Schlüsselwörter
Rheumatoide Arthritis - Handgelenkarthroskopie - karpale Synovialektomie - arthroskopische Handgelenkarthrodesen - radioskapholunäre Arthrodese
Key words
Rheumatoid arthritis - wrist arthroscopy - wrist synovectomy - arthroscopic wrist fusion - radioscapholunate fusion
Einleitung
Die Arthroskopie des Handgelenkes hat sich seit den 1980er Jahren rasant entwickelt
[1]
[2]. Durch kleinere und leistungsstärkere Instrumente ist es heute
möglich, auch das Handgelenk arthroskopisch nicht nur zu diagnostizieren,
sondern auch zu therapieren. Zwar lassen auch die Fortschritte in der MRT eine
Beurteilung des Knorpels und der Bänder zu, die Konsistenz des Knorpels und
die Mobilität der Gelenke in der dynamischen Untersuchung kann aber nur im
Rahmen einer Arthroskopie sicher beurteilt werden [3]. Die Handgelenkarthroskopie erfordert eine besondere Lagerung, da das
Gelenk während der Operation distrahiert werden muss, um die Instrumente
einführen zu können, ohne den Knorpel zu schädigen [4]. Die Distraktion sollte milde erfolgen.
Insbesondere beim Rheumatiker und sehr alten Menschen mit einer Atrophie der Haut
und Unterhaut muss der Zug an den Fingern so erfolgen, dass es zu keinen
Weichteilschädigungen kommt. Die arthroskopische Synovialektomie ist dorsal
komplett zu erreichen. Die palmaren Gelenkabschnitte können an den zentralen
und proximalen Kapselabschnitten sehr gut erreicht werden. Die distale palmare
Gelenkkapsel ist jedoch durch die Handwurzelknochen verdeckt. Dennoch sind die
Ergebnisse mit einer Rezidivfreiheit von 75% nach 5–12 Jahren
ermutigend [5]. Die offene Synovialektomie ist
am Handgelenk bezüglich der Radikalität der arthroskopischen
überlegen. Bei der arthroskopischen Resektion von Synovialhernien besteht
die Gefahr, periartikuläre Strukturen zu verletzen, sodass deren Entfernung
nur in Ausnahmefällen durch sehr erfahrene Arthroskopeure gefahrlos
möglich ist. In den meisten Fällen empfiehlt sich daher bei einer
Beteiligung der Sehnenscheiden oder dem Vorliegen von Synovialhernien am Handgelenk
das offene Vorgehen ([Abb. 1]). Neben der
Entfernung der Gelenkinnenhaut und freier Gelenkkörper sowie der
Glättung der Knorpeloberfläche kann auch eine Arthroplastik
arthroskopisch sehr gut und sparsam durchgeführt werden. So ist es
möglich, Teilarthrodesen am Handgelenk arthroskopisch assistiert perkutan
durchzuführen [6].
Abb. 1 Algorithmus für den geeigneten Zugangsweg.
Voraussetzung ist, dass der Operateur mit der Handgelenkarthroskopie
vertraut ist. Ansonsten sollte stets der offene Zugang gewählt
werden.
