Allgemeine Palliativversorgung im Krankenhaus während der ersten Welle der COVID-19-Pandemie

Schlüsselwörter

COVID-19 - Palliativversorgung - Krankenhaus - Sterbebegleitung - Handlungsempfehlungen

Keywords

COVID-19 - palliative care - hospital - terminal care - recommendations

Einleitung

Die COVID-19-Pandemie stellt gerade für die Begleitung von schwerkranken und sterbenden Patient*innen im Krankenhaus eine immense Herausforderung dar. Auch wenn der Umgang mit Palliativpatient*innen sowie mit Sterben und Tod dort vielfach zum Alltag gehört, so ist davon auszugehen, dass die Versorgung dieser Patientengruppe in einer Pandemie durch einen Anstieg der Fälle, Besuchsrestriktionen sowie Schutz- und Isolationsmaßnahmen schwieriger ist als zuvor. Die Zusammenarbeit mit der spezialisierten Palliativmedizin ist erschwert, der entlastende kollegiale Austausch in Pausen fehlt [1]. Im Forschungsverbund Palliativversorgung in Pandemiezeiten (PallPan) des Netzwerks Universitätsmedizin (NUM, www.netzwerk-universitaetsmedizin.de) führten universitäre Palliativzentren insgesamt 16 Studien als Basis für die Entwicklung einer Nationalen Strategie zur Versorgung von schwerkranken und sterbenden Menschen und ihren Angehörigen in einer Pandemie durch [2]. Um den Einfluss und die Herausforderungen durch die Pandemie sowie Lösungsansätze von Mitarbeitenden und Betroffenen zu erfassen, wurden qualitative und quantitative Studien durchgeführt, Pandemiepläne analysiert und Krisenstäbe befragt.

Ziel der hier vorliegenden Studie war die Beschreibung von Veränderungen, Belastungen und der gewünschten Unterstützung für die Versorgung von Schwerkranken, Sterbenden und deren Angehörige außerhalb von spezialisierten Palliativstationen in der allgemeinen stationären Palliativversorgung während der 1. Welle der Pandemie im März und April 2020. In der Annahme, dass Mitarbeitende in Kliniken, in denen mehr Schwerkranke und Sterbende als vor der Pandemie versorgt wurden, besondere Belastungen erlebten und evtl. auch andere Unterstützungsbedürfnisse hatten, wurden entsprechende Subgruppen gebildet. Die Ergebnisse dieser Befragung flossen, ebenso wie die Ergebnisse der anderen Studien und Analysen, in die PallPan-Handlungsempfehlungen der Nationalen Strategie ein [3].

Methoden

Es wurde eine webbasierte Umfrage mit einem neu entwickelten Online-Fragebogen bei patientennah tätigen Mitarbeitenden in deutschen Krankenhäusern, außerhalb von Palliativstationen, durchgeführt. Die Studie ist beim Deutschen Register für Klinische Studien (DRKS) registriert (ID: DRKS00 023 591) ein positives Ethikvotum der Ethikkommission der Universität Würzburg liegt vor (AZ 2020 071 503). Um den Fragebogen zu beginnen, war die Zustimmung zum Datenschutzkonzept notwendig. Ein Abbruch der Teilnahme war vor Absenden des Fragebogens jederzeit möglich.

Erhebungsinstrument

Unter Berücksichtigung der Literatur [4–10] und der ersten Ergebnisse des qualitativen Forschungsteils mit derselben Zielgruppe [2] [11] wurde ein eigener Fragebogen entwickelt. Neben soziodemografischen und tätigkeitsbezogenen Angaben umfasste er die Themenfelder Veränderungen der Belegung und der Versorgungsqualität, getätigte Abwägungen hinsichtlich Infektionsschutz, Lebensqualität/Sterbequalität und Angehörigenbedürfnisse, Belastungsfaktoren der Mitarbeitenden sowie zur Zusammenarbeit mit der spezialisierten Palliativmedizin. In der Endversion nach Pilotierung enthielt der Fragebogen 34 Fragen bei einer Bearbeitungsdauer von ca. 30 Minuten. Die Teilnehmenden konnten mittels Likert-Skalen, Einfach-/Mehrfachantworten und teilweise an Filterfragen anschließende Folgefragen ihre Zustimmung oder Ablehnung äußern. Um möglichst vollständige Datensätze zu generieren, waren die Fragen als „Pflichtfragen“ definiert – das Fortführen der Befragung war von der Beantwortung der Fragen abhängig, bei Mehrfachantworten genügte das Ankreuzen einer Antwortoption um fortzufahren.

Vgl. Zusatzmaterial „Fragebogen“

Datenerhebung und Stichprobe

Bundesweit wurden stratifiziert nach regionalen Inzidenzen (Angabe pro 100 000 Einwohner: niedrig 0–100/mittel 101–500/hoch 501–2000; Lagebericht des RKI vom 20.05.2020) 191 (100 %) Kliniken für die Befragung ausgewählt, darunter 15/191 (7,9 %) universitäre und 176/191 (92,1 %) nicht universitäre Einrichtungen. Die E-Mail-Adressen der Mitarbeitenden wurden über die Internetseiten der Kliniken ermittelt. In die Befragung eingeschlossen wurden 10 357 (100 %) Personen, darunter 7303 Ärzt*innen (70,5 %), 1324 Pflegende (12,8 %), 1730 (16,7 %) weitere (therapeutische) Berufsgruppen, z. B. Psycholog*innen, Sozialarbeiter*innen, Seelsorger*innen, Logopäd*innen, Physio-, Atem- und Ergotherapeut*innen. Die Tätigkeit auf einer spezialisierten Palliativstation wurde aufgrund der definierten Zielgruppe der allgemeinen stationären Palliativversorgung als Ausschlusskriterium definiert. Bei einem Pre-Test mit 15 Personen außerhalb der späteren Befragungsgruppe wurde der Fragebogen in Bezug auf Durchführung, Lesbarkeit und Verständlichkeit überprüft. Der daraufhin angepasste Fragebogen wurde im Anschluss als Online-Umfrage mit personalisiertem Link über die Plattform UniPark versandt (Befragungszeitraum 01.12.20–20.01.21 incl. 2 Erinnerungsmails).

