Schlüsselwörter
quantitative Mangelernährung - qualitative Mangelernährung - Eiweißmangel - Vitamin-C-Mangel - Folsäuremangel - Wundheilungsstörungen
Keywords
quantitative malnutrition - qualitative malnutrition - protein deficiency - vitamin C deficiency - folate deficiency - wound healing disorders
Einleitung
Bei der Wundheilung existieren 4 Stadien, die geordnet nacheinander ablaufen müssen, um eine normale Wundheilung gewährleisten zu können: Exsudation/inflammatorische Phase, Granulation, Epithelisierung und Narbenbildung [1]
[2]. Bei einer Störung dieses sensiblen Ablaufs kann es zu einer verzögerten Wundheilung bzw. auch zu einer chronischen Wunde kommen. Ab einer Wunddauer von 8 Wochen oder bei Wunden mit spezifischer Pathogenese wie dem diabetischen Fußulkus, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus spricht man von einer chronischen Wunde [3].
Ein möglicher Störfaktor der Wundheilung, der hier näher beleuchtet werden soll, ist die Fehl-/Mangelernährung. Für die Wundheilung von akuten Wunden sowie bei chronischen Wunden werden Proteine, Kohlenhydrate, Vitamine, Mineralien und Spurenelemente benötigt [4]. Dieser Zusammenhang gilt als allgemein akzeptiert. Dennoch ist die Evidenz für Ernährungsempfehlungen gering, da viele dieser Untersuchungen auf kleinen Gruppen basieren, teilweise nicht verblindet sind oder manchmal nur aus Laboruntersuchungen ohne Korrelation zur klinischen Situation bestehen ([Tab. 1]).
Tab. 1 Übersicht der Ergebnisse einzelner Interventionen.
|
Intervention
|
Risikofaktor
|
Ergebnis
|
Autor
|
|
Hochdosierte Vitamin C-Substitution
|
Vitamin C-Mangel bei Thalassämie
|
+
|
Afifi AM et al. (1975)
|
|
Mittel- bis hochdosierte Folsäuresubstitution
|
Venöses Ulcus cruris/Hyperzysteinämie
|
+
|
De Franciscis S et al. (2015)
|
|
Hochdosierte Vitamin D-Substitution
|
Venöses Ulcus cruris
|
+
|
Burkiewicz CJ et al. (2012)
|
|
Zinksubstitution
|
Diverse
|
Kein Effekt/widersprüchlich
|
Wilkinson EA/Cochrane Review (2014)
|
|
Proteinsubstitution
|
Dialyse, Dekubitus, venöses Ulcus cruris
|
widersprüchlich
|
Daugirdas J et al. (2007), Gould L et al. (2016), Wissing U et al. (1999), Langer G et al./Cochrane Review (2014)
|
Quantitative und qualitative Mangelernährung
Quantitative und qualitative Mangelernährung
Der Ernährungszustand kann unterschiedlich definiert und aufgefasst werden. Eine quantitative Unterernährung kommt zustande, wenn der Patient zu wenig Kalorien/Tag zu sich nimmt und untergewichtig ist. Untergewicht entspricht einem Body Mass Index (BMI) von < 18,5. Diese Patienten entwickeln einen katabolen Stoffwechselstatus, welcher ein Einflussfaktor auf die Wundheilung ist [5]
[6]. Auch das Gegenteil, nämlich Übergewicht, gilt als nachteilig für die Wundheilung [7] und läge ab einem BMI von > 24,9 vor.
Zwar nimmt physiologischerweise die körperliche Aktivität mit dem Alter ab und damit auch der Energiebedarf, bei älteren Menschen liegt jedoch häufig trotzdem eine echte Unterernährung vor [8]. In Deutschland soll jeder 12. Mensch über 60 Jahre betroffen sein [9]. Meist handelt es sich hier um ein multifaktorielles Geschehen: verminderter Appetit, eingeschränkter Geschmacks- und Geruchssinn, schlechte Mundgesundheit, Zahnprobleme bzw. Kauprobleme sowie auch psychosoziale Faktoren wie Einsamkeit oder Mobilitätsprobleme [10].
