Rekonstruktive und ästhetische Operationen des weiblichen Genitale. Leitlinie der DGGG, DGPRÄC, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 009/019, Mai 2022)

Zusammenfassung

Ziel Das Ziel dieser offiziellen Leitlinie, die von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (DGPRÄC) sowie der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) und der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) publiziert und koordiniert wurde, ist es, durch die Evaluation der relevanten Literatur einen konsensbasierten Überblick über rekonstruktive und ästhetische Operationen des weiblichen Genitale zu geben.

Methoden Diese S2k-Leitlinie wurde durch einen strukturierten Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Professionen im Auftrag der Leitlinienkommission der DGGG, DGPRÄC, OEGGG und SGGG entwickelt.

Empfehlungen Es werden Statements und Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Klassifikation, Symptomatik, Diagnostik und Therapie von erworbenen Veränderungen des äußeren Genitale gegeben und spezielle Situationen diskutiert.

Schlüsselwörter

Leitlinie - rekonstruktive Operationen - ästhetische Operationen - weibliches Genitale - weibliche Genitalverstümmelung (FGM)

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Reconstructive and Aesthetic Surgeries on the Female Genitalia. Guideline of the DGGG, DGPRÄC, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 009/019, May 2022). Geburtsh Frauenheilk 2023; 83: 802–826

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung und eine Dia-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/009-019

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor/-in	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. M. W. Beckmann	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Univ.-Prof. Dr. J. Beier	Deutsche Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (DGPRÄC)

Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/-innen.

Autor/-in Mandatsträger/-in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein
1  Teilnahme an der Onlineumfrage vom 29.11.2021 bis 23.12.2021 2  Stimmberechtigte Teilnahme an der Online-Konsensuskonferenz am 21.01.2021
Prof. Beckmann1,2	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Prof. Beier	Deutsche Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (DGPRÄC)
PD. Dr. phil. Borkenhagen1	Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG)
Dr. Fahlbusch1,2	Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ)
Assoz. Prof. PD Dr. D. Gold	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)
Dr. Hoffmann1,2	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Dr. Löhrs1,2	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Dr. Luze1	Österreichische Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie (ÖGPRÄC)
Prof. Mirastschijski	Deutsche Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (DGPRÄC)
PD. Dr. OʼDey1,2	Deutsche Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (DGPRÄC)
Dr. Pöschke
Dr. Remmel1,2	Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)
Prof. Schaefer1,2	Schweizerische Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (SGPRÄC)
Dr. Schulmeyer
Dr. Schuster1,2	Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ), Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie e. V. (DGKCH)
Prof. Sohn1,2	Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU)
Dr. von Fritschen	Deutsche Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (DGPRÄC)

Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dipl.-Biol. Simone Witzel und Dr. rer. medic. Susanne Blödt, MScPH (AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement) übernommen.

Genderhinweis

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die durchgehende simultane Verwendung aller Sprachformen verzichtet. Sämtliche weibliche oder männliche Personenbezeichnungen gelten insofern für jegliches Geschlecht.

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die angewandten Verfahren wurden im fachübergreifenden Expertenkonsens bewertet und geben so Ärzten und Patientinnen eine neutrale, von finanziellen Interessen freie Hilfestellung bei der Entscheidungsfindung. Dabei soll auch deutlich werden, welche intimchirurgischen Eingriffe seit jeher rekonstruktiv durchgeführt werden. Daher werden hier auch – im Vergleich zu anderen Leitlinien – Operationen und Operationsschritte erklärt.

Versorgungsbereich

Stationärer, ambulanter und teilstationärer Versorgungssektor.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

• Plastische Chirurginnen/Chirurgen mit Klinikanstellung

• Plastische Chirurginnen/Chirurgen in der Niederlassung

• Gynäkologinnen/Gynäkologen mit Klinikanstellung

• Gynäkologinnen/Gynäkologen in der Niederlassung

• Kinderchirurginnen/Kinderchirurgen

• Urologinnen/Urologen mit Klinikanstellung

• Urologinnen/Urologen in der Niederlassung

Zur Information für:

• Pädiaterinnen/Pädiater mit Klinikanstellung

• Pädiaterinnen/Pädiater in der Niederlassung

• Pflegekräfte

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der DGPRÄC, der SGGG und OEGGG im April 2022 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 30.04.2022 bis 01.05.2027. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k.

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]).

Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen) Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Präoperative Vorbereitung

1.1  Operationsplanung

Die Planung der Operation wird anhand der von der Patientin beschriebenen Symptome und Störungen sowie der klinisch erhobenen Befunde, unterstützt von weiterführenden diagnostischen Maßnahmen, durchgeführt. Konservative und alternative Möglichkeiten sowie Grenzen des operativ Möglichen werden der Patientin vorab erläutert. Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen.

