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DOI: 10.1055/a-2117-6504
Primär- und Sekundärprävention bei Hypercholesterinämie – versorgungsrelevante Unterschiede in der PROCYON-Studie
Primary and secondary prevention in hypercholesterolemia: differences relevant to patient care in the PROCYON trial
Zusammenfassung
Hintergrund Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind für ein Drittel der Todesfälle in Deutschland verantwortlich. Erhöhte Spiegel des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterols (LDL-C) gelten als ein wesentlicher Risikofaktor. Die Senkung des LDL-C-Spiegels ist daher integraler Bestandteil der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse.
Methoden Ziel dieser Arbeit ist es, in einer post-hoc ausgeführten Gegenüberstellung von Querschnittsdaten aus der Umfrage PROCYON potenzielle Unterschiede zwischen der Primärprävention (PP) und der Sekundärprävention (SP) zu identifizieren. Es wurden Anamnese, Begleiterkrankungen, Adhärenz und Krankheitsbewusstsein in Bezug auf die Hypercholesterinämie abgefragt.
Ergebnisse An der Befragung nahmen 5494 Patient*innen teil (PP: 3798; SP 1696). Der Vergleich der Ergebnisse zeigte einen numerisch höheren Anteil von Frauen (PP 70,7% vs. SP 42,5%) sowie häufigere Komorbiditäten wie Bluthochdruck (PP 45,6% vs. SP 61,0%), Adipositas (PP 20,9% vs. SP 27,4%) und Diabetes mellitus Typ 2 (PP 14,1% vs. SP 23,8%). In der Primärprävention wurde die Hypercholesterinämie-Diagnose zumeist in der Vorsorgeuntersuchung gestellt (PP 74,6%), in der Sekundärprävention geschah dies am häufigsten im Laufe eines kardiovaskulär bedingten Krankenhausaufenthalts (SP 58,0%). Ein/e Kardiolog*in wurde von 16,3% (PP) bzw. 54,0% (SP) konsultiert. Mindestens halbjährliche LDL-C-Kontrollen (PP 46,8% vs. SP 77,9%) sowie eine medikamentöse Intervention (PP 43,0% vs. SP 87,0%) waren in der Sekundärpräventionsgruppe häufiger. Außerdem zeigten sich Unterschiede in der Umsetzung von Veränderungen im Lebensstil, der Verbesserung der LDL-C-Werte, der Anpassung der Therapie sowie der Adhärenz, Therapiezufriedenheit und Informiertheit der Patient*innen.
Schlussfolgerung Der Vergleich der Primär- und Sekundärprävention aus der Umfrage PROCYON zeigt insgesamt eine bessere Ausschöpfung der Therapieoptionen und eine höhere Versorgungsintensität in der Gruppe der Sekundärprävention. In beiden Gruppen besteht jedoch noch großes Verbesserungspotenzial, um eine effiziente Prävention kardiovaskulärer Ereignisse sicherzustellen.
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Graphical Abstract
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Abstract
Background Cardiovascular disease accounts for one third of deaths in Germany. Elevated levels of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) are considered a major risk factor. Lowering LDL-C levels is therefore an integral part of the prevention of cardiovascular events.
Methods The aim of this work is to identify potential differences between primary prevention (PP) and secondary prevention (SP) by means of a post-hoc comparison of cross-sectional data from the PROCYON survey. Medical history, concomitant diseases, adherence, and disease awareness in relation to hypercholesterolemia were queried.
Results 5,494 patients had participated in the survey (PP: 3,798; SP: 1,696). Comparison of the results showed a numerically higher proportion of women (PP 70.7% vs. SP 42.5%) as well as more frequent comorbidities such as hypertension (PP 45.6% vs. SP 61.0%), obesity (PP 20.9% vs. SP 27.4%), and type 2 diabetes mellitus (PP 14.1% vs. SP 23.8%). In primary prevention, hypercholesterolemia was most often diagnosed during screening (PP 74.6%), and in secondary prevention, the diagnosis was most often made during cardiovascular-related hospitalization (SP 58.0%). A cardiologist was consulted by 16.3% (PP) and 54.0% (SP) of patients, respectively. At least semiannual LDL-C checks (PP 46.8% vs. SP 77.9%) and drug intervention (PP 43.0% vs. SP 87.0%) were more frequent in the secondary prevention group. In addition, differences in the implementation of lifestyle changes, improvement of LDL-C levels, adjustment of therapy as well as adherence, treatment satisfaction and patient knowledge were observed.
Conclusion The comparison of primary and secondary prevention from the PROCYON survey shows overall better utilization of treatment options and higher intensity of care in the secondary prevention group. However, there is still great potential for improvement in both groups to ensure efficient prevention of cardiovascular events.
