Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz der Frau. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/091, Januar 2022)

Zusammenfassung

Ziel Im Dezember 2021 erschien die völlig überarbeitete interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit einer Harninkontinenz (AWMF-Registernummer: 015-091) und fasst erstmals die früheren Leitlinien „Belastungsinkontinenz der Frau“, „Dranginkontinenz der Frau“ und die Leitlinie „Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik“ zusammen. Die Koordination erfolgte durch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB).

Methoden Diese S2k-Leitlinie wurde durch einen strukturierten Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Professionen im Auftrag der Leitlinienkommission der DGGG, OEGGG und SGGG entwickelt. Grundlage der vorliegenden Leitlinie ist die aktuelle Leitlinienversion „Urinary Incontinence in Adults“ der European Association of Urologie (EAU), zusätzlich wurden landesspezifische Punkte für das deutsche bzw. das österreichische und das Gesundheitswesen der Schweiz berücksichtigt.

Empfehlungen Die Kurzversion dieser Leitlinie beinhaltet Empfehlungen und Statements zur operativen Therapie von Patientinnen mit einer Belastungsharninkontinenz und Dranginkontinenz. Spezifische Lösungsansätze für Diagnostik und Therapie werden für die unkomplizierte und komplizierte Harninkontinenz diskutiert. Ebenso werden Diagnostik und operative Therapie der iatrogen bedingten urogenitalen Fisteln ausgewiesen.

Schlüsselwörter

Leitlinie - Harninkontinenz - Belastungsinkontinenz - Dranginkontinenz - operative Therapie - suburethrales Band - Kolposuspension - urogenitale Fistel

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Diagnosis and Therapy of Female Urinary Incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022). Part 2 with Recommendations on Interventional/Surgical Therapy of Overactive Bladder, Surgical Treatment of Stress Urinary Incontinence and Diagnosis and Therapy of Iatrogenic Urogenital Fistula. Geburtsh Frauenheilk 2023. doi:10.1055/a-1967-1888

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-091.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Table 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Christl Reisenauer	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Priv. Doz. Dr. med. habil. Gert Naumann	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Table 2 Beteiligte Leitlinienautoren/-innen.

Autor/-in Mandatsträger/-in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
PD Dr. med. Thomas Aigmüller	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Prof. Dr. med. Werner Bader	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)
Prof. Dr. med. Ricarda Bauer	Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
Dr. med. Kathrin Beilecke	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
PD Dr. med. Cornelia Betschart	Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Schweizer Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG)
Dr. med. Gunther Bruer	Bundesverband der Frauenärzte
Prof. Dr. med. Dr. phil. Thomas Bschleipfer	Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
PD Dr. med. Miriam Deniz	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Dr. med. Thomas Fink	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Prof. Dr. med. Boris Gabriel	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Roswitha Gräble	Patientinnenvertreterin
Prof. Dr. med. Matthias Grothoff	Experte Radiologie
Prof. Dr. med. Axel Haferkamp	Deutsche Kontinenz-Gesellschaft
Prof. Dr. med. Christian Hampel	Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
Ulla Henscher	Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologie Geburtshilfe Urologie Proktologie (AG-GGUP) im Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK)
Prof. Dr. med. Markus Hübner	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Dr. med. Hansjoerg Huemer	Schweizer Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG)
PD Dr. med. Jacek Kociszewski	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Heinz Kölbl	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Dr. med. Dieter Kölle	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Dr. med. Stephan Kropshofer	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Prof. Dr. med. Annette Kuhn	Schweizer Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG)
PD Dr. med. Gert Naumann	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Prof. Dr. med. Dr. phil. Matthias Oelke	Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
Prof. Dr. med. Ursula Peschers	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Dr. med. Oliver Preyer	Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Prof. Dr. med. Christl Reisenauer	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Prof. Dr. med. Daniela Schultz-Lampel	Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
Prof. Dr. med. Karl Tamussino	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Reina Tholen	Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologie Geburtshilfe Urologie Proktologie (AG-GGUP) im Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK)
Prof. Dr. med. Ralf Tunn	Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG
Prof. Dr. med. Volker Viereck	Schweizer Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG)

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter dafür benannt ([Tab. 2]).

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Fr. Dr. Monika Nothacker (AWMF-zertifizierter Leitlinienberater/-moderator) übernommen.

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die Leitlinie Harninkontinenz der Frau ist eine Zusammenstellung des aktuellen Wissensstandes und formaler Expertenkonsens im Hinblick auf Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten als Orientierungskorridor für Ärztinnen und Ärzte, die diese Patientinnen behandeln.

Versorgungsbereich

Die Leitlinie umfasst das gesamte Spektrum der Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit einer Harninkontinenz und wurde für den ambulanten und den stationären Versorgungsbereich entwickelt. Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz gelten sowohl für die primärärztliche als auch für die spezialisierte Versorgung.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Leitlinie bezieht sich auf die Therapie von erwachsenen Frauen und richtet sich an alle Ärzte und Angehörigen von Berufsgruppen, die mit der ambulanten und/oder stationären Versorgung sowie Rehabilitation von Patientinnen mit einer Harninkontinenz befasst sind.

