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DOI: 10.1055/a-1975-0570
Leitlinienreport der S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome – Version 3.0 – Juli 2022, AWMF-Registernummer: 032/053OL
- 1. Informationen zum Leitlinienreport
- 2. Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie
- 3. Zusammensetzung der Leitliniengruppe
- 4. Fragestellungen und Gliederung
- 5. Methodisches Vorgehen
- 6. Ableitung der Qualitätsindikatoren
- 7. Reviewverfahren und Verabschiedung
- 8. Unabhängigkeit und Umgang mit Interessenskonflikten
- 9. Änderung der Leitlinie im Rahmen der Aktualisierung
- 10. Verbreitung und Implementierung
- 11. Tabellenverzeichnis
- Literatur
Schlüsselwörter
biliäre Karzinome - Hepatozelluläres Karzinom - Diagnostik - Therapie - Risikofaktoren - Prävention - Leber - HCC - hepatobiliäre Karzinome - Gallenblase1. Informationen zum Leitlinienreport
1.1. Autoren des Leitlinienreports
Prof. Dr. Nisar P. Malek
Ärztlicher Direktor Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
Prof. Dr. Michael Bitzer
Stellvertretener Ärztlicher Direktor Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
Prof. Dr. Peter R. Galle
Ärztlicher Direktor Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Sabrina Groß
Ärztin in Weiterbildung Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
Korrespondierende Autoren:
Prof. Dr. Nisar P. Malek
Ärztlicher Direktor Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
Nisar.Malek@med.uni-tuebingen.de
Sabrina Groß
Ärztin in Weiterbildung Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
sabrina.gross@med.uni-tuebingen.de
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1.2. Herausgeber
Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und Stiftung Deutsche Krebshilfe (DKH).
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1.3. Federführende Fachgesellschaft(en) der Leitlinie
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
![](https://www.thieme-connect.de/media/zfg/202304/thumbnails/zfg-19750570_10-1055-a-1975-0570-i1.jpg)
![Zoom Image](/products/assets/desktop/css/img/icon-figure-zoom.png)
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1.4. Finanzierung der Leitlinie
Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie gefördert.
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1.5. Kontakt
Office Leitlinienprogramm Onkologie
c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
Kuno-Fischer-Straße 8
14057 Berlin
leitlinienprogramm@krebsgesellschaft.de
www.leitlinienprogramm-onkologie.de
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1.6. Zitierweise des Leitlinienreports
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome, Leitlinienreport 3.0, 2022, AWMF Registernummer: 032/-053OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/ (Zugriff am: TT.MM.JJJJ)
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1.7. Weitere Dokumente zur Leitlinie
Die Leitlinie liegt als Lang- und Kurzversion vor. Außerdem gibt es eine Patientenleitlinie (Laienversion der Leitlinie). Alle Dokumente zur Leitlinie sind über die folgenden Seiten zugänglich:
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Leitlinienprogramm Onkologie (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/)
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AWMF (www.leitlinien.net)
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Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (www.dgvs.de)
-
Guidelines International Network (www.g-i-n.net)
Dokumente zu den Vorgängerversionen der Leitlinie sind im Leitlinienarchiv unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/ abrufbar.
Die Leitlinie ist außerdem in der App des Leitlinienprogramms Onkologie enthalten. Weitere Informationen unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/app/
![](https://www.thieme-connect.de/media/zfg/202304/thumbnails/zfg-19750570_10-1055-a-1975-0570-i2.jpg)
![Zoom Image](/products/assets/desktop/css/img/icon-figure-zoom.png)
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1.8. Abkürzungsverzeichnis
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2. Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie
2.1. Adressaten
Die Leitlinie richtet sich an Internisten, Gastroenterologen und Hepatologen, Onkologen, Radiologen, Chirurgen, Palliativmediziner, Pathologen, Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten, Psychoonkologen, onkologisch tätige Pflegekräfte und Physiotherapeuten sowie alle an einem HCC oder biliärem Karzinom erkrankten Patienten und deren Angehörige. Sie soll außerdem Allgemeinmedizinern und übergeordneten Organisationen (z. B. Krankenkassen) des Gesundheitswesens zur Information dienen.
Sie soll entsprechend der Definition einer Leitlinie Entscheidungshilfen geben, jedoch keine Richtlinie sein. Der behandelnde Arzt ist weiterhin verpflichtet, unter Würdigung der Gesamtsituation des Patienten und mit diesem gemeinsam, die für die individuelle Situation angemessene Vorgehensweise zu finden.
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2.2. Zielsetzung
Die interdisziplinäre S3-Leitlinie ist ein Instrument, um die Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms, des Cholangiokarzinoms und des Gallenblasenkarzinoms zu verbessern. Fachgruppen aller Disziplinen, die Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, Verdacht auf oder bereits diagnostizierte hepatobiliäre Tumore ambulant und/oder stationär behandeln, sollen durch die Leitlinie unterstützt werden. Die Leitlinie soll dazu beitragen, eine angemessene Gesundheitsversorgung dieser Patientengruppen sicherzustellen. Es ist weiterhin die Aufgabe der Leitlinie, betroffenen Patienten angemessene, wissenschaftlich begründete und aktuelle Verfahren in der Diagnostik, Therapie und Rehabilitation anzubieten. Dies gilt sowohl für lokal begrenzte oder lokal fortgeschrittene Erkrankungen als auch bei Vorliegen eines Rezidivs oder von Fernmetastasen. Die Leitlinie soll neben dem Beitrag für eine angemessene Gesundheitsversorgung auch die Basis für eine individuell zugeschnittene, qualitativ hochwertige und kosteneffiziente Therapie bieten. Mittel- und langfristig sollen so die Morbidität und Mortalität von Patienten mit hepatobiliären Tumoren gesenkt und die Lebensqualität erhöht werden.