1.2  Präoperative Diagnostik

Konsensbasierte Empfehlung 1.E1
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei der klinischen Untersuchung und Diagnostik sollen physische und psychische Traumata, insbesondere bei Patientinnen im Kindes- und Jugendalter, vermieden werden.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E2
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei einer Mitbeteiligung der harnableitenden Wege sollte eine konsiliarische urologische bzw. ggf. kinderurologische Vorstellung mit gegebenenfalls weiterführender Diagnostik (z. B. Sonografie der ableitenden Harnwege) erfolgen.

1.3  Indikation mit und ohne Kostenübernahme durch die Krankenkassen

Konsensbasierte Empfehlung 1.E3
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Liegt die mutmaßliche Diagnose einer Körperbildstörung bei der Patientin vor, sollen ästhetische operative Eingriffe des weiblichen Genitale nicht durchgeführt werden. Die Patientin sollte dann einer spezifischen Abklärung zugeführt werden.

1.4  Patientinnenaufklärung

Konsensbasiertes Statement 1.S1
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Neben allgemeinen Operationsrisiken, wie beispielsweise Blutungskomplikationen, Infektionen, Wundheilungsstörungen mit Narbenbildungen, Haut-/Gewebe-/Nervenschädigungen, sind die für die geplante Maßnahme speziellen und für die jeweilige Patientin individuellen Risiken darzustellen. Zu den speziellen Risiken einer Operation des weiblichen Genitale zählen insbesondere Risiken, welche die Sexualität beeinflussen.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E4
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Es soll bei allen Eingriffen am weiblichen Genitale über die spezifischen Risiken, wie Infektionen, veränderte Sensibilität, Dyspareunie, Verwachsungen und Narben, Veränderung der Sexualität detailliert aufgeklärt werden.

1.5  Dokumentationsanforderungen

Schriftlich zu dokumentieren sind die vollständige Anamnese der Patientin, aus der die Indikation bzw. der eigenständige Wunsch zu einem rekonstruktiven oder ästhetischen operativen Eingriff am weiblichen Genitale klar hervorgeht. Der klinische Untersuchungsbefund, diagnostische Maßnahmen und Konsultationen weiterer Fachdisziplinen sind zu dokumentieren. Daraus resultierende Konsequenzen müssen nachvollziehbar sein [1]. Auch präoperativ bestehende Beschwerden sind gezielt zu erfragen.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E5
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die ausführliche Information und das Einverständnis der Patientin über Indikation, Procedere sowie Risiken des operativen Eingriffs soll individualisiert in schriftlicher Form und mit zeitlicher Angabe durch den/die verantwortlichen Arzt/Ärztin vorliegen.

2  Anatomie des weiblichen Genitale und Nomenklatur

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. In diesem Kapitel sind die Grundlagen der Anatomie des äußeren weiblichen Genitale, der Aufbau des weiblichen Beckenbodens sowie der Nerven und Gefäße des weiblichen Beckenbodens dargestellt ([Abb. 1], [2] und [3]).

Abb. 1 Äußeres Genitale und Regio analis.(Quelle: Jörg Pekarsky mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. W. Beckmann. [rerif])

Abb. 2 Aufbau des weiblichen Beckenbodens.(Quelle: Jörg Pekarsky mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. W. Beckmann. [rerif])

Abb. 3 Nerven und Gefäße des weiblichen Beckenbodens.(Quelle: Jörg Pekarsky mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. W. Beckmann. [rerif])

2.1  Äußeres weibliches Genitale

Siehe [Abb. 1].

2.1.1  Gefäßversorgung, Innervation und Lymphabfluss

Siehe [Abb. 2].

2.2  Inneres weibliches Genitale – Vagina

Siehe [Abb. 3].

3  Rekonstruktive und ästhetische Operationen des weiblichen Genitale

3.1  Grundlagen

Rekonstruktive und ästhetische Operationen des äußeren weiblichen Genitale umfassen ein weites Spektrum an Indikationen und Therapieoptionen, die aufgrund der bestehenden Vielfalt noch wenig Standardisierung erfahren haben/konnten. Es ist daher wichtig, inhaltlich über den aktuellen Stand der operativen Möglichkeiten informiert zu sein, um den Patientinnen eine individuelle Therapie anbieten zu können. Dabei ist das Ziel, anatomisch ausgerichtete Ergebnisse zu erhalten und die Wahl der Techniken entsprechend auszurichten.

3.2  Anamnese

Im Rahmen der Anamneseerhebung sollten sowohl bestehende morphologische Störungen/Veränderungen als auch etwaig bestehende psychosexuelle Interaktionen eruiert werden, um die Indikation und den zu erwartenden Heilungs-/Therapieerfolg optimal aufeinander abzustimmen.

3.3  Indikationen und Kontraindikationen

Rekonstruktive und ästhetische Operationen des weiblichen Genitale beinhalten die Wiederherstellung oder Angleichung von Form und Funktion der Vulva nach partieller oder kompletter Resektion, bei angeborenen und/oder erworbenen Störungen, krankheits- und altersbedingten Veränderungen sowie wunschorientierten Vorstellungen. Kontraindikationen ergeben sich aus medizinisch-ethischen Aspekten sowie altersbedingten Einschränkungen.