Datenauswertung

Die Datenauswertung erfolgte mit SPSS 26.0. Für die Subgruppenanalyse wurden 2 Gruppen gebildet. Der „Gruppe A“ wurden die Befragten zugeordnet, die über eine Zunahme der Anzahl von Schwerkranken und Sterbenden in ihrem Tätigkeitsbereich berichteten („mehr geworden“ und „erheblich mehr geworden“). Die übrigen Befragten bildeten zusammengefasst die „Gruppe B“. Bei diesen war die Anzahl Schwerkranker und Sterbender „gleichgeblieben“, „weniger geworden“ oder „erheblich weniger geworden“. Die beiden Gruppen wurden hinsichtlich der erhobenen Parameter „Veränderungen der Belegung und der Versorgungsqualität“, „getätigte Abwägungen zwischen Infektionsschutz und Lebens-/Sterbequalität“ und „Angehörigenbedürfnissen“, sowie in punkto „Belastungsfaktoren und Zusammenarbeit“ verglichen. Auf Grund des explorativen Charakters der Studie wurde auf eine Korrektur des Fehlers 1. Art verzichtet. Die Daten wurden deskriptiv analysiert (Häufigkeiten, Mittelwerte); inferenzstatistisch wurden Zusammenhänge mittels Chi²-Test und Fischers Exaktem Test geprüft. Das Signifikanzniveau wurde auf < 0,05 festgelegt. Die Ergebnisse wurden nach Gaus et. al. explorativ interpretiert. [12]

Durch die Beantwortungspflicht lagen die Einzelfragen der fertig bearbeiteten Fragebögen vollständig, ohne fehlende Werte, vor. Unterschiedliche n-Angaben bei Items von Fragen mit Mehrfach-Antwortmöglichkeit oder Filterfragen sind auf die Zählweise zurückzuführen. Es wurden nur die angekreuzten Antwortoptionen gezählt. Nicht ausgewählte Antwortmöglichkeiten und die Antwortoption „nicht beurteilbar“ wurden nicht berücksichtigt.

Ergebnisse

Fragebogenrücklauf

Von den 10 357 (100 %) versendeten E-Mails wurden 8882 (85,8 %) erfolgreich zugestellt. 878/8882 Personen klickten den Link an (Ansichtsrate 9,9 %), darunter 35/8882 (0,4 %) Teilnehmende, die auf eigenen Wunsch aus dem Adresspool entfernt wurden und 60/8882 (0,7 %) Teilnehmende, die aufgrund mangelnden Vertrauens in das Datenschutzkonzept die Teilnahme ablehnten. 783/8882 Angefragte bearbeiteten den Fragebogen (Rekrutierungsrate 8,8 %). 550/8882 Teilnehmer (6,2 % der zugestellten Nachrichten), entsprechend 550/783 (70,2 % Abschlussquote) Befragte bearbeiteten nach informierter Einwilligung den Fragebogen bis zum Ende. 20/8882 (0,2 %) Teilnehmende, die ohne Einladung an der Studie teilgenommen hatten, wurden wegen ihrer Tätigkeit auf einer spezialisierten Palliativstation ausgeschlossen. 25/8882 (0,3 %) weitere beantworteten die Frage nach Veränderungen in der Anzahl Schwerkranker und Sterbender nicht, sodass letztlich 505/8882 Fragebögen (5,7 %) ausgewertet wurden.

Beschreibung der Stichprobe

Die 505 Teilnehmenden mit einem mittleren Alter von 47,5 Jahren wurden, aufgeteilt in 2 Gruppen, miteinander verglichen. 255/505 (50,5 %) der Befragten berichteten, dass die Anzahl Schwerkranker und Sterbender (erheblich) mehr geworden sei (= Gruppe A), 224/505 (44,4 %) berichteten eine annähernd gleiche Anzahl und 26/505 (5,1 %) berichteten, dass im Bezugszeitraum (erheblich) weniger Schwerkranke und Sterbende versorgt wurden (= beide zusammen in Gruppe B) ([Tab. 1]) 281/505 (55,6 %) der Befragten waren Ärzt*innen und 286/505 (56,6 %) waren an einem Klinikum der Maximalversorgung tätig. Befragte der Gruppe A waren häufiger als die der Gruppe B in Hotspot-Regionen tätig (151/255 (59,2 %) vs. 116/250 (46,4 %)) und versorgten häufiger COVID-19-Patient*innen im eigenen Tätigkeitsbereich (194/255 (76,1 %) vs. 155/250 (62,0 %), p < 0,001). 108/505 (21,4 %) verfügten über die Zusatzqualifikation Palliativmedizin.

Tab. 1 Stichprobenbeschreibung, unterteilt nach der Anzahl der zu versorgenden Schwerkranken und Sterbenden (Gruppe A „mehr geworden“ vs. Gruppe B: „im Wesentlichen unverändert“ und „weniger geworden“).

