorliegenden Arbeit wurde das Supplementierungsverhalten einer großen Kohorte schwangerer Frauen untersucht und insbesondere überprüft, inwiefern die Lebensstilberatungen im Rahmen der
GeliS-Studie das Supplementierungsverhalten von Frauen während der Schwangerschaft und der postpartalen Zeit beeinflussten. Die Ergebnisse zeigen keine wesentliche Veränderung des
Supplementierungsverhaltens durch die Intervention. In beiden Gruppen wurden Folsäure und Jod nur von etwa 50% der Frauen während der Schwangerschaft supplementiert. Dagegen wurden andere
Mikronährstoffe, trotz fehlender Empfehlung zur Supplementierung, häufig und teilweise in hoher Dosierung eingenommen. Die Empfehlungen des bundesweiten Netzwerks „Gesund ins Leben – Netzwerk
Junge Familie“ [4 ] wurden demnach nur partiell eingehalten.
Nach diesen Empfehlungen ist vor allem die zeitgerechte Supplementierung von Folsäure und Jod relevant. Da sich das Neuralrohr zwischen dem 21. und 26. Tag nach der Konzeption verschließt,
ist eine präkonzeptionelle Supplementierung mit 400 – 800 µg Folsäure (abhängig vom Supplementierungsbeginn) essenziell, um das Risiko für Neuralrohrdefekte und andere Fehlbildungen zu senken
[4 ], [12 ], [23 ], [24 ]. In unserer Analyse zeigte sich, dass
lediglich ein Drittel der Frauen präkonzeptionell Folsäure einnahm. Drei Querschnittstudien, die 2009 [15 ], 2015 [25 ] und
2018/19 [26 ] in Deutschland durchgeführt wurden, berichteten ähnlich niedrige Folsäuresupplementierungsraten von 33,7%, 25% bzw. 45,4%. Eine vergleichende
populationsbezogene Studie mit Daten aus 19 europäischen Ländern einschließlich Deutschland hatte vor einigen Jahren ergeben, dass generelle Empfehlungen zur Folsäuresupplementierung keinen
erkennbaren Nutzen zeigen und die Häufigkeit von Neuralrohrdefekten im Zeitraum von 1991 bis 2011 nicht gesunken ist [27 ]. Diese Erfahrungen haben dazu geführt,
dass Neuseeland und Großbritannien, wie schon viele Länder zuvor, kürzlich die verpflichtende Anreicherung von Mehl mit Folsäure angeordnet haben [28 ].
Angesichts der Situation in Deutschland sollte hierzulande ein ähnlicher Schritt diskutiert werden.
Moderater Jodmangel ist in der deutschen Bevölkerung weitverbreitet [29 ], [30 ] und wegen des erhöhten Bedarfs in der
Schwangerschaft und Stillzeit ist eine Jodsupplementierungsrate von nur etwa 50% ebenfalls unbefriedigend. In einer bundesweiten Querschnittstudie [26 ], die
Daten zur Einnahme von Supplementen in der Schwangerschaft retrospektiv erhoben hatte, gaben ebenfalls nur 50,1% der 966 befragten Frauen an, Jod zu supplementieren. Auffällig war in unserer
Analyse außerdem, dass die Jodsupplementierung im Verlauf der Schwangerschaft deutlich zurückging und 6 bis 8 Wochen nach Entbindung nur noch zwischen 12 und 24% lag, obwohl der erhöhte
Jodbedarf in der Spätschwangerschaft und Stillzeit weiterbesteht und eine Supplementierung empfohlen wird [4 ], [5 ]. Nach den
Ergebnissen der DEGS1-Untersuchung lag die mediane Jodzufuhr bei Frauen im gebärfähigen Alter im Zeitraum 2008 bis 2011 bei etwa 125 µg/Tag und damit deutlich unterhalb des Zufuhrreferenzwerts
von 200 µg/Tag für erwachsene Frauen bzw. der Zufuhrempfehlung von 230 µg/Tag für Frauen in der Schwangerschaft [8 ], [30 ]. Da
eine Unterversorgung mit Jod die kognitive und psychomotorische Entwicklung der Kinder signifikant beeinträchtigen kann, sollte die Jodzufuhr in dieser kritischen Phase gesteigert werden [31 ].