3.3.1  Rituelle Beschneidung (Female Genital Mutilation)

Die weibliche Genitalbeschneidung FGM (Female Genital Mutilation) ist ein kulturell verwurzeltes Ritual und besonders in Prävalenzländern weit verbreitet. In Deutschland und Österreich erfüllt FGM den Tatbestand der Körperverletzung und widerspricht im Grundgesetz damit dem Recht auf körperliche Unversehrtheit und Selbstbestimmung. [Tab. 5] beschreibt die Primär- und Sekundärkomplikationen nach Female Genital Mutilation.

Tab. 5 Primär- und Sekundärkomplikationen nach Female Genital Mutilation (FGM).

Primärkomplikationen
somatisch	Schmerzen Blutung Schock Infektion Harnablaufstörung Wundheilungsstörung überschießende Narbenbildung Verletzung der Harnröhre Verletzung des Klitorisorgans Verlust der klitoralen Empfindung
psychisch	Angststörung Belastungsreaktion (z. B. „peritraumatische Dissoziation“)
Sekundärkomplikationen
somatisch	Dysurie narbenbedingte Menstruationsbeschwerden rezidivierende Infektionen Epidermoid-/Klitoriszysten Neurome der Nn. dorsales clitorides Retention, Harnsteine Inkontinenz, Harndrang, hyperaktive Blase etc. Dysmenorrhö Hämatokolpos Hämatometra Dyspareunie Fisteln Dystokie neonatales Outcome erhöhte Episiotomierate/Dammrissrate erhöhte Sectiorate erschwerte/unmögliche gynäkologische Diagnostik/Katheterisierung
psychisch	posttraumatische Belastungsstörung, Intrusionen/Flashbacks/Hyperarousal sexuelle Dysfunktion Angststörung/Depression

Konsensbasiertes Statement 3.S2
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Seit 2013 ist Female Genital Mutilation (FGM) in das ICD-System (International Classification of Diseases) aufgenommen und als körperliches und seelisches Leid anerkannt und definiert.

Konsensbasiertes Statement 3.S3
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Jede aufgeführte Form von Female Genital Mutilation (FGM) rechtfertigt, bei Vorliegen entsprechender körperlicher und/oder seelischer Beschwerden und Beeinträchtigungen, die Indikation zur medizinischen Therapie.

Konsensbasierte Empfehlung 3.E6
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Behandlung von Mädchen und Frauen, die von Female Genital Mutilation (FGM) betroffen sind, sollte interdisziplinär erfolgen. Dies ist in einer standardisierten Form sowohl zentral (Zentrumstruktur) als auch dezentral (Kooperationsstruktur) realisierbar.

Aufgrund der unterschiedlichen Schweregrade von FGM, des differierenden Ritualerlebens und sich individuell verändernder körperlicher und seelischer Entwicklungen der Betroffenen zeigen sich sowohl unterschiedliche somatische als auch psychische Beschwerden und Beeinträchtigungen.

Konsensbasiertes Statement 3.S4
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Insbesondere bei Female-Genital-Mutilation-(FGM-)Patientinnen, die vom Typ III (Infibulation) betroffen sind, besteht ein erhöhtes Risiko für nachhaltige gesundheitliche Probleme der Urogenitalregion wie geburtstraumatische, vestibulo-perineale Komplikationen und sekundäre Fistelbildungen.

Die Defibulation stellt eine hinsichtlich Wasserlassen, Menstrualblutabgang, Penetrationsmöglichkeit und vaginaler Entbindung funktionsverbessernde operative Maßnahme dar [2], [3] ([Tab. 6]).

Tab. 6 Geburtshilfliche Defibulation nach FGM Typ III.

Defibulation ante partum	vermindert urogenitale Komplikationen Infektionen Blutungsrisiko Vestibulum-, Damm, Urethraeinrisse gewährleistet präpartale Diagnostik Inspektion mikrobiologische Abstriche Zytologie vaginale Sonografie
Defibulation intra partum	senkt die operative Belastung der Patientin

Konsensbasierte Empfehlung 3.E7
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Im Rahmen der Schwangerschaft kann die Defibulation vor (antepartum) oder unter (intrapartum) der Geburt erfolgen. Die Durchführung der antepartalen Defibulation sollte ab dem zweiten Trimenon der Schwangerschaft erfolgen. Die intrapartale Defibulation sollte während der ersten Phase der Wehen erfolgen, um das Monitoring des Geburtsvorganges und gegebenenfalls eine notwendige Blasenkatheterisierung zu erleichtern.

3.3.2  Dysplasien der Vulva und Vagina (VIN, VaIN)

Konsensbasierte Empfehlung 3.E8
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei Vorliegen einer Dysplasie der Zervix, Vulva und Vagina sollen Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin anhand der entsprechenden S3-Leitlinien „Prävention des Zervixkarzinoms“ (AWMF-Registernummer 015-027OL) und „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom“ (AWMF-Registernummer 032-033OL) und der S2k-Leitlinien „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Vaginalkarzinoms und seiner Vorstufen“ (AWMF-Registernummer 032-042) sowie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Vulvakarzinoms und seiner Vorstufen“ (AWMF-Registernummer 015-059) durchgeführt werden.