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2.3. Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren
Die S3-Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung maximal aber 5 Jahre gültig. Es sind jährliche Updates der Leitlinie vorgesehen. Bei dringendem Änderungsbedarf zwischen den jährlichen Updates werden diese im Rahmen von Amendments durchgeführt.
Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess sind ausdrücklich erwünscht und können an die folgende Adresse gesendet werden:
hcc-und-biliaere-karzinome@leitlinienprogramm-onkologie.de
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3. Zusammensetzung der Leitliniengruppe
Die Leitliniengruppe war multidisziplinär und multiprofessionell unter direkter Beteiligung von Patientenvertretern zusammengesetzt. Alle beteiligten Personen und Organisationen, die an der Aktualisierung der Leitlinie beteiligt waren, sind in der Langversion 3.0 aufgeführt.
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4. Fragestellungen und Gliederung
Die Entwicklung der Leitlinie erfolgte in einem strukturierten Prozess nach dem AWMF- Regelwerk (http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html). Als Ausgangspunkt für die weitere Leitlinienerstellung dient die Gliederung der im Juni 2021 publizierten Leitlinie. Ebenso wurden die vorhandenen Schlüsselfragen im interdisziplinären Konsensus auf dem ersten Arbeitstreffen (Kick-off-Meeting) erneut diskutiert und hinsichtlich inhaltlicher Änderungen überprüft.
Folgende Gliederung bestand bereits im Rahmen der letzten Leitlinie:
I. Risikofaktoren, Prävention und Früherkennung
II. I. Histopathologische und molekulare Diagnostik
II. II. Bildgebende Diagnostik (beim hepatozellulären Karzinom)/ Bildgebende und endoskopische Diagnostik (bei den biliären Karzinomen)
III. I. Operative und interventionelle Therapieverfahren
III. II. Systemtherapie
IV. Supportivtherapie (ein gemeinsames Kapitel für beide Tumorerkrankungen)
Zusätzlich wurde beim ersten Arbeitstreffen festgelegt, auf welcher Grundlage (De- Novo-Recherche, Leitlinienadaptation oder Expertenkonsens) die Schlüsselfragen beantwortet werden sollten. Im Folgenden sind die Schlüsselfragen zu den Themengebieten des hepatozellulären Karzinoms und der biliären Karzinome tabellarisch aufgeführt ([Tab. 2], [3]).
Abkürzungen: EK = Expertenkonsens, LA = Leitlinienadaptation, SR = Systematische Recherche.
Abkürzungen: EK = Expertenkonsens, LA = Leitlinienadaptation, SR = Systematische Recherche.
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5. Methodisches Vorgehen
5.1. Verwendung von existierenden Leitlinien
Beim 1. Update wurde nach der letzten umfassenden systematischen Recherche keine erneute systematische Suche zur Identifikation von anderen Leitlinien nach Rücksprache mit dem Leitlinienprogramm Onkologie und der AWMF durchgeführt.
Genutzt wurden für diese Leitlinie vor allem Querschnittsleitlinien der DKG, z. B. die S3- Leitlinie zur Palliativmedizin. Aber auch auf andere S3-Leitlinien der AWMF wie z. B. die S3-Leitlinie zu HBV wurde zurückgegriffen.
5.1.1. Verwendete Empfehlungen aus der EASL-Leitlinie zum Hepatozellulären Karzinom
In der S3-Leitlinie, die zuletzt umfassend überarbeitet und im Juni 2021 publiziert wurde, wurde auch auf die EASL-Leitlinie zum Hepatozellulären Karzinom zurückgegriffen. Die detaillierte Aufarbeitung der EASL-Leitlinie mit Evidenztabellen finden Sie im Leitlinienreport Version 2.0, der ebenfalls im Juni 2021 publiziert wurde. Im Folgenden finden Sie eine kurze Übersicht über die verwendeten Empfehlungen, die in diesem Update unverändert geblieben sind.
Empfehlung 3.9.
Patienten mit chronischen Lebererkrankungen sollte der Konsum von Kaffee empfohlen werden.
Diese Empfehlung ist eine Leitlinienadaptation der EASL-HCC-Leitlinie von 2018. Originalempfehlung der EASL-Leitlinie:
Coffee consumption has been shown to decrease the risk of HCC in patients with chronic liver disease. In these patients, coffee consumption should be encouraged.
Suchstrategie zur EASL-Empfehlung: s. Leitlinienreport 2.0 (publiziert Juni 2021)
Evidenztabelle: Die Evidenztabellen befinden sich in den separat veröffentlichen Unterlagen der Clinical Guideline Service (publiziert Juni 2021).
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Empfehlung 3.16.
Im Rahmen der HCC-Früherkennung soll alle 6 Monate eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt werden.
Diese Empfehlung ist eine Leitlinienadaptation der EASL-HCC-Leitlinie von 2018. Originalempfehlung der EASL-Leitlinie:
Surveillance should be performed by experienced personnel in all high-risk populations using abdominal ultrasound every six months.
Abweichung von der Originalempfehlung:
In der Originalempfehlung wird eine Ultraschalluntersuchung alle 6 Monate empfohlen. Dieser Teil wurde übernommen. Zusätzlich wird ein erfahrenes Personal empfohlen.
