Schlüsselwörter
Rheumatische Handveränderungen - Hilfsmittel - Gelenkschutz - Ergotherapie
Key words
rheumatoid arthritis - assistive devices - joint prevention - occupational therapy
Einleitung
Trotz der modernen immunmodulatorischen Therapien der Ära der Biologika zeigt
sich fast regelhaft ein Befall der Hände bei Patienten mit rheumatoider
Arthritis. Die rheumatischen Handveränderungen mit all Ihren Facetten sind
das Resultat einer zunehmenden Destruktion von Knorpel und Bandapparat aufgrund der
autoimmunbedingten Entzündungsreaktion. 80% der Patienten zeigen
nach 10 Jahren eine Beteiligung der Hand [1]
mit mehr oder minder ausgeprägten Funktionsdefiziten. Die typischen
Fehlstellungen schränken den Patienten in all den Bereichen des
täglichen Lebens ein, sowohl in er Teilhabe am beruflichen Leben als auch im
persönlichen Bereich. Des Weiteren spielt der kosmetische Aspekt der
„Visitenkarte“ Hand eine nicht zu unterschätzende Rolle
aufgrund der stigmatisierenden Deformierungen und der damit verbundenen psychischen
Auswirkungen. In etwa 46% des Patientengutes mit rheumatischen Erkrankungen
zeigen sich relevante Funktionsdefizite [2].
Folglich hat der Schutz der Gelenke die oberste Priorität wenn wir
über die Handtherapie sprechen.
Rheumatische Handveränderungen
Die chronische Entzündung steht im Vordergrund der rheumatoiden Arthritis
ausgelöst durch eine Autoimmunreaktion und der Aktivierung von
Immunzellen (Monozyten, Makrophagen, T-Zellen). Eine komplexe
Entzündungskaskade wird ausgelöst und es entsteht eine typische
entzündliche Synovialitis die letztlich zur Destruktion der Gelenke und
der Sehnengewebe führt. Als Folge dieser Destruktion der
Gelenkflächen und des zugehörigen Kapsel-Band-Apparates
entstehen die rheumatypischen Fehlstellungen. Um folglich die Ansätze
der Handtherapie und des Gelenkschutzes sowie die Hilfsmittelversorgung zu
verstehen bedarf es einer Kenntnis der typischen Veränderungen an der
rheumatischen Hand.
Das Handgelenk
Das Handgelenk ist das Schlüsselgelenk für alle weiter distal
gelegenen Veränderungen. Die Achsabweichung im Handgelenk hat einen
entscheidenden und ursächlichen Einfluss auf die Entwicklung der
Ulnardeviation der Langfinger und somit auch auf die Kraftübertragung
der Finger. Durch Eindringen der Synovialitis in den ulnaren Handbereich kommt
es durch Schwächung des fibrokartilaginären Kapsel-Band-Komplex
(TFCC) zu einem Abgleiten nach ulnar. Die Musculus extensor carpi ulnaris Sehne
verlagert sich nach palmar und kann so Ihre stabilisierende Wirkung entgegen dem
zunehmenden palmaren „Abrutschen“ des Karpus nicht wahrnehmen.
Im Endstadium kommt es zum kompletten Abrutschen des Karpus und der sogenannten
„Bajonettfehlstellung“ [3]
([Abb. 1]
[2]).
Abb. 1 Bajonettfehlstellung des rheumatischen Handgelenkes.
Abb. 2 Achsabweichung des rheumatischen Handgelenkes.
Die Fingergrundgelenke
An der gesunden Hand zeigt sich bei der Durchführung des Faustschlusses
eine normale Querwölbung . Durch synovialitsche Schwellungen und
Überdehnungen der Gelenkkapsel und Bänder der
Metacarpophalangealgelenke (MCP) kommt es zu einer Aufhebung der
Querwölbung und des physiologischen Hohlhandbogens ([Abb. 3]). Die entstandene Fehlstellung des
Handgelenkes in Supination führt zur ulnaren Luxation der Strecksehnen
und konsekutiv zur Ulnardeviation der Langfinger. In den fortgeschrittenen
Stadien kommt es hier zusätzlich zur palmaren Subluxation der
Grundgelenke ([Abb. 4]).
Abb. 3 Verlust der Querwölbung der
Metacarpophalangealgelenke.
Abb. 4 Subluxation der Metacarpophalangealgelenke.