3.3.3  Morbus Paget der Vulva

Der extramammäre Morbus Paget tritt mit 1% aller Vulvamalignome sehr selten auf. Die primäre Therapie eines vulvären Morbus Paget basiert auf der operativen Entfernung der Läsion.

3.3.4  Lichen sclerosus/Lichen ruber planus

Lichen sclerosus und Lichen ruber planus sind entzündliche Hauterkrankungen des Anogenitalbereichs, die unterdiagnostiziert sind. Beschwerden sind Schmerzen, Brennen, Juckreiz, sexuelle Dysfunktion und Dysfunktionen des Harntraktes sowie eine Atrophie und Sklerose der Labien und/oder des Introitus mit Introitusstenose. Die lokale Therapie beinhaltet eine kortisonhaltige Salbe (Methylprednisolonaceponat oder Clobetasolpropionat) sowie konsequente rückfettende bzw. feuchtigkeitsspendende Pflege [4].

3.3.5  Gutartige Tumoren der Vulva

Gutartige Tumoren der Vulva beinhalten das Lues-Ulcus, Morbus Behcet, Follikulitis, Kondylome sowie Granulome, Abszesse oder Bartholinitis (siehe Kapitel 3.3.7) und Zysten.

3.3.6  Geburtsverletzungen und Episiotomie

Bei Keloidbildung nach Geburtsverletzung oder Faden-Granulomen (z. B. nach Einbringen von vermehrtem Nahtmaterial) kann es zu Beschwerden wie Dyspareunie, Schmerzen beim Sitzen oder Bewegung kommen [5]. Bei nach 3 – 6 Monaten persistierenden Beschwerden kann eine operative Revision erwogen werden.

3.3.7  Bartholinitis und Vulvaabszess

An der Bartholin-Drüse kann es zu einer Entstehung von Zysten oder Abszessen kommen. Therapiemöglichkeiten sind eine Inzision mit Kathetereinlage oder eine Marsupialisation. Bei rezidivierenden Zysten oder Abszesse ist eine Exstirpation der Zyste oder Drüse möglich [6].

3.3.8  Geschlechtsinkongruenz

Hier verweisen wir auf die S2k-Leitlinie „geschlechtsangleichende chirurgische Maßnahmen bei Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie“ (Registernummer 043-052), die sich aktuell in Bearbeitung befindet.

4  Operationen geordnet nach topografischer Anatomie

4.1  Mons pubis

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Deformitäten im Bereich des Mons pubis werden in 4 Graden klassifiziert ([Tab. 7]). Diese sowie deren Behandlung ist in [Tab. 7] dargestellt.

Tab. 7 Klassifikation der Deformitäten im Bereich des Mons pubis und der entsprechenden Behandlungsempfehlung.

Klassifikation	Behandlung
Grad 1: geringe Vorwölbung mit minimaler/keiner Bedeckung der Labia majora	Liposuktion
Grad 2: mäßige Vorwölbung mit partieller Bedeckung der Labia majora	Pannikulektomie mit Liposuktion
Grad 3: deutliche Vorwölbung mit kompletter Bedeckung der Labia majora	Pannikulektomie mit Liposuktion, fasziodermale Suspensionsnaht, evtl. vertikale Keilresektion
Grad 4: keine Vorwölbung, starke Ptosis mit partieller oder kompletter Bedeckung der Labia majora	Pannikulektomie mit fasziodermaler Suspensionsnaht und eine vertikale Keilresektion

4.2  Vulva/Labia majora pudendi

Konsensbasierte Empfehlung 4.E9
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Eine ausgeprägte Volumenreduktion der Klitoris und des paraklitoridalen Gewebes soll vermieden werden, da dies eine schmerzhafte Exposition der Klitoris verursacht.

Konsensbasiertes Statement 4.S5
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Zu schmale bzw. zu kleine Labiae majora pudendi können von sehr schlanken Patientinnen, nach massiver Gewichtsreduktion oder bei altersbedingter Involutionsatrophie als unästhetisch empfunden werden und können mit einer behandlungsbedürftigen Dyspareunie einhergehen.

4.3  Labia minora pudendi

Hypertrophien der Labia minora können erworben (z. B. Varikosis, Entzündungen, kulturbedingte Verlängerung/Dehnung) oder angeboren sein [7]. Leidet eine Patientin unter überproportional großen Labia minora, kann durch eine Resektion der überschüssigen Haut ein ästhetisch zufriedenstellendes Aussehen erzielt werden [8]. Die folgenden Abbildungen zeigen Exzisionstechniken zur Reduktion der Labia minora sowie unterschiedliche Lappenplastiken ([Abb. 4], [5] und [6]).

