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Aktuelle Dermatologie 2022; 48(07): 317-320
DOI: 10.1055/a-1822-8357
Kasuistik

Therapie mit Upadacitinib bei schwerem atopischen Ekzem bei Komorbidität einer ankylosierenden Spondylitis und reaktiven Uveitis

Therapy with Upadacitinib in Severe Atopic Dermatitis with Comorbidity of Ankylosing Spondylitis and Reactive Uveitis

Authors

  • Stephan R. Künzel

    1   Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Dresden, Deutschland
    2   Institut für Pharmakologie und Toxikologie, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Deutschland

  • Claudia Günther

    3   Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Dresden, Deutschland

  • Andrea Bauer

    4   Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Dresden, Deutschland

  • Petra Spornraft-Ragaller

    5   Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Dresden, Deutschland

  • Susanne Abraham

    6   Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Dresden, Deutschland
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Zusammenfassung

Die atopische Dermatitis (AD) stellt mit einer Lebenszeitprävalenz von bis zu 20% die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung des Menschen dar. Die Leitsymptome sind quälender Pruritus und wiederkehrende ekzematöse Hautläsionen. Eine moderne therapeutische Option stellt die Modulation des JAK-STAT-Signalweges mit oralen JAK-Inhibitoren (JAKIs) dar. Wir berichten über einen 62-jährigen kaukasischen Patienten mit schwerer AD bei Komorbidität einer ankylosierenden Spondylitis und rezidivierenden Uveitiden, der sich nach Einleitung einer oralen Therapie mit Upadacitinib in anhaltender Remission sowohl der AD als auch der Komorbidität befindet.


Abstract

Atopic dermatitis (AD) is the most common chronic inflammatory skin disease in man, with a lifetime prevalence of up to 20%. Leading symptoms include i.a. agonizing pruritus and recurrent eczematous skin lesions. Modulation of the JAK-STAT signaling pathway with oral JAK inhibitors (JAKIs) is a novel therapeutic option. We report the case of a 62-year-old Caucasian patient with severe AD with comorbidity of ankylosing spondylitis and recurrent uveitis who is in sustained remission of both AD and comorbidities after receiving oral upadacitinib therapy.


Schlüsselwörter

Atopische Dermatitis - Upadacitinib - atopisches Ekzem - ankylosierenden Spondylitis - reaktive Uveitis

Keywords

atopic dermatitis - upadacitinib - atopic eczema - ankylosing spondylitis - reactive uveitis

Einleitung

Die atopische Dermatitis (AD) stellt mit einer Prävalenz von 2,1–4,9% im Erwachsenenalter und bis zu 20% im Kindesalter die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung des Menschen dar [1] [2] [3]. Meist entwickelt sich die AD bereits in der Kindheit und manifestiert sich im Frühstadium in Form wiederkehrender erythematöser Maculae und Papeln, Exsudation, Krustenbildung, im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf durch eine Lichenifikation der Haut. In allen Krankheitsstadien trägt der quälende Juckreiz zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität bei [4] [5].

Aktuelle pathophysiologische Konzepte gehen von einem komplexen Zusammenspiel aus genetischer Prädisposition (Loss-of-Function-Mutationen im Filaggrin-Gen in 30–50% kaukasischer Patienten), Hautbarrierestörung (Keratinozytenstress, Wasserverlust, Austrocknung), Immundysregulation und Inflammation sowie Dysbiose (Besiedlung der Haut mit S. aureus) aus [4]. Hinsichtlich der Immundysregulation verdeutlichte sich in den letzten Jahren die zentrale Rolle des JAK-STAT-Signalweges. Durch eine überschießende TH2-Immunantwort bei AD werden v.a. die Interleukine IL-4, IL-13 und IL-31 ausgeschüttet, die an membranständige Zytokinrezeptoren binden. Dadurch kommt es zur Aktivierung von Januskinasen (JAK), die wiederum STAT (signal transducer and activator of transcription) phosphorylieren, die nun im Zellkern als Transkriptionsfaktoren zahlreicher proinflammatorischer Gene wirken können. Dies befördert die Entzündung der Haut und den Pruritus [6] [7].