Die Qualifikation der Untersucher wird durch die DEGUM gesichert und beruht auf freiwilliger Basis. Aus Versorgungsgründen kann dieser Wunsch nach einem qualifizierten Untersucher keinen Eingang in die Empfehlung finden. Er wird jedoch im Hintergrundtext erläutert.
Suchstrategie zur EASL-Empfehlung: s. Leitlinienreport 2.0 (publiziert Juni 2021)
Evidenztabelle: Die Evidenztabellen befinden sich in den separat veröffentlichen Unterlagen der Clinical Guideline Service (publiziert Juni 2021).
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Empfehlung 3.31.
Für die klinische Entscheidungsfindung bei HCC sollen die Tumorlast, die Leberfunktion und der Leistungsstatus berücksichtigt werden.
Diese Empfehlung ist eine Leitlinienadaptation der EASL-HCC-Leitlinie von 2018. Originalempfehlung der EASL-Leitlinie:
Staging systems for clinical decision making in HCC should include tumour burden, liver function and performance status.
Suchstrategie zur EASL-Empfehlung: s. Leitlinienreport 2.0 (publiziert Juni 2021)
Evidenztabelle: Die Evidenztabellen befinden sich in den separat veröffentlichen Unterlagen der Clinical Guideline Service (publiziert Juni 2021).
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Empfehlung 3.56.
Eine neoadjuvante oder adjuvante Therapie bei Resektion soll nur im Rahmen von Studien erfolgen.
Diese Empfehlung ist eine Leitlinienadaptation der EASL-HCC-Leitlinie von 2018. Originalempfehlung der EASL-Leitlinie:
Neoadjuvant or adjuvant therapies are not recommended because they have not been proven to improve the outcome of patients treated with resection. Further clinical trails with new agents are encouraged.
Suchstrategie zur EASL-Empfehlung: s. Leitlinienreport 2.0 (publiziert Juni 2021)
Evidenztabelle: Die Evidenztabellen befinden sich in den separat veröffentlichen Unterlagen der Clinical Guideline Service (publiziert Juni 2021).
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Empfehlung 3.57.
Nach Leberresektion beim HCC in Zirrhose soll eine regelmäßige Nachsorge erfolgen.
Diese Empfehlung ist eine Leitlinienadaptation der EASL-HCC-Leitlinie von 2018. Originalempfehlung der EASL-Leitlinie:
Follow-up after resection with curative intent is recommended because of high rates of treatable recurrence. Follow-up intervals are not clearly defined. In the first year, 3–4 month intervals are practical.
Suchstrategie zur EASL-Empfehlung: s. Leitlinienreport 2.0 (publiziert Juni 2021)
Evidenztabelle: Die Evidenztabellen befinden sich in den separat veröffentlichen Unterlagen der Clinical Guideline Service (publiziert Juni 2021).
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Empfehlung 3.59.
Patienten mit HCC kleiner 3 cm in für die Resektion ungünstiger Lokalisation oder mit eingeschränkter Leberfunktion soll primär eine Thermoablation des Tumors angeboten werden.
Diese Empfehlung ist eine Leitlinienadaptation der EASL-HCC-Leitlinie von 2018. Originalempfehlung der EASL-Leitlinie:
Thermal ablation with radiofrequency is the standard of care for patients with BCLC 0 and A tumours not suitable for surgery.
Suchstrategie zur EASL-Empfehlung: s. Leitlinienreport 2.0 (publiziert Juni 2021)
Evidenztabelle: Die Evidenztabellen befinden sich in den separat veröffentlichen Unterlagen der Clinical Guideline Service (publiziert Juni 2021).
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5.2. Systematische Recherchen
5.2.1. Externe Literaturrecherche
Die Literatursuche wurde durch die Firma Clinical Guideline Service (Dr. S. Steubesand, Dr. P. Freudenberger) durchgeführt. Die Ergebnisse wurden in ein Online-Portal eingespeist und die Literatur wurde den Mandatsträgern zugänglich gemacht. Die gefundene und gescreente Literatur wurde identifiziert, bewertet und Mitgliedern der Leitliniengruppe als Grundlage für die Formulierungen von Empfehlungen zur Verfügung gestellt. Die spezifischen Suchstrategien erfolgten themenbezogen und wurden zusammen mit dem Recherchezeitraum den Evidenztabellen zu den einzelnen Themen vorangestellt. Das ausführliche Vorgehen entnehmen Sie bitte dem separat veröffentlichten Evidenzbericht der Firma Clinical Guideline Service (CGS).
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5.2.2. Eingeschlossene Studientypen
Zur Beantwortung der verschiedenen Fragestellungen wurde grundsätzlich nach randomisierten kontrollierten Studien oder systematischen Reviews und Metaanalysen gesucht. Die Endpunkte unterschieden sich je nach Fragestellung und sind den einzelnen PICO-Fragen beigefügt. Wenn orientierende Vorrecherchen ergaben, dass bei den einzelnen diagnostischen oder therapeutischen Verfahren keine oder nur wenige randomisierte kontrollierte Studien zu der fokussierten Fragestellung vorlagen, wurde im nächsten Schritt nach prospektiven Kohortenstudien gesucht. Auch retrospektive Kohortenstudien wurden in Einzelfällen miteinbezogen. Die Suche wurde in PubMed/MEDLINE und Cochrane Clinical Trials Database durchgeführt. Ergänzende Handsuchen wurden in den Datenbanken PubMed/MEDLINE Cochrane Clinical Trials Database durchgeführt.
