Einführung
Im Unterschied zu Überlastungen des Sehnengewebes, welche zu Stenosen in den
fibrösen Außenschichten der Retinakula und der A1-Ringbänder
sowie zu Tendinosen führen können, zeichnen sich chronisch
entzündliche Erkrankungen durch eine proliferative Tenosynovialitis als
Erkrankung der synovialen Innenschicht der Sehnenscheide mit Sehneninfiltration und
Tendinitis aus. Die Notwendigkeit rheumaorthopädischer Eingriffe im Bereich
der Hand hat sich durch die Optimierung der medikamentösen
Behandlungsansätze (engmaschige Krankheitskontrolle, rascher Therapiebeginn,
Remission als Therapieziel) und durch den vielfältigen Einsatz von Biologika
und weitere facettenreiche Therapieprinzipien, wie die Hemmung
intrazellulärer Signalwege durch Januskinase-Inhibitoren, i. S. einer
deutlich besseren Krankheitskontrolle sehr erfreulich reduziert.
Insbesondere schwere destruktive Veränderungen werden viel seltener
beobachtet. Fakultative Destruktionen und Deformationen des rheumatischen
Handgelenkes und der Hand erfolgen insofern langsamer und deutlich weniger schwer.
Durch diese zielgerichteten Therapiestrategien lassen sich die tenosynovialen
Entzündungen allerdings etwas weniger zuverlässig beeinflussen, als
die Gelenke selbst. Sonographische und MRT-gestützte Untersuchungen an
prä-RA-Kohorten fanden über zufällig Tenosynovialitiden
(profunde Beugesehne Zeigefinger, Extensor carpi ulnaris Sehne) weit bevor eine
Arthritis nachweisbar war [1]. Bei immerhin
10% der Patienten mit Rheumatoider Arthritis und suffizienter Kontrolle der
systemischen Aktivität, weisen einzelne Gelenke noch residuellle
Synovialitiden auf. Vermutet wird, dass es sich hierbei um eine
grundsätzlich andere Entzündungsentität handeln
könnte mit in der Immunphänotypisierung differenten
Entzündungsmustern [2]. Eine weitere,
allerdings seltene Ursache persistierender entzündlicher Tenosynovialitiden
immunsupprimierter Patienten, könnte das Vorliegen einer atypischen
Infektion mit primär in der Mikrobiologie nicht detektierten sog. nicht
tuberkulösen Mykobakterien (NTM: nicht tuberkulöse mykobakterielle
Tenosynovitis), welche unbehandelt zu sehr ausgeprägten
granulomatösen Destruktionen des Sehnengewebes führen
können, sein [3]
[4]. Durch die sehr effektive
Schmerzbeeinflussung unter Biologikatherapie kann es außerdem passieren,
dass Betroffene ein Fortschreiten ihrer Entzündung nicht wahrnehmen und sich
dadurch schleichende Sehnenrupturen entwickeln, welche dann erst spät in
Folge eines relevanten Funktionsausfall bemerkt werden.
Im Frühstadium der RA ist die Sehnenscheide noch nicht verbreitert. Erguss
und/oder der Nachweis kleiner fibrinoider Reizkörper können
erste Manifestationszeichen sein. Mit fortschreitender Krankheit hypertrophiert dann
die Synovialis und das entzündete Gewebe infiltriert die Sehnensubstanz.
Proliferative Tenosynovialitiden betreffen zunächst also das Stratum
synoviale, bevor sie im Sinne einer sekundären Tendinitis die Sehne
infiltrieren. Die drei häufigsten Lokalisationen für eine
rheumatische Sehnenscheidenbeteiligung finden sich an der dorsalen und palmaren
Seite des Handgelenkes sowie palmar im Bereich der Finger. Extrinsische Faktoren,
wie scharfkantige Ausstülpungen des Radius, Schwanenhals oder
Knopflochfehlstellung der Finger oder eine Ulnardeviation und Subluxation des Carpus
nach volar mit vermeintlichem Hochstand des Ellenköpfchens spielen ebenfalls
eine wichtige Rolle. Die dadurch entstehenden knöchernen Vorsprünge
fungieren dann quasi als eine innere „Sehnensäge“ [5]
[6].
Vaskuläre Faktoren, wie eine verminderte Perfusion an den Retinacula und
Pulleys spielen ebenfalls eine Rolle.
Im Zusammenhang mit karpalen Instabilitäten und der dorsalen Dislokation der
Ulna reißt im Bereich der Strecksehnen am häufigsten die Sehne des
Extensor digiti minimi [7]. Diese Ruptur kann
klinisch unauffällig bleiben, da der Extensor digitorum communis alle vier
Finger streckt und die EDM-Ruptur erst durch eine dezidierte gesonderte Untersuchung
des kleinen Fingers auffällt.
