Ungewöhnliche Waschfrauenhände – aquagenes Akrokeratoderm bei CFTR-Mutation

Zusammenfassung

Das aquagene Akrokeratoderm manifestiert sich klinisch in Form von weißlichen, transluzenten Papeln und Plaques an den Hand- und seltener Fußflächen, welche wenige Minuten nach Wasserkontakt auftreten und mit Brennen, Juckreiz oder Schmerzen einhergehen können.

Das Krankheitsbild kann idiopathisch oder auch im Rahmen einer zystischen Fibrose auftreten. Eine Assoziation mit Hyperhidrose wird ebenfalls beschrieben.

Wir berichten über eine junge Patientin mit neu aufgetretenem aquagenem Akrokeratoderm der Handflächen, bei der wir im Verlauf eine CFTR-Mutation nachweisen konnten.

Abstract

Aquagenic acrokeratoderma manifests clinically in form of whitish, translucent papules and plaques on the palms and, more rarely, on the feet, which appear a few minutes after contact with water and may be accompanied by burning, itching or pain.

The disease may be idiopathic or occur in patients with cystic fibrosis. An association with hyperhidrosis has also been described.

We report the case of a young female patient with new-onset aquagenic acrokeratoderma of the palms in whom we detected a CFTR mutation.

Einleitung

Das aquagene Akrokeratoderm (AA) oder auch die aquagene Palmoplantarkeratose beschreibt eine durch Wasser- und Schweißkontakt getriggerte Erkrankung der Handflächen [1]. Das Krankheitsbild manifestiert sich lediglich im feuchten Hautzustand etwa 5–10min nach Wasserexposition mit weißen, ödematösen Plaques und Papeln, welche sich innerhalb von Minuten bis Stunden wieder zurückbilden [2]. Lokalisiert sind diese normalerweise in den palmaren Regionen der Hand, selten an den Fußsohlen [1]. Die Patienten berichten dabei über Juckreiz bis hin zu Brennen und Schmerzen.

Erstmals beschrieben wurde das Krankheitsbild 1996 von English und McCollough [3]. Betroffen sind v.a. junge Frauen [4]. Bei Patienten mit zystischer Fibrose wurde es bereits 1974 erwähnt [5].

Die Pathogenese des aquagenen Akrokeratoderms ist noch nicht vollständig geklärt und wird am ehesten mit einer Dysfunktion des Stratum corneums mit erhöhter Wasserbindungsfähigkeit bei erhöhter Salzkonzentration in den Epidermiszellen in Verbindung gebracht [5] [6].

Das aquagene Akrokeratoderm steht zudem in Assoziation zu einer Mutation des CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gens), welches klinisch zu der autosomal-rezessiven Erkrankung zystische Fibrose (ZF) führt [7]. Etwa 44–84% der Patienten mit zystischer Fibrose leiden unter einem AA, unter den Anlageträgern der Mutation sind es etwa 25% [5] [7].

Kasuistik

Die damals 32-jährige Patientin stellte sich aufgrund rezidivierender Beschwerden an den Handflächen vor. Nach etwa 10-minütigem Wasserkontakt, bspw. durch Duschen oder Hausarbeit, käme es zum weißlichen Aufquellen der Handflächen mit einhergehendem starkem brennendem Gefühl (s. [Abb. 1] und [Abb. 2]). Die Symptomatik trete seit etwa 2 Jahren isoliert an den Handflächen auf. Verstärkt sei die Symptomatik bei warmem Wasser und starkem Schwitzen in den Sommermonaten.

Abb. 1 Rechte Hand ohne Wasserexposition, linke Hand nach etwa 10-minütiger Wasserexposition mit dem typischen Bild des aquagenen Akrokeratoderms.

Abb. 2 Nahaufnahme der linken Hand mit typischen Läsionen.

An Vorerkrankungen besteht eine androgenetische Alopezie und eine arterielle Hypertonie. Erst im späteren Verlauf wurde eine medikamentöse Therapie der arteriellen Hypertonie mit Lercandipin und Ramipril notwendig. Eine atopische Diathese oder Hyperhidrose ist nicht vorbekannt.