Die Literatursuche, Evidenzbewertung und Erstellung der Evidenztabellen fand zwischen August 2021 und Oktober 2021 statt. Die in den Recherchen identifizierte Literatur wurde durch die Firma Clinical Guideline Service, Herrn Prof. M. Bitzer (Koordinator), sowie Fr. S. Groß einem Abstractscreening unterzogen. Die ausgewählten Publikationen wurden im Volltext angefordert und nach erneuter Sichtung und Kommentierung eingeschlossen. Die für Statements und Empfehlungen verwendeten Studien wurden in Evidenztabellen extrahiert. Die formal methodische Bewertung der Evidenz erfolgte gemäß Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (LoE) 2011.Das detaillierte Vorgehen entnehmen Sie bitte dem separat veröffentlichten Evidenzbericht der Firma Clinical Guideline Service (CGS).
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5.3. Schema der Evidenzklassifikation
Frage |
Level 1[*] |
Level 2* |
Level 3* |
Level 4* |
Level 5 |
Wie verbreitet ist das Problem? |
Lokale und aktuelle Zufallsstichprobe oder Zählung (Vollerhebung) |
Systematische Übersichtsarbeit von Erhebungen, die auf die lokalen Umstände übertragen werden können[**] |
Lokale Erhebung, die nicht auf einer Zufallsstichprobe basiert[**] |
Fallserie[**] |
Nicht anwendbar |
Ist dieser diagnostische oder kontrollierende Test genau? (Diagnose) |
Systematische Übersichtsarbeit von Querschnittstudien mit durchgehend angewandtem Referenzstandard und Verblindung |
Einzelne Querschnittstudie mit durchgehend angewandtem Referenzstandard und Verblindung |
Nicht konsekutive[***] Studie oder Studie ohne angewandten Referenz- standard[**] |
Fall-Kontroll-Studie oder Studie mit ungeeignetem oder nicht unabhängigem Referenzstandard[**] |
Expertenmeinung basierend auf patho- physiologischen Überlegungen |
Was würde passieren, wenn wir keine Therapie anwenden würden? (Prognose) |
Systematische Übersichtarbeit von Kohortenstudien, die Patienten im Anfangsstadium der Erkrankung beobachten (Inception cohort study) |
Einzelne Kohortenstudie von Patienten im Anfangsstadium der Erkrankung (Inception cohort study) |
Kohortenstudie oder Kontrollarm einer randomisierten Studie* |
Fallserie oder Fall- Kontroll-Studie oder eine prognostische Kohorten- studie mit niedriger methodischer Qualität[1] [**] |
Nicht anwendbar |
Hilft dieses Vorgehen? (Nutzen der Intervention) |
Systematische Übersichtsarbeit von randomisierten Studien oder N-von-1-Studien[2] |
Randomisierte Studie oder Beobachtungs-studie mit dramatischen Effekten |
Fallserien oder Fall- Kontroll-Studien oder Studien mit historischen Kontrollen[**] |
Expertenmeinung basierend auf patho- physiologischen Überlegungen |
|
Was sind häufige Nebenwirkungen? (Schaden der Intervention) |
Systematische Übersichtarbeit von entweder randomisierten Studien oder eingebetteten Fall-Kontroll- Studien[4]. Oder N-von-1-Studie mit zur Fragestellung passenden Patienten oder beobachtende Studie mit dramatischen Effekten |
Randomisierte Studie oder (ausnahmsweise) Beobachtungsstudie mit dramatischen Effekten |
Kontrollierte Kohortenstudie/Follow- up-Studie (Post- Marketing-Überwachung), mit ausreichender Fallzahl, um eine häufige Nebenwirkung zu identifizieren. Sollen Langzeitnebenwirkungen erfasst werden, muss das Follow-up ausreichend sein[**] |
||
Was sind seltene Nebenwirkungen? (Schaden der Intervention) |
Systematischer Überblick über randomisierte Studien oder N-von-1-Studien |
||||
Ist dieser Früh- erkennungs-Test sinnvoll? (Screening) |
Systematische Übersichtsarbeit von randomisierten Studien |
Randomisierte Studie |
Kontrollierte Kohortenstudie/Follow- up-Studie[**] |
* Level kann ggf. wegen der Studienqualität, wegen ausgedehnter Konfidenzintervalle (unpräzise Effektschätzer), Inkonsistenzen zwischen Studien, oder weil der absolute Effektwert sehr klein ist, sowie wegen mangelnder Übertragbarkeit (Fragestellung der Studie entspricht nicht der klinischen relevanten Frage) abgewertet werden. Eine Aufwertung des Evidenzlevels ist möglich bei großen oder sehr großen Effekten.
** Grundsätzlich gilt: Ein systematischer Überblick ist immer besser als eine Einzelstudie.
*** Konsekutiver Einschluss = Patienten werden fortlaufend rekrutiert.
1 Zur Qualitätsbeurteilung kann u. a. das STROBE-Statement verwendet werden: http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-aims.
2 Einzelpatientenstudien, bei denen die Patienten abwechselnd Intervention und Kontrollintervention erhalten.
3 Nachbeobachtungsstudie einer Population aus einem abgeschlossenen RCT.
4 Studie, bei der aus einer laufenden Kohortenstudie Fälle und Kontrollen gezogen werden.
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5.4. Evidenztabellen
Im Folgenden werden jeweils die PICO-Fragen zu den einzelnen Themenkomplexen dargestellt. Da die Literaturrecherche durch Clinical Guideline Service durchgeführt wurde, sind die Evidenztabellen in einem separaten Evidenzbericht veröffentlicht (siehe Kapitel 1.7).