Die Schwanenhalsdeformität
Die Schwanenhalsdeformität hat Ihren Ursprung ebenfalls in den
Metacarpophalangealgelenken. Durch die rheumatischen Entzündungen
entsteht die palmare Subluxation mit Destruktion der palmaren Platte. Die
Beugesehnen entfernen sich in einer Art Bogensehneneffekt vom Knochenlager. Es
resultiert eine Hyperextension im proximalen Interphalangealgelenk (PIP) und
eine Flexionsfehlstellung im distalen Interphalangealgelenk (DIP)([Abb. 5]). Die
Schwanenhalsdeformität wird in 3 Schweregrade eingeteilt. Im Stadium 3
kann die Deformität auch passiv nicht ausgeglichen werden und es
bestehen kontrakte Verhältnisse, die einen völligen
Funktionsverlust des Fingers zur Folge haben.
Abb. 5 Schwanenhalsdeformität der Finger.
Die Knopflochdeformität
Die Knopflochdeformität entsteht durch die synovialitschen Schwellungen
und Überdehnungen der Gelenkkapseln der PIP Gelenke (proximale
Interphalangealgelenke). Es entsteht eine Insuffizienz des Tractus intermedius
und das PIP Gelenk rutscht wie ein Knopf durch die Sehnenzügel hindurch.
Der Tractus laterales subluxiert ulnar und radial unter die Bewegungsachse und
es kommt zur kontrakten Flexionsfehlstellung des PIP Gelenkes mit Hyperextension
im distalen Interphalangealgelenk (DIP)([Abb.
6]).
Abb. 6 Knopflochdeformität der Finger D2, D4 und D5 sowie
Schwanenhalsdeformität D3.
Daumen
Bei den rheumatischen Veränderungen am Daumen finden sich
hauptsächlich zwei klassische Bilder. Der Schusterdaumen oder auch
Ninety-to-Ninety (90/90) Deformität und der Schwanenhalsdaumen.
Wiederkehrende Entzündungen v. a. des Grundgelenkes am Daumen
führen über die Elongation der Gelenkkapsel und der
Bänder zu einer Subluxation der Grundphalanx gegenüber dem
Metacarpale I. Es resultiert eine Flexionskontraktur des Grundgelenkes mit
typischer Hyperextension im Endgelenk ([Abb.
7]). Probleme im Alltag resultieren vor Allem beim Greifen kleinerer
Gegenstände, zu Knöpfen der Kleidung und Aufsammeln von
Münzen aufgrund des fehlenden Spitzgriffes.
Abb. 7 90/90 Deformität des Daumens.
Beim Schwanenhalsdaumen kommt es durch die Synovialitiden zu einer Subluxation
mit Proximalisierung des Metacarpale I gegenüber dem Os trapezium. Die
Folge ist ein verstärkter Sehnenzug der Sehnen des 1. Strecksehnenfaches
und zunehmender Adduktionsfehlstellung des Daumens ([Abb. 8]). Die mangelnde
Beugefähigkeit im Grundgelenk mit der Überstreckung im Endgelenk
erschwert den Alltag beim umgreifen größerer Gegenstände
und z. B. Flaschen.
Abb. 8 Schwanenhalsdaumen.
Orthetische Versorgung und Hilfsmittel
Die Versorgung der rheumatischen Hand mit Orthesen oder auch Hilfsmitteln kann
aus unterschiedlichen Gründen erfolgen.
-
Schmerzreduktion
-
Kontraktur und Überdehnungsprophylaxe
-
Vorbeugung von Sehnenverklebungen
-
Verbesserung der Beweglichkeit (Dynamische Orthesen)
-
Postoperativ nach handchirurgischen Eingriffen
-
Zum Schutz vor Fehl- oder Überlastung
-
Zur Kompensation verlorener Funktionen
-
Um einer Verschlechterung von Fehlstellungen entgegenzuwirken
Wichtig ist hierbei der Aspekt des Gelenkschutzes um ein Fortschreiten der
Deformierungen zu verhindern. Gelenkschutz hat in der Handtherapie die oberste
Priorität und muss dem Patienten vermittelt werden. Gelenkschutz wird
nicht einmal wöchentlich bei der Behandlung der Ergotherapie
durchgeführt. Gelenkschutz muss vom Patienten verinnerlicht werden und
muss ein Leben lang durchgeführt werden. Dazu wird in der Handtherapie
auf den ganz persönlichen Alltag im Beruf und Alltag evaluiert und der
Gelenkschutz vom Allgemeinen ins Individuelle übertragen. Darum sind
Edukation des Patienten und das Verständnis für die Pathologie
und Pathogenese der rheumatischen Handveränderungen dem Patienten zu
vermitteln. Dies gilt insbesondere in Frühstadien, in denen die
Patienten sich noch nicht bereit für den Schutz ihrer Gelenke
fühlen.