Die Ruptur einzelner Sehnen führt nicht zwangsläufig zu einer
deutlichen Funktionseinschränkung und wird von den Patienten häufig
gut kompensiert. Isolierte Rupturen stehen aber nicht selten im Zusammenhang mit
weiteren Sehnenrupturen. Eine weitere streckseitige Prädilektionsstelle
für Rupturen stellt das Tuberculum lister für die Sehne des Extensor
pollicis longus dar. Biel et al. haben in einer retrospektiven Studie bei 1572
rheumaorthopädischen Interventionen im Bereich der Hand 61 Rupturen der
Strecksehnen finden können, was einer Prävalenz von 4%
entspricht.
Rupturierte Beugesehnen treten dagegen seltener auf. Bei Rheumapatienten scheint die
Beteiligung der Beugesehnen allerdings mit einer höheren
Krankheitsaktivität zu korrelieren. Grey und Gottlieb beobachteten bei
Patienten mit aktiver Beugesehnenentzündung eine signifikant höhere
Prävalenz von Rheumaknoten und begleitendem Karpaltunnelsyndrom. Ein CTS in
Verbindung mit einer Beugesehnenentzündung wird bei bis zu 60% der
Patienten beobachtet [8]. Auch beugeseitig
begünstigt eine progrediente Fehlstellung der Handwurzel in Verbindung mit
der tenosynovialen Infiltration das Auftreten einer Beugesehnenrupturen. Die
Rupturstelle befindet sich zumeist auf Höhe des Carpalkanales. Distale
Rupturen sind selten. Aufgrund der anatomischen Nähe zum Kahnbein ist die
Flexor pollicis longus Sehne besonders disponiert, gefolgt von der Profundussehne
der Zeigefinger und des Kleinfingers. Obwohl Rupturen des FPL und auch des Index
profundus bei Rheumapatienten oft nur geringe Behinderung verursachen, ist eine
Operation meistens gerechtfertigt um weitere Sehnenrupturen zu verhindern.
Der Verlauf von entzündlichen Sehnenrupturen an der Hand verläuft
häufig schleichend. Es können sich peritendinöse
Adhäsionen bilden, welche noch eine Restfunkion garantieren. Dieser Prozess
verläuft dann unbemerkt und schmerzlos, insbesondere wenn die Patienten, wie
oben beschrieben, unter Biologika stehen und es dauert lange bis sich ein relevanter
Funktionsaufall bemerkbar macht.
Ein solcher protrahierter Verlauf ist dann mit einer weitreichenden
Zerstörung des Sehnengewebes korreliert und erlaubt in den seltensten
Fällen eine primäre End- zu-End-Naht.
Die Möglichkeiten einer suffizienten Sehnenheilung sind auch deshalb
limitiert, weil sich das Entzündungsgeschehen viel intensiver darstellt, als
bei den degenerativen Tendinopathien. Untersuchungen von Synovialproben fanden
mittels Enzymimmunosassay eine hohe Aktivität von den Metalloprotinasen MMP1
und MMP 2 sowie MMP13 und eine um 2,5 fach erhöhte Dichte von VEGF, TIMP1
und TNF-alpha. Diese hohe Konzentration proinflammatorischer Zytokine und
proteolytischer Enzyme verringert die Chancen einer primären Sehnenheilung.
Die Produktion von VEGF deutet zudem darauf hin, dass die Angiogenese eine wichtige
Rolle bei der tenosynovialen Proliferation und Invasion des Sehnengewebes spielt
[9]. Aus diesen Gründen sollte es
das Bestreben sein, die Ruptur einer Sehne als Endstadium eines komplexen
pathomechanischen Prozesses möglichst zu vermeiden und durch eine sorgsame
und kontinuierliche klinische und vor allem sonographische Untersuchung
Entzündungen des Tenosynoviums früh zu detektieren und suffizient
mit Remissionsinduktoren zu behandeln bevor der Entzündungsprozess vom
Tenosynovium auf die Sehne selbst voranschreitet. Dieses Ziel erfordert eine enge
Zusammenarbeit zwischen der orthopädischen Rheumatologie und dem
internistischen Rheumatologen.
Die Mechanismen einer chronischen Entzündung, welche den pathophysiologischen
Verlauf degenerativer Tendinopathien bestimmen, unterscheiden sich von der
Rheumatoiden Arthritis und der Spondyloarthropathie oder Psoriasisarthritis
wesentlich. Während sich bei der SpA und PsA das
Entzündungsgeschehen hauptsächlich enthesial abspielt, weist die
Rheumatoide Arthritis eher ein synoviales Befallsmuster auf. Dabei ist kein
mechanischer Stress als Co-Aktivator nötig, um die Kaskade des
Zerstörungsverlaufs in Gang zu setzen. Der für die Genese
degenerativer Tendinopathien triggernde Einfluß von mechanischer Belastung
ist seit langem bekannt und wird jetzt aber auch als möglicher
Auslöser für einige Formen chronisch entzündlicher
Enthesitiden, insbesondere im Rahmen der Psoriasisarthritis oder Spondyloarthritis
erkannt. Dafür spricht z. B., dass die unteren Extremitäten
häufiger betroffen sind als die oberen. Die Überbelastung der Sehne
hat deutliche Veränderungen der Zellaktivität in katabole
Reaktionsmuster und Aktivierung von Metalloproteasen zur Folge, welche das
Gewebegefüge der Sehne nachhaltig verändern. Bei Patienten mit PsA
oder SpA ist die entzündliche Reaktion im Knochenmark in der MRT-Bildgebung
als Osteitis zu erkennen. IL-23 spielt bei der Entstehung einer Enthesitis eine
wesentliche Rolle: Es kann den Ablauf einer Enthesitis massiv triggern und so den
postulierten mechanischen Trigger gleichsam umgehen. IL-17 wiederum fördert
die Migration und Aktivierung von Neutrophilen. Die IL-17-Produktion ist ein
weiterer Schritt zur Verstärkung der entzündlichen Reaktion. So
könnten scheinbar unterschiedliche Erkrankungen des Bewegungsapparates
ähnliche immunpathogenetische Mechanismen auslösen, welche auf
mechanischen Stress beruhen [10].