Nahezu jede 4. Frau supplementierte täglich 200 mg DHA. Dies entspricht der täglichen Mindestzufuhr, wie sie in den D-A-CH-Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr für Schwangere und Stillende
benannt wird [8 ]. Internationale Fachgesellschaften befürworten darüber hinaus eine DHA-Supplementierung für Frauen in Schwangerschaft und Stillzeit [32 ]. Allerdings lässt sich nach aktueller Datenlage der Nutzen einer generellen DHA-Supplementierung aller Schwangeren nicht eindeutig belegen [33 ], sodass in Deutschland eine DHA-Supplementierung hauptsächlich für Frauen empfohlen wird, die auf Fischkonsum, besonders fettreichen Meeresfisch, verzichten
[4 ].
Etwa 20% der Teilnehmerinnen nahmen Eisensupplemente in sehr unterschiedlicher Dosierung ein. Zwar gibt es im deutschsprachigen Raum keine gesicherten, repräsentativen Daten zur Prävalenz der
Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft, Schätzungen gehen jedoch davon aus, dass europaweit bei 28 – 85% der schwangeren Frauen ein Eisenmangel vorliegt [34 ].
Die Häufigkeit einer tatsächlichen Eisenmangelanämie liegt in Europa im Durchschnitt bei etwa 9% der schwangeren Frauen [35 ]. In diesen Fällen ist eine
Supplementierung mit 30 – 40 mg/Tag indiziert [35 ], [36 ]. Grundsätzlich wird keine generelle, sondern eine gezielte
Supplementierung mit Eisenpräparaten bei ärztlich diagnostizierter Unterversorgung befürwortet [4 ]. Inwiefern die Supplementierung in der vorliegenden Kohorte
auf ärztliches Anraten erfolgte, wurde nicht erfasst.
Die Vitamine B12 und D wurden von etwa der Hälfte der Frauen im Verlauf der Schwangerschaft eingenommen. Für die generelle Einnahme von Vitamin D während der Schwangerschaft gibt
es keine ausreichende Evidenz [37 ], [38 ]. Lediglich bei zu geringer Sonnenexposition, bei Frauen mit dunklem Hauttyp oder bei
einem nachgewiesenen Mangel wird eine Supplementierung empfohlen [4 ]. Die mediane Einnahmedosis von 20 µg/Tag in unserer Analyse entspricht den
Zufuhrempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V. für die Allgemeinbevölkerung bei fehlender körpereigenen Synthese [39 ]. Inwieweit dies auf die
Teilnehmerinnen zutraf, konnte im Rahmen der Studie nicht eruiert werden. Der Vitamin-B12 -Bedarf ist in der Schwangerschaft nur gering erhöht [8 ] und
kann mit einer ausgewogenen Mischkost erreicht werden, sodass in der Regel keine Supplementierung angeraten wird. Für schwangere Frauen, die sich vegetarisch oder rein vegan ernähren, gilt
Vitamin B12 allerdings als kritischer Nährstoff [4 ]. Bei weitgehendem oder vollständigem Verzicht auf tierische Lebensmittel ist die dauerhafte
Supplementierung eines Vitamin-B12 -Präparates sinnvoll [40 ]. Eine vegetarische Ernährungsweise gaben lediglich 5,3% der GeliS-Teilnehmerinnen an
(Daten nicht gezeigt), sodass davon auszugehen ist, dass die Supplementierung häufig ohne medizinische Indikation erfolgte.
Viele Mikronährstoffe wurden in Form von Kombinationspräparaten eingenommen. Abgesehen von Folsäure und Jod gibt es keine wissenschaftliche Evidenz für die Einnahme weiterer
Mikronährstoffe.
Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass unter Schwangeren und ihrem Umfeld die Meinung verbreitet ist, dass die übliche Ernährung keine ausreichende Mikronährstoffversorgung sicherstellt
und deshalb in der Schwangerschaft eine breite Supplementierung nötig ist. Dies entspricht jedoch nicht der wissenschaftlichen Datenlage. Damit besteht offensichtlich bei Schwangeren und ihren
betreuenden Frauenärzten und -ärztinnen Aufklärungsbedarf, um eine unnötige und übermäßige Supplementierung zu vermeiden. Dabei sollte nicht vernachlässigt werden, dass eine ungezielte
Supplementierung mit teilweise hohen Dosen einzelner Nährstoffe auch gesundheitliche Risiken für Mutter und Kind bergen kann [41 ].