Aufbau der Handtherapie
Zu Beginn der Therapie steht eine genaue Anamnese und Evaluation der gebrauchten
Handgriffe, der aktuellen Probleme und der persönlichen Ziele. Hierzu
wird der Patient befragt und es wird die aktuelle Gelenkbeweglichkeit, Kraft,
Schmerz, Gelenkstellung, sowie die Hyper-oder Hypomobilität erfasst
[4]. Eine Frisörin hat eine
andere Anforderung an ihre Hände als eine Bürokraft. Eine junge
Mutter zum Beispiel braucht andere Handgriffe als eine Rentnerin. Es ist ein
Unterschied, ob ein Patient in der Freizeit Klavier spielt, im Garten arbeitet
oder viel Fahrrad fährt. Daher muss eine gemeinsame und vor allem
langfristige Behandlungsstrategie entwickelt und ggf. im Verlauf angepasst
werden. Mit Hilfe eines Analyseprotokolls und der Selbsteinschätzung der
Patienten können hier bereits erste Problembereiche detektiert werden
([Abb. 9]).
Abb. 9 Analyseprotokoll Hilfsmittelbedarf.
In der Regel ergeben sich grob zwei Ziele:
-
seinen Krankheitsverlauf verstehen und erkennen können
-
wissen wie der Krankheitsverlauf im positiven, aber auch negativen Sinn
beeinflusst werden kann
Hierzu zählen:
Gelenkschutz (darauf wird im Folgenden noch näher eingegangen) [5].
-
thermische Anwendungen wie z. B. warme oder kalte
Rapsbäder ([Abb.
10]).
-
Achsengerechte Bewegungsübungen zum Erhalt des ROM
-
Kräftigungsübungen der großen und kleinen
Gelenke, aber insbesondere der intrinsischen Handmuskulatur zum Erhalt
des Handgewölbes[6] ([Abb. 11]
[12]).
Abb. 10 Rapsbäder.
Abb. 11 Kräftigung der intrinsischen Handmuskulatur zum
Erhalt des Handquergewölbes.
Abb. 12 Kräftigung der intrinsischen Handmuskulatur zum
Erhalt des Handquergewölbes.
Hauptvertreter der statischen Orthesen ist die Lagerungsorthese. Sie dient der
Ruhigstellung bei akuten Schmerzen oder auch Entzündungen. Indikationen
für die Anpassung einer Lagerungsorthese können auch die
Ulnardeviation der Langfinger sein, dann als Nachtlagerungsorthese.
Lagerungsorthesen werden in Funktionsstellung mit dem Ziel der Ruhigstellung
mehrerer Gelenke angepasst. Ein weiterer häufiger Vertreter der
statischen Orthesen ist die Handgelenksorthese. Bei Gelenkinstabilität
und der Bajonettstellung des Karpus kann hier eine besserer
Kraftübertragung auf die Finger durch Korrektur der Achse erfolgen.
Funktionsorthesen kompensieren eine bereits verloren gegangene Funktion. Sie
werden folglich auch beim Arbeiten getragen. Bekanntester Vertreter der
Funktionsorthesen sind die Schwanenhalsringe, die die funktionslosen PIP Gelenke
in eine leichte Beugestellung bringen und hiermit den aktiven Faustschluss erst
wieder ermöglichen ([Abb. 13]).
Sie werden dauerhaft am Tage bei Aktivitäten getragen. Im Gegensatz dazu
wird die Knopflochorthese ausschließlich nachts getragen um eine
Beugekontraktur des PIP Gelenkes zu vermeiden ([Abb. 14]).
Abb. 13 Schwanenhalsring am Beispiel eines Models aus Silber.
Quelle: Firma Thomas J. Klering, Krefeld.
Abb. 14 Knopfloch-Orthese. Dynamische Finger-Streckorthese.
Quelle: Firma Ruck medical, Altenberge.
Die ergotherapeutisch angefertigte Antiulnardeviationsspange unterstützt
den Hohlhandbogen und sorgt für eine achsengerechte Stellung der MCP
Gelenke beim Greifen ([Abb. 15]).
Abb. 15 Antiulnardeviationsspange.
Als dynamische Orthesen gelten Schienen mit beweglichen Komponenten, die
hauptsächlich zur postoperativen Behandlung eingesetzt werden ([Abb. 16]). Sie sichern operative
Ergebnisse in der Bewegungsachse und entlasten Sehnennähte.
Abb. 16 dynamische Extensionsschiene.
Sie können aber auch zum Aufdehnen, dem sogenannten Quengeln, von festen
und verkürzten Gelenken dienen.