Abb. 4 Exzisionstechniken zur Reduktion hypertrophierter Labia minora. (angelehnt an [7]). Quelle: Jörg Pekarsky mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. W. Beckmann. [rerif]

Abb. 5 Planung und Durchführung einer VY-Lappenplastik.(Quelle: Jörg Pekarsky mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. W. Beckmann. [rerif])

Abb. 6 Planung und Durchführung eines Lotusblüten-Lappens (Lotus Petal/Singapore Flap).(Quelle: Jörg Pekarsky mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. W. Beckmann. [rerif])

4.4  Praeputium clitoridis

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Auch nach FGM spielt die Rekonstruktion der Vulva eine große Rolle (siehe Kapitel 5). Beispielsweise ist die „Omega Domed“-Lappenplastik (OD-Flap) eine speziell entwickelte lokale Lappenplastik zur Präputiumrekonstruktion.

4.5  Vagina

Die Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis der Frau sollte sich an der Leitlinie „Diagnostik und Therapie des weiblichen Descensus genitalis“ orientieren, AWMF-Registernummer 015-006, Stand April 2016. Die Diagnostik und Therapie der Inkontinenz der Frau sollte sich an der Leitlinie „Harninkontinenz der Frau“ orientieren, AWMF-Registernummer 015-005, aktuell in Überarbeitung. Die Diagnostik und Therapie von genitalen Fehlbildungen der Frau sollte sich an der Leitlinie „Weibliche genitale Fehlbildungen“ orientieren, AWMF-Registernummer 015-052, Stand März 2020.

4.6  Introitus vaginae

Die Hymenrekonstruktion spielt vor allem in Kulturkreisen eine Rolle, in denen der weiblichen Jungfräulichkeit bzw. Unversehrtheit des Hymenalsaumes eine moralische Bedeutung beigemessen wird. Dessen Diagnostik und Therapie sollte sich an der Leitlinie „Weibliche genitale Fehlbildungen“ orientieren, AWMF-Registernummer 015-052, Stand März 2020.

Ähnlich der Hymenalrekonstruktion ist die Rekonstruktion des Introitus vaginae möglich. Dessen Diagnostik und Therapie sollte sich ebenfalls an der Leitlinie „Weibliche genitale Fehlbildungen“ orientieren, AWMF-Registernummer 015-052, Stand März 2020.

4.7  G-Punkt

Unterspritzung des G-Punktes mit Eigenfett oder Filler stellen keine medizinisch indizierten Eingriffe im Sinne des SGB V dar, sodass die Kosten für diese Maßnahmen nicht von den Krankenversicherungen übernommen werden.

5  Weibliche Genitalverstümmelung

5.1  Grundlagen

Die rituelle Beschneidung des äußeren weiblichen Genitale (Female Genital Mutilation/FGM) ist ein weltweit verbreitetes Ritual mit Prävalenz in Afrika, Asien und Südamerika. Nach Schätzungen der WHO sind weltweit etwa 200 000 000 Mädchen und Frauen betroffen [9]. Die WHO teilt die Formen der FGM in unterschiedlichen Typen I – IV ein ([Tab. 8]).

Tab. 8 Formen der Female Genitale Mutilation (FGM) nach World Health Organisation (WHO), 1997.

Typ I	anteilige oder komplette Entfernung der Klitoris (Glans clitoridis) und/oder der Klitorisvorhaut (Praeputium clitoridis)
Typ Ia	Entfernung der Klitorisvorhaut
Typ Ib	Entfernung der Klitoris und der Klitorisvorhaut
Typ II	partielle oder komplette Entfernung der Klitoris und der kleinen Schamlippen, mit oder ohne Entfernung der großen Schamlippen (Exzision)
Typ IIa	Entfernung der kleinen Schamlippen
Typ IIb	partielle oder komplette Entfernung der Klitoris und der kleinen Schamlippen
Typ IIc	partielle oder komplette Entfernung der Klitoris, der kleinen und der großen Schamlippen
Typ III	Verengung der vaginalen Öffnung mit Herstellung eines bedeckenden, narbigen Hautverschlusses durch das Entfernen und Zusammenheften oder -nähen der kleinen und/oder großen Schamlippen, mit oder ohne Entfernung der Klitoris (Infibulation)
Typ IIIa	Entfernen und Zusammennähen der kleinen Schamlippen
Typ IIIb	Entfernen und Zusammennähen der großen Schamlippen
Typ IV	alle anderen schädigenden Eingriffe, welche die weiblichen Genitalien verletzen und keinem medizinischen Zweck dienen, zum Beispiel: Einstechen, Durchbohren, Einschneiden, Ausschaben, Ausbrennen, Verätzen oder Dehnen

5.2  Verfahren zur Rekonstruktion

Rekonstruktive Operationen des äußeren weiblichen Genitale umfassen viele Indikationen und Therapieoptionen, deren Standardisierung noch wenig verbreitet ist. Technisch stehen diverse standardisierte Lappenplastiken zur Vulvarekonstruktion zur Verfügung, die jeweils Vor- und Nachteile aufweisen [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Ein inadäquater Gewebetransfer wird sich z. B. durch ein übermäßiges Volumen mit einer unnatürlichen Projektion, Geweberigidität, Deformierung und Funktionseinschränkung negativ auf die Vulvarekonstruktion auswirken. Daher sollte die Wahl der geeigneten Lappenplastik kritisch erfolgen.