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im Dezember 2021 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.01.2022 bis 31.01.2024. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]):

Table 3 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsens (> 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsens ermittelt ([Tab. 4]).

Table 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensbildung.

Symbolik	Konsensstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Interventionelle/operative Therapie der überaktiven Harnblase

Die operative Therapie der ÜAB ist dann indiziert, wenn konservative und medikamentöse Therapiemaßnahmen nach adäquater Therapiedauer nicht zum gewünschten Erfolg führen oder infolge intolerabler Nebenwirkungen abgesetzt werden müssen.

1.1  Injektion von Onabotulinumtoxin A in die Harnblase

Injektionen von Onabotulinumtoxin A in die Harnblasenwand sind eine wirksame minimalinvasive operative Therapie der therapierefraktären überaktiven Blase. Es werden sowohl die Inkontinenz- und Drangepisoden als auch die Miktionsfrequenz am Tag und in der Nacht signifikant reduziert sowie die Lebensqualität insgesamt verbessert.

Weltweit ist nur Onabotulinumtoxin A zur operativen Therapie der überaktiven Blase zugelassen. Die zugelassene Dosis liegt bei 100 Einheiten (U) Onabotulinumtoxin A, die in NaCl-Lösung verdünnt endoskopisch in die Blasenwand injiziert werden (10 ml NaCl-Lösung, 20 Injektionen).

Konsensbasierte Empfehlung E6-01
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die Injektion von Onabotulinumtoxin A (100 U) sollte Patientinnen angeboten werden, wenn konservative und orale medikamentöse Therapiemaßnahmen nach adäquater Therapiedauer nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E6-02
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Patientinnen sollen über die zeitliche Limitierung der Wirkung von Onabotulinumtoxin A sowie das postinterventionelle Risiko von Harnwegsinfekten und Restharnbildung mit der möglichen Notwendigkeit von intermittierendem (Selbst-)Katheterismus aufgeklärt werden (starke Empfehlung).

1.2  Elektrische Neuromodulation

Zur Behandlung der überaktiven Blase werden die sakrale Neuromodulation (SNM) oder die perkutane tibiale Nervenstimulation (PTNS) angewendet, mit denen das Ungleichgewicht von stimulierenden und hemmenden Kontrollsystemen der Harnblase durch direkte oder indirekte Beeinflussung der Funktion der afferenten Harnblasennerven behandelt wird. Vor- und Nachteile der Injektion von Botulinumtoxin und der sakralen Neuromodulation werden in [Tab. 5] aufgezeigt.

Table 5 Vor- und Nachteile der Injektion von Botulinumtoxin A vs. sakrale Neuromodulation.

	Botulinumtoxin A	sakrale Neuromodulation
pro	einfache und schnelle Anwendung schneller Wirkeintritt kein „operativer“ Eingriff notwendig	langfristige Wirkung (Jahre) positiver Einfluss zusätzlich auf Stuhlinkontinenz und sexuelle Funktionsstörung
contra	begrenzte Wirkdauer (Monate), daher regelmäßige Re-Injektionen notwendig Gefahr von Restharn, ISK, HWI	Operation (2 ×) Testphase aktive Mitarbeit der Patientin notwendig Implantat ggf. Technik-Aversion der Patientinnen Revisionsoperationen dauerhafte Nachsorge notwendig Durchführung nur in Zentren mit Expertise

Sakrale Neuromodulation (SNM)

Konsensbasierte Empfehlung E6-03
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die sakrale Neuromodulation sollte Patientinnen mit überaktiver Blase angeboten werden, wenn konservative und orale medikamentöse Therapiemaßnahmen nach adäquater Therapiedauer nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E6-04
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Während der Schwangerschaft und Geburt sollte der sakrale Neurostimulator abgeschaltet werden (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E6-05
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bei Patientinnen mit überaktiver Blase und gleichzeitiger sexueller Funktionsstörung oder Stuhlinkontinenz kann eine sakrale Neuromodulation erwogen werden, um die Funktionsstörungen simultan zu behandeln (offene Empfehlung).

Posteriore tibiale Nervenstimulation (PTNS)

Konsensbasierte Empfehlung E6-06
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die PTNS sollte als Therapieoption Patientinnen mit überaktiver Blase angeboten werden, wenn konservative und orale medikamentöse Therapiemaßnahmen nach adäquater Therapiedauer nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E6-07
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Es kann erwogen werden, PTNS auch Patientinnen mit überaktiver Blase und simultaner sexueller Dysfunktion oder Stuhlinkontinenz anzubieten (offene Empfehlung).

1.3  Blasenaugmentation/Harnableitung

Vor allem der mittlerweile breite Einsatz der Onabotulinumtoxin-Injektionen in die Harnblasenwand und die zunehmende Verbreitung der sakralen Neuromodulation haben dazu geführt, dass die Indikation zur Blasenaugmentation oder Harnableitung in den letzten Jahren deutlich seltener gestellt werden musste.