Hand- und Fingerorthesen sind ebenso verordnungsfähig und können
auch durchqualifizierte Ergotherapeuten angefertigt werden [9]. Nach §40 Abs.2 der
Heilmittelrichtlinie können diese extrabudgetär als
ergänzende Maßnahme bei der Verordnung von
sensomotorisch-perzeptiv oder motorisch-funktioneller Behandlung verordnet
werden. Dazu muss lediglich motorisch-funktionelle Behandlung mit Schiene auf
dem Rezept eingetragen werden. Der Arzt hat die Möglichkeit unter dem
Punkt Therapieziele Wünsche in Bezug auf die Behandlung oder die Art der
Schiene dem Therapeuten mitzuteilen.
In Zukunft könnte womöglich der breitflächige Einsatz von
3D-Druckern bei der Herstellung von Hilfsmitteln und individuellen Orthesen eine
weitere Option bieten [10].
Gelenkschutz
Um auch langfristig die Gelenke an der rheumatischen Hand zu schützen und
Operationen soweit wie möglich hinauszuzögern, ist der
Gelenkschutz essentiell. Ebenso um die Operationsergebnisse zu sichern. Zum
Erlernen und Verstehen des Gelenkschutzes bietet sich zum einen die Beratung und
Edukation über eine kooperierende ergotherapeutische Praxis an aber auch
die Teilnahme an Selbsthilfe- und Übungsgruppen der deutschen
Rheuma-Liga e.V. Des weiteren wird die Ergotherapie in einer
interdisziplinären Leitlinie zum Management der frühen
rheumatoiden Arthritis bei Patienten mit Einschränkungen der
Handfunktion empfohlen [11].
Als grobe Orientierung bieten sich die 11 Regeln des Gelenkschutzes an[12]
-
Achsgerechtes Halten und Bewegen
Da es durch die Entzündungsprozesse zu
Bandinstabilitäten kommt, ist es extrem wichtig beim Arbeiten
und Bewegen auf die anatomische Achse zu achten. Dem Patienten
müssen hierzu die Begriffe der anatomischen Achsen
erläutert und aufgezeigt werden. Ein Beispiel für
achsgerechtes Arbeiten ist die Benutzung des Winkelmessers. Es
verhindert das Abknicken vom Handgelenk und der MCP Gelenke beim
Schneiden. Zudem wird der Daumen komplett entlastet.
-
Hebelwirkung ausnutzen
Physikalische Gesetze sollten ausgenutzt werden. Je länger der
Hebel desto geringer der Kraftaufwand. Eine Entlastung bieten
z. B. Einhandmischamaturen mit langen Hebeln. Aber auch kleine
Hilfsmittel können große Helfer sein. Beim
Öffnen von Schraubverschlüssen verlängern
zangenartige Schraubdeckelöffner den Hebel. Der
Schlüsselgriff bedeutet eine sehr hohe Belastung für das
CMC Gelenk (Karpometacarpophalangealgelenk), so das dieser Griff
möglichst vermieden werden soll. Schlüssel
können in einen Schlüsselhalter geschraubt werden. Diese
dienen nicht nur der Hebelverlängerung, sondern bieten
zusätzlich die Möglichkeit das Schließen
komplett aus den Langfingern zu bestreiten.
-
Griffverdickung benutzen
Um die Gelenke zu entlasten ist es sinnvoll Griffverdickung zu
benutzen. Durch den größeren Griffumfang ist kein voller
Faustschluss nötig. Gegenstände mit verdicktem Griffen
sind leichter anzufassen und der Druck auf die kleinen Fingergelenke
wird vermindert. Die Kraft wird optimal umgesetzt. Griffverdickungen
bieten sich für viele Alltagsgegenstände an: Bestecke,
Zahnbürsten, Stifte, Sparschäler, Schminkutensilien,
Haarbürsten etc. Für das erste Ausprobieren bieten sich
günstige Rohrisolierungsschläuche aus dem Baumarkt an.
Kommt der Patient gut damit zurecht, kann er sich langlebigere
Griffverdickungen im Sanitätshaus besorgen. Es gibt aber auch
zahlreiche Ideen sich selber Griffe zu verdicken mit einem
Gartenschlauch oder Fimo.Diese werden z.T. auch in der Ergotherapie
gemeinsam mit dem Patienten hergestellt.