Familienanamnestisch sind eine Psoriasis bei Bruder, Mutter und Großvater bekannt sowie eine arterielle Hypertonie bei dem Bruder und den Eltern. Weitere Angehörige mit vergleichbaren Hautauffälligkeiten der Hände, bekannten Lungenerkrankungen, speziell zystische Fibrose, oder vermehrtem Auftreten von Pneumonien sind nicht bekannt.

Klinisch waren die Handflächen im trockenen Zustand unauffällig. Nach 10-minütigem Halten einer Wasser-getränkten Kompresse zeigten sich multiple, ödematöse, weißliche, mazerierte Plaques und eine damit einhergehende verstärkte Furchung der Palmarlinien (s. [Abb. 1]).

Therapeutisch wurde Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Lösung, 2-Propanol-haltig 20%, initial 2× täglich, im Verlauf in unregelmäßigen Abständen angewandt, worunter es zu einer Besserung des brennenden Gefühls gekommen sei, jedoch keiner Regredienz der sichtbaren Hautveränderungen.

Zur weiteren genetischen Diagnostik bei beschriebener Assoziation zu CFTR-Mutationen wurde die Patientin in der Ambulanz für Humangenetik vorgestellt. Es wurde die heterozygote Mutation F508del im CFTR-Gen nachgewiesen (sowie die weitere Mutation R75Q mit unklarer Signifikanz) und somit eine Anlageträgerschaft für zystische Fibrose. Eine Vorstellung im ZF-Zentrum wurde als Option angeboten, um mögliche subklinische Organfunktionsstörungen auszuschließen.

Diskussion

Die Diagnosestellung des aquagenen Akrokeratoderms erfolgt primär anamnestisch und anhand der klinischen Manifestation. Ein wichtiger diagnostischer Hinweis ist dabei das „Hands-in-the-bucket-sign“: Durch Eintauchen der Hände in Wasser für wenige Minuten werden die Läsionen hervorgerufen [5]. Hautbiopsien würden typischerweise eine spongiotische Veränderung des Stratum corneum, Orthohyperkeratose mit Akanthose und auch dilatierte Ausführungsgänge der ekkrinen Schweißdrüsen zeigen [1] [6]. In unserem Fall wurde bei klarer klinischer Symptomatik darauf verzichtet.

Topische Therapiemöglichkeiten umfassen die Applikation von Aluminiumchlorid-Hexahydrat 20 % in wasserfreiem Ethylalkohol, Salicylsäuresalbe 5%, Urea-haltige Externa oder Tazarotengel [4] [5]. Hiermit kann in einigen Fällen eine Besserung der Symptomatik erreicht werden. Gelegentlich können orale Antihistaminika eine Wirkung zeigen. Bei unzureichendem Ansprechen auf die topische Behandlung sind Botulinumtoxin-Injektionen eine Option [4].

Das aquagene Akrokeratoderm kann mit einer zystischen Fibrose assoziiert sein, sodass eine asymptomatische oder heterozygote zystische Fibrose ausgeschlossen werden sollte [4]. Bei der hier beschriebenen Kasuistik bestätigte sich das Vorliegen einer heterozygoten Mutation auf dem CFTR-Gen ohne klinische Ausprägung einer zystischen Fibrose. Die Patientin gilt somit als Anlageträgerin.

Durch die Mutation des CFTR-Gens (cystic fibrosis transmembrane regulator) im langen Arm von Chromosom 7 kommt es zur Fehlfunktion des membranständigen cAMP-abhängigen Chloridkanals CFTR. Zum einen führt dies zur verminderten Chlorid-Freisetzung und vermehrten intrazellulären Natriumaufnahme und somit zur erhöhten Sekretviskosität exkretorischer Zellen. Zum anderen wird die Elektrolytwiederaufnahme in den Ausführungsgängen der ekkrinen Schweißdrüsen reduziert und somit der Natriumchlorid-Gehalt im Schweiß erhöht [4].

Die Entstehung des AA wird am ehesten durch die erhöhte Salzkonzentration des Schweißes im Stratum corneum erklärt, wodurch es zu einer erhöhten Wasserabsorption und -bindungsfähigkeit kommt [5].