Konsensbasierte Empfehlung E6-08
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Eine Blasenaugmentation oder eine Harnableitung kann bei Patientinnen mit überaktiver Blase in ausgewählten Fällen angeboten werden, wenn andere Behandlungsmethoden versagt haben (offene Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E6-09
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Eine Detrusormyektomie soll als Therapie der Harninkontinenz nicht angeboten werden (starke Empfehlung).

1.4  Operative apikale Fixation zur Therapie der überaktiven Blase

Konsensbasierte Empfehlung E6-10
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Aufgrund der unzureichenden Datenlage sollte die operative apikale Fixation zur Therapie der überaktiven Blase bei apikalem Prolaps Grad 0 – 1 nach der POPQ-Klassifikation nur im Rahmen von prospektiven Studien durchgeführt werden (Empfehlung).

2  Operative Therapie der Belastungsinkontinenz

Die operative Therapie der Belastungsinkontinenz sollte erst nach Ausschöpfen der konservativen Therapie in Betracht gezogen werden.

2.1  Operative Therapie der unkomplizierten Belastungsinkontinenz

Von einer unkomplizierten Belastungsinkontinenz spricht man, wenn keine Inkontinenzoperationen in der Vorgeschichte, keine neurologischen Symptome und kein symptomatischer Genitaldeszensus/-prolaps vorliegen und wenn eine abgeschlossene Familienplanung besteht. Hingegen spricht man von einer komplizierten Belastungsinkontinenz, wenn Frauen von einem oder mehreren der o. g. Kriterien betroffen sind.

Offene und laparoskopische Kolposuspension

Die laparoskopische Kolposuspension zeigt bei der Heilung der Belastungsinkontinenz bis zu 2 Jahre postoperativ eine gleich hohe Effektivität wie die offene Kolposuspension.

Offene und laparoskopische Kolposuspension versus suburethrales Band

Systematische Cochrane Reviews zeigten keinen Unterschied in der Kontinenz oder Besserung der Inkontinenz zwischen der offenen oder laparoskopischen Kolposuspension und der suburethralen Bänder.

Konsensbasiertes Statement S7-01
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die Kolposuspension liefert bei der unkomplizierten Belastungsharninkontinenz ähnliche objektive und subjektive Erfolgsraten wie die suburethralen spannungsfreien Bänder.

Konsensbasiertes Statement S7-02
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die Kolposuspension hat ein höheres Langzeitrisiko für Senkungen im hinteren Kompartiment als die suburethralen spannungsfreien Bänder.

Konsensbasiertes Statement S7-03
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die laparoskopische Kolposuspension ist weniger invasiv als die offene Kolposuspension bei ähnlichen Kontinenzraten und zeigt eine kürzere Rekonvaleszenz.

Konsensbasiertes Statement S7-04
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bei deutlich abgesenktem Blasenhals mit großer Rotation der Urethra, deutlicher Trichterbildung oder Lateraldefekt kann die Kolposuspension den Blasenhals elevieren und stabilisieren.

Faszienschlingen

Konsensbasiertes Statement S7-05
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Autologe Faszienschlingen (AFS) zur Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz haben ähnliche subjektive und objektive Erfolgsraten wie synthetische suburethrale Bänder. Synthetische Bänder weisen niedrigere Komplikationsraten und eine kürzere OP-Dauer auf.

Konsensbasiertes Statement S7-06
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bei Patientinnen mit einer hypotonen Urethra, einem hohen Risiko für eine Banderosion oder nach Versagen eines suburethralen Bandes kann eine autologe Faszienschlinge am Blasenhals in Erwägung gezogen werden.

Spannungsfreie suburethrale Bänder

Langzeitergebnisse der midurethralen Bänder

Konsensbasiertes Statement S7-07
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Langzeitdaten zeigen nachhaltige Erfolgsraten suburethraler Bänder über 10 Jahre Follow-up (FU) hinaus.

Konsensbasiertes Statement S7-08
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die retropubische und transobturatorische Implantationstechnik für suburethrale Bänder sind bezüglich der 5-Jahres-Effektivität als vergleichbar einzustufen.

Konsensbasiertes Statement S7-09
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Retropubische suburethrale Bänder zeigen eine höhere objektive Heilungsrate im 8-Jahres-Follow-up.

Konsensbasiertes Statement S7-10
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die retropubische Bandtechnik ist im Vergleich zum transobturatorischen Weg mit einem höheren Risiko für Blasenperforationen und Blasenentleerungsstörungen vergesellschaftet.

Konsensbasiertes Statement S7-11
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Nach transobturatorischer Bandeinlage treten häufiger Schmerzen im Bereich der Leiste/Oberschenkelinnenseite sowie Sulcusperforationen auf.