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Hintergrund
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in Europa [1] und waren 2019 für 35% aller Todesfälle in Deutschland verantwortlich [2]. Dabei zeigt sich in Deutschland – trotz der Spitzenposition in der medizinischen Versorgung, verglichen mit anderen Ländern ähnlicher Einkommensstruktur – ein ausgeprägtes Defizit in der Lebenserwartung: bedingt durch kardiovaskuläre Ereignisse [3]. Als wesentlicher Risikofaktor für koronare Herzerkrankungen (KHK) [4] und schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen [5] gelten erhöhte Spiegel des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterols (LDL-C). Aus diesem Grund ist die LDL-C-Senkung ein integraler Bestandteil der 2019 veröffentlichten Leitlinien der Fachgesellschaften ESC (European Society of Cardiology) und EAS (European Atherosclerosis Society) zur Behandlung von Dyslipidämien [6]. Die LDL-C-Zielwerte der ESC/EAS-Leitlinien werden im Versorgungsalltag häufig jedoch nicht erreicht [7]. Angesichts der verfügbaren pharmakotherapeutischen Optionen ist diese mangelhafte Zielerreichung allerdings bemerkenswert. Denn laut einer Simulationsstudie, in der die ESC/EAS-Empfehlungen von 2019 Anwendung fanden, könnte mit aktuellen Lipidsenkern bei mehr als 90% der Patient*innen ein Zielwert von < 55mg/dl erreicht werden, wie er für kardiovaskuläre Höchstrisikopatient*innen empfohlen wird [8].
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen Primär- und Sekundärprävention in der Routineversorgung aufzuzeigen und Versorgungslücken zu identifizieren. Dabei wurden vor allem die Wahrnehmung und Behandlung der Hypercholesterinämie, das Bewusstsein gegenüber der Erkrankung sowie die damit verbundene Belastung betrachtet.
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Methoden
Grundlage des hier präsentierten Vergleichs der Routineversorgung in der Primär- und Sekundärprävention sind bereits publizierte Querschnittsdaten aus der Umfrage PROCYON. Diese umfasste sowohl eine Befragung von Patient*innen als auch eine separate Befragung von Ärzt*innen. In die hier präsentierte, post-hoc ausgeführte Gegenüberstellung gehen nur die publizierten Ergebnisse aus der Befragung der Patient*innen ein. Es sollen potenzielle Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen der Primär- und der Sekundärprävention herausgearbeitet werden. Die ebenfalls bereits publizierten Ergebnisse der Befragung von Ärzt*innen sind nicht Teil dieser Gegenüberstellung.
Untersucht wurde in PROCYON, wie die Hypercholesterinämie und deren Behandlung wahrgenommen werden und welche Gründe es für die Diskrepanz zwischen dem Potenzial der verfügbaren Therapien und der Zielerreichung in der klinischen Praxis in Deutschland geben könnte. Die Ergebnisse zur Primärprävention bei Patient*innen ohne kardiovaskuläre Ereignisse in der Anamnese [9] sowie zur Sekundärprävention bei Patient*innen, die bereits mindestens ein schweres kardiovaskuläres Ereignis hatten [10], wurden bereits separat voneinander veröffentlicht.
Um an PROCYON teilnehmen zu können, mussten die Patient*innen ≥ 18 Jahre alt gewesen sein, zum Umfragezeitpunkt ihren Wohnsitz in Deutschland gehabt haben, und es musste eine Hypercholesterinämie diagnostiziert worden sein. Zur Gruppe der Sekundärprävention gehörten jene mit vorherigem Myokardinfarkt, Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Bypass-Operation. Zur Primärpräventionsgruppe gehörten jene, bei denen bis dato kein solches Ereignis aufgetreten war. Der webbasierte Fragebogen für Patient*innen beinhaltete bis zu 35 Fragen zur Anamnese, zu Begleiterkrankungen, zur Adhärenz und zum Krankheitsbewusstsein hinsichtlich der Hypercholesterinämie. Der Fragebogen ist vollständig im Supplement einsehbar. Wie aktiv sich Patient*innen am Management ihrer Erkrankung beteiligen, wurde mittels des PAM-13-Fragebogens („Patient Activation Measure“ von Insignia Health) ermittelt [11]. Dabei handelt es sich um ein etabliertes Instrument, mit dem die Kenntnisse, die Fähigkeiten und das Selbstvertrauen, die für das Eigenmanagement der Patient*innen in der Behandlung notwendig sind, gemessen werden [11]. Definiert sind 4 Stufen der Aktivierung, wobei 1 die niedrigste und 4 die höchste Stufe darstellt [12].