5.2.1  Rekonstruktion des Praeputium clitoridis

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Bei Patientinnen mit FGM Typ I bis III ist das Präputium regelmäßig beteiligt und oftmals nicht mehr existent. In der Region des anatomischen Durchtritts der Klitorisspitze kann die narbig veränderte Haut umschrieben entfernt werden, um einen operativen Zugang zum Klitorisstumpf zu gewährleisten, oder sie kann in einer lokalen Lappenplastik genutzt werden.

5.2.2  Rekonstruktion der Glans clitoridis

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Die klitorale Rekonstruktion stellt ein Schlüsselverfahren im Rahmen der Vulvarekonstruktion nach FGM dar, da das Verfahren auf die grundlegende organische Integrität einer regelrechten Sexualfunktion abzielt.

5.2.3  Rekonstruktion der Labia majora/minora pudendi

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Die Rekonstruktion der Labia minora et majora pudendi nach FGM Typ II und III ist aufgrund des regionsübergreifenden Gewebeverlustes in der Regel nur mit additivem Gewebe möglich.

5.2.4  Rekonstruktion des Vestibulum vaginae

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Die Flexibilität des Vulvagewebes gewährleistet auch bei ausgedehnten Defekten häufig primäre Wundverschlüsse. Anatomisch-funktionell können solche Defektverschlüsse form- und funktionsrelevante Einschränkungen wie Deformierungen, Elastizitätsverluste und Gewebespannungen verursachen.

5.3  Rekonstruktion nach konsekutiv-sekundären Verletzungen und/oder Veränderungen

Das rekonstruktive Spektrum für sekundäre Verletzungen und/oder Veränderungen nach FGM ist groß und reicht von funktionsverbessernden Narbenkorrekturen und Fistelsanierungen einschließlich Dammrekonstruktionen über Tumorentfernungen wie Klitoriszysten bis hin zum komplexen Gewebetransfer [17].

Konsensbasierte Empfehlung 5.E10
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei der Rekonstruktion nach FGM (Female Genital Mutilation) sollten auch sekundäre Veränderungen und Beeinträchtigungen anamnestisch und klinisch erkannt, entsprechend eingeordnet und in die operative Planung miteinbezogen werden.

6  Sonstige Verfahren zur Rekonstruktion des weiblichen Genitale

6.1  Vaginalstraffung mittels Laser

Konsensbasierte Empfehlung 6.E11
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Für eine ohne medizinische Diagnose, sondern nur aus kosmetischen Gründen durchgeführte Vaginalstraffung mittels CO2-Laser oder nonablativem Erbium-YAG-(Yttrium-Aluminium-Granat-)Laser und Radiofrequenztherapie liegt keine Evidenz für eine klinische Effektivität und Nebenwirkungen aus prospektiv randomisierten Studien vor. Diese Verfahren sollten Patientinnen deshalb nur im Rahmen von klinischen Studien angeboten werden.

6.2  Vaginalstraffung mittels Radiofrequenztherapie (RF)

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Es werden mehrere prospektive Studien beschrieben, die einen Effekt der Radiofrequenztherapie auf „Vaginal Laxity“ beschreiben.

6.3  Vaginalstraffung mittels Muskeltraining

Es liegen aktuell keine prospektiv randomisierten Studienergebnisse zur Vaginalstraffung bei „Vaginal Laxity“ mittels Muskeltraining vor. Es kann daher keine Empfehlung abgeleitet werden. Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen.

7  Postoperatives Prozedere

Die Nachbehandlung nach Eingriffen am weiblichen Genitale ist abhängig von Art und Ausmaß des chirurgischen Eingriffs und den körperlichen Voraussetzungen der Patientin. Die meisten ästhetischen Eingriffe sind ambulant durchzuführen.

7.1  Überwachungsphase postoperativ

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Grundlagen zur postoperativen Überwachungsphase werden beschrieben.

7.2  Peri- und postoperative Medikation

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Von lokalen Anästhetika (Salbe/Spray) wird abgeraten, um nicht unnötig das Milieu der Schleimhaut zu verändern. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist abhängig von der Art des Eingriffs und den Vorerkrankungen der Patientin (siehe S3-Leitlinie Strategie zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus [AWMF-Registernummer 092/001]).

7.3  Verbandswechsel und Hygiene

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Grundlegende Maßnahmen zum Verbandswechsel und der Hygiene werden beschrieben sowie unterschiedliche Verfahren zum Beispiel zur Vermeidung des Verklebens postoperativer Wunden.

7.4  Nachbehandlung

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Grundlegende postoperative Nachbehandlung wird beschrieben.