		Gruppe A (mehr Schwerkranke/Sterbende; n = 255)	Gruppe B (gleich/weniger Schwerkranke/Sterbende; n = 250)	Gesamt (N = 505)	p-Wert
Alter					0,040
	Mittelwert	47,2	47,9	47,5
	Standardabweichung	9,43	9,52	9,47
Geschlecht					0,079
	weiblich	141 (55,3)	121 (48,4)	262 (51,9)
	männlich	114 (44,7)	126 (50,4)	240 (47,5)
	divers	0 (0,0)	3 (1,2)	3 (0,6)
Berufsgruppen					0,743
	Ärzt*innen	146 (57,3)	135 (54,0)	281 (55,6)
	Pflegende	50 (19,6)	51 (20,4)	101 (20,0)
	Therapeutische Berufsgruppen	59 (23,1)	64 (25,6)	123 (24,4)
Zusatzqualifikation Palliativmedizin/Palliative Care					0,105 F
	vorhanden	47 (18,4)	61 (24,4)	108 (21,4)
Versorgungsstufe					0,100
	Max.-Versorgung Uniklinik	95 (37,3)	82 (32,8)	177 (35,0)
	Sonstige Max.-Versorgung	56 (22,0)	53 (21,2)	109 (21,6)
	Regel- und Grundversorgung	44 (17,3)	68 (27,2)	112 (22,2)
	Schwerpunktversorgung/Fachklinik	58 (22,7)	45 (18,0)	103 (20,4)
	nicht beurteilbar	2 (0,8)	2 (0,8)	4 (0,8)
COVID-19-Betreuung im Tätigkeitsbereich					< 0,001
	ja	194 (76,1)	155 (62,0)	349 (69,1)
	nein	32 (12,5)	76 (30,4)	108 (21,4)
	nicht beurteilbar	29 (11,4)	19 (7,6)	48 (9,5)
Hotspot					0,040
	ja	151 (59,2)	116 (46,4)	267 (48,5)
	nein	114 (44,7)	140 (56)	254 (46,2)
	nicht beantwortet	3 (1,2)	10 (4)	13 (2,4)

Legende: Angaben in absoluten Zahlen und Prozenten, Chi² nach Pearson oder Exakter Test nach Fisher (^F), Exakte Signifikanz (zweiseitig); Mittelwert und Standardabweichung, Altersvergleich mittels zweiseitigem t-Test. Mehrfachantworten möglich bei Hotspot-Frage, Prozentzahlen über 100 % auf n = 505 bezogen.

Veränderungen und Abwägungen

167/505 (33,1 %) berichteten über eine verschlechterte Versorgungsqualität für Schwerkranke und Sterbende, signifikant häufiger innerhalb der Gruppe A (98/255 (38,4 %) vs. 69/250 (27,6 %); p = 0,014). Abwägungen zwischen Infektionsschutz und Patienten-/oder Angehörigen-bezogenen Belangen waren in der Gesamtstichprobe häufig (264/502 (52,6 %) bzw. 407/503 (80,9 %)) und wurden signifikant häufiger von Befragten der Gruppe A berichtet. 313/505 (62,0 %) der Befragten fanden die Abwägungen angemessen ([Tab. 2]).

Tab. 2 Veränderungen und Abwägungen, unterteilt nach der Anzahl der zu versorgenden Schwerkranken und Sterbenden (Gruppe A „mehr geworden“ vs. Gruppe B: „im Wesentlichen unverändert“ und „weniger geworden“).

		Gruppe A (mehr Schwerkranke/Sterbende, n = 255)	Gruppe B (gleich/weniger Schwerkranke/Sterbende; n = 250)	Gesamt (n = 505)	p-Wert
Veränderungen
Belegung					< 0,001
	mehr/erheblich mehr	124 (48,6)	36 (14,4)	160 (31,7)
	gleich geblieben	48 (18,8)	92 (36,8)	140 (27,7)
	weniger/erheblich weniger	75 (29,4)	117 (46,8)	192 (38,0)
	nicht beurteilbar	8 (3,1)	5 (2,0)	13 (2,6)
Qualität der Versorgung von Schwerkranken und Sterbenden					0,014
	verbessert/erheblich verbessert	15 (5,9)	10 (4,0)	25 (5,0)
	gleich geblieben	132 (51,8)	165 (66,0)	297 (58,8)
	verschlechtert/erheblich verschlechtert	98 (38,4)	69 (27,6)	167 (33,1)
	nicht beurteilbar	10 (3,9)	6 (2,4)	16 (3,2)
Abwägungen
Infektionsschutz vs. Lebensqualität		n = 251	n = 248	n = 499	0,001
	sehr häufig/häufig	172 (68,5)	137 (55,2)	309 (61,9)
	selten	41 (16,3)	58 (23,4)	99 (19,8)
	nie	12 (4,8)	33 (13,3)	45 (9,0)
	nicht beurteilbar	26 (10,4)	20 (8,1)	46 (9,2)
Infektionsschutz vs. Sterbequalität		n = 253	n = 249	n = 502	< 0,001
	sehr häufig/häufig	164 (64,8)	100 (40,2)	264 (52,6)
	selten	50 (19,8)	76 (30,5)	126 (25,1)
	nie	13 (5,1)	46 (18,5)	59 (11,8)
	nicht beurteilbar	26 (10,3)	27 (10,8)	53 (10,6)
Infektionsschutz vs. Angehörigenbedürfnisse		n = 254	n = 249	n = 503	0,033
	sehr häufig/häufig	212 (83,5)	195 (78,3)	407 (80,9)
	selten	19 (7,5)	28 (11,2)	47 (9,3)
	nie	6 (2,4)	16 (6,4)	22 (4,4)
	nicht beurteilbar	17 (6,7)	10 (4,0)	27 (5,4)
Angemessenheit der Abwägungen		n = 255	n = 250	n = 505	0,114
	ja	147 (57,6)	166 (66,4)	313 (62,0)
	nein	63 (24,7)	52 (20,8)	115 (22,8)
	nicht beurteilbar	45 (17,6)	32 (12,8)	77 (15,2)

Legende: Angabe in absoluten Zahlen; Prozentwerte innerhalb der Gruppe zur Veränderung der Anzahl Schwerkranker und Sterbender, Chi² nach Pearson.