Eine qualitative Unterernährung ist als ein Mangel von Nahrungsbestandteilen wie z. B. Spurenelementen oder Vitaminen definiert. Dies könnte durch eine zu geringere Aufnahme aufgrund falscher Ernährungsgewohnheiten sowie durch einen erhöhten Verbrauch während der Wundheilung bedingt sein. Bei reduzierter Aufnahme von Proteinen und eingeschränkter Mobilität kommt es zu einem Verlust an Muskelmasse. Dies wird als Sarkopenie bezeichnet. Ältere, fettleibige Menschen sind besonders anfällig für Sarkopenie, da das Fett die Muskelmasse ersetzt, was zu einer verminderten Funktionalität der Muskeln führt [11]. Somit kann Übergewicht eine qualitative Mangelernährung maskieren. Viele Untersuchungen zeigen, dass v. a. Patienten mit einem Ulcus cruris venosum an Übergewicht leiden und eine qualitative Mangelernährung aufweisen [12]
[13]
[14].
Spezielle Risikopatienten und ihre Auswirkungen auf die Wundheilung
Spezielle Risikopatienten und ihre Auswirkungen auf die Wundheilung
Vegetarier
Auch wenn Vegetarier an sich keine Risikogruppe darstellen, erscheint eine Betrachtung von selbst aufgelegter Karenz von Fleisch in der Ernährung interessant. Es existiert eine Untersuchung bei Patienten mit akuten Brandverletzungen mit vegetarischer vs. nicht-vegetarischer Ernährungsform. Hierbei zeigte sich kein Unterschied in beiden Gruppen bezüglich Abheilung oder Komplikationen [15]. Eine vegetarische Ernährung macht Patienten jedoch wohl anfälliger für einen Mangel an Vitamin D, Kalzium, Eisen, Vitamin B12 und Zink [16].
Diabetiker
Beim diabetischen Fußsyndrom werden der Einfluss und die Modifikation der Ernährung durch die häufig auftretenden Komplikationen und klinisch relevanten Wunden besonders interessant. Es gibt einige prospektive Untersuchungen, die zeigen konnten, dass die Substitution von Omega-3-Fettsäuren, Vitamin D sowie von Arginin, Glutamin und β-hydroxy-β-Methylbutyrate [17]
[18]
[19] die Wundheilung und die Abheilung von diabetischen Fußulzerationen verbessern kann. Arginin, Glutamin und β-hydroxy-β-Methylbutyrate haben hierbei v. a. bei einer zusätzlichen pAVK und niedrigen Albuminspiegeln einen protektiven Effekt.
Dialysepatienten
Dialysepatienten sollen aufgrund der stark eingeschränkten oder nicht mehr vorhandenen Nierenfunktion eine phosphatarme und Vitamin D-reiche Ernährung praktizieren. Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion sind sie prädestiniert für eine Hyperphosphatämie, ein erhöhtes Kalzium-Phosphat-Produkt, Hypokalzämie, einen sekundären Hyerparathyreoidismus und einen Vitamin D-Mangel. Bei schlecht eingestellter Stoffwechsellage kann dies zu einer Ulzeration und Wundheilungsstörung im Rahmen einer Kalziphylaxie führen.
Zudem haben Patienten unter Hämodialyse oder Peritonealdialyse einen Proteinverlust sowie häufig eine zu geringe Aufnahme von Eiweißen. Sie können so zwischen 6–20 g Protein/Dialysesitzung verlieren. Dieser Proteinverlust hat einen negativen Effekt auf die Wundheilung [20]. Die wasserlöslichen Vitamine, v. a. die der B-Gruppe, werden weitestgehend durch die Dialyse entfernt. Auch Spurenelemente wie Zink, Selen und Eisen werden durch die Dialyse vermehrt ausgewaschen. So haben 40–78% der Dialysepatienten einen Zinkmangel [21]. Inwiefern eine Substitution der Wundheilung zuträglich sein könnte, erscheint aktuell durch Studien nicht gesichert. Eine Substitution wasserlöslicher Vitamine wird in der Praxis obligat durchgeführt.