8  Komplikationen bei rekonstruktiven und ästhetischen Operationen am weiblichen Genitale

Die Komplikationsrate ist abhängig von der Art des Eingriffs, des Alters und den Nebenerkrankungen der Patientin. Auftreten können alle Komplikationen, die üblicherweise mit chirurgischen Eingriffen assoziiert sein können [18]. Um diese besser erfassen zu können, wurden verschiedene Reporting-Systeme oder Klassifizierungen (z. B. Klassifikation nach Clavien-Dindo [19]) entwickelt. In der Literatur werden Komplikationsraten von 22% der Fälle und eine Mortalität von 0,8% beschrieben [20]. Durch eine sorgfältige präoperative Einschätzung und Selektion der Patientinnen und durch vorausschauende Planung kann die Komplikationsrate positiv beeinflusst werden.

8.1  Komplikationsrate

Konsensbasiertes Statement 8.S6
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Offizielle Statistiken oder Qualitätssicherungsmaßnahmen über spezielle Komplikationen für rekonstruktive und ästhetische Operationen des weiblichen Genitale existieren derzeit nicht.

8.2  Allgemeine operative Komplikationen

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Intimchirurgische Eingriffe haben Besonderheiten, die zu typischen Komplikationen führen können, die hier exemplarisch erwähnt werden.

8.3  Komplikationen bei Eingriffen mit Eigengewebe

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Zu Eingriffen mit Eigengewebe zählen Lappenplastiken aller Art. Hier sind arterielle Blutversorgung und venöser Abfluss kritisch für das Überleben des Lappens und somit für den Erfolg der Operation.

8.4  Komplikationen bei Eingriffen mit Fremdmaterial

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Als Fremdmaterial sind grundsätzlich alle Arten von Silikonimplantaten, nicht resorbierbares Nahtmaterial und azelluläre dermale Matrix (ADM) zu bezeichnen. Die am häufigsten mit Fremdmaterial assoziierten Komplikationen sind Infekte und Serome, die Folgeeingriffe nach sich ziehen.

8.5  Revision und Folgeoperation

Die häufigste Indikation für akute Revisionen sind Blutungen, die einer sofortigen Handlung bedürfen. Wie dringlich die Indikationsstellung zur Revision ist, hängt von der Lokalisation (arteriell oder venös) und Schwere der Nachblutung, dem Allgemeinzustand der Patientin und den Laborparametern (Hb-Wert) ab.

Bei arterieller Minderdurchblutung oder venöser Abflussstörung soll unverzüglich eine chirurgische Revision durchgeführt werden. Jede Verzögerung kann zu einem Absterben des Lappens führen. In diesen Fällen muss die Gefäßanastomose revidiert werden.

9  Spezielle Aspekte bei Kindern und Jugendlichen

9.1  Allgemeines zur Rekonstruktion und ästhetischen Chirurgie des weiblichen Genitale im Kindesalter

Wesentliche Aspekte rekonstruktiver und ästhetischer Eingriffe im Kindes- und Jugendalter beschäftigen sich mit den Beschwerden (siehe Kapitel 9.2) und der Funktionalität, insbesondere bezüglich möglicher Einschränkungen der Fertilität (z. B. im Rahmen einer Aplasie der inneren Geschlechtsorgane wie bei Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom (MRKH), Complete Androgen Insensitivity Syndrome (CAIS), sowie der Funktionalität hinsichtlich der Kontinuität und des Kontinenzerhaltes des harnableitenden und des intestinalen Systems. Diese können der S2k-Leitlinie „Weibliche genitale Fehlbildungen“ (AWMF-Registernummer 015/052) entnommen werden [21].

Konsensbasierte Empfehlung 9.E12
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Nicht medizinisch indizierte Eingriffe des weiblichen Genitale im Kindesalter sollen nicht durchgeführt werden.

9.2  Rekonstruktive Eingriffe im Rahmen angeborener Fehlbildungen

Für die rekonstruktiven Eingriffe im Rahmen angeborener Fehlbildungen verweisen wir auf die Leitlinie „Weibliche genitale Fehlbildungen“, AWMF-Reg.-Nr. 015/052 [21].

9.3  (Angleichende) Genitaloperation bei Varianten der Geschlechtsentwicklung

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Während früher die Einwilligung zu einem verändernden operativen Eingriff des Genitale bei Varianten der Geschlechtsentwicklung im Kindesalter den Sorgeberechtigten oblag, hat sich dies grundlegend gewandelt unter besonderer Betonung des Selbstbestimmungsrechtes des Individuums. Die S2k-Leitlinie „Varianten der Geschlechtsdifferenzierung“, AWMF-Registernummer 174/001, ist aktuell insbesondere auch zu diesem Themengebiet in Überarbeitung.

9.4  Rekonstruktive Operationen des weiblichen Genitale im Kindesalter nach vorausgegangener Female Genital Mutilation

Die Indikation zu rekonstruktiven Eingriffen im Kindesalter ist besonders streng zu stellen. Daher kommt bei Kindern ein Eingriff lediglich bei eindeutig medizinischer Indikation in Frage. Neben den in Deutschland sehr seltenen urogenitalen oder rektovaginalen Fisteln wird dies in aller Regel lediglich bei einer Infibulation oder partiellen Einengung der Vulva gegeben sein.