Versorgungsstruktur für Sterbende und Unterstützung von Angehörigen

464/505 (91,8 %) der Befragten berichteten über Lockerungen des Besuchsverbotes, sodass Angehörige mittels Ausnahmeregelungen Sterbende besuchen konnten. 141/505 (27,9 %) berichteten über die Bereitstellung von Tablet-PCs zur Unterstützung der Patienten-Angehörigen-Kommunikation, darunter signifikant häufiger Befragte der Gruppe A (91/255 (35,7 %) vs. 50/250 (20 %), p < 0,001). Als Unterstützung von Angehörigen beim Abschiednehmen wurden von 352/500 (70,4 %) am häufigsten „religiöse Rituale und Gespräche“ genannt, gefolgt von strukturierten Gesprächsangeboten seitens der Ärzt*innen 328/504 (65,1 %) und psychologischen bzw. psychotherapeutischen Gesprächsangeboten 293/501 (58,5 %). 103/496 (20,8 %) der Befragten berichteten über die Möglichkeit der Begleitung durch Hospiz-Ehrenamtliche. Die meisten der genannten Angebote waren bereits im Vorfeld der Pandemie etabliert. Insgesamt wurden häufiger Angebote ausgesetzt als neue Unterstützungsangebote geschaffen – dies sowohl in der Gruppe A wie auch in der Gruppe B ([Tab. 3]).

Tab. 3 Versorgungsstruktur für Sterbende und Unterstützung von Angehörigen beim Abschiednehmen, unterteilt nach der Anzahl der zu versorgenden Schwerkranken und Sterbenden (Gruppe A „mehr geworden“ vs. Gruppe B: „im Wesentlichen unverändert“ und „weniger geworden“).

		Gruppe A (mehr Schwerkranke/Sterbende)	Gruppe B (gleich/weniger Schwerkranke/Sterbende)	Gesamt	p-Wert
Ausnahmeregelungen für Besuche		n = 255	n = 250	n = 505	0,189
	ja, nur COVID-19-neg. Sterbende	54 (21,2)	73 (29,2)	127 (25,1)
	ja, nur COVID-19-pos. Sterbende	3 (1,2)	1 (0,4)	4 (0,8)
	ja, beide Patient*innengruppen	178 (69,8)	155 (62,0)	333 (65,9)
	keine Ausnahmeregelungen	6 (2,4)	9 (3,6)	15 (3,0)
	nicht beurteilbar	14 (5,5)	12 (4,8)	26 (5,1)
Räumlichkeiten
Schutz der Privatsphäre		n = 253	n = 250	n = 503	0,252
	ja, gab es bereits zuvor	202 (79,8)	211 (84,4)	413 (82,1)
	ja, wurde neu eingeführt	2 (0,8)	1 (0,4)	3 (0,6)
	nein, wurde ausgesetzt	14 (5,5)	9 (3,6)	23 (4,6)
	nein, gab es auch vorher nicht	40 (15,7)	24 (9,6)	64 (12,7)
	nicht beurteilbar	24 (9,4)	19 (7,6)	43 (8,5)
Rooming-in von Angehörigen		n = 251	n = 245	n = 496	0,124
	ja, gab es bereits zuvor	90 (35,9)	111 (45,3)	201 (40,5)
	ja, wurde neu eingeführt	3 (1,2)	2 (0,8)	5 (1,0)
	nein, wurde ausgesetzt	76 (30,3)	70 (28,6)	146 (29,4)
	nein, gab es auch vorher nicht	58 (23,1)	37 (15,1)	95 (19,2)
	nicht beurteilbar	24 (9,6)	25 (10,2)	49 (9,9)
Nutzung eines Abschiedsraumes		n = 251	n = 250	n = 501	0,644
	ja, gab es bereits zuvor	90 (35,9)	111 (45,3)	201 (40,5)
	ja, wurde neu eingeführt	3 (1,2)	2 (0,8)	5 (1,0)
	nein, wurde ausgesetzt	76 (30,3)	70 (28,6)	146 (29,4)
	nein, gab es auch vorher nicht	58 (23,1)	37 (15,1)	95 (19,2)
	nicht beurteilbar	24 (9,6)	25 (10,2)	49 (9,9)
Bereitstellung digitaler Angebote zur Kommunikation Patient*in-Angehörige		n = 255	n = 250	n = 505
	Telefone	215 (84,3)	203 (81,2)	418 (82,8)	0,410F
	Internetzugang	125 (49,0)	130 (52,0)	255 (50,5)	0,534F
	Tablet	91 (35,7)	50 (20,0)	141 (27,9)	< 0,001F
	Videokonferenzen	26 (10,2)	22 (8,8)	48 (9,5)	0,650F
	Keine besonderen Angebote	16 (6,3)	33 (13,2)	49 (9,7)	0,010F
Unterstützung von Angehörigen beim Abschiednehmen
Strukturierte Gesprächsangebote seitens der Ärzt*innen		n = 254	n = 250	n = 504	0,383
	ja, gab es bereits zuvor	164 (64,6)	160 (64,0)	324 (64,3)
	ja, wurde neu eingeführt	3 (1,3)	1 (0,4)	4 (0,8)
	nein, wurde ausgesetzt	7 (2,8)	3 (1,2)	10 (2,0)
	nein, gab es auch vorher nicht	49 (19,3)	45 (18,0)	94 (18,7)
	nicht beurteilbar	31 (12,2)	41 (16,4)	72 (14,3)
Strukturierte Gesprächsangebote seitens der Pflegenden		n = 253	n = 250	n = 503	0,334
	ja, gab es bereits zuvor	124 (49,0)	120 (48,0)	244 (48,5)
	ja, wurde neu eingeführt	3 (1,2)	0 (0,0)	3 (0,6)
	nein, wurde ausgesetzt	25 (9,9)	14 (5,7)	39 (7,8)
	nein, gab es auch vorher nicht	19 (7,5)	28 (11,3)	47 (9,4)
	nicht beurteilbar	28 (11,1)	34 (13,8)	62 (12,4)
Psychologisch/psychotherapeutische Gesprächsangebote		n = 253	n = 248	n = 501	0,421
	ja, gab es bereits zuvor	139 (54,9)	146 (58,9)	285 (56,9)
	ja, wurde neu eingeführt	5 (2,0)	3 (1,2)	8 (1,6)
	nein, wurde ausgesetzt	16 (6,3)	13 (5,2)	29 (5,8)
	nein, gab es auch vorher nicht	64 (25,3)	49 (19,8)	113 (22,6)
	nicht beurteilbar	29 (11,5)	37 (14,9)	66 (13,2)
Begleitung durch Hospiz-Ehrenamtliche		n = 249	n = 247	n = 496	0,327
	ja, gab es bereits zuvor	43 (17,3)	57 (23,1)	100 (20,2)
	ja, wurde neu eingeführt	2 (0,8)	1 (0,4)	3 (0,6)
	nein, wurde ausgesetzt	49 (19,7)	36 (14,6)	85 (17,1)
	nein, gab es auch vorher nicht	118 (47,4)	112 (45,3)	230 (46,4)
	nicht beurteilbar	37 (14,9)	41 (16,6)	78 (15,7)
Weitergabe von Informationen zur Trauerbegleitung (z. B. Broschüren)		n = 253	n = 248	n = 501	0,067
	ja, gab es bereits zuvor	124 (49,0)	118 (47,6)	242 (48,3)
	ja, wurde neu eingeführt	2 (0,8)	3 (1,2)	5 (1,0)
	nein, wurde ausgesetzt	6 (2,4)	1 (0,4)	7 (1,4)
	nein, gab es auch vorher nicht	88 (34,8)	75 (30,2)	163 (32,5)
	nicht beurteilbar	33 (13,0)	51 (20,6)	84 (16,8)
Religiöse Rituale und Gespräche		n = 253	n = 247	n = 500	0,161
	ja, gab es bereits zuvor	180 (71,1)	171 (69,2)	351 (70,2)
	ja, wurde neu eingeführt	1 (0,4)	0 (0,0)	1 (0,2)
	nein, wurde ausgesetzt	25 (9,9)	14 (5,7)	39 (7,8)
	nein, gab es auch vorher nicht	19 (7,5)	28 (11,3)	47 (9,4)
	nicht beurteilbar	28 (11,1)	34 (13,8)	62 (12,4)