Die Umfrage wurde in Übereinstimmung mit allen relevanten Richtlinien und Vorschriften durchgeführt, die in Deutschland gelten. Eine Genehmigungspflicht durch eine Ethikkommission besteht für diese umfragebasierte Datenerhebung nicht. Alle Patienten nahmen freiwillig an der Umfrage teil, und die Einwilligung zur Datenerhebung, -verarbeitung und -analyse wurde von allen Probanden vor der Umfrage auf elektronischem Wege eingeholt. Die Patientendaten wurden anonymisiert und für die Analyse aggregiert.
In die Analyse wurden nur vollständige Datensätze eingeschlossen. Alle Merkmale der Befragten wurden mittels deskriptiver Statistik dargestellt. Für kategorische Variablen wurden Häufigkeiten und Prozentwerte angegeben, für kontinuierliche Variablen Mittelwerte, einschließlich Standardabweichungen, und Mediane. Es wurden keine formalen statistischen Tests für Gruppenvergleiche vorgenommen. Die entsprechend ausgewerteten und publizierten Ergebnisse der Umfrage gehen in die deskriptive Gegenüberstellung der Primär- und Sekundärprävention ein [9] [10].
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Ergebnisse
Auswertungspopulationen
Insgesamt haben 12505 Patient*innen mit der Umfrage begonnen. Davon erfüllten 1462 die abgefragten Teilnahmekriterien nicht und konnten daher die Befragung nicht fortführen. Insgesamt 5549 Teilnehmer*innen haben die Umfrage nicht vollständig ausgefüllt und wurden für die Analysen nicht berücksichtigt. 5494 Patient*innen haben den Fragebogen vollständig beantwortet und gehen in die Auswertung ein; davon gehörten 3798 zur Primärprävention (PP) und 1696 zur Sekundärprävention (SP).
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Alter, Geschlecht und Komorbiditäten
Das mediane Alter der Befragten war in beiden Gruppen ähnlich. Frauen waren in der Primärprävention in der Mehrzahl, nicht aber in der Sekundärprävention. Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Diabetes mellitus Typ 2 waren in der Sekundärprävention häufiger als in der Primärprävention ([Tab. 1]).
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Latenz in der Früherkennung der Hypercholesterinämie
In beiden Gruppen wurde die Diagnose Hypercholesterinämie im Median 10 Jahre zuvor gestellt. In der Primärpräventionsgruppe erfolgte dies aber zumeist im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung, in der Sekundärpräventionsgruppe hingegen in den meisten Fällen erst im Zusammenhang mit einem kardiovaskulär bedingten Krankenhausaufenthalt, nur bei etwa einem Drittel in einer Vorsorgeuntersuchung ([Tab. 1]).
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Nicht medikamentöse Interventionen
Das Körpergewicht reduziert hatten nur jeweils ein Viertel der Patient*innen, die Ernährung umgestellt hatte etwa die Hälfte und mehr Sport machten jeweils nur etwa 40% der Befragten in beiden Gruppen. Der Anteil der Patient*innen, die seit der Diagnose mit dem Rauchen aufgehört hatten, war in der Sekundärprävention etwa doppelt so hoch wie in der Primärprävention ([Abb. 1]).
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Medikamentöse Intervention
Eine lipidsenkende Pharmakotherapie nahmen in der Primärprävention etwas weniger als die Hälfte der Befragten ein, in der Sekundärprävention waren es etwa doppelt so viele. Mehr als 10% der Höchstrisikopatient*innen blieben jedoch medikamentös unversorgt ([Abb. 1] und [Tab. 2]). Die Abweichungen im absoluten Wert beider Abfragen zur medikamentösen Therapie ergeben sich möglicherweise durch die unterschiedliche Fragestellung (Medikamente vs. spezielle Medikamente bzw. zum Zeitpunkt der Umfrage vs. seit Diagnose) und die Antwortmöglichkeiten (Einfachantwort vs. Mehrfachantworten).
Ohne medikamentöse Behandlung verbesserten sich nach Aussage der Befragten die LDL-C-Werte nur bei etwa einem Viertel in der Sekundärprävention und noch seltener in der Primärprävention. Selbst unter den Befragten, die bereits medikamentös behandelt wurden, erreichte laut eigener Aussage nur die Hälfte eine Verbesserung ([Tab. 2]).
Veränderungen der Dosierung der LDL-C-senkenden Therapie waren in der Sekundärprävention häufiger als in der Primärprävention. Eine Mehrfachtherapie wurde bei nur sehr wenigen Befragten in der Primärprävention eingesetzt. Deutlich häufiger war eine Mehrfachtherapie in der Sekundärprävention, aber auch hier erfolgte bei einem Großteil keine Kombinationstherapie, auch wenn laut den befragten Patient*innen keine Verbesserung der LDL-C-Werte erreicht wurde ([Tab. 2]).