Lagerung
Der Patient liegt in Rückenlage. Die Hand wird an einer, am Op-Tisch
befestigten, Haltevorrichtung fixiert [4]. In
unseren Händen hat sich die Weinberger Handfessel mit einer Distraktion mit
4,5 kg bewährt. Durch das Aufhängen des Armes am Tisch kann
die Tischhöhe während der Operation verändert werden, ohne
dass es zu Bewegungen der Instrumente im Gelenk kommt [4]. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn
der Operateur wechselt und beide Operateure eine unterschiedliche
Arbeitshöhe haben. Bei diesem Wechsel können die Instrumente im
Gelenk belassen werden, ohne dass Knorpelschäden zu erwarten sind. Die
Abdeckung erfolgt durch Klebetücher. Die Kabel der Instrumente und die
Schläuche werden durch ein kleines Fenster in der Abdeckung zwischen der
Armhaltevorrichtung und dem Arm geführt, wodurch wirkungsvoll verhindert
wird, dass diese in den unsterilen Bereich abgleiten ([Abb. 2]). Es empfiehlt sich, die Kabel und
Schläuche zusätzlich an den Abdecktüchern zu sichern. Der
Arthroskopieturm steht am Fußende, der Operateur am Kopfende. Da die
Operation sehr nah am Ohr des Patienten erfolgt und eine gute Relaxation
erforderlich ist, um das Gelenk zu distrahieren, führen wir die Operation
ausschließlich in Vollnarkose durch. Diese Abdeckung ermöglicht es,
während der Operation eine funktionelle Untersuchung des Handgelenkes
durchzuführen und so auch geringe Instabilitäten in der Handwurzel
zu detektieren ([Abb. 2]).
Abb. 2 (a)Die Kabel und Schläuche werden durch die
Öffnung zwischen Handgelenk und Haltevorrichtung geführt, um
deren abgleiten in den unsterilen Bereich zu verhindern. (b) Bei
flexibler Aufhängung durch eine Kette oder ein Seil (gepunktetes
Rechteck) kann unter der Operation eine funktionelle Untersuchung in allen
Bewegungsrichtungen erfolgen.
Zugänge und Diagnostik
Die Zugänge sind am Radiokarpalgelenk nach den Streckerfächern
benannt zwischen denen sie jeweils liegen. Die Handgelenkarthroskopie beginnt am
Radiokarpalgelenk. Der erste Zugang wird zwischen dem 3. und 4. Strecksehnenfach
(3/4) angelegt ([Abb. 3]). Hierzu wird das
Radiokarpalgelenk zunächst mit Spülflüssigkeit
aufgefüllt. Hierbei ist darauf zu achten, ob eine Schwellung auch
über dem Mediokarpalgelenk oder dem distalen Radioulnargelenk auftritt [7]. Ist dies der Fall, so spricht dies
für eine interkarpale Bandläsion bzw. eine Läsion des
triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC). Nach
Füllung des Gelenkes wird die Nadel entfernt und die Haut längs
inzidiert. Das Messer wird hierzu sehr flach geführt, um darunterliegende
Gewebe nicht zu verletzen. Mit einer geschlossenen Schere oder einem Klemmchen wird
nun stumpf durch die Kapsel in das Gelenk eingegangen. Hierbei wird der Zeigefinger
des Operateurs ca. 1 cm von der Spitze des Instrumentes entfernt aufgelegt.
Dies ist unbedingt erforderlich, da die Kapsel sehr fest ist und beim Durchstechen
der Kapsel ein plötzlicher Widerstandsverlust eintritt. Der auf der Schere
liegende Finger verhindert, dass die Spitze der Schere durch die palmare Kapsel in
die Weichteile vordringt. Diese Technik wird beim Einführen
sämtlicher Instrumente und Trokare angewandt, auch wenn dies durch bereits
vorhandene Ostien geschieht. Wichtig ist, dass beim Einführen der
Instrumente und der Trokare keine Gewalt angewendet wird, um keine
Knorpelschäden zu setzen. Die Schere wird vorsichtig parallel zur
Gelenkfläche gespreizt und in gespreizten Zustand herausgezogen. Sobald die
Schere gespreizt ist, darf diese nicht mehr geschlossen werden um keine
Gewebeschäden zu setzen. Über den Trokar wird die Optik ins Gelenk
eingeführt. Es erfolgt nun eine Inspektion des Radiokarpalgelenkes von
radial nach ulnar. Unter Visualisierung der dorsalen Kapsel wird zwischen dem 4. und
5. Strecksehnenfach, etwa auf der Höhe des lunotriquetralen Bandes, der
Zugang 4/5 angelegt [8]. Unter Wechsel
der Zugänge 3/4 und 4/5 können nun mit einem
Tasthaken unter Sicht die Knorpelbeschaffenheit, sowie der TFCC und die
interkarpalen Bänder auf Defekte untersucht werden. Liegt ein Defekt des
TFCC vor, so kann durch diesen bereits die distale Gelenkfläche der Ulna mit
der Optik inspiziert werden ([Abb. 4]). Bei
ulnarer Pathologie, wie z. B. traumatischer Schädigungen des TFCC,
können die Zugänge radial und ulnar der Extensor carpi ulnaris-Sehne
(6 R und 6U) erforderlich werden. Da in deren Nähe der dorsale Ast
des Nervus ulnaris, welcher die Sensibilität am Handrücken
vermittelt, verläuft, sollten diese Zugänge nur im Bedarfsfall
gewählt und sorgfältig präpariert werden ([Abb. 3]) [7].