Konsensbasiertes Statement 9.S7
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Die Behandlung von Patientinnen mit FGM und deren damit verbundenen Problemen erfordert ein umfassendes Verständnis der komplexen soziokulturellen und medizinischen Aspekte, insbesondere im Kindes- und Jugendalter.

Konsensbasierte Empfehlung 9.E13
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Physische und psychische Traumata durch unnötige und unsensible Untersuchungen von Patientinnen, insbesondere im Kindes- und Jugendalter sollen vermieden werden.

10  Psychosomatik

10.1  Sexuelle Funktionsstörungen

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Mehrere Studien zur sexuellen Funktionsstörung werden beschrieben.

10.2  Kontraindikation: psychische Störungen

Dieses Kapitel enthält keine Statements und Empfehlungen. Das Vorliegen einer körperdysmorphen Störung stellt eine Kontraindikation für einen kosmetischen Eingriff am weiblichen Genitale aufgrund der mit der psychischen Störung einhergehenden Realitätsverzerrung dar, welche die informierte Entscheidungs- und Einwilligungsfähigkeit beeinträchtigt.

10.3  Patientinnenzufriedenheit und Lebensqualität

Konsensbasierte Empfehlung 10.E14
Expertenkonsens	Konsensusstärke +++
Bei genitalbezogener körperlicher Unzufriedenheit kann eine ästhetische und funktionelle operative Therapie erwogen werden, um das sexuelle Selbstbild und die sexuelle Zufriedenheit zu verbessern.

• References/Literatur

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• 3 Madzou S, Ouédraogo CMR, Gillard P. et al. Chirurgie plastique reconstructrice du clitoris après mutilations sexuelles. Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 2011; 56: 59-64
• 4 Bryan CS, Paulus WE, Ehlen M, Naumann IV, Requadt BM, Szydlo B, Krauß T. Schwangerschaft und Wochenbett. In: Bryan CS. Hrsg. Klinikstandards in der Geburtsmedizin. Stuttgart: Thieme; 2015
• 5 AWMF-Register Nr. 015/079. S1-Leitlinie der DGGG. Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt. 2014. Accessed March 01, 2022 at: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-079l_S1_Dammriss_III__IV_Grades_nach_vaginaler_Geburt_2014-10.pdf
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• 8 Gulia C, Zangari A, Briganti V. et al. Labia minora hypertrophy: causes, impact on womenʼs health, and treatment options. Int Urogynecol J 2017; 28: 1453-1461
• 9 World Health Organization. Eliminating female genital mutilation: an interagency statement. Geneva: World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research; 2008: 1-48
• 10 Chang TN, Lee CH, Lai CH. et al. Profunda artery perforator flap for isolated vulvar defect reconstruction after oncological resection. J Surg Oncol 2016; 113: 828-834
• 11 Kim SW, Lee WM, Kim JT. et al. Vulvar and vaginal reconstruction using the “angel wing” perforator-based island flap. Gynecol Oncol 2015; 137: 380-385
• 12 Lee PK, Choi MS, Ahn ST. et al. Gluteal fold V–Y advancement flap for vulvar and vaginal reconstruction: a new flap. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 401-406
• 13 Argenta PA, Lindsay R, Aldridge RB. et al. Vulvar reconstruction using the “lotus petal” fascio-cutaneous flap. Gynecol Oncol 2013; 131: 726-729
• 14 Windhofer C, Papp C, Staudach A. et al. Local fasciocutaneous infragluteal (FCI) flap for vulvar and vaginal reconstruction: a new technique in cancer surgery. Int J Gynecol Cancer 2012; 22: 132-138
• 15 Huang JJ, Chang NJ, Chou HH. et al. Pedicle perforator flaps for vulvar reconstruction–new generation of less invasive vulvar reconstruction with favorable results. Gynecol Oncol 2015; 137: 66-72
• 16 OʼDey DM, Bozkurt A, Pallua N. The anterior Obturator Artery Perforator (aOAP) flap: Surgical anatomy and application of a method for vulvar reconstruction. Gynecol Oncol 2010; 119: 526-530
• 17 Foldes P. [Reconstructive plastic surgery of the clitoris after sexual mutilation]. Prog Urol 2004; 14: 47-50
• 18 WHO. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. In: World Health Organization. ed. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives. Geneva: World Health Organization; 2009
• 19 Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications. Ann Surg 2004; 240: 205-213
• 20 Glaysher MA, Cresswell AB. Management of common surgical complications. Surgery (Oxford) 2017; 35: 190-194
• 21 Female genital malformations. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/052, March 2020. Accessed January 26, 2022 at: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-052.html

Publication History

Received: 08 March 2023

Accepted after revision: 26 March 2023

Article published online:
03 July 2023