Legende: Angaben in absoluten Zahlen und Prozent, Chi²-Test nach Pearson, asymptotische Signifikanz (zweiseitig) oder Exakter Test nach Fisher (^F), exakte Signifikanz (zweiseitig).

Belastungsfaktoren

Als häufigster Belastungsfaktor wurde die wahrgenommene Vereinsamung der Patient*innen genannt 437/505 (86,5 %), gefolgt von der Belastung durch die Umsetzung verschärfter Hygieneregeln 409/505 (81,0 %), der wahrgenommenen psychischen Belastung von Angehörigen und Hinterbliebenen 395/505 (78,2 %), der erhöhten Arbeitsbelastung 372/505 (73,7 %) und der erschwerten Kommunikation mit Angehörigen 366/505 (72,5 %). Befragte der Gruppe A berichteten signifikant häufiger als Befragte der Gruppe B über Belastung durch das Leid der Schwerkranken und Sterbenden (190/225 (74,5 %) vs. 158/250 (63,2 %); p < 0,01), die erhöhte Arbeitsbelastung (209/255 (82,0 %) vs.163/250 (65,2 %); p < 0,001) und den erschwerten oder unmöglichen Abschied am Totenbett (149/255 (58,4 %) vs. 119/250 (47,7 %); p = 0,015). Belastung durch Einhalten der Abstandsregeln wurde signifikant häufiger von Befragten der Gruppe B genannt (152/250 (60,8 %) vs. 127/255 (49,8 %); p = 0,013) ([Tab. 4]).

Tab. 4 Belastungsfaktoren, unterteilt nach Anzahl der zu versorgenden Schwerkranken und Sterbenden (Gruppe A „mehr geworden“ vs. Gruppe B: „im Wesentlichen unverändert“ und „weniger geworden“).

		Gruppe A (mehr Schwerkranke/Sterbende n = 255	Gruppe B (gleich/weniger Schwerkranke/Sterbende n = 250	Gesamt (N = 505)	p-Wert
Belastungsfaktoren
	Vereinsamung der Patient*innen infolge der Besuchseinschränkungen	221 (86,7)	216 (86,4)	437 (86,5)	0,930
	Psychische Belastung der Schwerkranken und Sterbenden	190 (74,5)	158 (63,2)	348 (68,9)	0,006
	Psychische Belastung der Angehörigen und Hinterbliebenen	207 (81,2)	188 (75,2)	395 (78,2)	0,104
	Erhöhte Arbeitsbelastung	209 (82,0)	163 (65,2)	372 (73,7)	< 0,001
	Sorge vor eigener Ansteckung	160 (62,7)	145 (58,0)	305 (60,4)	0,276
	Verschärfte Hygieneregeln	210 (82,4)	199 (79,6)	409 (81,0)	0,431
	Einhalten der Abstandsregeln	127 (49,8)	152 (60,8)	279 (55,2)	0,013
	Erschwerter/unmöglicher Abschied am Sterbe-/Totenbett	149 (58,4)	119 (47,6)	268 (53,1)	0,015
	Durchsetzung eines Besucherverbots	180 (70,6)	172 (68,8)	352 (69,7)	0,662
	Erschwerte Kommunikation mit Angehörigen	191 (74,9)	175 (70,0)	366 (72,5)	0,218

Legende: Mehrfachantworten möglich, daher differierende Gesamtzahlen pro Antwortkategorie, Prozentwerte innerhalb der Gruppe zur Veränderung der Anzahl Schwerkranker und Sterbender, Chi² nach Pearson, für jede Antwortkategorie separat gerechnet; n = 505.