Abb. 3 Dorsale Zugänge zum Radio-, Mediokarpalgelenk und
distalen Radioulnargelenk (DRUG)
Abb. 4 Arthroskopischer Blick über 3/4 von radial durch den
Defekt des TFCC auf das Ulnaköpfchen.
Der erste mediokarpale Zugang ist der radiale (MCR). Dieser befindet sich etwas
distal des skapholunären Bandes. Hier ist in der Regel eine
Weichteillücke gut tastbar. Liegt die Optik sicher im MCR und ist die erste
Inspektion vom Hamatotriquetralgelenk bis zum Trapeziotrapezoideoskaphoidalgelenk
(STT) erfolgt, wird der ulnare mediokarpale Zugang (MCU) unter gelenkseitige
Kontrolle durch die Optik angelegt. Dieser befindet sich distal des lunotriquetralen
Bandes. Von diesen beiden Zugängen wird in der Regel eine ausreichende
Übersicht über das Mediokarpalgelenk erlangt.
Die Zugänge zum distalen Radioulnargelenk (DRUG) finden sich unmittelbar
proximal des Ansatzes des TFCC am Radius sowie am proximalen Rand des
Ulnaköpfchens. Die Arthroskopie des distalen Radioulnargelenkes ist
technisch deutlich schwieriger als die des Radio- und Mediokarpalgelenkes, da die
Übersicht häufig schlechter ist [7]. Zudem ist die Kapsel des DRUG dünner als die des
Handgelenkes, sodass die Gefahr von Verletzung der umgebenden Weichteile
größer ist. Unmittelbar palmar vor dem DRUG verlaufen die Arteria
und der Nervus ulnaris, welche keinesfalls verletzt werden dürfen.
Diagnostik
Synovialektomie, Bridektomie und Entfernung freier
Gelenkkörper
Zunächst erfolgt in den 3 beschriebenen Gelenksräumen die
Inspektion. Hierzu gehört nicht nur die Einsichtnahme in das gesamte
Gelenk, sondern auch die Untersuchung der Knorpelbeschaffenheit und die
Stabilität der Bänder. Interponierende synoviale Zotten und
Briden werden reseziert und die korrespondierenden Knorpelschäden
inspiziert und gegebenenfalls geglättet. Vom Radiokarpalgelenk aus ist
das skapholunäre Band häufig nicht sicher beurteilbar, da
zentrale Defekte nicht mit einer Instabilität des Karpus einhergehen
müssen. In Ulnarduktion des Handgelenkes demaskieren sich totale
SL-Band-Läsionen häufig durch eine SL-Dissoziation. Bei
Patienten mit Hypermobilität kann das skapholunäre Band
(SL-Band) elongiert sein und zeigt dann bei Annäherung des Skaphoids an
das Lunatum eine Verwerfung, welche nicht mit einem Riss verwechselt werden
darf. Die Stabilität des SL-Bandes kann am sichersten von mediokarpal
beurteilt werden. Da das Ligamentum scapholunatum interosseum u-förmig
entlang der proximalen Ränder des Skaphoids und Lunatums
verläuft, kann von distal zwischen die beiden Knochen mit einem
Tasthaken eingegangen werden. Wird dieser vorsichtig gedreht, so kann die
Stabilität des Gelenkes sicher geprüft werden. Bei normalem,
sehr stabilem Gelenk, kann der Tasthaken nicht zwischen Skaphoid und Lunatum
eingebracht werden. Ist das Einbringen des Tasthakens in den SL-Spalt
möglich, so liegt entweder eine Elongation oder eine Ruptur des
skapholunären Bandes vor. Bei einer groben Instabilität kann von
mediokarpal zwischen Lunatum und Skaphoid hindurch auf die distale
Radiusfläche geblickt werden. Bei der Untersuchung des Knorpels mit dem