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Fachärztliche Betreuung
Nicht nur in der Primär-, sondern auch in der Sekundärprävention spielen Kardiolog*innen bei der Betreuung eine untergeordnete Rolle, auch wenn die Bedeutung dieser Facharztgruppe in der Sekundärprävention im Vergleich deutlich zunimmt. Die Mehrheit der Befragten wird hausärztlich und internistisch betreut (Verhältnis Kardiolog*innen vs. Hausärzt*innen/Internist*innen 1:5 bzw. 2:3). Der Anteil der Befragten, deren LDL-C-Wert 2-mal pro Jahr oder häufiger untersucht wurde, war in der Sekundärprävention deutlich höher ([Tab. 1]).
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Nebenwirkungen, Adhärenz und Therapiezufriedenheit
Nebenwirkungen wurden in der Gruppe der Sekundärprävention häufiger berichtet als in der Primärprävention, wobei die Anzahl der Dosisveränderungen und der Kombinationsbehandlungen in der Sekundärprävention, wie zuvor erwähnt, auch etwas höher war. Zu den am häufigsten genannten Nebenwirkungen gehörten Muskelschmerzen.
Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen der häufigste Grund für einen Behandlungsabbruch. Obwohl Nebenwirkungen in der Gruppe der Sekundärprävention häufiger waren und Nebenwirkungen insgesamt am häufigsten als Grund für einen Behandlungsstopp genannt wurden, waren Therapieabbrüche in der Sekundärprävention insgesamt nicht häufiger als in der Primärprävention. Mangelndes Vertrauen in den/die Ärzt*in oder die Medikation wurde insgesamt von nur wenigen Befragten als Grund für das Absetzen angegeben, etwas häufiger aber in der Primärprävention, verglichen mit der Sekundärprävention. Mehr als ein Drittel der Befragten, häufiger in der Primärprävention als in der Sekundärprävention, hatte aus eigenem Antrieb die Medikation abgesetzt ([Tab. 3]).
In der Primärprävention waren weniger Patient*innen mit der Behandlung zufrieden (28,3%) als in der Sekundärprävention (48,1%). Insgesamt war ein großer Teil der Befragten beider Gruppen entweder besorgt aufgrund der erhöhten LDL-C-Werte (PP 38,1% bzw. SP 31,8%), äußerte den Wunsch nach einer anderen Therapie (PP 13,0% vs. SP 18,2%) oder störte sich an der Notwendigkeit einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme (PP 11,4% vs. SP 16,0%). Von den Befragten gaben 25,4% (PP) bzw. 9,5% (SP) an, dass keine der genannten Aussagen auf sie zutreffe.
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Information und Aktivierung von Patient*innen
Der/die behandelnde Ärzt*in wurde von 64,6% (PP) bzw. 76,5% (SP) als häufigste Informationsquelle genannt; es folgten Onlinequellen mit 48,5% (PP) bzw. 42,1% (SP) sowie Broschüren/Zeitschriften und von dem/der Ärzt*in ausgehändigtes Informationsmaterial bei jeweils unter 20% der Befragten jeder Gruppe. Selbsthilfegruppen wurden von 1,7% (PP) bzw. 3,9% (SP) der Befragten genutzt, um sich zu informieren. Die ärztliche Aufklärung wurde von 35,6% (PP) bzw. 46,2% (SP) als gut oder sehr gut bewertet, von 39,4% (PP) bzw. 35,6% (SP) als ausreichend und von 25,0% (PP) bzw. 18,3% (SP) als ungenügend. 24,9% (PP) bzw. 29,8% (SP) gaben an, sie hätten gute oder sehr gute Kenntnisse über LDL-C. Als ausreichend bewerteten 38,4% (PP) bzw. 40,3% (SP) ihre Kenntnisse über LDL-C, als gering 36,7% (PP) bzw. 29,9% (SP). Ihren LDL-C- Zielwert kannten 26,5% (PP) bzw. 40% (SP) der Befragten. Davon hielten es 75,0% (PP) bzw. 83,8% (SP) für wichtig, diesen zu erreichen. Der PAM-Fragebogen ergab folgende Verteilung hinsichtlich der Patientenaktivierung (Angaben jeweils PP vs. SP, vom höchsten bis zum niedrigsten Aktivierungsgrad): Level 4 bei 13,0% bzw. 11,8%; Level 3 bei 62,1% bzw. 59,8%; Level 2 bei 22,2% bzw. 24,5% und Level 1 bei 2,7% bzw. 3,9%.
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Diskussion
Durch die Gegenüberstellung der PROCYON-Daten aus der Primär- und Sekundärprävention konnten relevante Versorgungsunterschiede zwischen den Gruppen sowie Bereiche mit besonderem Verbesserungsbedarf identifiziert werden.