Darüber hinaus ist bekannt, dass für die Integrität der
Extrazellularmatrix neurovegetative Reize und ein auf die Belastung abgestimmtes
Gefäßsystem von entscheidender Bedeutung sind. Bänder und
Sehnen des Bewegungsapparates weisen durch spezifische Belastungsmuster eine sehr
komplexe Morphologie auf [11].
Strecksehnenrupturen
Rupturen der Strecksehnen bei Rheumapatienten treten bevorzugt an mechanisch
belasteten Bereichen auf. Biehl et al. [12] fanden in ihrem Kollektiv von 1572 Operationen an rheumatoiden
Handgelenken 61 Strecksehnenrisse bei 41 Patienten. Der durchschnittliche
Zeitraum zwischen den ersten rheumatischen Symptomen an der Hand und der
Operation betrug 6,4 Jahre. Die durchschnittliche Dauer der RA betrug 7,8 Jahre.
26 Patienten mit 27 Sehnenrekonstruktionen wurden mit einer durchschnittlichen
postoperativen Dauer von 4,6 Jahren (3 bis 14,2 Jahre) in die Nachuntersuchung
einbezogen. Am häufigsten riss die Sehne des extensor pollicis longus
gefolgt von der Strecksehne des kleinen Fingers. Das Auftreten einer
Tenosynovialitis wird meist früher bemerkt als eine radiocarpale
Arthritis und betrifft am Handrücken vor allem das ulnarseitige
fünfte und sechste Strecksehnenfach. Letzteres beinhaltet die Extensor
carpi ulnaris Sehne, die zwar selten reißt, aber häufig nach
palmar luxiert. Die Konturzunahme um die ECU-Sehnenscheide ist häufig
das erste klinische Zeichen einer rheumatischen Handgelenkarthritis, wobei die
Synovialitis eher im Radiocarpalgelenk beginnt. Dessen Rezessus ulnaris ist nur
durch eine sehr dünne synoviale Schicht von der ECU-Sehnenscheide
getrennt, sodass die Entzündung sich sehr schnell ulnarseitig ausbreiten
kann. Durch das Abrutschen der Sehne nach palmar wirkt der Musculus extensor
carpi ulnaris dem sehr mobilem radiocarpalen Gelenk nicht mehr stabilisierend in
ulnarer und palmarer Richtung entgegen, sodass das Handgelenk jetzt nicht mehr
über dem Ulnaköpfchen zentriert bleibt. Die Handwurzel rutscht
in der Folge mit dem Radius nach palmar ab, was zu dem paradoxen
Erscheinungsbild des sogenannten Höhertretens des Ulnaköpfchens
(Bäckdahl-Prozess) führt. Die ulnarseitigen Fingerstrecksehnen
(Extensor digitorum communis und Extensor digiti minimi) können dann
über den prominenten Ulnaköpfchen unter mechanischen Stress
geraten, weil sie allein der palmaren Luxation von Radius und Carpus
entgegenwirken. Gleichzeitig können Knochenkanten des
Ulnaköpfchens als innere Sehnensäge wirken. Sind diese Sehnen
arrodiert, kann eindringendes synovialtisches Granulationsgewebe den
Rupturprozess beschleunigen. Im Rahmen dieses Caput ulnae –Syndroms
rupturieren damit zunächst die ulnarseitigen Strecksehnen. Der Ausfall
der Kleinfingerstreckung ist hierfür das typische Kardinalsymptom.
Bleibt dann eine unmittelbare rheumaorthopädische handchirurgische
Intervention aus, droht die Ruptur weiterer Sehnen durch die Progredienz des
Entzündungsprozesses im Zusammenhang mit der mechanischen karpalen
Desintegration. Diese besteht auch in einem Abweichen des Carpus von der
Mittelhand nach radial im Zusammenhang mit einem Shift des proximalen
Handgelenkes nach ulnar [13].