Tasthaken kann zum einen die Tiefe des Knorpelschadens evaluiert werden. Bei
Aufbruch der Knorpeloberfläche am Handgelenk wird mit dem Tasthaken
meistens der Knochen erreicht, da der Knorpel im Karpus nur sehr dünn
ist. III° Knorpelschäden sind hier somit deutlich
häufiger als beispielsweise am Knie- oder oberen Sprunggelenk.
Arthroskopische Therapie
Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist die radikale Entfernung
der Gelenkinnenhaut obligat, da der synoviale Pannus für die
Gelenkzerstörung im Wesentlichen verantwortlich ist. Dieses
Granulationsgewebe führt zum einen zu einer Veränderung der
Synovia und zum anderen zu lokalen Destruktionen des Knorpels, Knochens sowie
der Kapsel und Bänder. Die Entfernung der Gelenkinnenhaut wirkt nicht
nur lokal entzündungshemmend, sondern führt auch durch die
Resektion der Nervenendigungen zu einer Denervation des Gelenkes [5]. An großen Gelenken kann die
Entfernung der Synovialitis auch zu einer systemischen Senkung der
Entzündungsaktivität führen [9]. Im Gegensatz zum Kniegelenk und
Schultergelenk ist dies am Handgelenk aufgrund der geringen Gewebemenge nicht zu
erwarten. Bei der präoperativen Bewegungseinschränkung finden
sich, nicht nur nach Frakturen und Kapsel-Band-Verletzungen, sondern auch bei
chronischer Inflammation, interponierende Narben, welche entfernt werden. Die
Narben weisen in der Regel eine sehr viel festere Konsistenz auf, als der
synovialitische Pannus. Nach Verletzungen oder lang andauernder
Entzündung ist die Gefahr iatrogener Knorpelschäden
gegenüber der Arthroskopie eines nativen Gelenkes deutlich
erhöht. Dies liegt zum einen daran, dass der Gelenkraum durch die Narben
enger ist und zum anderen daran, dass der Knorpel häufig erweicht ist.
Für die radikale arthroskopische Synovialektomie reichen radiokarpal die
Zugänge 3/4 und 4/5 und mediokarpal die Zugänge
MCR und MCU aus. Die dorsale Synovialektomie ist hierüber sehr sicher
möglich. Auch interponierende Schleimhautfalten und -zotten
können über diese Zugänge komplett reseziert werden. Der
palmare Gelenkraum, welcher in der Regel enger ist als der dorsale Gelenkraum,
lässt sich von dorsal nur inkomplett synovialektomieren. Obwohl der
synoviale Pannus sehr gut durchblutet ist, ist die Einlage einer Drainage nicht
erforderlich. Diese ist sogar gefährlich, da der Weg von der Haut ins
Gelenk sehr kurz ist. Durch Gleiten der Drainage im Zugang können
Hautkeime in die Wunde bis zum Gelenk verschleppt werden. Neben der
Synovialektomie kommen der Entfernung freier Gelenkkörper sowie loser
Knorpelfragmente eine große Bedeutung zu. Alle freien und noch locker
dem Knochen anhaftenden Knorpelanteile sollten komplett entfernt werden, um
Gelenkblockierungen und weitere Schädigung des Knorpels durch
Einklemmungen zu vermeiden. Da der Knorpel am Handgelenk sehr dünn ist,
muss sehr vorsichtig vorgegangen werden, um die tieferen Knorpelschichten, wenn
immer möglich zu erhalten. Da das Handgelenk kein belastetes Gelenk ist,
kann auch bei kompletter Entknorpelung aber erhaltener Knochenkontur
häufig noch eine erstaunlich gute Funktion erhalten werden.