Belastungsharninkontinenzoperationen bei speziellen Kollektiven

Adipöse Patientinnen

Studien retropubischer und transobturatorischer Bänder bei normgewichtigen und übergewichtigen Frauen zeigen eine vergleichbare Effektivität.

Studien belegen einen positiven Effekt der Gewichtsreduktion hinsichtlich der Reduktion von Inkontinenzereignissen.

Konsensbasiertes Statement S7-12
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Auch adipöse Patientinnen können von Harninkontinenz-Operationen profitieren.

Ältere Patientinnen (> 65 Jahre)

Konsensbasiertes Statement S7-13
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Gute Erfolgsraten und niedrige Komplikationsraten können auch bei älteren Patientinnen nach suburethralen Bandoperationen erzielt werden, allerdings scheint das Risiko für ein Operationsversagen mit dem Alter zuzunehmen.

Single-Incision-Band (sogenannte „Minischlingen“)

Single-Incision-Schlingen zeigen bis zu 12 Monate postoperativ eine gleich hohe Belastungsinkontinenz-Heilungsrate wie die retropubischen oder transobturatorischen Bänder. Diese Gleichwertigkeit kann bislang für ein längeres Follow-up noch nicht nachgewiesen werden.

Konsensbasiertes Statement S7-14
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Es gibt keinen Nachweis der Gleichwertigkeit von Single-Incision-Bändern über 12 Monate Follow-up hinaus im Vergleich zu konventionellen suburethralen Bändern.

Konsensbasiertes Statement S7-15
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Unmittelbare postoperative Schmerzen im Bereich der Oberschenkel sind geringer nach Single-Incision-Bändern im Vergleich zu den transobturatorischen Bändern.

Konsensbasiertes Statement S7-16
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Es gibt keine Langzeitdaten dafür, dass andere Nebenwirkungen oder Komplikationen nach Single-Incision-Bändern seltener oder häufiger auftreten als nach anderen suburethralen Bandeinlagen.

Konsensbasiertes Statement S7-17
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die Sexualfunktion nach Single-Incision-Bändern scheint sich stärker zu verbessern als nach anderen suburethralen Bandeinlagen.

Adjustierbare Schlingen

Konsensbasiertes Statement S7-18
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Es gibt keine Evidenz dafür, dass eine justierbare Schlinge einer Standardschlinge überlegen ist.

Konsensbasiertes Statement S7-19
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Es gibt keine Empfehlung, eine justierbare Schlinge bei der unkomplizierten Belastungsharninkontinenz zu implantieren.

Bulking Agents

Klinischer Erfahrung nach ist das Verfahren besonders geeignet für Patientinnen mit hypotoner bzw. immobiler (frozen) Urethra, z. B. nach Kolposuspension, für die ein suburethrales Band keine geeignete operative Methode darstellt.

Konsensbasiertes Statement S7-20
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die einmalige transurethrale submuköse Injektion eines Bulking Agents kann eine kurzzeitige Verbesserung oder Heilung (bis zu 12 Monate) bei Patientinnen mit Belastungsinkontinenz bewirken.

Konsensbasiertes Statement S7-21
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bulking Agents sind zur Heilung der Belastungsinkontinenz weniger effektiv als die Kolposuspension, autologen Faszienschlingen oder suburethralen Bänder.

Konsensbasiertes Statement S7-22
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bulking Agents haben die geringste operationsbedingte Morbidität unter allen invasiven Therapieoptionen.

Konsensbasierte Empfehlung E7-01
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bulking Agents können Patientinnen mit Belastungsinkontinenz angeboten werden nach Aufklärung über die geringere Wirksamkeit im Vergleich zu suburethralen Schlingen und die potenzielle Notwendigkeit einer wiederholten Injektion (offene Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-02
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Aufgrund der geringen Morbidität können Bulking Agents besonders Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko angeboten werden (offene Empfehlung).

2.2  Operative Therapie der komplizierten Belastungsinkontinenz (Rezidivinkontinenz)

Die Versagerquote nach Inkontinenzoperationen ist sehr unterschiedlich und hängt mit der Definition von Operationsversagern zusammen. Zum Versagen kann es unmittelbar postoperativ (persistierende Inkontinenz) oder Jahre nach der Operation (Rezidivinkontinenz) kommen.

Konsensbasiertes Statement S7-23
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die meisten Eingriffe sind im Rezidivfall weniger erfolgversprechend.

Artifizieller urethraler Sphinkter (AUS)

Konsensbasiertes Statement S7-24
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die Implantation eines artifiziellen urethralen Sphinkters kann die Belastungsinkontinenz, die durch eine Urethralinsuffizienz verursacht ist, verbessern oder heilen.

Konsensbasiertes Statement S7-25
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Komplikationen, mechanisches Versagen und Explantationen treten nach Implantation eines artifiziellen urethralen Sphinkters relativ häufig auf.

Konsensbasiertes Statement S7-26
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bei geriatrischen Patientinnen, nach operativer Kolposuspension oder Strahlentherapie des Beckens sind die Explantationsraten höher.