Es werden im Folgenden nur die PICO-Fragen und Literaturrecherche zu der aktuellen Updaterecherche dargestellt. Die systematische Recherche aus nicht erneuerten Empfehlungen finden Sie im Leitlinienreport 2.0 publiziert im Juni 2021, sowie im Evidenzbericht der Clinical Guideline Service ebenfalls publiziert im Juni 2021. Alle Dokumente können im Leitlinienarchiv unter https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/ eingesehen werden.
5.4.1. PICO-Fragen zum Hepatozellulären Karzinom
Allgemeine Ein- und Ausschlusskriterien sind folgende:
Allgemeine Ausschlusskriterien:
-
Andere Erkrankung
-
Nicht Fragestellung
-
Anderer Publikationstyp (Editorial, Fallbericht, Brief etc.)
-
Doppelpublikation oder aktuellere Publikation vorhanden
PICO-Frage zum Themenkomplex der Systemtherapie beim Hepatozellulären Karzinom
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5.4.2. PICO-Fragen zu den biliären Karzinomen
Allgemeine Ein- und Ausschlusskriterien sind folgende:
Allgemeine Ausschlusskriterien:
-
Andere Erkrankung
-
Nicht Fragestellung
-
Anderer Publikationstyp (Editorial, Fallbericht, Brief etc.)
-
Doppelpublikation oder aktuellere Publikation vorhanden
PICO-Frage zum Themenkomplex der lokoregionären Therapieverfahren bei den biliären Karzinomen
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PICO-Frage zum Themenkomplex der Systemtherapie bei den biliären Karzinomen
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5.5. Formulierung der Empfehlungen und formale Konsensusfindung
5.5.1. Schema der Empfehlungsgraduierung
Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinien-Autoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurden durch die AWMF moderierte, nominale Gruppenprozesse bzw. strukturierte Konsensuskonferenzen durchgeführt [2]. Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern (siehe Langversion) formal abgestimmt. Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den Kategorien in [Tab. 11] den Empfehlungen zugeordnet.
Empfehlungsgrad |
Beschreibung |
Ausdrucksweise |
A |
Starke Empfehlung |
soll |
B |
Empfehlung |
sollte |
0 |
Empfehlung offen |
kann |
In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements und Empfehlungen das Evidenzlevel der zugrunde liegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie drei Empfehlungsgrade unterschieden (siehe [Tab. 10]), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln.
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5.5.2. Festlegung des Empfehlungsgrades
Grundsätzlich erfolgte eine Anlehnung der evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich ihres Empfehlungsgrades an die Stärke der verfügbaren Evidenz (siehe 5.5.3), d. h. ein hoher Evidenzgrad (z. B. Metaanalysen/systematische Übersichten von RCTs oder mehrere methodisch hochwertige RCTs), d. h. eine hohe Sicherheit bzgl. der Ergebnisse soll in der Regel auch zu einer starken Empfehlung (Empfehlungsgrad A, „soll“) führen.
Zusätzlich wurden weitere Kriterien bei der Wahl des Empfehlungsgrades berücksichtigt. Diese folgenden berücksichtigten Kriterien konnten zu einem Abweichen der Empfehlungsstärke nach oben oder unten führen:
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Konsistenz der Studienergebnisse
Bsp.: Die Effektschätzer der Studienergebnisse gehen in unterschiedliche Richtungen und zeigen keine einheitliche Tendenz. -
Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken
Bsp.: Es liegen zwar Studien mit Ergebnissen in eine Richtung vor, jedoch wird die Bedeutung der gewählten Endpunkte und/oder Effektstärken als nicht relevant eingeschätzt. -
Nutzen-Risiko-Verhältnis
Bsp.: Dem nachgewiesenen Nutzen einer Intervention steht ein relevanter Schadensaspekt gegenüber, der gegen eine uneingeschränkte Empfehlung spricht. -
Ethische Verpflichtungen
Bsp.: Downgrading: Aus ethischen Gründen kann eine Intervention mit nachgewiesenem Nutzen nicht uneingeschränkt angeboten werden.
Upgrading: Starke Empfehlung auf Basis von z. B. Fall-Kontroll-Studien, da aus ethischen Gründen ein RCT nicht durchführbar ist. -
Patientenpräferenzen
Bsp.: Eine Intervention mit nachgewiesenem Nutzen wird nicht stark empfohlen, da sie von den Patienten als belastend oder nicht praktikabel abgelehnt wird. -
Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit in der Versorgung
Bsp.: Eine Intervention mit nachgewiesenen positiven Effekten kann nicht empfohlen werden, weil sie im regionalen Versorgungssystem aus strukturellen Gründen nicht angeboten werden kann.