Großflächig fehlender Knorpel stellt am Handgelenk somit keine
Indikation zur Arthrodese oder Teilarthrodese dar, solange das Gelenk
schmerzfrei und stabil ist.
Bandplastiken und Arthrodesen
Bandplastiken, und hier insbesondere die Wiederherstellung des
skapholunären Bandes (SL-Band), sind aufgrund der ungünstigen
Krafteinleitung und der schlechten Heilungstendenz unabhängig vom
Operationsverfahren mit einer hohen Rezidivrate behaftet. Die Tatsache, dass
vielen Patienten nach der SL-Band Rekonstruktion mit nachfolgender erneuter
skapholunärer Dissoziation beschwerdefrei sind, ist im Wesentlichen ein
Effekt der Denervation durch den OP-Zugang. Bei
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen fehlt das SL-Band häufig
vollständig. Eine Rekonstruktion ist hier nicht sinnvoll
durchführbar. Bei SL-Dissoziation ist daher bei
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen die radioskapholunäre
Arthrodese primär indiziert [10].
Der Goldstandard ist hier die offene Arthrodese mit Spongiosainterposition und
Osteosynthese durch eine winkelstabile Platte [11]. Dies ermöglicht eine hohe
Primärstabilität, sodass die frühfunktionelle Behandlung
aus der Schiene möglich ist. Radiokarpalen Arthrodesen sind, wie die
interkarpalen Arthrodesen dann arthroskopisch durchführbar, wenn keine
Strecksehnenentzündungen vorliegen. Müssen hingegen die
Strecksehnenscheiden entfernt werden, sollte die Arthrodese über den
gleichen Zugang offen erfolgen. Die Handgelenkarthroskopie bringt dann keine
wesentlichen Vorteile in Bezug auf dorsale Narbenbildungen. Bestehen jedoch
keine Extensorentenosynovitiden, so können die betroffenen
Gelenkflächen unter arthroskopischer Kontrolle mit der
Kugelfräse reseziert werden, bis vitale Spongiosa erreicht wird.
Aufgrund der starken Vergrößerung der Optik ist eine sehr
sparsame Resektion möglich. Im Vergleich zum offenen Verfahren ist diese
Technik jedoch zeitaufwendiger. Besonders bei der Resektion konkaver
Gelenkflächen hat sich die Verwendung einer Kugelfräse
gegenüber des Kugelfräsenansatzes des Shavers deshalb
bewährt, weil der Gewebeschutz des Shaveransatzes bei konkaven
Gelenkflächen distal der beabsichtigten Resektion an den Knochen
stößt und damit das Erreichen des Knochens durch die
Kugelfräse verhindert ([Abb. 5]).
Die radioskapholunäre Arthrodese kann aufgrund der geringen Höhe
der Gelenkflächenresektion und bei ausreichendem Abstand des Triquetrums
zum Ulnaköpfchen ohne Spongiosainterposition erfolgen. Die Interposition
von Spongiosa ist bei der RSL-Arthrodese nur bei knöchernen Defekten
(Usuren) erforderlich. Ist nur eine radiolunäre Arthrodese geplant, so
ist eine Spongiosa-Plastik erforderlich, da bei radiolunärer
Höhenminderung der Druck in Radioskaphoidalgelenk stark ansteigt [12]. Dies führt nicht nur zu einer
Erhöhung des Gleitwiderstandes, sondern auch zur Knorpeldegeneration
[13]. Nach der arthroskopischen
Gelenkflächenresektion und Interposition der Spongiosa wird die
Distraktion aufgehoben und die Hand auf dem durchleuchtbaren Armtisch gelagert.