Zusammenarbeit mit der spezialisierten Palliativversorgung und gewünschte Unterstützung

310/505 (61,4 %) der Befragten konnten die spezialisierte stationäre Palliativversorgung (Palliativdienste oder Palliativstationen (SPV)) während der Pandemie in die Versorgung von Schwerkranken und Sterbenden einbeziehen. 152/505 (30,1 %) hingegen hatten diese Möglichkeit nicht, teilweise wurden vorbestehende Angebote pandemiebedingt ausgesetzt. Eine Mitbetreuung der COVID-19-Patient*innen am Patientenbett wurde, ebenso wie die beratende Unterstützung durch die SPV via Telefon oder Video, signifikant häufiger von der Gruppe A berichtet (94/255 (36,9 %) vs. 66/250 (26,4 %), p = 0,013 und 48/255 (18,8 %) vs. 30/250 (12,0 %), p = 0,037). 356/505 (70,5 %) der Befragten wünschten weitere Angebote der SPV – am häufigsten gewünscht wurden leicht zugängliche Informationen 245/505 (68,8 %), Fortbildungen 228/505 (64,0 %) und Kurzvorträge 156/505 (43,8 %) sowie schriftliche Handlungsanweisungen 148/505 (41,6 %) ([Tab. 5]).

Tab. 5 Zusammenarbeit mit der spezialisierten stationären Palliativversorgung (SPV) und zukünftig gewünschte Unterstützung, unterteilt nach der Anzahl der zu versorgenden Schwerkranken und Sterbenden (Gruppe A „mehr geworden“ vs. Gruppe B: „im Wesentlichen unverändert“ und „weniger geworden“).

		Gruppe A (mehr Schwerkranke/Sterbende n = 255)	Gruppe B (gleich/weniger Schwerkranke/Sterbende; n = 250)	Gesamt (N = 505)	p-Wert
Einbezug SPV in Versorgung					0,262
	ja, bereits vor der Pandemie	142 (55,7)	162 (64,8)	304 (60,2)
	ja, neu eingerichtet	4 (1,6)	2 (0,8)	6 (1,2)
	nein, wurde ausgesetzt	16 (6,3)	10 (4,0)	26 (5,1)
	nein, gab es nicht	68 (26,7)	58 (23,2)	126 (25,0)
	nicht beurteilbar	25 (9,8)	18 (7,2)	43 (8,5)
Art des Einbezugs SPV
	Mitbetreuung COVID-19-Pat.	94 (36,9)	66 (26,4)	160 (31,7)	0,013F
	Mitbetreuung übrige Pat.	117 (45,9)	116 (46,4)	233 (46,1)	0,929F
	Tel./Video COVID-19-Pat.	48 (18,8)	30 (12,0)	78 (15,4)	0,037F
	Tel./Video übrige Pat.	44 (17,3)	33 (13,2)	77 (15,2)	0,218F
	nicht beurteilbar	108 (42,4)	114 (45,6)	222 (44,0)	0,259F
Verlegung Palliativstation					0,046
	ja, war möglich	119 (46,7)	144 (57,6)	263 (52,1)
	nein, nicht möglich	92 (36,1)	74 (29,6)	166 (32,9)
	nicht beurteilbar	44 (17,3)	32 (12,8)	76 (15,0)
Weitere SPV-Angebote hilfreich					0,096
	ja	169 (66,3)	187 (74,8)	356 (70,5)
	nein	42 (16,5)	28 (11,2)	70 (13,9)
	nicht beurteilbar	44 (17,3)	35 (14,0)	79 (15,6)
Hilfreiche zusätzliche SPV-Angebote		n = 169	n = 186	n = 356
	Videovisiten	65 (38,5)	55 (29,4)	120 (33,7)	0,074F
	Thematische Kurzvorträge	72 (42,6)	84 (44,9)	156 (43,8)	0,670F
	Fortbildungen	102 (60,4)	126 (67,4)	228 (64,0)	0,185F
	Leicht zugängliche Informationen	117 (69,2)	128 (68,4)	245 (68,8)	0,909F
	Schriftliche Handlungsanweisungen	70 (41,4)	78 (41,7)	148 (41,6)	> 0,999F

Legende: Mehrfachantworten teilweise möglich, Angaben in absoluten Zahlen und Prozent, asymptotische Signifikanz (zweiseitig), Chi²-Test nach Pearson oder Exakter Test nach Fisher (^F), Exakte Signifikanz (zweiseitig); Berechnung erfolgte pro Antwortkategorie.

Diskussion

In der vorliegenden Studie wurden unseres Wissens nach erstmals patientennah tätige Mitarbeitende verschiedener Berufsgruppen in deutschen Krankenhäusern zur allgemeinen Palliativversorgung während der COVID-19-Pandemie befragt. Die Studie zeigt, dass die Sterbebegleitung, unabhängig von der Zunahme der Anzahl schwerkranker und sterbender Patient*innen, durch eine Vielzahl von Herausforderungen und Belastungen geprägt war. Die Ergebnisse der PallPan-Forschungsprojekte sind in den Handlungsempfehlungen vor dem Hintergrund der internationalen Literatur aufgearbeitet [3]. Um den Anschluss herzustellen, knüpft die Diskussion der Ergebnisse dieser Studie an die Themenfelder der Handlungsempfehlungen an (HE 1–33 in [3]).