Der höhere Anteil männlicher Teilnehmer sowie der höhere Anteil an Komorbiditäten in der Sekundärprävention deckt sich mit der Beobachtung, dass das männliche Geschlecht (im Vergleich zum weiblichen), sowie bei allen Geschlechtern ein erhöhter Blutdruck und ein Diabetes mellitus für kardiovaskuläre Ereignisse prädisponieren [6]. Die Bedeutung einer Adipositas als eigenständiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen ist hingegen nicht unumstritten. Die meisten epidemiologischen Studien kommen jedoch zu dem Schluss, dass Übergewicht ein unabhängiger Prädiktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ist [13]. Die Existenz mehrerer Risikofaktoren, wie männliches Geschlecht, Diabetes mellitus, Hypertonie oder Adipositas, ist daher Grund zu erhöhter Wachsamkeit – bereits in der Primärprävention.
Die beobachtete Latenz in der Früherkennung der Hypercholesterinämie verdeutlicht, dass das präventive Screening intensiviert werden sollte, um initiale Ereignisse zu vermeiden. Dass ein Drittel der Befragten in der Sekundärprävention bereits vor dem initialen Ereignis von der Hypercholesterinämie wusste und dennoch ein schweres kardiovaskuläres Ereignis auftrat, lässt eine nicht ausreichende Primärprävention vermuten.
Insgesamt kamen Veränderungen des Lebensstils in der Gruppe der Sekundärprävention etwas häufiger vor als in der Gruppe der Primärprävention, wobei sich, abgesehen von der Medikamenteneinnahme, nur hinsichtlich des Raucherstatus ein deutlicher Unterschied zwischen den Gruppen andeutete. Es ist jedoch nicht klar, wie viele Personen in den jeweiligen Gruppen zuvor geraucht hatten. Hinsichtlich der Reduktion des Körpergewichts, der Ernährungsumstellung und der sportlichen Betätigung konnten keine Unterschiede festgestellt werden. Allerdings wurden keine weiteren diagnostischen Parameter dieser Patient*innen erhoben und der individuelle Bedarf entsprechender Änderungen des Lebensstils bleibt somit unklar. Es lässt sich daher nur vermuten, dass die Möglichkeiten der Änderung von Lebensgewohnheiten noch nicht ausgeschöpft wurden. Auffällig ist in dem Zusammenhang auch, dass das bereits erfolgte kardiovaskuläre Ereignis bei den Befragten aus der Sekundärprävention im Vergleich zur Primärprävention nicht zu einer höheren Motivation für Änderungen des Lebensstils führte. Mehrere Analysen zeigen jedoch, dass die Auswirkung solcher Änderungen des Lebensstils auf die LDL-C-Werte ohnehin gering sind [14] [15]. So ergab eine Metaanalyse verschiedener Diätkonzepte eine maximale Reduktion der LDL-C-Werte von 7mg/dl über 6 Monate, erreicht im Rahmen einer Low-Fat-Diät [14]. Selbst drastische Veränderungen der Ernährung mit einer Begrenzung des Fettanteils der Nahrung auf 7% und einer maximalen Cholesterinaufnahme von 200mg pro Tag können die LDL-C-Spiegel nur um 10–15% senken [15].
Anzustrebende Zielwerte für die LDL-C-Senkung werden von den aktuellen ESC/EAS-Leitlinien zur Behandlung von Dyslipidämien risikoabhängig definiert [6]. Die verfügbaren Pharmakotherapien hätten demnach ausreichend Potenzial, um die jeweiligen Zielwerte bei fast allen Patient*innen zu erreichen. Dies konnte eine Simulationsstudie aus dem Jahr 2020 auf Grundlage des schwedischen SWEDEHEART-Registers zeigen [8]. Dass dies auch in der Praxis erreichbar ist, bestätigen aktuelle klinische Daten aus Deutschland. Die Kohortenstudie „Jena auf Ziel“ untersucht die Erreichung der LDL-C-Zielwerte bei Patient*innen nach ST-Hebungsinfarkt (STEMI) [16] mit einer frühen Kombinationstherapie aus maximal dosiertem Statin (Atorvastatin 80mg) und Ezetimib 10mg [16]. Nach Therapieeskalation mit Bempedoinsäure oder PCSK9-Inhibitoren erreichten alle Hochrisikopatient*innen die empfohlenen LDL-C-Zielwerte. Vor diesem Hintergrund ist es ernüchternd, dass ein bedeutender Teil der Befragten überhaupt keine medikamentöse Intervention erhielt und etwa die Hälfte der medikamentös Behandelten aus PROCYON trotz ausbleibender Verbesserung der LDL-C-Werte seit der Diagnose immer noch die ursprüngliche Behandlung erhielten – ohne Änderung der Dosis oder des Medikaments. Die unzureichende Einstellung der LDL-C-Werte, selbst bei medikamentös Behandelten beider Gruppen in PROCYON zeigt, dass die Patient*innen untertherapiert sind und die medizinischen Möglichkeiten hinsichtlich Dosissteigerung und Kombinationstherapie bislang nicht ausgeschöpft wurden. In Anbetracht der Bedeutung der LDL-C-Senkung für die Reduktion des kardiovaskulären Risikos [17] [18] scheint dies nicht tragbar. Kardiovaskuläre Ereignisse gilt es, aufgrund der hohen Sterblichkeit [19] und der erheblichen gesundheitsökonomischen Belastung [1], unbedingt zu vermeiden.