Dekubitus-Patienten
Insbesondere bei Patienten mit Dekubitus wurde die Nahrungsaufnahme und -ernährung sehr früh als intrinsischer Risikofaktor für die Entwicklung eines Dekubitus verstanden [22]. Patienten mit einem Dekubitus sind häufiger unterernährt und leiden an einem Albuminmangel [23]. Eine deutsche Studie wies den Zusammenhang von unzureichender Nahrungsaufnahme und dem Vorhandensein eines Dekubitus in Krankenhäusern und Pflegeheimen nach [24]. Beim Dekubitus ist die Empfehlung der Proteinsubstitution bzw. der regelmäßigen Überprüfung der Ernährung zur Prävention des Dekubitus fest in den Leitlinien etabliert [25]. Problematischerweise existieren aber auch hier sowohl für die Prävention als auch die Abheilung von Dekubiti widersprüchliche Ergebnisse bezüglich Proteinsubstitution, Zink-, Vitamin C-Substitution sowie von Kombinationen diverser Nahrungsergänzungsmittel [23].
Einzelne ausgewählte Faktoren
Einzelne ausgewählte Faktoren
Vitamin C
Verschiedene Vitamine spielen eine wesentliche Rolle bei regenerativen Prozessen. So ist bspw. Vitamin C während des gesamten Prozesses der Wundheilung beteiligt, v. a. bei der Kollagenbiosynthese als Kofaktor bei der Hydroxylierung der Aminosäuren Lysin und Prolin und bei der Ausbildung stabiler Kollagenfibrillen [26]. Vitamin C-Mangel scheint bei chronischen Wundpatienten weit verbreitet zu sein [13]
[27]
[28]. Die meisten dieser Daten sind aber aus experimentellen Untersuchungen gewonnen, die evidenzbasierten klinischen Untersuchungen sind eher spärlich bzw. eher indifferent [13]
[29]. Es existiert eine kontrollierte, doppelblinde Crossover-Studie, allerdings mit sehr wenigen Patienten [30], in der über einen Zeitraum von 8 Wochen Patienten mit täglich 3 g Ascorbinsäure versorgt wurden. Hierbei zeigten alle Patienten eine Verbesserung oder sogar Abheilung ihrer chronischen Wunde.
Folsäure
Folat und Folsäure sind Formen des wasserlöslichen Vitamins B9. In Deutschland nehmen etwa 66–91% der Menschen nicht ausreichend Folsäure/Tag zu sich [31]. Bei Ulcus cruris-Patienten wird angenommen, dass Folsäure einen Homozystein-senkenden Effekt hat, wobei Hyperhomozysteinämien häufig bei Ulcera venosum nachgewiesen werden können [32], [33]. Somit bedingt ein Folsäuremangel indirekt weiter die Hyperhomozysteinämie, die als Risikofaktor von Thrombosen gilt.
Vitamin D
Vitamin D-Mangel ist mittlerweile ein sehr häufiges Problem, da aufgrund von beruflicher Innenraumtätigkeit und Benutzung von Sonnenschutzmitteln in der Freizeit die UV-Exposition bei Erwachsenen recht niedrig sein kann [34]
[35]. Bei älteren Menschen kommt zudem eine Mobilitätseinschränkung ins Spiel. Es gibt Untersuchungen bei Wundpatienten mit venösen Ulzerationen, bei denen die hochdosierte Supplementierung von Vitamin D 50000 IE/Woche über 2 Monate vs. Placebo eine signifikante Reduktion der Wundgröße in der Verumgruppe von durchschnittlich 25 cm2 auf 18 cm2 vs. 27 cm2 auf 24,5 cm2 in der Placebogruppe (p = 0,7051 bzw. p = 0,7877) bewirkte [35]. Durch den fettlöslichen Charakter des Vitamins sollte eine hochdosierte Gabe über die von den entsprechenden Gesellschaften empfohlene Gabe von 500–1000 IE/Tag nur unter regelmäßigen laborchemischen Kontrollen erfolgen, um eine Überdosierung zu vermeiden.
Spurenelemente
Subnormale Zinkspiegel sind bei Patienten mit chronischen Wunden häufig [27]
[36]
[37]. Zink ist ein Kofaktor für mehrere Proteasen oder DNA- und RNA-Polymerasen und spielt eine wichtige Rolle im Immunsystem. Der nachgewiesene Mangel bei Wundpatienten lässt vermuten, dass eine Substitution die Abheilung verbessern könnte. Bisher gibt es hierzu jedoch keine Evidenz [38]
[39]. Vielleicht ist es notwendig, ähnlich wie beim Vitamin D, nicht nur normwertige Spiegel sondern übernormal hohe Spiegel zu erreichen, vielleicht existiert auch kein wirklicher Zusammenhang zwischen Mangel und Wundheilung.