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5.5.3. Formales Konsensusverfahren und Konsensuskonferenz
Bei diesem Update der erst im Juni 2021 publizierten Leitlinie wurde zunächst durch die Arbeitsgruppen die bestehenden Empfehlungen und Hintergrundtexte auf Änderungen überprüft. Zusätzlich wurden die Rückmeldungen aus der Konsultationsphase der Leitlinie in diese Bearbeitung mit einbezogen. Anschließend wurden die Vorschläge, die durch die Arbeitsgruppen erarbeitet wurden mittels DELPHI-Verfahren abgestimmt. Dies erfolgte online und enthielt die Abstimmmöglichkeiten „Zustimmung“, „Ablehnung“, „Enthaltung“, zusätzlich wurde um einen Alternativvorschlag gebeten. Empfehlungen, die hierbei eine Zustimmung > 95 % erhalten haben und keine relevanten Kommentare vorlagen, wurden als konsentiert betrachtet und nicht im Rahmen der Konsenskonferenz erneut abgestimmt. Alle anderen Empfehlungen wurden unter Einbeziehung der Ergebnisse des DELPHI- Verfahrens auf der Video-Konsensuskonferenz unter neutraler Moderation am 11.11.2021 konsentiert. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, Reihendiskussion, Abstimmung der Empfehlung und geg. Alternativvorschlägen, bei nicht Erreichen eines Konsenses erneute Diskussion. Im Rahmen der Konsensuskonferenz konnte zu allen Empfehlungen ein Konsens erreicht werden.
Bei allen Konsensusverfahren (DELPHI, Videokonsensuskonferenz) wurde darauf geachtet, dass mindestens 75 % der stimmberechtigten Mandatsträger teilgenommen haben.
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6. Ableitung der Qualitätsindikatoren
Im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie werden Qualitätsindikatoren in einem standardisierten Prozess aus den Empfehlungen der Leitlinien abgeleitet. Die detaillierte Beschreibung der Methodik findet sich auf der Homepage des Leitlinienprogramms Onkologie [3].
Da sich im Rahmen des Updates keine Änderungen der Empfehlungen ergeben hatten, bei denen Qualitätsindikatoren abgeleitet wurden, noch neue Empfehlungen eingebracht wurden, bei denen Qualitätsindikatoren abgeleitet wurden, wurde auf eine erneute Diskussion der Qualitätsindikatoren verzichtet. Die Ableitung der Qualitätsindikatoren aus der Leitlinie von 2021 finden Sie im Leitlinienreport Version 2.0 (publiziert im Juni 2021).
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7. Reviewverfahren und Verabschiedung
Während des Aktualisierungsprozesses erfolgten methodische Reviews durch das OL Office und die AWMF. Im Anschluss wurde ein öffentliches Konsultationsverfahren eingeleitet und die formale Zustimmung der Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften/Organisationen eingeholt. Die Langversion und der Leitlinienreport wurden zu diesem Zweck für 4 Wochen (vom 20.05.2022–20.06.2022) online auf den Websites des OL, der AWMF sowie der DGVS eingestellt und konnten unter Verwendung eines Kommentierungsbogens kommentiert werden. Alle an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften wurden per E-Mail auf das Konsultationsverfahren aufmerksam gemacht und um Kommentare gebeten, welche an das Leitliniensekretariat zu richten waren. Parallel wurde die formale Zustimmung der beteiligten Fachgesellschaften/Organisationen eingeholt.
Insgesamt gingen im Rahmen der öffentlichen Konsultation 8 Kommentare von 3 Personen oder Organisationen ein. Davon bezogen sich 2 Kommentare auf die Empfehlungen und 6 Kommentare auf die Hintergrundtexte. Es sind keine Kommentare zum Leitlinienreport eingegangen. Die Kommentare wurden zunächst von den Koordinatoren gesichtet und hinsichtlich ihrer inhaltlichen Relevanz klassifiziert. Die meisten Kommentare trafen orthographische oder syntaktische Feinheiten. Diese wurden redaktionell eingearbeitet.
Ein relevanter inhaltlicher Kommentar der DEGUM wurde abgegeben und gemeinsam mit den Autoren des Kapitels, sowie mit den Mandatsträgern der DEGUM diskutiert und eine gemeinsame Lösung erarbeitet.
Inhaltliche Kommentare und die daraus resultierenden Änderungen mit Begründung ggf. auch bei Beibehaltung des ursprünglichen Textentwurfs können der folgenden Tabelle entnommen werden.
Das Layout betreffende und orthographische sowie syntaktische Kommentare sind hier nicht gelistet ([Tab. 12]).