Die bereits erwähnte Simulationsstudie hatte ermittelt, dass die Hälfte der Patient*innen in der Sekundärprävention zur Zielwerterreichung PCSK9-Inhibitoren benötigten [8]. Die Autor*innen nahmen an, dass dies eine finanzielle Belastung für die Gesundheitssysteme darstellen könne. Vor diesem Hintergrund ermutigen die Daten aus der zuvor beschriebenen Kohortenstudie „Jena auf Ziel“. Hier erreichte man bei Hochrisikopatienten unter generisch verfügbarer Kombinationstherapie mit Atorvastatin 80mg und Ezetimib 10mg bei 80% der Hochrisikopatient*innen die empfohlenen LDL-C-Zielwerte. Lediglich bei 20% musste mit Bempedoinsäure bzw. PCSK9-Inhibitoren eskaliert werden [16]. Unter Triple-Therapie wurde bei allen Hochrisikopatient*innen nach ST-Hebungsinfarkt der von ESC und EAS empfohlene LDL-C-Zielwert erreicht. In Deutschland könnte eine Behandlung mit PCSK9-Inhibitoren nur durch bestimmte Fachärzt*innen der Kardiologie, Nephrologie, Endokrinologie, Angiologie oder Diabetologie eingeleitet werden. Den Ergebnissen von PROCYON zufolge ist die Einbindung von Fachärzt*innen jedoch bis dato noch unzureichend. Die DEGAM-Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) von 2017 zur Beratung der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in der hausärztlichen Praxis sehen in der Primärprävention eine Statinbehandlung mit fester Dosierung ohne Kombinationstherapie vor – statt einer zielwertorientierten Therapie [20]. Diese Empfehlungen könnten ein weiterer Grund für die Zurückhaltung der Behandler*innen bei der Eskalation der Therapie sein. Die Einbindung von Spezialist*innen muss sowohl in der Primär- als auch Sekundärprävention intensiviert werden, um das vollständige Potenzial der verfügbaren Therapien ausschöpfen zu können. In Anbetracht der nicht erreichten Zielwerte ist außerdem eine häufigere Kontrolle der LDL-C-Spiegel nötig, als es in der Praxis der Fall zu sein scheint, insbesondere in der Primärprävention.
Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Ärzt*innen und Patient*innen, das auf die Risikowahrnehmung der Behandelten und die bestehenden Nebenwirkungen eingeht, kann Betroffene motivieren, mit Nebenwirkungen besser umzugehen und diese eher zu tolerieren [21]. Dies scheint laut PROCYON in der Sekundärprävention besser zu gelingen als in der Primärprävention. Die Befragten fühlten sich hier besser informiert, kannten sich besser mit ihrer Erkrankung aus und waren zufriedener mit ihrer Therapie. Weiterhin hatten sie seltener aus eigenem Antrieb die Medikation abgesetzt, bzw. seltener aufgrund von mangelndem Vertrauen in den/die Ärzt*in oder in die Medikation die Behandlung abgebrochen. In der Patientenaufklärung scheint aber dennoch insgesamt ein großes Verbesserungspotenzial zu bestehen. So beurteilte in der PROCYON-Studie insgesamt weniger als die Hälfte der Befragten aus beiden Gruppen die Beratung als gut oder sehr gut. Darüber hinaus lassen beide Gruppen hinsichtlich ihres Wissens über LDL-C und ihrer Eigenverantwortung sowie in punkto Selbstinitiative noch große Lücken erkennen. Eine unzureichende Aufklärung über die Hypercholesterinämie kann aber einen negativen Einfluss auf den Gesundheitszustand und die Therapieadhärenz haben [22] [23]. Bezogen auf die Adhärenz fällt die Hypercholesterinämie unter den chronischen Erkrankungen besonders negativ auf. Die Erstverordnung von Lipidsenkern wird von etwa 12% der Patienten nicht eingelöst (primäre Non-Adhärenz), mehr als z.B. bei Antihypertensiva [24]. Da der/die behandelnde Ärzt*in für die meisten Betroffenen die Hauptinformationsquelle ist, sollte diese besser ausgeschöpft werden. Darüber hinaus können Patientenorganisationen und Selbsthilfegruppen weitere Unterstützung bieten, insbesondere bei Personen mit homozygoter oder heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie [25] [26].