Finden sich dann auch Entzündungen im Bereich der Fingergrundgelenke mit
Aufweitungen von Kapseln und Bändern, luxieren die Strecksehnen in den
ulnaren Interdigitalraum. Die Finger weichen dann nach ulnar ab ( Handskoliose
mit Ulnardeviation der Langfinger). Aus rheumaorthopädischer Sicht muss
es das Bestreben sein, diesem Instabilitätsprozess rechtzeitig zu
begegnen, das Handgelenk als Schlüsselgelenk zu begreifen und durch
rechtzeitige stabilisierende Maßnahmen zu präventieren. Eine
frühe operative Therapieoption besteht in der Stärkung des
ulnarseitigen Komplexes durch dynamische Unterstützung der
geschwächten Extensor carpi ulnaris Sehne. Hierzu wird nach
Tenosynovialektomie der ECU-Sehne die Extensor carpi radialis longus-Sehne
distal abgesetzt und auf die ECU-Sehne transponiert. Die Naht erfolgt dann meist
in sogenannter Pulvertaft-Technik [14]
[15].
Im Falle bereits eingetretener Sehnenrupturen erscheint ein ungünstiger
Verlauf nach Sehnennaht eng mit der der Anzahl der rupturierten Sehnen und der
Zeit, die bis zur operativen Intervention vergangen ist, korreliert zu sein.
Zögerliches Zuwarten führt zu schlechteren funktionellen
Ergebnissen und beeinträchtigen insbesondere auch die
patientenspezifische Einschätzung der postoperativen Ergebnisse
(PROM´s ). Die verfügbaren Funktionsscores bewerten nur die
Gesamtsituation der Hand. Einen spezifischen Score für die
Fingerfunktion gibt es nicht. Die globale Handgelenkfunktion ist jedoch
für das tägliche Leben der Patienten von entscheidender
Bedeutung, was bei der Planung und Bewertung therapeutischer Optionen
berücksichtigt werden muss. Die Validität der
verfügbaren Hand und Handgelenk Outcome Scores ist mit weniger als
60% leider eher niedrig und insbesondere zur Einschätzung der
Funktionalität im Bereich der Langfinger kritisch zu beurteilen [16].
Sehnen mit einem langen Bewegungsumfang, die in Knochennähe in ihrer
Verlaufsrichtung umgelenkt werden, sind von Sehnenscheiden umgeben. Der Aufbau
entspricht im Wesentlichen der Struktur von Gelenkkapseln mit einem
äußeren Stratum fibrosum und einem inneren Stratum synoviale.
Das Stratum synoviale entspricht einem doppelwandigen Schlauch, dessen Spaltraum
(Cavitas synovialis) mit Synovia gefüllt ist. Das innere Blatt (Lamina
visceralis) ist mit dem Epitendineum und das äußere Blatt mit
Stratum fibrosum fest verwachsen. Im Bereich der Fingersehnen finden sich zarte
gefäßführende Bänder, die als Vincula brevia
beziehungsweise longum bezeichnet werden. Sehnenabschnitte, die weit entfernt
von diesen Versorgungsbrücken liegen, weisen eine verminderte
Blutversorgung auf. Diese kritische Situation ist operativ zu
berücksichtigen um spätere Komplikationen wie Ausriss der
Nähte, Nahtdehiszenzen und Störungen des Gleitvorganges zu
vermeiden [17].
Zu den chirurgischen Optionen zur Behandlung einer Strecksehnenruptur,
gehören die direkte End-zu-End-Naht, die Sehnenreplantation und ein
Sehnentransfer durch benachbarte Sehnen [18]. Bevor über eine Strecksehnenrekonstruktion nachgedacht
wird, sollte unbedingt der Zustand und die Funktion von Fingergrundgelenken und
dem Handgelenk selbst bekannt sein. Falls erforderlich sollten unbedingt
subluxierte Strecksehnen gleichzeitig im Zusammenhang mit einer
Sehnenrekonstruktion über den Fingergrundgelenken rezentriert werden
beziehungsweise ist das Handgelenk durch geeignete Techniken zu stabilisieren
(Extensor carpi radialis longus-Transfer, radiolunäre Arthrodese Chamay,
RSL-Fusion) [19]. Auch sollte unbedingt
eine Synovialitis im distalen Radioulnargelenk beziehungsweise ein Hochstand des
Ulnaköpfchens beseitigt werden (weichteilige Stabilisierung nach Allieu,
Formen der Resektionsarthroplastik des Caput ulnae) [14]. Weiterhin ist präoperativ zu
klären, ob der Patient für einen möglicherweise
langwierigen Rehabilitationsprozess mit nicht vorhersehbarem Ergebnis geeignet
ist und wie stark der Patient durch die Rupturen in seiner Funktion
überhaupt sich eingeschränkt zeigt. Insbesondere dann, wenn die
Fingerelenke bereits sehr arthritisch befallen sind kann alternativ zur
Sehnenrekonstruktion an den Interphalangealgelenken auch eine Arthrodese
durchgeführt werden. Dies hat den Vorteil der einfacheren Nachsorge.
Aufgrund des meist längeren Prozesses der mechanischen und
inflammatorischen Sehnenschädigung besteht meist eine große
Ausdehnung der Zerstörung innerhalb der Sehne. Damit sind
End-zu-End-Reparaturen meistens nicht mehr möglich. Insofern sind die in
der Rheuma-Orthopädie am häufigsten angewandten Techniken der
Sehnentransfer und die Sehnenrekonstruktion mit einem freien Sehnentransplantat.