2.3  Operative Therapie der Belastungsinkontinenz bei Frauen mit Mischharninkontinenz

Konsensbasiertes Statement S7-27
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Frauen mit einer Mischinkontinenz haben eine niedrigere Wahrscheinlichkeit, eine Heilung der Inkontinenz nach dem Eingriff zu erreichen, als Frauen mit reiner Belastungsinkontinenz.

Konsensbasiertes Statement S7-28
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Die Entwicklung der Drangsymptome nach einer Belastungsinkontinenz-OP ist nicht sicher vorhersehbar.

2.4  Operative Therapie der Harninkontinenz bei Descensus genitalis

Es gibt eine klare Assoziation zwischen Inkontinenz und Descensus genitalis. Anhand der Studienlage ist es schwierig zu beurteilen, ob eine gleichzeitige Deszensus- und Inkontinenzoperation die Inzidenz von De-novo-Belastungsinkontinenz absenkt. Studien, in denen suburethrale Bänder eingesetzt wurden, haben im Vergleich zu anderen Inkontinenzoperationen bessere Resultate gezeigt. Individuelle Gegebenheiten der Patientin spielen offenbar eine große Rolle bei der Operationsplanung. Es muss berücksichtigt werden, dass – obwohl mehr Frauen bei kombinierten Operationen postoperativ kontinent sind – das Risiko für erneute Operationen erhöht ist.

Frauen mit sowohl Deszensus als auch manifester Belastungsinkontinenz

Konsensbasiertes Statement S7-29
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Frauen mit Belastungsinkontinenz und Deszensus haben eine höhere Heilungsrate für die Belastungsinkontinenz bei simultaner Operation von Deszensus und Inkontinenz.

Konsensbasiertes Statement S7-30
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die kombinierte Deszensuschirurgie mit Inkontinenzeingriffen hat mehr Nebenwirkungen als die Deszensuschirurgie allein.

Kontinente Frauen mit Deszensus

Konsensbasiertes Statement S7-31
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Kontinente Frauen mit Deszensus haben ein Risiko, postoperativ unter Harninkontinenz zu leiden.

Konsensbasiertes Statement S7-32
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Ein zusätzlicher prophylaktischer Kontinenzeingriff kann das Risiko einer postoperativen Harninkontinenz reduzieren.

Konsensbasiertes Statement S7-33
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Ein zusätzlicher prophylaktischer Kontinenzeingriff erhöht das Risiko von Komplikationen (insbesondere Überkorrektur).

Frauen mit Deszensus und überaktiver Blase

Konsensbasiertes Statement S7-34
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Es gibt Evidenz, dass Deszensusoperationen Symptome der überaktiven Blase verbessern können.

2.5  Zusammenfassung

Empfehlungen zur operativen Therapie der unkomplizierten weiblichen Belastungsinkontinenz

Konsensbasierte Empfehlung E7-03
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Suburethrale Bandanlagen (retropubisch oder transobturatorisch) sollen Frauen mit unkomplizierter Belastungsinkontinenz als primäre operative Therapieoption angeboten werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-04
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die offene oder laparoskopische Kolposuspension oder die autologe Faszienschlinge soll Frauen mit Belastungsinkontinenz angeboten werden, wenn suburethrale Bandanlagen (retropubisch oder transobturatorisch) nicht in Betracht kommen. Eine Kolposuspension kann auch bei gleichzeitig bestehender Traktionszystozele sinnvoll sein oder wenn bereits ein laparoskopischer/offener Zugangsweg aus anderen Gründen gewählt wurde (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-05
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die laparoskopische Kolposuspension sollte (bei entsprechender Expertise) der offenen Kolposuspension vorgezogen werden. Sie weist einen kürzeren Krankenhausaufenthalt als das offene Verfahren bei gleicher Effektivität auf (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-06
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Patientinnen, denen eine Kolposuspension angeboten wird, sollen über die längere OP-Zeit und Rekonvaleszenz, den längeren Krankenhausaufenthalt sowie über das höhere Risiko einer postoperativen Blasenentleerungsstörung sowie Descensus genitalis (v. a. Rektozelen) aufgeklärt werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-07
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Patientinnen mit Belastungsinkontinenz, denen eine retropubische Schlinge angeboten wird, sollen über das höhere perioperative Komplikationsrisiko im Vergleich zur transobturatorischen Schlingeneinlage aufgeklärt werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-08
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Patientinnen mit Belastungsinkontinenz, denen eine transobturatorische Schlinge angeboten wird, sollen über das langfristig höhere Dyspareunie- und Schmerzrisiko aufgeklärt werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-09
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Autologe Faszienschlingen können in geübter Hand ggf. eine höhere Erfolgsrate als die Kolposuspension nach Burch erzielen. Patientinnen mit Belastungsinkontinenz, die eine Therapie mit einer autologen Faszienschlinge erhalten, sollen über das höhere Risiko von intraoperativen Komplikationen und vor allem postoperativen Blasenentleerungsstörungen sowie postoperativer Harnwegsinfekte und die eventuelle Notwendigkeit eines intermittierenden Selbstkatheterismus aufgeklärt werden; es sollte sichergestellt werden, dass sie dazu fähig und damit einverstanden sind (offene Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-10
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die intraoperative Urethrozystoskopie soll bei jeder retropubischen suburethralen Bandeinlage und Schwierigkeiten während einer transobturatorischen suburethralen Bandeinlage durchgeführt werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-11
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Patientinnen mit Belastungsinkontinenz, denen eine Minischlinge (Single-Incision-Band) angeboten wird, sollten darüber aufgeklärt werden, dass diese weniger effektiv als eine suburethrale Standardschlinge sein könnte und die Wirksamkeit über 1 Jahr hinaus bisher noch nicht endgültig geklärt ist (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-12
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Periurethrale Bulking Agents können Frauen angeboten werden, die ein Verfahren mit sehr niedrigem Risiko wünschen und verstehen, dass ggf. wiederholte Injektionen notwendig sein können (offene Empfehlung).