Erhöhte Kupferspiegel bei venösen Ulkuspatienten sind ebenfalls oftmals beobachtet worden [40]
[41]. Kupfer hat während der Proliferations- und Remodelling-Phase der Wunde eine wichtige Rolle [42]. Vermutlich handelt es sich bei den erhöhten Kupferwerten jedoch um sekundäre Erhöhungen und nicht um ursächliche Zusammenhänge, da auch Patienten mit akuten Wunden erhöhte Kupferspiegel aufweisen [43].
Proteine
Homozystein ist eine schwefelhaltige Aminosäure, die von Methionin abgeleitet ist. Eine leichte bis mittelschwere Hyperhomozysteinämie liegt bei etwa 5–7% der Allgemeinbevölkerung vor und wird als unabhängiger Risikofaktor für venöse und arterielle Thrombosen angesehen [33]. Erhöhte Homozysteinspiegel finden sich u. a. bevorzugt bei Patienten mit venösen Ulzerationen [44]
[45]
[46]. Wie bereits bei der Folsäure erwähnt, unterstützt die Folsäuresubstitution die Umwandlung von Homozystein in die Aminosäure Methionin. In einer Untersuchung von de Franciscis [33] erhielten Patienten mit Hyperhomozysteinämie eine Standardwundbehandlung plus Folsäure (1,2 mg/Tag für 12 Monate), Patienten ohne Hyperhomozysteinämie erhielten nur die Standardwundbehandlung. Die Heilung wurde mittels Planimetrie beurteilt. Die Heilungsrate war in der ersten Patientengruppe (79%) signifikant höher (p < 0,05) als bei den Patienten nur mit Standardversorgung (63%).
Auch Patienten mit einem Ulcus cruris nehmen entgegen den gängigen Empfehlungen zu wenig Proteine zu sich [10]. In einer prospektiven Studie hatten etwa 27% aller Ulkuspatienten einen reduzierten Serumalbuminspiegel, verglichen mit 2% bei gesunden Kontrollen [47]. Proteinmangel, aber nicht der Albuminspiegel, waren mit einer Vergrößerung der Wundfläche und mit dem Auftreten von Wundkomplikationen wie rezidivierenden Wundinfektionen oder Krankenhausaufenthalten verbunden [47]. Bemerkenswert ist, dass zu Beginn der Studie weder Wundfläche noch Wunddauer mit dem Albuminspiegel korreliert waren. Die Autoren nahmen an, dass der Proteinmangel eher durch einen katabolen Mechanismus als durch direkten Proteinverlust im Wundexsudat verursacht werden könnte. Außerdem wäre denkbar, dass der Proteinmangel durch den Verlust der körperlichen Aktivität älterer Menschen mit damit verbundener Sarkopenie bedingt sein könnte.
Fazit
Aufgrund der Datenlage sind sicher noch weitere und größere prospektive Studien sinnvoll, um einen Zusammenhang zwischen Ernährung und Wundheilung darstellen zu können. Während der Effekt und die Substitution von Einzelfaktoren auf die Wundheilung bisher unbefriedigend blieb, erscheint es jedoch sinnvoll, eine ausgewogene Ernährung zu verfolgen sowie Normalgewicht zu erreichen. Besonders ältere, mobilitätseingeschränkte Patienten, die ggf. noch zusätzlich auf Fremdessen angewiesen sind, stellen eine Risikogruppe dar. Falls spezielle Mangelzustände drohen, sollte verstärkt auf deren Ausgleich fokussiert werden. Die niedrig-dosierte zusätzliche Substitution von Vitaminen und Spurenelementen scheint zumindest keinen Nachteil darzustellen, und, wenn keine Kontraindikation vorliegt, in besonderen Situationen wie nach Unfällen, Operationen oder bei chronischen Erkrankungen mit zu erwartender Wundheilungsstörung gerechtfertigt zu sein.
Zitierweise für diesen Artikel