Patient*innen und Angehörige unterstützen (HE 1–19 in [3])

Die überwiegende Mehrheit der Befragten berichtete über Ausnahmeregelungen für Angehörigenbesuche in der Sterbephase. Die ärztliche Einschätzung „sterbend“ war in den meisten Kliniken mit Lockerungen des Besuchsverbots verknüpft, die Definition von „sterbend“ jedoch oft unklar. Wenn Sterbende im Sinne der Definition der Bundesärztekammer als „Kranke oder Verletzte mit irreversiblem Versagen einer oder mehrerer vitaler Funktionen, bei denen der Eintritt des Todes in kurzer Zeit zu erwarten ist“ diagnostiziert wurden [13], so verblieb außerhalb von Intensivstationen kaum ein realistisches Zeitfenster für Besuche vor dem Versterben.

In der vorliegenden Umfrage hielt jeder 5. Befragte die Abwägungen zwischen Infektionsschutz und der Lebens-/Sterbequalität bzw. den Bedürfnissen der Angehörigen nicht für angemessen. Würden Besucher oder Begleitpersonen auch zu Therapieziel-Findungsgesprächen zugelassen – sofern digital-gestützte Alternativen nicht sinnvoll oder umsetzbar sind – könnte dies auch zu einer positiveren Einschätzung der Angemessenheit von Abwägungen führen.

Auch der Abschied von Verstorbenen sollte ermöglicht werden (HE 17–19 in [3]). Sollte dies im Krankenhaus aufgrund von Hygienevorschriften, der Personalsituation oder der Raumsituation nicht möglich sein – immerhin 146/501 (29,4 %) der hier Befragten berichteten von der ausgesetzten Nutzung eines vorbestehenden Abschiedsraums – so sei darauf hingewiesen, dass auch im Lockdown der COVID-19-Pandemie das Abschiednehmen von infizierten sowie von nicht infizierten Verstorbenen über Bestatter*innen ermöglicht wurde (HE 17 in [3]). Diese Option kann Krankenhausmitarbeitende im Umgang mit Hinterbliebenen entlasten.

Im Lockdown der Pandemie wurden Angehörige und Hinterbliebene im Krankenhaus überwiegend von den Mitarbeitenden beim Abschiednehmen unterstützt. Vorbestehende Unterstützungsangebote wurden vielmals ausgesetzt, ohne Kapazitäten, um neue Angebote zu etablieren. Es ist bemerkenswert, dass in der vorliegenden Befragung „religiöse Rituale und Gespräche“ als häufigstes vorhandenes Unterstützungsangebot genannt wurden 351/500 (70,2 %). Institutionalisierte Krankenhaus-Seelsorge, die in Übergangssituationen allen Betroffenen, unabhängig von der Religionszugehörigkeit, zur Verfügung steht, scheint gut etabliert zu sein und sollte weiterhin wertgeschätzt werden. 100/496 (20,2 %) Befragten berichteten auch über die vorhandene Möglichkeit der Begleitung durch Hospiz-Ehrenamtliche, weitere 85/496 (17,1 %) berichteten, dass dieses vorbestehende Angebot ausgesetzt wurde. Dies ist bedauerlich, denn Hospiz-Ehrenamtliche können die hauptamtlich Mitarbeitenden entlasten, wesentlich zur Vermeidung von Vereinsamung der Sterbenden beitragen und auch ggfs. digital-gestützt Nähe ermöglichen. Innovative Ansätze der Hospizbegleitung finden sich u. a. in HE 11 in [3].

Digitale Angebote wie Tablet-PCs 141/505 (27,9 %), und Videokonferenzen 48/505 (9,5 %) waren eher selten. Es bleibt offen, inwieweit diese Angebote in der Pandemie neu eingeführt wurden, ob sie für die Patient*innen kostenpflichtig waren und inwieweit kognitiv oder körperlich eingeschränkte Patient*innen und Angehörige bei der Inanspruchnahme unterstützt wurden. Studien zeigen, dass video-gestützte Familiengespräche bei entsprechender Schulung, Vorbereitung und Durchführung mit geringem zusätzlichem personellen Aufwand gut gelingen [14] [15] [16] [17], und entsprechende Gesprächsleitfäden liegen vor [14] [18] [19]. Versorgende und Verantwortungsträger in Einrichtungen sollten sicherstellen, dass für den Fall fehlender oder eingeschränkter persönlicher Kommunikation digital-gestützte Angebote proaktiv und niedrigschwellig bereitgehalten, und die Mitarbeitenden bei der Nutzung unterstützt und ggfs. geschult werden (HE 14 in [3]).

Mitarbeitende unterstützen (HE 20–26 in [3])

Einzelne Belastungen wurden signifikant häufiger von Befragten berichtet, die mehr Schwerkranke und Sterbende als zuvor versorgten: erhöhte Arbeitsbelastung, Erleben der psychischen Belastung der Schwerkranken und Sterbenden und der erschwerte/unmögliche Abschied am Sterbe-/Totenbett. Die geschilderten Belastungen (s. [Tab. 4]) können in 2 Kategorien eingeteilt werden: Direkte eigene Belastungen (erhöhte Arbeitsbelastung, Sorge vor Ansteckung, verschärfte Hygieneregeln) und indirekte Belastungen durch die Wahrnehmung des Leids Anderer (Vereinsamung der Patient*innen, psychische Belastung der Schwerkranken und Sterbenden sowie der Angehörigen und Hinterbliebenen, Durchsetzung des Besuchsverbots gegenüber Angehörigen und erschwerte Kommunikation mit Angehörigen). Im Vergleich zu einer Befragung von stationär und ambulant tätigen Mitarbeitenden im deutschen Gesundheitswesen berichteten in unserer Studie mehr Befragte über eine Zunahme der Arbeitsbelastung (73,7 % vs. 42 % in [20]). Der Anteil der Mitarbeitenden mit Angst vor eigener Ansteckung war ebenfalls höher (60,4 % vs. 27 %). Auch wenn diese Unterschiede vermutlich auf die Selektion der Befragten zurückzuführen sind, so sollte angesichts zu erwartender unterschiedlicher Belastungsmuster immer angepasst an die Situation vor Ort reagiert werden. Konkrete Entlastungs- und Unterstützungsangebote, die auch innerhalb der Arbeitszeit genutzt werden können, werden aktuell erst in weniger als 10 % der deutschen Krankenhäuser vorgehalten [1]. Hier besteht Nachbesserungsbedarf (dazu konkret HE 24 und 25 in [3]).