Letzteres hat den Nachteil, dass zwei Nahtstellen generiert werden mit einer
fakultativ größeren Gefahr postentzündlicher
Adhärenzen. Die Palmaris longus-Sehne eignet sich sehr gut als freies
Sehnentransplantat ([Abb. 1] und [2]), [20]
[21]. Wird
zusätzlich eine Handgelenkfusion notwendig, kann auch ein Transplantat
aus den radialen Handgelenkstreckern, die dann ja entbehrlich sind, verwendet
werden. In seltenen Fällen können auch Strecksehnen der Zehen
entnommen werden, wobei hier die Donor-Morbidität negativ zu
berücksichtigen ist. Sehr gut geeignet für den Transfer ist,
wenn vorhanden, auch die Sehne des Extensor indicis proprius (EIP), gefolgt vom
Flexor superficialis des Ring- oder Mittelfingers. Rupturen der EPL-Sehne lassen
kaum eine direkte Naht zu. Die Rekonstruktion erfolgt dann nach Umlagerung der
Extensor indicis proprius-Sehne (Indicis-Transfer) in Durchflechtungsnaht und
Pulvertaft-Technik, wobei intraoperativ und auf eine geeignete Vorspannung zu
achten ist. Bei gebeugtem Handgelenk sollte das Daumenendgelenk gestreckt sein,
bei gestrecktem Handgelenk gebeugt.
Abb. 1 62jährige ccP/RF+RA Patientin mit guter
Krankheitskontrolle unter MTX 15 mg/wö. und Adalimumab
bs-DMARD mit chronischer Ruptur der Strecksehnen EDC IV und V. Aufgrund
der Defektsituation keine End zu End Naht mehr möglich.
Abb. 2 Intraoperativer Befund nach Transfer EDC 3 auf 4 und
Überbrückung der langen Defektstrecke der EDC V Sehne
durch Palmaris longus Interponat.
Sehnenrekonstruktionen bei einfachen oder doppelten Rupturen erweisen sich
prognostisch am günstigen, während die Behandlung multipler
Rupturen eher als Rettungsmaßnahme anzusehen wäre. Für
einen Sehnentransfer wird hingegen von einer Verwendung der
Handgelenkstrecksehnen abgeraten, da die Auslenkung der Handgelenksmotoren
deutlich geringer ist, als die der Fingerstrecksehnen, was dann zu einer
unvollständigen Bewegung führen kann. Auch im Sinne einer
Dorsal-Wrist-Stabilisation, hat es sich rheuma-orthopädisch
bewährt, bei Rekonstruktionen der ulnarseitig gerissenen Sehnen, zur
Verbesserung des postoperativen Gleitverhalten das Retinaculum extensorum dann
unter die Sehnen zu transponieren [22].
Durch eine Verbesserung primärer Sehnennahttechniken haben sich auch bei
Rheumapatienten die Möglichkeiten einer direkten Reparatur optimiert
[23]. Eine Erhöhung der Anzahl
an Kernnähten (Stränge) erhöht die Stabilität
der Sehnennaht, vermindert jedoch gleichzeitig die Gleitfähigkeit der
Sehne durch das eingebrachte Fadenmaterial und ein „Aufwerfen“
der Rupturränder (bulking).
Anzahl der Kernnähte, Fadenmaterial und Fadenstärke bestimmen die
Stabilität einer Sehnennaht. Für die Strecksehnen gilt es zu
berücksichtigen, dass je weiter die Ruptur vom Muskelbauch entfernt
liegt, desto flacher wird die Sehne im Querschnitt. Dies macht Nahttechniken,
wie bei dem Beugesehnen mit Corenähten und zirkulärer
Feinadaptation nicht immer möglich. Die häufigste Lokalisation
einer postarthritischen Strecksehnenruptur betrifft allerdings die Zone 6 und 7
in der Einteilung von Verdan.
Hier zeigen die Strecksehnen einen ovalen Querschnitt, der in der Regel in der
gleichen Technik wie Beugesehnen genäht werden kann. In der
Vergangenheit wurden häufig die Nahttechniken nach Kirchmayr und Kessler
mit einer Kernnaht (4×0) und fortlaufender Adaptationsnaht (5×0
oder 6×0) verwendet. Die von Lee [24] beschriebene Kernnahtmethode erhöht, je nach Anzahl der
verwendeten Stränge, die Stabilität. Bei dieser Methode wird
eine geschlungene Naht intratendinös mit einer Verriegelungsschlaufe
platziert und ebenso am anderen Rupturende wieder zurückgeführt.
Der Knoten wird dann innerhalb der reparierten Sehne platziert, um das
Gleitverhalten möglichst gering zu beeinträchtigen. Shin et al.
[25] konnten zeigen, dass mit 8 oder
10 Strangkernnähten versorgte Strecksehnenrupturen selbst bei schlechter
Stumpfqualität zu guten funktionellen Ergebnissen führte.