Unter Bildwandlerkontrolle werden nun die Führungsdrähten
gelegt. Liegen diese regelrecht, werden hierüber die kanülierten
Kompressionsschrauben perkutan eingebracht. Nach Verschluss der Stichinzision
durch Einzelknopfnähte erfolgt der Verband und die Anlage einer
Unterarmgipsschiene. Nach Entfernen der Hautfäden wird der Gips
zirkuliert und bis zur Knochenheilung, mindestens 6 Wochen, belassen. Im
Gegensatz zur Plattenosteosynthese ist die Schraubenosteosynthese nicht
übungsstabil, sodass eine längere Ruhigstellung erforderlich ist
[12]. Im Zweifelsfall ist es sinnvoll,
vor der Freigabe des Gelenkes für stärkere Belastungen nach 12
Wochen eine CT durchzuführen, um die Durchbauung zu kontrollieren. Die
verzögerte radioskaphoidale gegenüber der radiolunären
Heilung tritt sowohl beim offenen, als auch beim arthroskopisch kontrollierten
perkutanen Vorgehen aufgrund der ungünstigeren Hebelverhältnisse
auf [11]
[14]. Bei intraossär liegenden Kompressionsschrauben ist eine
Implantatentfernung nicht erforderlich. Weitere Vorteile des minimalinvasiven
Vorgehens sind das geringere Risiko für Wundheilungsstörungen
und Strecksehnenvernarbungen.
Abb. 5 Der Gewebeschutz des Kugelfräsenaufsatzes des
Shavers (rot) stützt sich am Knochen ab, wodurch die
Fräse die konkave Gelenkfläche nicht erreicht. Mit der
Kugelfräse (grün) gelingt die Arthroplastie hingegen
ungehindert.
Für mediokarpale Arthrodesen, welche eine höhere Durchbauungsrate
aufweisen, als die radiokarpalen Arthrodesen, gilt sinngemäß,
dass eine Spongiosaplastik nur bei knöchernen Defekten oder Versteifung
einzelner Gelenke erforderlich ist ([Abb.6]). Die Versteifung erfolgt zwischen Skaphoid, Lunatum und
Kapitatum. Hamatum und Triquetrum werden nur dann mit einbezogen, wenn auch hier
eine Destruktion besteht. Eine Resektion des Skaphoids mit mediokarpaler
Arthrodese (4-corner-fusion) sollte beim Rheumatiker nicht durchgeführt
werden, da dies regelhaft zu einer radiokarpalen Instabilität mit
Luxation führt. Das Handgelenk schwillt aufgrund der geringeren
Zugangsmorbidität kaum an, die Beweglichkeit ist sehr schnell relativ
gut und die Schmerzen sind geringer als beim offenen Vorgehen ([Abb. 7]).
Abb. 6 Mediokarpale Arthrodese bei Kapitatumkopfteilnekrose bei
Chondrokalzinose mit Spongiosaplastik und Kompressionsschrauben n.
Herbert. (a) intraoperativ, (b) nach 6,5 Jahren
Abb. 7 (a) Subluxation des Trapezoideums vom Skaphoid
(schwarzer Pfeil) nach Suspensionsarthroplastik des
Daumensattelgelenkes, kapitolunäre Gelenkspaltaufhebung
(weißer Pfeil). (b) dp-Aufnahme am 1. postoperativen Tag:
Regelrechte Lage der Spongiosa und der Schrauben. (c) Handgelenk
am 5. postoperativen Tag ohne Schwellung, (d) aktive Extension
10°, (e) aktive Flexion 30°.