Strukturen und Angebote der Palliativversorgung unterstützen und aufrechterhalten (HE 26–33 in [3])

152/505 (30,1 %) der Befragten hatten keine Möglichkeit, palliativmedizinisches Fachpersonal in die Patientenversorgung einzubeziehen; 166/505 (32,9 %) hatten keine Verlegungsoption auf eine Palliativstation. Eine aktuelle Studie aus New York zeigt, dass insbesondere auch an COVID-19 erkrankte Sterbende selten palliativmedizinisch mitbetreut werden [21]. Strukturen der spezialisierten Palliativversorgung im Krankenhaus sollten in Pandemiezeiten erhalten bzw. vorausschauend weiter ausgebaut werden (HE 27 in [3]). Eine Analyse von 990 hochwertigen internationalen Leitlinien ergab, dass Palliativmedizin nur in einer Minderheit der Leitlinien berücksichtigt wurde – in 151 analysierten deutschen Leitlinien lag der Anteil palliativmedizinischer Inhalte unter 3 % [22]. Um die Belange von Schwerkranken und Sterbenden auch in Pandemiezeiten ausreichend berücksichtigen zu können, sollte das Thema Palliativversorgung in Strukturen und Gespräche der Bundes-/Landesregierungen und in kommunale Verwaltungen (incl. Krisenstäbe, Pandemiepläne) eingebunden sein (HE 29–33 in [3]).

Die Befragten wünschten sich mehrheitlich weitere SPV-Angebote in Form von Fortbildungen, Informationen und schriftlichen Handlungsanweisungen (s. [Tab. 5]). Die während der Pandemie publizierten Handreichungen zur Palliativversorgung von COVID-19-Patient*innen [9] [10], die PallPan-Handlungsempfehlungen sowie die im Aufbau befindliche Internetplattform gehen auf diesen Bedarf ein. Fortbildungsangebote – auch in digitaler Form – sollten ausgebaut werden. Da dies ohne personelle Ressourcen der SPV nicht realisierbar ist, sind für eine erfolgreiche Implementierung auch die Krankenhausträger, Krankenkassen und die Politik gefragt.

Limitationen

Aus Datenschutzgründen fehlten der Forschungsgruppe Informationen über die Anzahl und die Erreichbarkeit der patientennah tätigen Mitarbeitenden in deutschen Krankenhäusern. Deshalb ist die Befragung weder für die deutsche Krankenhauslandschaft noch in Bezug auf die Mitarbeitenden bzw. einzelne Berufsgruppen repräsentativ. Im Vergleich zur üblichen Rekrutierungsrate bei einer Online-Befragung von 10–20 % [23] [24] ist die Rekrutierungsrate mit 5,7 %, bezogen auf die auswertbaren Fragebögen, niedriger als erwartet. Eine mögliche Erklärung ist der erforderliche Zeitaufwand für die Bearbeitung, ebenso wie die Durchführung der Befragung während der ressourcenbindenden 2. Welle der Pandemie. Dies mag auch einen relevanten Selektionseffekt bedingen – so ist davon auszugehen, dass eher diejenigen Beschäftigten teilnahmen, die hierfür in der „2. Welle“ zeitliche Valenzen zur Verfügung hatten – was wiederum tendenziell eine Unterschätzung, z. B. von Belastungsfaktoren, bedingen mag. Darüber hinaus sprechen Online-Befragungen oft andere Zielgruppen an als Paper-Pencil-Befragungen. Verzerrungen durch den unerwartet hohen Anteil Befragter von über 20 % mit Zusatzqualifikation „Palliativmedizin“ sind ebenfalls nicht auszuschließen. Ein relevantes Bias mag auch durch die Rückschau auf die „1. Welle“ zustande kommen, die zum einen durch Erinnerungsfehler und zum anderen durch die aktuelle Situation in der „2. Welle“ gefärbt sein mag. Die Fokussierung auf die Erfahrungen in der 1. Welle der Pandemie lässt keine Rückschlüsse auf Lerneffekte [25] und damit verbundene Verbesserungen in den folgenden Wellen zu.

Fazit

Um der berichteten Vielzahl von Belastungen und Herausforderungen im Sinne einer pandemic preparedness gerecht zu werden, sollte die spezialisierte Palliativversorgung in Krankenhäusern vorausschauend ausgebaut werden. In Pandemiezeiten fehlen Kapazitäten, um neue Angebote und Strukturen zu etablieren. Desiderate sind insbesondere digital-gestützte Angebote zur Unterstützung der Kommunikation sowie Fortbildungen und leicht zugängliche Informationen. Palliativversorgung sollte auch in Pandemie- und Krisenpläne integriert werden, um ein würdevolles Sterben – auch in Krisenzeiten – zu ermöglichen. Der Umgang mit Sterbenden und ihren Angehörigen stellt einen Gradmesser in unserer Gesellschaft dar.

Einhaltung ethischer Richtlinien

• Literatur

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