Insgesamt zeigt die Gegenüberstellung der PROCYON-Daten in einigen Bereichen zwar eine bessere Versorgung in der Sekundärprävention, verglichen mit der Primärprävention, in beiden Populationen bleibt aber erhebliches Verbesserungspotenzial. Die Beobachtungen unterliegen jedoch einigen Limitationen, die insbesondere in der Art der Datenerhebung begründet sind. So sind webbasierte medizinische Umfragen anfällig für eine mögliche Verzerrung des Teilnehmerprofils mit höherem Bildungs- und Gesundheitszustand der Teilnehmer*innen [27]. Die Beantwortung der Umfrage könnte außerdem durch soziale Erwünschtheit verzerrt werden [28], und Teilnehmer*innen mit höherer Selbstaktivierung könnten überrepräsentiert sein. Das Verzerrungspotenzial wird noch dadurch erhöht, dass nur vollständig ausgefüllte Fragebögen in die Auswertung eingehen. Der Fragebogen war umfangreich und die Beschränkung kann zu einer Selektion besonders motivierter Patient*innen führen, die potenziell auch in ihrem Krankheitsmanagement motivierter sind. Bei diesen kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die Fragen gewissenhaft beantwortet wurden und die Daten entsprechend aussagekräftig sind. Eine weitere Limitation der Interpretierbarkeit der hier präsentierten Ergebnisse liegt in der deskriptiven Darstellung und dem Fehlen von präspezifizierten Gruppenvergleichen anhand von statistischen Tests.
Trotz der Limitationen bieten die vorliegenden Ergebnisse wertvolle Einblicke in mögliche Versorgungslücken von Patient*innen mit Hypercholesterinämie in der klinischen Praxis, sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention. Maßnahmen zur Verbesserung können zum einen an die behandelnden Ärzt*innen gerichtete Empfehlungen zum Therapiemanagement sein. Zum anderen kann auch über eine stärkere Einbindung und Motivation der Patient*innen versucht werden, die Therapieziele zu erreichen.
Grundsätzlich besteht über die Bedeutung der LDL-C-Senkung und die Rolle der Statintherapie in der Primärprävention Einigkeit [29]. Die Verantwortung, den individuellen Zielwert und die zur Erreichung notwendige Statindosis zu ermitteln, sowie bei Bedarf eine Dosiserhöhung oder Kombinationsbehandlung einzuleiten, liegt bei den behandelnden Ärzt*innen [29]. Die spanische Fachgesellschaft für Kardiologie hat Algorithmen für die Primärprävention entwickelt, die in Abhängigkeit des kardiovaskulären Risikos und des LDL-C-Ausgangswerts konkrete Handlungsempfehlungen geben, einschließlich der anzustrebenden LDL-C-Reduktion, der dafür geeigneten Behandlungsregime sowie einer Behandlungseskalation bei Nichterreichen des Therapieziels [30]. Ein Beispiel für eine ergebnisoptimierende Maßnahme in der Sekundärprävention ist die von der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen (DGFF) initiierte Kampagne „Auf Ziel“. Diese ist auf die Erreichung der LDL-C-Ziele bei Patient*innen mit STEMI ausgerichtet. In der bereits zuvor erwähnten zugehörigen Kohortenstudie „Jena auf Ziel“ wurden 2 Strategien erfolgreich kombiniert [16]: (i) eine frühe Kombinationstherapie (maximal dosiertes Statin und Ezetimib) und (ii) Aufklärung und Aktivierung der Betroffenen. Die Patient*innen sollen eine Schlüsselrolle beim Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung einnehmen. Darüber hinaus beinhaltet die Studie interdisziplinäre Vernetzungsbemühungen zwischen Kardiolog*innen, Lipidolog*innen und Allgemeinmediziner*innen [16].