Seit Herbst 2020 sind selektive Inhibitoren des JAK-STAT-Signalweges zur Behandlung der mittelschweren bis schweren AD zugelassen. Die erste zugelassene Substanz war Baricitinib (Olumiant, selektiver JAK1- und JAK2-Inhibitor) [8] [9] [10]. Seit August 2021 ist ebenfalls Upadacitinib (Rinvoq, selektiver JAK1-Inhibitor) zugelassen [11] [12] [13]. Im Oktober 2021 folgte mit Abrocitinib (Cibinqo, selektiver JAK1-Inhibitor) aktuell der dritte Vertreter [14] [15]. Unter allen aktuell verfügbaren Therapeutika für die AD zeigen die JAKIs das schnellste Ansprechen des Pruritus [7] [16]. Da Upadacitinib seit Januar 2021 auch für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis zugelassen ist, bietet sich diese Therapie für Patienten, die an beiden Erkrankungen leiden, sehr gut an [17]. Dennoch existiert nur sehr eingeschränkte klinische Erfahrung in der Therapie von Patient:innen mit JAKIs, die sowohl an einer schweren AD als auch an einer schweren ankylosierenden Spondylitis insbesondere mit einer reaktiven Uveitis erkrankt sind.


Kasuistik

Anamnese und Ausgangsbefund

Wir berichten über einen 62-jährigen Patienten, der seit seiner Geburt an einer schweren atopischen Dermatitis leidet. Diese wurde bisher mit topischen Glukokortikoiden, Ciclosporin A (beendet wegen unzureichendem Ansprechen) und einer UVA1-Lichttherapie behandelt. Nebenbefundlich besteht seit zirka 30 Jahren eine ankylosierende Spondylitis mit rezidivierenden reaktiven Uveitiden, die bis vor zirka einem Jahre mit Adalimumab behandelt wurde. Die Therapie wurde jedoch aus unklaren Gründen beendet, sodass es seit dem Herbst zu einer progredienten Verschlechterung des Hautbefundes ohne signifikante Aktivität der ankylosierenden Spondylitis oder Uveitis kam. Es erfolgte die stationäre Aufnahme bei deutlich exazerbiertem Hautbefund (EASI: 59,4; SCORAD: 85,64; Juckreiz: 9/10 NRS). Hierbei zeigte sich das gesamte Integument erythroderm mit ausgeprägter, groblamellärer Schuppung und zahlreichen Kratzexkoriationen. Besonders ausgeprägt zeigte sich das Ekzem im Gesicht mit Betonung der Augenlider. Die Haut imponierte insgesamt deutlich xerotisch, lichenifiziert und verdickt (s. [Abb. 1] a und b).

Zoom
Abb. 1 Krankheitsverlauf der AD unter Therapie mit Upadacitinib. a und b: Ausgangsbefund des Patienten vor Einleitung der Therapie mit Upadacitinib. c und d: Hautbefund nach 1 Monat Therapie mit Upadacitinib. e und f: Hautbefund nach 2 Monaten Therapie mit Upadacitinib.

Therapie und Verlauf

Nach ausführlicher Aufklärung des Patienten und nach Rücksprache mit den Kolleg:innen der Rhumatologie und Angiologie, sowie nach Ausschluss absoluter Kontraindikationen wurde die Therapie mit dem selektiven JAK1- bzw. JAK1/3-Inhibitor Upadacitinib mit 15 mg 1-mal täglich eingeleitet. Bereits am Folgetag berichtete der Patient von einer deutlichen Reduktion des Pruritus (4/10 NRS). Als topische Begleittherapie wurde zunächst Mometasonfuroat für 2 Wochen angewendet, welches danach auf Prednicarbat im proaktiven Behandlungskonzept umgestellt wurde. Bei der klinischen Verlaufskontrolle nach 1 Monat zeigte sich der Hautbefund fast vollständig gebessert (EASI: 1,0 [–98%]; SCORAD: 8,32 (–89,78%); Juckreiz: 1/10; s. [Abb. 1] c und d). Weder klinisch noch laborchemisch ergab sich ein Anhalt für Nebenwirkungen im Rahmen der Upadacitinib-Therapie (stabile Leber- und Nierenparameter, keine Auffälligkeiten im Blutbild). Auch die Beschwerden der ankylosierenden Spondylitis waren weiterhin nicht aktiv. Im Rahmen der weiteren ambulanten Verlaufskontrollen zeigte sich der Hautbefund stabil (s. [Abb. 1] e und f) und der Juckreiz gleichbleibend gebessert. Uveitis-Symptome traten ebenfalls nicht auf.