-
Viele und große Gelenke in die Bewegung miteinbeziehen
Der Kraftaufwand sollte auf mehrere und kräftige Gelenke verteilt
werden. So sollte zum Beispiel lieber ein Rucksack getragen werden
anstelle einer Einkaufstasche. Schwere Gegenstände sollten mit
beiden Händen und körpernah getragen werden. Beim
Öffnen von Schraubdeckeln werden die Fingergelenke fest gestellt
und die Bewegung aus dem ganzen Arm ausgeführt.
-
Stoß- und Schlagbewegung vermeiden
Gelenke sollten vor Erschütterung geschützt werden. Durch
Erschütterung können Gelenke gereizt werden. Hilfsmittel
wie zum Beispiel ein Schraubdeckelöffner ersparen den Schlag auf
den Glasboden um das Vakuum zu lösen. Eine Schwingtür
kann mit dem ganzen Oberkörper anstatt nur mit der Hand
aufgedrückt werden. Somit gibt es keinen Stoß in das
Handgelenk.
-
Zug an den Gelenken vermeiden
Durch übermäßigen Zug an den Gelenken
wird der Kapsel-Band Apparat gedehnt. Instabilitäten und
Lockerungen können die Folge sein. Besser ist es den Koffer zu
ziehen oder zu schieben anstatt zu heben.
-
Druck auf Gelenke in Fehlstellung vermeiden
Gelenkflächen sollten gleichmäßig belastet
werden. Fingergelenke der Hand die sich bereits in einer Fehlstellung
befinden wie zum Beispiel der Schusterdaumen sollten nicht durch
zusätzlich kräftigen Spitzgriff belastet werden um die
Fehlstellung nicht zu protrahieren. Besser ist es in diesen
Fällen sich über das mannigfaltige Angebot
möglicher Hilfsmittel zu informieren und beraten zu lassen.
-
Dauerbelastung vermeiden
Langdauernde und
gleichbleibende Gelenkpositionen sollten ebenso wie repetitive
Arbeitsprozesse in Teilschritte aufgeteilt werden. Eine
Tätigkeit im Büro kann unterteilt werden in
Telefonieren, unterschiedliche Sitzpositionen oder Sitzgelegenheiten
benutzen, ggf. Stehpulte einsetzen, den Drucker weiter weg
räumen und beim Gang zur Pause lieber die Treppen als den
Fahrstuhl benutzen.
-
Tätigkeiten in Teilschritte aufteilen
Um die maximalen Belastungen zu vermindern sollte die Arbeit
nach Möglichkeit in Teilschritte aufgeteilt werden. Z.B. sollten
nicht alle Fenster an einem Tag geputzt werden. Besser mehrfach gehen
als zu viel Gewicht auf einmal zu tragen.
-
Pausen einlegen
Der Körper und die Gelenke brauchen Zeit um sich zu
regenerieren.
-
Individuelle Schmerzgrenzen erkennen
Es ist wichtig die individuelle Schmerzgrenze zu kennen und vor allem zu
respektieren und den Schmerz der Gelenke als Warnsignal wahrzunehmen um
entsprechende Pausen einzulegen. Schmerzen sollten bei Tätigkeiten nach
Möglichkeit immer vermieden werden.
Handtherapie an der rheumatischen Hand bedeutet in erster Linie auch Entlastung der
Gelenke. Edukation, Übungen zum Erhalt der Beweglichkeit, Kräftigung,
Schmerzlinderung und vor allem der Gelenkschutz führen zu dieser Entlastung.
Durch möglichst frühzeitige schonende Benutzung der Gelenke
können Krankheitsverläufe positiv beeinflusst werden. Dabei steht der
Gelenkerhalt und das Hinauszögern von operativen Eingriffen an erster Stelle.
Der Gelenkschutz ist keine einmalige Therapie sondern eine Umstellung der Lebens- und
Verhaltensweisen. Die frühzeitige Einbindung der Patienten in eine Ergotherapie
mit Kenntnissen der rheumatischen Erkrankungen ist dabei essentiell. Auch ohne vorher
durchgeführte Operationen ist es notwendig den Patienten über die
Ausstellung einer Heilmittelverordnung an eine ergotherapeutische Praxis zu verweisen.
Hier wird der Hilfsmittelbedarf ermittelt sowie eine Hilfsmittelberatung
durchgeführt. Ebenso erfolgt auch hier die Edukation der Patienten zum Thema
Gelenkschutz. Eine bedarfsgerechte Versorgung der Rheumapatienten mit Hilfsmitteln wird
von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie nachdrücklich empfohlen
[13]. Da es auf dem Markt zahlreiche
Hilfsmittel gibt, ist es sinnvoll das der Patient mit Hilfe der Therapeuten die
für ihn notwendigen und hilfreichen Produkte aussuchen kann.