Limitationen diese aus der Beugesehnenchirurgen bekannten Techniken auch auf die
Strecksehne zu übertragen, bestehen insbesondere durch eine zu
voluminöse Sehnenreparatur und das Auftragen durch die verwendeten
Verschlussschlaufen. Meist sind die Sehnenenden aber lang genug, um die
„Locking Loops“ versetzt einzubringen. Zudem erlaubt ein Release
oder eine Umlagerung des Retinaculum extensorum einen zusätzlichen
Freiraum für den Sehnengleitvorgang.
Shin et al. konnten zeigen, dass die Sehnenvorspannung und damit auch das
funktionelle Ergebnis mit der direkten Naht günstiger ausfallen, als
durch Sehneninterpositionen. Bei Letzteren lässt es sich häufig
nicht vermeiden, dass ein gewisses aktives Extensionsdefizit der Finger bestehen
bleibt. Pillukat et al. [26] dagegen
untersuchten für ein nicht-RA Kollektiv, ob es keinen Unterschied in den
Ergebnissen der freien Sehnentransplantation oder des Transfers der
Extensor-Indicis-Sehne für die Rekonstruktion der
Extensor-Pollicis-Longus-Sehne gibt. Beide Methoden führen zu gleich
guten Ergebnissen. Die freie Sehnentransplantation ist technisch
anspruchsvoller, erhält aber eine stärkere isolierte Streckung
des Zeigefingers und sollte daher bei Patienten mit besonderen Anforderungen an
diese Funktion (z. B. Musiker) bevorzugt werden. Der Transfer der
Strecksehne ist technisch weniger anspruchsvoll, erfordert eine Umschulung und
kann die isolierte Funktion des Zeigefingers beeinträchtigen.
Sehnennähte in zu starker Verkürzung sind ungünstig, weil
diese die aktive Flexion limitieren. Der postoperativ erreichte Bewegungsumfang
der Finger steht unstrittig im direkten Zusammenhang mit der Zufriedenheit des
Patienten nach der Operation rheumatischer Strecksehnenrisse. Mag ein
Flexionsdefizit mit vermehrtem Fingerkuppen-Hohlhandabstand noch gut kompensiert
werden (Einschränkung bei dem musikalischen Gebrauch von
Saiteninstrumenten), so fallen Streckdefizite kosmetisch mehr ins Gewicht und
beeinträchtigen die Patienten zum Beispiel beim Waschen des Gesichtes.
Bei der Planung einer Strecksehnenrekonstruktion ist es zwingend erforderlich,
zuvor die Funktion des Handgelenkes und der Fingergrundgelenke zu beurteilen,
denn keine noch so gute Strecksehnenrekonstruktion kann ein subluxiertes
Fingergrundgelenk wieder mobilisieren oder rezentrieren und wird
diesbezüglich erst ein weiterer Eingriff notwendig, bleiben die
Ergebnisse im Vergleich zum einzeitigen Vorgehen schlechter. Im Zweifel sollte
sich der Operateur durch Zug an den distalen rupturierten Strecksehnenenden
davon überzeugen, ob damit noch eine ausreichende Qualität der
Streckfähigkeit des MCP erzielt werden kann. Sehnentransfers
können als End-zu-Seit- oder als End-zu-End-Rekonstruktionen
durchgeführt werden [27]. ([Abb. 3]).
Abb. 3 Überblick über die möglichen
Transfers für die verschiedenen Rupturszenarien. Die am besten
geeignete Sehne ist die des Extensor indicis proprius (EIP), gefolgt vom
Flexor superficialis des Ring- oder Mittelfingers. Die Verwendung von
Extensoren des Handgelenkes (Extensor carpi radialis longus et breves)
ist nicht zu empfehlen, da deren motorischer Arbeitsbereich deutlich
geringer als jener von Fingerstrecksehnen ist, was letztendlich dann den
postoperativen Bewegungsumfang limitiert.
Die in der Literatur berichteten Ergebnisse zwischen Sehnentransfer und
Sehnentransplantation sind weitgehend vergleichbar. Die durchschnittlichen
Nachbeobachtungszeiten variieren zwischen 3 und 6 Jahren. Vorrausgesetzt dass
für den Sehnentransfer gesunde und nicht entzündlich betroffene
Muskeln und Sehnen verwendet werden, spielt die Latenz bis zur
durchgeführten Operation eine weniger wichtige Rolle, als bei
Interposition eines Transplantates. Hier liegt die kritische Grenze bei circa 20
Wochen nach der Ruptur [28].
Beugesehnenrupturen
Die rheumatische Ruptur der Beugesehnen entsteht deutlich seltener als jene der
Strecksehnen. Aufgrund der anatomischen Lokalisation der Nähe des
Skaphoids rupturiert die Flexor pollicis longus-Sehne am häufigsten,
gefolgt von der Profundussehne am Zeigefinger. Obwohl Rupturen des FPL und auch
des Index-Profundus häufig bei Rheumapatienten kaum Behinderungen
verursachen, ist eine Operation gerechtfertigt, um weitere Sehnenrisse zu
verhindern. Die Inzidenz der Kompressionsneuropathie bei Patienten mit RA ist
hoch. Ein CTS in Verbindung mit einer Beugesehnenentzündung wird bei bis
zu 60% der Patienten beobachtet. Isolierte FPL-Rupturen werden mit einem
Transfer einer Superfizialissehne, insbesondere vom Ringfinger, rekonstruiert.