Kapitel/ Seite |
Entwurfstext der Leitlinie |
Vorgeschlagene Änderung des Kommentierenden oder Statement dazu |
Begründung (mit Literaturangaben) |
Konsentierte Entscheidung zum Umgang mit dem Kommentar |
Kapitel 3.25, S. 50 |
„Das HCC in der zirrhotischen Leber soll bildgebend anhand seiner typischen Kontrastmitteldynam ik mit arterieller Hypervaskularisation und Auswaschen in der portalvenösen und venösen Phase im kontrastverstärkten MRT diagnostiziert werden.“ |
„Das HCC in der zirrhotischen Leber soll bildgebend anhand seiner typischen Kontrastmitteldynamik mit arterieller Hypervaskularisation und Auswaschen in der portalvenösen und venösen Phase im kontrastverstärkten MRT oder der Kontrastmittelsonographie (CEUS) diagnostiziert werden.“ |
Wie die Daten der neuen prospektiven DEGUM Multizenterstudie belegen, hat die Kontrastmittelsonographie eine exzellente diagnostische Genauigkeit in der HCC- Diagnostik. Da CEUS im gleichen Untersuchungsgang möglich ist wie die initiale Screening- Sonographie, ist eine Diagnosestellung ohne Zeitverzögerung und bei fehlenden Kontraindikationen möglich. Literatur: Schellhaas B, Strobel D, DEGUM CEUS HCC Study Group. Contrast-Enhanced Ultrasound Algorithms (CEUS- LIRADS/ESCULAP) for the Noninvasive Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma – A Prospective Multicenter DEGUM Study. Ultraschall in Med. 2021 Apr; 42(2): e20. Strobel D, Schellhaas B, DEGUM CEUS HCC Study Group. Real-life assessment of standardized contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and CEUS algorithms (CEUS LI-RADS®/ESCULAP) in hepatic nodules in cirrhotic patients-a prospective multicenter study. Eur Radiol. 2021 Oct; 31(10): 7614–7625. Terzi E, Piscaglia F; CEUS LI-RADS Italy study group collaborators. Contrast ultrasound LI-RADS LR-5 identifies hepatocellular carcinoma in cirrhosis in a multicenter restropective study of 1,006 nodules. J Hepatol. 2018 Mar; 68(3): 485–492. Giorgio A, Montesarchio L, Gatti P, Amendola F, Matteucci P, Santoro B, Merola MG, Merola F, Coppola C, Giorgio V. Contrast-Enhanced Ultrasound: a Simple and Effective Tool in Defining a Rapid Diagnostic Work-up for Small Nodules Detected in Cirrhotic Patients during Surveillance. J Gastrointestin Liver Dis. 2016 Jun; 25(2): 205–211. |
Da die Empfehlung in der Konsensuskonferenz diskutiert wurde und aufgrund der vorliegenden Evidenz entsprechend abgestimmt wurde, wurde gemeinsam mit den Vertretern der DEGUM besprochen, dass für das nächste Update der Leitlinie eine Aktualisierungsrecherche zu dieser Fragestellung erfolgen soll. |
Kapitel 3.4. S. 55 |
Patienten mit einem Hepatozellulären Karzinom sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. |
‚….aufgrund der Komplexität der Erkrankung soll die Tumorkonferenz zusätzlich mit Hepato-/Onkologen, Pathologen, Radioonkologen und Onkologischer Fachpflege/APN vertreten sein.‘ |
Die APN/Onkologische Fachpflege sollte bei der Aufzählung genannt sein. |
Analog der Regelung anderer Tumorkonferenzen hier Einbindung der bisherigen Disziplinen. Im Rahmen des nächsten Updates erneute Diskussion im Rahmen der Leitliniengruppe. |
‚…. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung soll die Tumorkonferenz zusätzlich mit Hepato-/Onkologen, Pathologen und Radioonkologen besetzt sein.‘ |
Quellen: https://www.kok-krebsgesellschaft.de/kok/kommissionen/, Aufruf 08.06.22 Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) Erhebungsbögen, Abschnitt 1.8 Artikel ‚Die Rolle der Pflege im Tumorboard‘, PFLEGE Zeitschrift, 3.2019/72, S. 37ff, Gabi Knötgen |
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8. Unabhängigkeit und Umgang mit Interessenskonflikten
Die Deutsche Krebshilfe stellte die finanziellen Mittel über das Leitlinienprogramm Onkologie (OL) zur Verfügung. Diese Mittel wurden eingesetzt für Personalkosten, Büromaterial, Literaturbeschaffung und die Konsensuskonferenzen (Raummieten, Technik, Verpflegung, Moderatorenhonorare, Reisekosten der Teilnehmer). Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation. Alle Mitglieder legten während des Leitlinienprozesses mittels des AWMF Formblatts eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenskonflikten (Zu Beginn, Aktualisierung vor der Konsenskonferenz) vor. Die Interessenserklärungen sind in Kapitel 12.1 aufgeführt.
Der Umgang mit Interessenskonflikten wurde analog der Vorgaben der AWMF gemeinsam in unserem Steuergruppentreffen vom 24.06.2021 konsentiert. Zusätzlich wurde dieses Vorgehen mit Vertretern der DKG und der AWMF besprochen. Hier wurde folgendes Vorgehen festgehalten:
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Es wurden alle direkten finanziellen und indirekten sekundären Interessen der letzten drei Jahre im Formular der Interessenskonflikte oder online über das AWMF-Portal „Interessenerklärung online“ angegeben. Unmittelbar vor der Konsensuskonferenz erfolgt eine Aktualisierung der Erklärung.
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Entscheidend für die Bewertung war der thematische Bezug zur Leitlinie.
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Die Interessenskonflikte sind im Leitlinienreport im Kapitel 12 aufgeführt.
Umgang mit direkten finanziellen Interessenskonflikten:
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Es kam bei finanziellen Vergütungen durch Ad-Board, Beratertätigkeit und Industriedrittmittel in verantwortlicher Position unabhängig von der Höhe der monetären Zuwendung zur Feststellung eines moderaten Interessenskonfliktes.
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Vortragstätigkeit wurden als geringer Interessenskonflikt bewertet.
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Wurde ein moderater Interessenskonflikt festgestellt, enthielt sich der Mandatsträger bei einzelnen Fragen oder Themenbereichen, je nach festgestelltem Interessenskonflikt.
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Bei zwei Mandatsträgern wurden Patente festgestellt. Diese haben jedoch keinen thematischen Bezug zur Leitlinie, noch sind diese kommerzialisiert. Es erfolgte daher kein Ausschluss von der Leitlinienarbeit.
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Ein Aktienbesitz lag bei keinem Mandatsträger vor. Falls Eigentümerinteressen festgestellt worden wären, hätte dies zu einem Ausschluss der Leitlinienarbeit geführt.
Umgang mit indirekten sekundären Interessenskonflikten:
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Mitgliedschaften in Fachgesellschaften und Beteiligung an Fortbildungen und Ausbildungsinstituten wurden nicht als Interessenskonflikt für diese Leitlinie bewertet, da dies ein essentieller Teil der wissenschaftlichen und klinischen Arbeit ist.