Neben der Assoziation zur zystischen Fibrose kann das AA auch idiopathisch auftreten oder mit einer Hyperhidrose assoziiert sein [6]. Zudem wurde es als Nebenwirkung durch diverse Arzneimittel wie Angiotensin-Inhibitoren oder COX2-Inhibitoren beschrieben durch die damit einhergehende Beeinflussung der Elektrolytkonzentration im Schweiß [4] [6].

Im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie wurden Fälle eines neu aufgetretenen AA beschrieben, welche vermutlich durch vermehrtes Händewaschen (etwa 10–15× pro Tag) ausgelöst wurden [5] [6]. Dies wird am ehesten durch eine reduzierte Hautbarrierefunktion und somit transiente Dysfunktion des Stratum corneum durch erhöhte Wasserresorption erklärt.

Eine weitere Hypothese zur Pathogenese des AA nimmt die Beteiligung des transienten Vanilloid-Rezeptor Typ 1 (TVRT-1) und eine erhöhte Expression bestimmter Aquaporine (AQP) an [1]. Diese würde auch erklären, dass bei einigen Patienten höhere Temperaturen und ein erhöhter Salzgehalt im Schweiß zu einem stärkeren Befund des AA führen.

Zusammenfassend wird als mögliche Pathogenese eine reduzierte Hautbarrierefunktion mit erhöhter Wasseraufnahme (Patienten mit atopischer Dermatitis, gehäuftes Händewaschen während der Pandemie), eine gestörte Regulation der Ausführungsgänge ekkriner Schweißdrüsen und eine erhöhte Salzkonzentration im Schweiß (in Assoziation mit Hyperhidrose, zystische Fibrose oder Medikamenten) angenommen [4] [5].

Die Kasuistik zeigt die mögliche Assoziation des aquagenen Akrokeratoderms mit einer heterozygoten Mutation im CFTR-Gen. Anhand der klinischen Symptomatik konnte die Anlageträgerschaft für zystische Fibrose diagnostiziert werden, was möglicherweise relevant für die weitere Familienplanung ist und frühere Diagnostik für das Auftreten von CFTR-assoziierten Erkrankungen ermöglicht.

Interessenkonflikt

S. Beissert: Advisory Board: Abbvie Deutschland GmbH & Co, Actelion Pharmaceuticals GmbH, Almirall-Hermal GmbH, Amgen GmbH, Celgene GmbH, Galderma Laboratorium GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Leo Pharma GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Menlo Therapeutics, MSD Sharp&Dohme GmbH, Novartis Pharma GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, UCB Pharma GmbH. Speaker honorarium: Novartis Pharma GmbH, Abbvie Deutschland GmbH & Co, MSD, Pfizer, Janssen-Cilag, Roche-Posay, Actelion, GSK, BMS, Celgene GmbH, Almirall-Hermal GmbH, Hexal-Sandoz, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

• Literatur

• 1 Tchernev G, Semkova K, Cardoso JC. et al. Aquagenic keratoderma. Two new case reports and a new hypothesis. Indian Dermatol Online J 2014; 5: 30
• 2 Luo D-Q, Zhao Y-K, Zhang W-J. et al. Aquagenic acrokeratoderma. Int J Dermatol 2010; 49: 526-531
• 3 English JC, McCollough ML. Transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 686-687
• 4 Wang F, Zhao Y-K, Luo Z-Y. et al. Aquagene Hauterkrankungen. JDDG 2017; 15: 602-609
• 5 Karagün E. Aquagenic acrokeratoderma due to frequent handwashing during the COVID-19 pandemic outbreak. Dermatol Ther 2021; 34: e14796
• 6 Tai Y, Fukumoto T, Oka M. et al. Frequent handwashing and disinfection: a potential new trigger for aquagenic wrinkling of the palms caused by COVID-19 outbreak. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021; 35: e9-e10
• 7 Thomas JM, Durack A, Sterling A. et al. Aquagenic wrinkling of the palms: a diagnostic clue to cystic fibrosis carrier status and non-classic disease. The Lancet 2017; 389: 846

Publication History

Article published online:
22 July 2022