Eine Intensivierung der Patientenaufklärung und -aktivierung (z.B. regelmäßige Erinnerung per Post und/oder Telefon, häufigere Aufklärung, regelmäßige Zusammenarbeit mit Hausärzt*innen) kann laut einer Auswertung von 15 Studien eine signifikante Verbesserung der Adhärenz bewirken [31]. Mit einer Vereinfachung des Medikamentenregimes sowie durch Aufklärung der Patient*innen allein konnte keine signifikante Verbesserung des Behandlungsergebnisses erzielt werden [31]. Bei „Jena auf Ziel“ hat die Einführung eines Lipidpasses mit Dokumentation der individuellen LDL-C-Werte im Verlauf durch die Patient*innen einen wichtigen Beitrag zur Erreichung des Zielwertes geleistet [16]. Auch eine Verbesserung des Übergangs aus der stationären in die ambulante Versorgung kann schon maßgeblich zur Verbesserung der Zielwerterreichung beitragen. Garcia et al. haben zu diesem Zweck die sogenannten „virtuellen Lipidkliniken“ eingeführt [32]. Hier erfolgten monatliche telefonische Visiten durch medizinisches Personal der Klinik, in denen die lipidsenkende Therapie anhand der Blutwerte angepasst wurde, bis der Zielwert erreicht war. Im Anschluss wurden die Patient*innen in die konventionelle ambulante Versorgung entlassen. Die Autor*innen berichteten über die erfolgreiche Erreichung des LDL-C-Ziels bei > 80% der Patient*innen [32].
Eine neue Möglichkeit zur verstärkten Einbindung der Patient*innen in das Behandlungsmanagement sind Smartphone-Applikationen (Apps). „Farmalarm“, eine für Schlaganfallpatient*innen entwickelte App, ist ein Beispiel für deren erfolgreichen Einsatz. Die App erinnert an die Medikamenteneinnahme, ermöglicht die Dokumentation von Sport und Bewegung, enthält erklärendes Videomaterial und bietet eine Chat-Funktion zur Kontaktaufnahme mit medizinischem Personal. Der Anteil derer, die ihre Hypercholesterinämie unter Kontrolle hatten, war in der Farmalarm-Gruppe deutlich höher als in der Kontrollgruppe [33]. Mobile Apps werden ebenfalls in Studien eingesetzt, mit dem Ziel, die Adhärenz der lipidsenkenden Therapie zu verbessern, wie z.B. „Cholesterol CarePlan“ der American Heart Association [34] und die App der afterAMI-Studie [35].
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Fazit
In der Gegenüberstellung von Primärprävention und Sekundärprävention zeigten sich insbesondere Unterschiede im Geschlecht, den Komorbiditäten, im Diagnosekontext, in der fachärztlichen Versorgung und in der Kontrollhäufigkeit der LDL-C-Werte. Es zeigten sich außerdem Unterschiede in der Häufigkeit einer medikamentösen Intervention und in der Umsetzung von Veränderungen im Lebensstil. Hinsichtlich der Verbesserung der LDL-C-Werte, der Anpassung der Therapie sowie der Adhärenz, Therapiezufriedenheit und Information der Befragten zeigten sich ebenfalls Unterschiede zwischen den Gruppen, wobei die Ergebnisse in beiden nicht zufriedenstellend sind und Optimierungsbedarf erkennen lassen.
Insgesamt ergibt sich eine bessere Ausschöpfung der Therapieoptionen, eine höhere Versorgungsintensität und eine etwas höhere Zufriedenheit der Befragten in der Gruppe der Sekundärprävention, verglichen mit der Primärprävention. Summa summarum zeigte die Umfrage in beiden Gruppen ein großes Verbesserungspotenzial in der Behandlung, LDL-C-Senkung und Aufklärung, um eine effiziente Prävention von kardiovaskulären Ereignissen sicherzustellen.
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Interessenkonflikt
MW hat Honorare von der Daiichi-Sankyo Deutschland GmbH erhalten. LB und KW sind Mitarbeiter der Novartis Pharma GmbH. OW erhielt Vortragshonorare und Honorare für Advisory Boards von Sanofi-Aventis, AMGEN, Berlin-Chemie, Amarin Therapeutics, Novartis, Akcea Therapeutics, Pfizer, Daiichi-Sankyo und Hexal GmbH. Er erhielt Reiseunterstützung von der DGFF (Deutsche Lipid-Liga), der DACH Gesellschaft für Prävention e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) sowie Forschungsunterstützung von der Carl von Ossietzky Universität Oldenburg und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK). UM erhielt Vortragshonorar sowie Reiseunterstützung von der DGFF (Deutsche Lipid-Liga) und Honorar von Sanofi. Die Umfrage, die redaktionelle Unterstützung und die Kosten für die Open-Access-Publikation wurden von der Novartis Pharma GmbH finanziert.
Danksagung
Die Arbeit wurde von Frau Dr. Karin Eichele (mediwiz) redaktionell unterstützt. Die Clariness GmbH erbrachte Dienstleistungen für die Programmierung, das Hosting, die Rekrutierung und die Analyse der Umfrage.
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Literatur
- 1 Wilkins E, Wilson L, Wickramasinghe K. et al. European Cardiovascular Disease Statistics. 2017 https://ehnheart.org/component/attachments/attachments.html?task=attachment&id=3115
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21 August 2023
© 2023. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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