Key words
structured reporting - cardiac - perfusion - vitality - TAVI - coronary
Einleitung
Hintergrund zur strukturierten Befundung
Strukturierte Befundung umfasst standardisiert verwendete Textbausteine und kategorisierte Diagnosen mit einheitlich angewandter Nomenklatur, welche die Effizienz bei der Befunderstellung erhöhen und eine konstante Qualität ermöglichen. Sie erleichtert zudem die Zusammenarbeit unterschiedlicher Institutionen und bildet die Basis für den Aufbau strukturierter Datenbanken und gezielter Archivabfragen [1]
[2]. Mit der „Radlex-Initiative“ und der „Radiology-Reporting-Initiative“ der RSNA wurden bereits frühe Grundsteine zur Standardisierung von Begriffen in radiologischen Befunden gelegt und eine Basis für den Einsatz strukturierter Befundvorlagen geschaffen [3]. Die Befundvorlagen der RSNA und der ESR sind auf der offenen Plattform www.radreport.org thematisch im HTML-5-/IHE-MRRT-Format [4] abgelegt und kostenfrei abrufbar. Speziell für die kardiovaskuläre Bildgebung wurden darüber hinaus von internationalen Fachgesellschaften weitere grundlegende Empfehlungen zu Befundinhalten und Befundstruktur veröffentlicht [5]
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[9]. Die genannten Empfehlungen sind allerdings nur in englischer Sprache verfügbar und zum Teil noch im Aufbau begriffen. Einen Konsens deutschsprachiger Fachgesellschaften gab es bislang noch nicht. Der Vorstand der AG Herz- und Gefäßdiagnostik der DRG hat daher die Erstellung strukturierter Befunde zu einem zentralen Projekt definiert.
Methodik
Entwicklung konsentierter, deutschsprachiger Befundvorlagen für die kardiale Schnittbilddiagnostik
Um auf dem Gebiet der kardialen Schnittbilddiagnostik entsprechende Befundvorlagen zur bildgebenden CT- und MR-Diagnostik des Herzens zu erarbeiten, fanden auf Einladung der AG Herz- und Gefäßdiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft an der Uniklinik Köln im Jahr 2018 Konsensus-Treffen zwischen Experten der kardiovaskulären Bildgebung und der strukturierten Befundung aus den Fachrichtungen Radiologie, Kardiologie, Kinderkardiologie sowie Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie statt. In diesem Rahmen wurden insgesamt 11 strukturierte Befundtemplates zu folgenden Untersuchungsprotokollen und Krankheitsbildern auf dem Gebiet der kardialen MRT- und CT-Diagnostik entwickelt und konsentiert: Myokarditis, dilatative Kardiomyopathie, hypertrophe (obstruktive) Kardiomyopathie, arrhytmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC), Siderose, Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik, Fallot’sche Tetralogie, Aortenisthmusstenose, Koronar-CT und CT zur TAVI-Planung (kurz prä-TAVI CT – transcatheter aortic valve implantation, Deutsch: Transkatheter-Aortenklappenimplantation). Technisch wurde dieses Vorhaben von der AG für Informationstechnologie (AGIT) der DRG begleitet. Die erarbeiteten Vorlagen werden in das HTML-5/IHE-MRRT-konforme Format überführt und auf der DRG-Homepage unter „www.befundung.drg.de“ frei zur Verfügung gestellt. Die Befundvorlagen zum Thema Myokarditis, dilatative Kardiomyopathie, hypertrophe (obstruktive) Kardiomyopathie, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) und Siderose wurden bereits veröffentlicht [10].
Ergebnisse
Strukturierte Befundvorlagen für die CT-Diagnostik der Koronargefäße, die CT-Diagnostik vor TAVI sowie für die MR-Ischämie- und MR-Vitalitätsdiagnostik des Herzens
In der erstellten Publikation werden erstmals die 4 interdisziplinär konsentierten, deutschsprachigen Befundvorlagen für die CT-Koronardiagnostik, die CT prä-TAVI, sowie die MR-Ischämie- und MR-Vitalitätsdiagnostik des Herzens vorgestellt. Die Inhalte berücksichtigen dabei die aktuellen Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften zu Befundinhalten und Befundstruktur [5]
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[9]. Die verwendete Terminologie berücksichtigt RadLex in seiner derzeit aktuellsten deutschsprachigen Version (www.radlex.org).