Profundussehnen werden am günstigsten durch eine End-zu-Side-Tenodese
mit einer intakten, benachbarten Profundussehne behandelt. Rupturen der
Profundus- und der Superfizialissehne an einem Finger werden mit einem
Sehnentransfer von einer intakten Superfizialissehne angegangen. Isolierte
superfiziale Beugesehnenrupturen bedürfen meist keiner Rekonstruktion.
Grundsätzlich ist zu beachten, dass knöcherne Prominenzen im
Rahmen der Sehnenrekonstruktion immer mit abzutragen sind. Das Hauptproblem der
Beugesehnenchirurgie ist die Tendenz zu Verklebungen und Vernarbungen zwischen
Sehne und umgebendem Gewebe. Besonders ausgeprägt ist diese Neigung im
Bereich der Beugesehnenscheiden. Die Gleitfähigkeit [29] wird beeinflußt durch:
-
Auftreibung der Nahtstelle
-
zu festes Anziehen der Kernnaht
-
durch Einbringen von zu voluminösem Nahtmaterial
-
Knoten, die nicht im Sehnengewebe versenkt sind
-
im Nahtbereich überstehende Fasern
-
Dehiszenzen im Nahtbereich
Die Reparatur der Flexor pollicis longus-Sehne in Zone 2 wies zudem eine hohe
Rate an Re-Rupturen auf. Hierauf basierend haben sich in den letzten Jahren im
Hinblick auf die Versorgung traumatischer Beugesehnenverletzungen sehr viel
Innovationen entwickelt. Diese betreffen neue Grundsätze der
Sehnenadaptation und die Anzahl der Kernnähte und Beziehen sich
wesentlich auf die chinesischen Publikationen von Tang [30]
[31]
[32]. Auch werden inzwischen
großzügiger z. T. die Ringbänder offen belassen
(sogenanntes Venting) beziehungsweise partielle Resektionen der
oberflächlichen Beugesehnenzügel durchgeführt. Auch
zeigte sich, dass die Durchführung einer epitendinösen Naht vor
der Kernnaht Stabilität und Gleitverhalten der versorgten rupturierten
Beugesehnen deutlich verbessert [33].
Neben einer Verstärkung der Reißfestigkeit ist auch die
Glättung der Oberfläche dadurch optimiert. Im Hinblick auf die
Anzahl der Strangkernnähte hat sich gezeigt, dass hier 4–6
Ankernähte ausreichend sind. Auch wenn 8–10 Strangnähte
die Festigkeit noch mehr erhöhen, sind diese mit dem Nachteil verbunden,
dass sich im Nahtbereich dann zu große Wulstungen bilden, die das
Gleitverhalten der Sehne wiederrum beeinträchtigen. Im Hinblick auf die
verwendeten Nahtmaterialien hat sich im handchirurgischen Einsatz das sogenannte
Loop-Design bewährt. Mit diesen lassen sich die Strangkernnähte
deutlich einfacher platzieren ([Abb. 4]).
In der Vergangenheit bestand Sorge vor einem unphysiologischen Aufspannen der
Beugesehnen durch bewusstes Offenlassen eines oder mehrerer der fünf
Ringbänder. Insbesondere die Ringbänder A2 und A4 galten
seinerzeit diesbezüglich in der Handchirurgie als sakrosankt. Die neuen
klinischen Ergebnisse haben aber allerdings zeigen können, dass auch
eine zumindest partielle Eröffnung dieser Zonen ohne die Folge eines
Durchhängens der Sehne (Bowstring) möglich ist. Bei dem als
"Bowstring" bezeichneten Phänomen tritt die
entsprechende Beugesehne am Finger deutlich hervor, wenn sie gegen Widerstand
angespannt wird. Zeigt sich intraoperativ der Beugesehnengleitvorgang immer noch
unzureichend beeinträchtigt, ist es jetzt möglich über
eine partielle oder komplette Resektion des oberflächlichen
Beugesehnenzügels eine Optimierung des Gleitvorganges zu erreichen [34]. Dieses Vorgehen schwächt
allerdings die aktive Flexionskraft und muss im Hinblick auf die anzustrebende
Adhäsionsprophylaxe deutlich durch den Operateur abgewogen werden. Noch
bleibt abzuwarten, inwieweit sich diese neueren operativen Techniken auf die
entzündlich veränderten, postprimären
Beugesehnenrupturen der Rheumapatienten übertragen lassen [35]. Ebenfalls derzeit nur im Zusammenhang
mit der Versorgung frischer traumatischer Beugesehnenrupturen, stehen neue
intraoperative Verfahren, dass Rekonstruktionsergebniss unmittelbar zu
überprüfen. Hierzu gehört der in Kanada entwickelte
Ansatz ohne Narkose und nur mit Hilfe der Lokalanästhesie
einschließlich Adrenalinzusatz auf die Verwendung eines Tourniquets
verzichten zu können. Dieses sogenannte wide-awake-local anaesthesia
with no tourniquet (WALANT) Verfahren erlaubt es dem Operateur:in nach Reparatur
im Wachzustand des Patienten, durch einen aktiven Extensionstest des operierten
Fingers das Sehnengleitverhalten überprüfen zu können um
gegebenenfalls noch einmal intervenieren zu können.