Empfehlungen zur operativen Therapie der komplizierten Belastungsinkontinenz der Frau

Konsensbasierte Empfehlung E7-13
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die Auswahl der operativen Therapie bei komplizierter Belastungsinkontinenz sollte aufgrund der individuellen Voraussetzungen der Patientin, nach Urodynamik und Bildgebung (Sonografie) erfolgen (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-14
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Patientinnen sollen aufgeklärt werden, dass der operative Erfolg eines Rezidiveingriffes der einer Primärtherapie unterlegen ist, sowohl im Sinne eines reduzierten Nutzens als auch eines erhöhten Komplikationsrisikos (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-15
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Prinzipiell stehen alle Verfahren zur Auswahl, die auch in der Primärtherapie zum Einsatz kommen. Es sollte geprüft werden, ob ggf. eine erneute suburethrale Bandeinlage, eine Kolposuspension oder eine Faszienschlinge oder ein AUS sinnvoll ist (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-16
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die Implantation eines AUS sollte in spezialisierten Zentren erfolgen (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-17
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bei Mischharninkontinenz sollte das subjektive Hauptsymptom vorrangig therapiert werden (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-18
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Frauen sollen aufgeklärt werden, dass ein operativer Eingriff bei Mischinkontinenz mit geringerer Wahrscheinlichkeit erfolgreich ist als bei reiner Belastungsharninkontinenz und dass eine alleinige therapeutische Maßnahme nicht ausreichend sein könnte (starke Empfehlung).

Empfehlung zur operativen Therapie der symptomatischen Belastungsinkontinenz und Deszensus

Konsensbasierte Empfehlung E7-19
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Ein gleichzeitiger Deszensus- und Inkontinenzeingriff kann angeboten werden. Ein zweizeitiges Vorgehen ist möglich (offene Empfehlung).

Empfehlungen für Patientinnen mit asymptomatischer oder larvierter Belastungsinkontinenz und Deszensus

Konsensbasierte Empfehlung E7-20
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Frauen sollen über das Risiko der postoperativen Belastungsinkontinenz nach Deszensuschirurgie informiert werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-21
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Patientinnen sollen aufgeklärt werden, dass der Vorteil einer gleichzeitigen Inkontinenzoperation den Nachteil erhöhter Komplikationen mit sich bringt (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-22
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die operative Sanierung der Belastungsinkontinenz sollte nach abgeschlossener Familienplanung erfolgen, da nachfolgende Schwangerschafts- und Entbindungsfaktoren das positive Kontinenzergebnis einer Operation negativ beeinflussen könnten (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E7-23
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Eine Indikation zur operativen Versorgung und des operativen Verfahrens bei Frauen mit Belastungsinkontinenz und noch vorhandenem Kinderwunsch sollte in einem Zentrum durch einen Operateur mit entsprechender Expertise erfolgen (Empfehlung).

[Abb. 1] zeigt den Algorithmus der Diagnostik, konservativen und operativen Therapie der verschiedenen Harninkontinenzformen.

Fig. 1 Flowchart zur Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz der Frau. [rerif]

3  Iatrogene urogenitale Fisteln

3.1  Einführung

Die meisten nicht geburtsbedingten urogenitalen Fisteln sind iatrogener Herkunft mit Ursachen wie z. B. Beckenoperationen, insbesondere sei hier die Hysterektomie genannt, Pessartherapie, Bestrahlung. Die Risiken durch eine Beckenoperation erhöhen sich im Verhältnis zur Komplexität des Eingriffes, zum Ausmaß der Primärerkrankung und nach vorheriger Strahlentherapie. Iatrogene Harnfisteln machen im deutschsprachigen Raum die Majorität aller urogenitalen Fisteln aus, geburtsbedingte Fisteln oder maligne Fisteln sind anders als in Schwellenländern Raritäten geworden.