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Ebenso wurde der Schwerpunkt der wissenschaftlichen und klinischen Tätigkeit in diesem Feld erwartet, um eine wissenschaftliche und praktikable Leitlinie zu erstellen.
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Eine persönliche Beziehung (Partner oder Verwandter 1. Grades) zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft lag bei keinem Mandatsträger vor.
Der Vorschlag der Steuergruppe zum Management wurde zu Beginn der Konsenskonferenz diskutiert und umgesetzt. Bei allen Empfehlungen, bei denen Enthaltungen aufgrund von Interessenskonflikten vorlagen, wurden die Ergebnisse mit und ohne Enthaltungen publiziert. Für die Festlegung der Konsensusstärke war das Ergebnis mit Enthaltung entscheidend, jedoch ergab sich bei keiner Empfehlung ein relevanter Unterschied im Ergebnis mit und ohne Enthaltungen.
Als protektive Faktoren gegen eine Verzerrung durch Interessenskonflikte kann die systematische Evidenzaufbereitung, die pluralistische Zusammensetzung der Leitliniengruppe, die neutrale Moderation, die Diskussion der Bewertung der Interessen und des Umgangs mit Interessenskonflikten zu Beginn der Konsenskonferenz sowie die öffentliche Konsultation gewertet werden.
An dieser Stelle möchten wir allen Mitarbeitern für ihre ausschließlich ehrenamtliche Mitarbeit an dem Projekt danken.
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9. Änderung der Leitlinie im Rahmen der Aktualisierung
Beim Update der Leitlinie wurden die Empfehlungen auf Änderungen geprüft, neue Empfehlungen erstellt oder Empfehlungen modifiziert. Bei den Empfehlungen ist daher jeweils gekennzeichnet, ob diese geprüft, modifiziert oder neu sind. Im Folgenden sind die Änderungen in der neuen Leitlinie aufgeführt ([Tab. 13]).
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10. Verbreitung und Implementierung
Zur Verbesserung von Dissemination und Implementierung werden von dieser Leitlinie verschiedene Versionen erstellt, wie sie vom Leitlinienprogramm Onkologie obligat gefordert werden. Für die Anwendenden steht neben der Langversion der Leitlinie und dem vorliegenden Leitlinienreport auch eine Kurzversion zur Verfügung. Die Leitlinie wird außerdem in der App des Leitlinienprogramms digital zur Verfügung stehen.
Zusätzlich besteht bereits eine Patientenleitlinie, die nach der vorgegebenen Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/methodik/grundlegende-informationen-zur-methodik/) erstellt wurde. Da sich inhaltlich keine relevanten Änderungen für die Patientenleitlinie durch die Überarbeitung der Leitlinie ergeben haben, bleibt die Patientenleitlinie von 2021 bestehen.
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11. Tabellenverzeichnis
[Tab. 1]: Abkürzungsverzeichnis |
e159 |
[Tab. 2]: Schlüsselfragen zum hepatozellulären Karzinom |
e160 |
[Tab. 3]: Schlüsselfragen zu den biliären Karzinomen |
e161 |
[Tab. 4]: Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford (Version 2011) [1] |
e164 |
[Tab. 5]: Einschlusskriterien bei den PICO-Fragen zum Hepatozellulären Karzinom |
e165 |
[Tab. 6]: PICO-Frage HCC 20 – Updaterecherche |
e165 |
[Tab. 7]: Einschlusskriterien bei den PICO-Fragen zu den biliären Karzinomen |
e165 |
[Tab. 8]: PICO-Frage CCA 11 (leicht veränderte PICO-Frage im Rahmen der Updaterecherche) |
e166 |
[Tab. 9]: PICO-Frage CCA 15 – Updaterecherche |
e166 |
[Tab. 10]: verwendete Empfehlungsgrade |
e166 |
[Tab. 11]: Festlegungen hinsichtlich der Konsensstärke |
e166 |
[Tab. 12]: Ergebnisse des Konsultationsverfahrens zur Version 3 |
e168 |
[Tab. 13]: Geänderte oder neue Empfehlungen in Version 3 |
e170 |
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Interessenskonflikt
Die Übersicht über die Interessenskonflikte der Autorinnen und Autoren ist im Leitlinienreport veröffentlicht.
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Literatur
- 1 Howick J. et al The 2011 Oxford CEBM Evidence Levels of Evidence (Introductory Document). 2011 Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
- 2 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – Ständige Kommission, L. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012 [cited 09.12.2013; Available from: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/awmf-regelwerk.html
- 3 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). Entwicklung von leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren. Methodenpapier für das Leitlinienprogramm Onkologie, Version 3.0 2021 [cited 2021 10.05.2022]. Available from: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/methodik/grundlegende-informationen-zur-methodik/
Korrespondenzadresse
Publication History
Received: 10 October 2022
Accepted: 06 November 2022
Article published online:
11 April 2023
© 2023. Thieme. All rights reserved.
Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany
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Literatur
- 1 Howick J. et al The 2011 Oxford CEBM Evidence Levels of Evidence (Introductory Document). 2011 Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
- 2 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – Ständige Kommission, L. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage 2012 [cited 09.12.2013; Available from: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/awmf-regelwerk.html
- 3 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). Entwicklung von leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren. Methodenpapier für das Leitlinienprogramm Onkologie, Version 3.0 2021 [cited 2021 10.05.2022]. Available from: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/methodik/grundlegende-informationen-zur-methodik/
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