Darüberhinaus scheint WALANT auch das postoperative
Komplikationspotential zu senken [36]
[37]
[38].
Abb. 4 4-Strang-Naht in U-Tang-Technik mit 4–0 Fiber-Loop.
Die M-Tang-Naht ist eine Modifikation der herkömmlichen
Tang-Naht. Durch eine spezielle Nahttechnik vereint diese 6-Strang-Naht
ein hohes Maß an Stabilität mit geringerer Anzahl an
Knoten sowie Nähten auf der Sehnenoberfläche. Sechs
längs- und zwei horizontal verlaufende Stränge bilden
zusammen ein „M“-förmiges Muster. Die
Kernnähte können geschützt werden durch eine
zusätzliche epitendinöse fortlaufende Naht mit PDS
5–0.
Die beste Möglichkeit Verklebungen zu vermeiden, besteht in der
frühzeitigen Bewegung der Sehne. Die Einführung von
Nachbehandlungskonzepten mit passiver Bewegung führte zu einer
deutlichen Verbesserung der Ergebnisse. Die traditionelle Rehabilitation nach
dem Kleinert oder Washington-Regime besitzt insbesondere für
Defektversorgungen selbstverständlich weiterhin einen hohen Stellenwert.
Noch günstiger stellen sich allerdings aktive Nachbehandlungskonzepte
dar. Bei allen Verfahren wird die Nahtstelle mechanisch belastet, bevor die
Sehne geheilt ist. Dies stellt an die Stabilität der Naht hohe
Anforderungen. Durch die Einführung moderner belastungsstabiler
Nahttechniken hat sich inzwischen auch die Nachbehandlung verändert. Neu
etabliert hat sich das sogenannte Manchester-Konzept, bei welchem der
orthetische Aufwand minimiert wird zugunsten früh aktiver
Eigenübungen des Patienten [39].
Auch die Entwöhnung von der Orthese ist damit bereits nach weniger als 4
Wochen möglich. Auch das Dogma das Handgelenk möglichst
flektiert orthetisch einzustellen (Kleinert-Schiene), hat sich zugunsten einer
nur leichten Flexion von 10–15° verändert. Es scheint
dabei das Gleitverhalten und damit Belastung der Sehne günstiger zu
sein, als bei maximal gebeugtem Handgelenk. Peters und Ross [40] haben in ihrem Cochrane-Review
jüngst die verschiedenen Nachbehandlungskonzepte anhand von 13
RTC´s mit insgesamt 1108 Patienten verglichen. Das Kleinert-Regime mit
Gummizügelung war den aktiveren postoperativen Methoden nicht
überlegen, zu Ungunsten eines geringeren Patientenkomforts.
Es bleibt abzuwarten und spannend, inwieweit sich diese neuen
Behandlungsstrategien von der Handchirurgie auch auf die Versorgung in der
Rheumaorthopädie übertragen lassen. Derzeit fehlen noch direkte
Vergleiche. Ebenso fehlt es noch an Erfahrungen über den Einsatz von
biokompatiblen Polymeren zur Versorgung größerer
postentzündlicher Sehnendefekte. Diese Gerüstsysteme sind mit
therapeutischen Wirkstoffen und Mineralien versetzt und werden im Sinne des
Tissue-Engineering angewendet. Der Nachteil konventionell verfügbarer
Augmente besteht in der fehlenden Biodegradierbarkeit der nicht resorbierbaren
synthetischen Polymere i. S. eines implantierten Fremdkörpers, welcher
die elastischen Eigenschaften nativen Sehnengewebes nicht übernehmen
kann [41].
Key points
-
Immunpathologische Mechanismen sind sowohl bei degenerativen, als auch
rheumatologischen Sehnenerkrankungen wesentlich für den Verlauf
verantwortlich
-
Sehnenrupturen der RA Patienten im Handbereich verlaufen zumeist
schleichend und erfordern aufgrund der Defektsituation im
rheuma-chirurgischen Umgang profunde Kentnisse im Hinblick auf
Sehnennaht- und Transfertechniken
-
Nahttechniken, Nahtmaterial und Nachbehandlungsprinzipien in der
Beugesehnenchirurgie haben sich in den letzten Jahren erheblich
verändert. Wie weit diese Konzepte aus der Sehnentraumatologie
in die rheuma-orthopädische Anwendung übertragbar sind,
bleibt zukünftigen Untersuchungen vorbehalten