3.2  Diagnostik

Das Kardinalsymptom der urogenitalen Fistel ist der unkontrollierbare Harnabgang. Je nach Größe bzw. Sitz der Fistel kann dieser entweder kontinuierlich oder aber auch lageabhängig, schwallartig auftreten und manifestiert sich typischerweise tagsüber und nachts in etwa gleich stark. Darin unterscheidet sich die extraurethrale Inkontinenz pathognomonisch von der Belastungsinkontinenz, die tagsüber in der Regel stärker als nachts ausgeprägt ist, und der Inkontinenz nach Harnableitungen (z. B. Ileumneoblase), welche sich parasympathikusbedingt vor allem nachts bemerkbar macht.

Die Diagnostik der vesikovaginalen Fistel (VVF) umfasst die: Anamnese Spekulauntersuchung, endoskopische Untersuchungen (Urethrozystoskopie, Ureteroskopie), retrograde Blasenfüllung ggf. mit farbiger Flüssigkeit (Blauprobe). Die Einlage eines Tampons in die Scheide – zur Identifizierung von Verfärbungen – kann die Diagnose einer Fistel erleichtern.

In komplexen Fällen können CT und MRT Zusatzinformationen liefern (z. B. bei malignombedingten Fisteln).

3.3  Das Management der vesikovaginalen Fistel

Konservatives Management

Bei frühzeitigem Beginn und adäquater Entlastung durch Blasenkatheter oder Ureterschiene kann es zu einer spontanen Abheilung kleinerer Fisteln kommen. Ein konservativer Therapieversuch sollte allerdings nicht mehr unternommen werden, wenn die Fistel bereits mehr als 3 Monate besteht, da nach dieser Zeit die Spontanheilungsrate wegen der bereits stattgefundenen Epithelialisierung des Fistelkanals minimal ausfällt.

Operatives Management

Zeitpunkt der Operation

Ergebnisse aus unkontrollierten Fallreihen deuten auf keinen Unterschied in den Erfolgsraten für eine frühzeitige oder verzögerte Schließung von VVF hin, wobei darauf hinzuweisen ist, dass die Unterscheidung zwischen sofortigem und verzögertem Verschluss uneinheitlich ist. Es besteht jedoch Expertenkonsens, dass es sinnvoll ist, mit einem Fistelverschluss ohne Zeitdruck zuzuwarten, bis die lokale Entzündungsreaktion abgeklungen ist. Der hierfür angemessene Zeitraum beträgt 8 – 12 Wochen.

Konsensbasiertes Statement S8-01
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Der primäre Zugangsweg ist abhängig von der Fistellokalisation, dem Patientinnenhabitus und der Präferenz/Expertise des Operierenden.

Konsensbasierte Empfehlung E8-01
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Bei früher postoperativ entdeckter vesikovaginaler Fistel (innerhalb der ersten 6 Wochen) kann ein konservatives Management mit einer Dauerharnableitung (bis zu 12 Wochen) zu einer Spontanabheilung führen (offene Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E8-02
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Das konservative und operative Management der Fisteln sollte erfahrenen Operateuren/interdisziplinären Zentren vorbehalten bleiben, die über ein breites Therapiespektrum verfügen, um für jede Patientin das geeignete Verfahren zu wählen (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E8-03
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Der Zeitpunkt für den operativen Fistelverschluss soll individuell festgelegt werden, wenn das Wundödem, die Inflammation, die Gewebenekrosen oder die Infektion abgeklungen sind (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E8-04
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die prinzipielle Fistelversorgung soll die Separation der fistulierenden Organe, die Exzision des Fistelkanals/das Anfrischen der Wundränder, die spannungsfreie Naht mit evtl. Gewebsinterposition, unabhängig vom gewählten Zugang, umfassen. Beim Verschluss einer radiogenen Fistel soll ein Gewebsinterponat verwendet werden (starke Empfehlung).

3.4  Operativer Fistelverschluss

Vaginale Techniken

Zum Verschluss von Vesikovaginalfisteln von vaginal gibt es die klassische Technik der Deepithelialisierung/partiellen Kolpokleisis, z. B. die Latzko-Technik, und die häufiger verwendete Technik der Dissektion und des Fistelverschlusses in Schichten. Es gibt keine Daten, welche die Ergebnisse der beiden Techniken vergleichen.

Abdominale Verfahren

Ein abdominaler Zugangsweg ist indiziert, wenn hohe Fisteln im Gewölbe fixiert und durch die Vagina nicht zugänglich sind. Ein transvesikales Vorgehen hat den Vorteil, dass es vollständig extraperitoneal ist. Der einfache transperitoneale Zugangsweg wird seltener verwendet, obwohl er von Operateuren mit laparoskopischem Ansatz bevorzugt wird. Ein kombiniertes transperitoneales und transvesikales Verfahren wird von vielen Urolog/-innen bevorzugt.