In der vorliegenden Analyse zeigte sich, dass ein höherer Bildungsstand und ein höheres Alter mit einer häufigeren Supplementeinnahme assoziiert war. Dieses Ergebnis stimmt mit Beobachtungen
anderer Studien überein [7 ], [42 ], [43 ], [44 ]. Eine
Folsäuresupplementierung war bei Frauen, die zum 1. Mal ein Kind erwarteten, höher als bei Frauen, die bereits Kinder geboren hatten (Daten nicht gezeigt). Bei Schwangeren, die sich
vegetarisch oder vegan ernährten, fiel eine erhöhte Einnahme von diversen Nährstoffsupplementen einschließlich Vitamin B12 insbesondere im 2. und 3. Trimester auf (Daten nicht
gezeigt). Nach aktuellem Konsens ist eine ovo-lakto-vegetarische Ernährungsweise in der Schwangerschaft nicht mit Risiken verbunden, wenn zusätzlich zu Folsäure und Jod auch Vitamin
B12 supplementiert wird. Da eine vegetarische und vegane Ernährung bei jungen Frauen zunehmend häufiger praktiziert wird [45 ], besteht Bedarf an
zielgruppenspezifischer Ernährungsberatung, um die individuellen Gegebenheiten besser zu berücksichtigen und eine adäquate Nährstoffversorgung sicherzustellen.
Die vorliegende Arbeit weist Limitationen auf. So wurden die hier präsentierten Daten bereits zwischen 2013 und 2015 erhoben. Zudem wurden die Angaben zur Einnahme von Nährstoffsupplementen
retrospektiv mittels eines nicht validierten Fragebogens erhoben. Dabei können Erinnerungslücken und eine Unterschätzung der tatsächlichen Einnahme nicht ausgeschlossen werden. Die
vorliegenden Ergebnisse sind nicht repräsentativ für die deutsche Allgemeinbevölkerung, da es sich um eine Kohorte aus einem Bundesland handelt, die Teilnehmerinnen häufig einen hohen
Schulabschluss aufwiesen und Schwangere mit Migrationshintergrund bei Sprachbarrieren ausgeschlossen wurden. Eine Stärke der Analyse ist, dass sie einen detaillierten Einblick in das
Supplementierungsverhalten einer großen Stichprobe erlaubt und die Nährstoffeinnahme zu definierten Zeitpunkten mehrmalig erfasst wurde. Damit konnte der zeitliche Verlauf vor und während der
Schwangerschaft sowie nach Entbindung abgebildet werden. Insbesondere für den postpartalen Zeitraum gibt es bisher kaum Daten zur Nährstoffsupplementierung. Die Ergebnisse zeigen, dass mehr
als die Hälfte der Frauen die Supplementierung nach der Entbindung einstellten, was dem weiter bestehenden erhöhten Bedarf in der Stillzeit nicht gerecht wird.
Schlussfolgerung
Die vorliegenden Ergebnisse liefern deutliche Hinweise, dass die Supplementierung von Mikronährstoffen vor und während der Schwangerschaft sowie in der postpartalen Zeit nicht den aktuellen
Empfehlungen entspricht. Die Supplementierungsraten für Folsäure und Jod waren deutlich zu niedrig und für Folsäure nicht zeitgerecht, da die Einnahme häufig zu spät erfolgte. Gleichzeitig
wurden viele Mikronährstoffe eingenommen, für die kein Bedarf einer zusätzlichen Supplementierung besteht. Die Empfehlungen für eine bedarfsgerechte Supplementierung in der Interventionsgruppe
erwiesen sich allerdings als nicht effektiv. Offensichtlich bedarf es intensiverer Aufklärung im Rahmen der gynäkologischen Betreuung junger Frauen, möglichst bereits bei Kinderwunsch, um das
Supplementierungsverhalten signifikant zu verbessern. Hier sind Hebammen und gynäkologische Facharztpraxen besonders gefordert und bei Bedarf sollte zusätzlich eine qualifizierte
Ernährungsberatung angeboten werden.
Finanzielle Unterstützung
Finanzielle Unterstützung
Die GeliS-Studie wurde durch die Else Kröner-Fresenius-Stiftung (Bad Homburg), das Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin der Technischen Universität München, das
Kompetenzzentrum für Ernährung in Bayern, das Bayerische Staatsministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Forsten, das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege
(Gesundheitsinitiative „Gesund.Leben.Bayern.“), die AOK Bayern sowie das DEDIPAC Konsortium als Teil der European Joint Programming Initiative „A Healthy Diet for a Healthy Life“ finanziert.
Schrittzähler wurden von der Firma Beurer GmbH (Ulm, Deutschland) kostenlos zur Verfügung gestellt.