Allen Befundvorlagen sind die Abschnitte Technik, Patientencharakteristika und Bildqualität vorangestellt. Dem folgen die spezifischen Befundbausteine.
Die Befundung der Koronararterien im CT umfasst die Abschnitte Calcium Scoring und CT-Koronarangiografie. Letztere beinhaltet die Koronaranatomie, die Charakterisierung koronarer Plaques und die Graduierung koronarer Stenosen anhand der SCCT Grading Scale [5] sowie die Gesamteinordnung des Befundes nach dem Coronary Artery Disease – Reporting and Data System (CAD-RADS 2.0) [5]
[6].
Die Befundvorlage zur CT prä-TAVI umfasst die Vermessung der Aortenwurzel (Annulus, Sinus valsalvae, Koronararterienabstände, C-Bogen-Angulation), relevante Befunde der Aortenwurzel (Kalksporne im LVOT, Quantifizierung des Aortenklappenkalks, Kuspidität, Koronaranomalien) sowie die Beurteilung der aortalen, iliofemoralen und subclavialen Zugangswege.
Die Befundvorlage für die MR-Vitalitätsdiagnostik beinhaltet die Abschnitte Morphologie und Funktionsanalyse des linken und ggf. auch des rechten Ventrikels, die Vorhofgröße, Herzklappenpathologien, sofern diese untersucht wurden sowie die Gewebecharakterisierung. Deren zentraler Teil ist die Beurteilung des Late Gadolinium Enhancements (LGE), Vorhandensein von mikrovaskulärer Obstruktion und Hämorrhagie sowie – falls untersucht – die Beurteilung eines Myokardödems und Ergebnisse aus Mapping-Techniken.
Die Befundvorlage für die MR Ischämiediagnostik beinhaltet zusätzlich zur MR-Vitalitätsdiagnostik die Bewertung der Adenosin Stress- und Ruhe-Perfusion. Diese umfasst das Vorhandensein, die Lokalisation und das Ausmaß einer verminderten Perfusion in Ruhe und unter Stress. Die Herzfrequenz in Ruhe und unter Stress sowie das Vorhandensein eines Splenic Switch-Off werden als Indikatoren für die Wirkung des medikamentösen Vasodilatators im Befund dokumentiert.
In der Online-Publikation werden die Befundvorlagen detailliert erläutert. Die einzelnen Befundbausteine der Textvorlagen werden schrittweise besprochen und deren Aufnahme im Kontext vorhandener Referenzen begründet. Dabei wird, je nach Fragestellung und Notwendigkeit, auch auf technische Aspekte, die Durchführung der Bildauswertung, die Interpretation bestimmter Befunde sowie deren klinische Bedeutung eingegangen. Der Leser soll hiermit umfassende Hintergrundinformationen zur Anwendung der Befundtemplates erhalten können.
Zusammenfassung
In der Publikation werden erstmals interdisziplinär konsentierte, deutschsprachige, strukturierte Befundvorlagen für die CT-Diagnostik der Koronargefäße, die CT-Diagnostik vor TAVI sowie für die MR-Ischämie- und MR-Vitalitätsdiagnostik des Herzens vorgeschlagen. Die erarbeiteten Befundvorlagen sollen dabei helfen, eine gleichbleibend hohe Befundqualität zu garantieren, die Befunderstellung effizienter zu gestalten und eine an der klinischen Fragestellung orientierte Befundkommunikation zu ermöglichen. Sie wurden von der AG für Informationstechnologie (AGIT) der DRG in ein HTML-5/IHE-MRRT-konformes Format eingebettet und werden auf der Seite www.befundung.drg.de zur freien Nutzung bereitgestellt.