Gewebe-Interposition

Gewebelappen werden oft als zusätzliche Schicht während der VVF-Operation interponiert. Wenngleich die Evidenz dafür limitiert ist, besteht Expertenkonsens, dass in gewissen Situationen (z. B. bei Rezidiven, Bestrahlung, größeren Fisteln, Perfusionsmangel) ein Gewebsinterponat das Ergebnis verbessern kann.

3.5  Management der postradiogenen Fistel

Die Ergebnisse eines operativen Fistelverschlusses sind bei postradiogenen schlechter als bei iatrogenen Fisteln. Aufgrund der strahlenbedingten Gewebeveränderungen ist eine temporäre oder eine permanente Harnableitung und/oder die Anlage eines Enterostomas unumgänglich.

3.6  Management der Ureterfistel

Allgemeine Grundsätze

Patientinnen mit höherem Risiko für Ureterverletzungen sollten von erfahrenen Operateur/-innen operiert werden, die in der Lage sind, den Ureter darzustellen und eine Verletzung zu erkennen. Ein großer Teil der Harnleiterverletzungen wird jedoch erst postoperativ erkannt (z. B. thermische Läsionen), sodass bei entsprechender Klinik eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden sollte.

Ureterovaginale Fistel

Die jeweilig angewandte Harnleiterrekonstruktion richtet sich nach der Lokalisation und dem Ausmaß der Ureterläsion und muss individualisiert angegangen werden.

3.7  Management der urethrovaginalen Fistel

Ätiologie

Wenngleich selten vorkommend, haben die meisten urethrovaginalen Fisteln bei Erwachsenen eine iatrogene Ätiologie. Ursachen hierfür sind die operative Behandlung der Belastungsinkontinenz mit Bulking Agents oder synthetischen Schlingen, die Exzision von Urethraldivertikeln und die Genitalrekonstruktion. Die Bestrahlung und sogar die konservative Prolapsbehandlung mithilfe von Pessaren können zur Bildung von Fisteln führen.

Diagnose

Die klinische vaginale Untersuchung, einschließlich der 3 Tupfer-Tests, ist oft ausreichend, um das Vorhandensein einer Harnröhrenfistel zu diagnostizieren. Urethroskopie und Zystoskopie können durchgeführt werden, um das Ausmaß und die Lage der Fistel zu beurteilen. Bei schwierigen Diagnosen kann eine Miktionszysturethrografie (MCUG) oder Ultraschall nützlich sein. CT und MRT gehören nicht zur Standarddiagnostik.

Operative Therapie

Die Wahl der Operation hängt von der Größe, der Lokalisation und der Ätiologie der Fistel sowie von der Menge des Gewebeverlustes ab. Zu den Prinzipien der Rekonstruktion gehören die Identifizierung der Fistel, die Schaffung einer Ebene zwischen Vaginalwand und Harnröhrenwand, der wasserdichte Verschluss der Harnröhrenwand, wenn möglich Interposition von Gewebe, und Verschluss der Vaginalwand.

Vaginaler Zugang

Konsensbasierte Empfehlung E8-05
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Die Versorgung der urethrovaginalen Fistel soll primär vaginal erfolgen (starke Empfehlung).

Lappen und Neourethra

Es kann ein vaginaler Martius-Lappen zur Deckung der Urethranaht und zur Interposition oder ein gestielter Labienhautlappen verwendet werden. Labienhaut kann zur Deckung eines Urethradefektes oder zur Bildung einer Neourethra verwendet werden.

Konsensbasierte Empfehlung E8-06
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Nach einem vesikovaginalen und einem urethrovaginalen Fistelverschluss soll eine kontinuierliche Harnableitung über mindestens 7 Tage sichergestellt werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E8-07
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Der V. a. Ureterfistel soll angenommen werden, wenn Patientinnen im postoperativen Verlauf nach Beckeneingriffen eine Flüssigkeitsleckage oder einen Harnaufstau aufweisen oder dann, wenn die Drainagenflüssigkeit/die freie Flüssigkeit im Bauchraum hohe Kreatininwerte zeigt (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E8-08
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Fisteln im oberen Harntrakt sollten primär konservativ oder mithilfe endoluminaler Techniken behandelt werden (Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E8-09
Expertenkonsens	Konsensstärke +++
Patientinnen nach versorgter Harnleiterverletzung sollen nach Entfernung der Ureterschiene zum Ausschluss einer nierenfunktionseinschränkenden Ureterstriktur engmaschig kontrolliert werden (starke Empfehlung).

Konsensbasierte Empfehlung E8-10
Expertenkonsens	Konsensstärke ++
Bei Versagen der konservativen Therapie der Ureterleckage soll die operative Versorgung des Harnleiters in Abhängigkeit von der Lage und dem Ausmaß der Läsion individuell gestaltet werden (starke Empfehlung).

Die Literaturangaben sind in der Langfassung der Leitlinie (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/015-091) aufgelistet.

Publication History

Received: 19 October 2022

Accepted after revision: 23 October 2022

Article published online:
20 January 2023