Diskussion

Die AD ist die häufigste chronisch-entzündliche Hauterkrankung des Menschen. Pathogenetisch liegt der AD ein multifaktorielles Geschehen zugrunde, bei dem neben einer deutlichen genetischen Komponente Umweltfaktoren und das Mikrobiom der Haut eine entscheidende Rolle spielen. Als relevanter Signalweg downstream der zentralen „AD-Interleukine“ IL-4, IL13 und IL-31 wurde der JAK-STAT-Signalweg identifiziert, der sowohl die TH2-Differenzierung, den IgE-Klassenwechsel als auch den Pruritus fördert [4]. Seit August 2020 ist Upadacitinib zur Therapie der mittelschweren bis schweren AD zugelassen. Hinsichtlich der Reduktion des Pruritus und der Regredienz der Hautveränderungen konnte eine Überlegenheit gegenüber Dupilumab gezeigt werden [18]. Im hier beschriebenen Fall konnte ebenfalls ein extrem schnelles Ansprechen des Pruritus und des Ekzems beobachtet werden (vgl. [Abb. 1]). Upadacitinib ist ebenfalls für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis zugelassen [17]. Bisher existiert jedoch nur ein begrenzter Erfahrungsschatz bei der Behandlung von Patienten, die sowohl an einer schweren AD als auch einer ankylosierenden Spondylitis leiden. Die Perspektive, beide Erkrankungen zufriedenstellend mit einem Präparat behandeln zu können, ist aus Sicht der Patient:innen und Ärzt:innen reizvoll, da einfache Regime die Therapieadhärenz erhöhen [19]. Die zugelassene Dosierung bei der ankylosierenden Spondylitis liegt bei 15 mg Upadacitinib täglich. Bei der AD besteht in der Altersgruppe zwischen 18–65 Jahre die Möglichkeit, die Dosierung auf 30 mg zu erhöhen. Allerdings besteht in der höheren Dosierung ein gering zunehmendes Risiko bez. kardiovaskulärer Ereignisse [13]. In einer aktuell ausgewerteten Langzeituntersuchung über 52 Wochen zeigte sich, dass auch unter der höheren Dosierung schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse und venöse thromboembolische Ereignisse selten waren (≤0,2/100 Patientenjahre) [20]. Dennoch sollten Patient:innen über das mögliche Risiko bez. kardiovaskulärer Ereignisse informiert werden. Weiterhin muss vor der Therapie mit einem JAKI eine Tuberkulose-Infektion ausgeschlossen werden, und es wird im Vorfeld eine Immunisierung gegen Zoster empfohlen. Bei unserem Patienten lag nebenbefundlich ein schweres Lidrandekzem vor. Da unter der Therapie mit Antikörpern gegen IL-4/IL-13 sowohl eine Befundverschlechterung von Lidrandekzemen als auch Konjunktivitiden auftreten können [21], ist auch dieser Aspekt begünstigend hinsichtlich der Wahl der Therapie mit JAKIs.

Zusammenfassend lässt sich somit festhalten, dass in dem hier vorgestellten Fall durch die Wahl einer Therapie mit Upadacitinib eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik der AD (Leitsymptome Pruritus, Erytheme, Schuppung) bei stabilem Befund der ankylosierenden Spondylitis und auch der reaktiven Uveitis erzielt werden konnte. Durch die wachsende Anzahl an Therapieoptionen bei der AD gelingt es zunehmend, patientenoptimierte Lösungen zu finden, sodass Doppelmedikationen vermieden werden können.



Interessenkonflikt

S. Abraham erhielt in den letzten 3 Jahren Vortragshonorare oder Honorare für wissenschaftliche Advisory Boards der Firmen Novartis, Lilly, Leo Pharma, Beiersdorf, Sanofi, Amgen, AbbVie, Janssen und UCB. Weiterhin ist S. Abraham als PI oder Deputy im Bereich klinischer Studien bei chronisch-entzündlichen Dermatosen tätig. A. Bauer ist oder war Sprecher und/oder Berater für und/oder hat Forschungsmittel von Novartis, Genentec, Leo, Sanofi, Regeneron, Shire, Takeda, Amgen, AstraZeneca, Abbvie, Celldex, Lilly, Pharvaris, Almirall, Biofrontera, LʼOreal erhalten. Die anderen Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Stephan R. Künzel
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Klinik und Poliklinik für Dermatologie
Dresden
Deutschland   

Publication History

Article published online:
22 July 2022

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Abb. 1 Krankheitsverlauf der AD unter Therapie mit Upadacitinib. a und b: Ausgangsbefund des Patienten vor Einleitung der Therapie mit Upadacitinib. c und d: Hautbefund nach 1 Monat Therapie mit Upadacitinib. e und f: Hautbefund nach 2 Monaten Therapie mit Upadacitinib.