Einleitung
Bereits 1971 wurde in der Bundesrepublik Deutschland eine Früherkennungsuntersuchung mit dem Zervix-Abstrich nach Papanicolaou eingeführt. Seitdem haben alle gesetzlich versicherten Frauen
einen Anspruch auf eine jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung. Die begleitenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung, insbesondere der Zervix-Zytologie, wurden in der Zwischenzeit immer wieder
weiterentwickelt.
Ein sehr wichtiger Schritt war die grundlegende Überarbeitung und Weiterentwicklung der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie nach § 135 Abs. 2 SGB V, die am 1. Oktober 2007 in
Kraft trat [2].
Neben Maßnahmen zur Eingangsqualifikation der berechtigten Arztgruppen, zur Qualifikation der Präparatebefunder, zur Sicherung einer regelmäßigen Fortbildung, zu Stichprobenprüfungen der
Qualität von zytologischen Präparaten und der ärztlichen Dokumentation waren nun seitens der sog. „zytologieverantwortlichen Ärzte“ jährlich statistische Erfassungen der
Untersuchungsergebnisse, die „Jahresstatistiken“ zu erstellen. Im Rahmen der internen Praxisorganisation ist dafür eine Zusammenführung und Korrelation zytologischer und histologischer
Befundergebnisse vorzunehmen. Die Jahresstatistiken, die eine fallbezogene Auflistung der zytologischen Befundgruppen enthalten, werden von den Zytologie-Kommissionen der Kassenärztlichen
Vereinigungen geprüft und bewertet. Auffälligkeiten werden im Dialog mit den zytologieverantwortlichen Ärztinnen und Ärzten geklärt.
Die Münchner Nomenklatur ist das bundesweit genutzte Befundschema für die Zytodiagnostik von Abstrichen vom Gebärmutterhals. Zum 1. Juli 2014 ist eine aktualisierte Version, die Münchner
Nomenklatur III, in Kraft getreten [3]. Die Münchner Nomenklatur III [3] ist im Wesentlichen übersetzbar zum Bethesda-System [4] und auch eine wichtige Grundlage für die S3-Leitlinie zur Prävention des Zervixkarzinoms [5] und die darin enthaltenen prozeduralen Algorithmen. Mit der Einführung der Münchner Nomenklatur III und den damit verbundenen Befundgruppen wurde das Formular zur
Datenerfassung als Anlage der Zytologie-Vereinbarung aktualisiert. Die Jahresstatistiken der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen werden an die Kassenärztliche Bundesvereinigung
weitergegeben und dort zusammengefasst und ausgewertet. Diese zusammengefassten und anonymisierten Daten stehen den Partnern des Bundesmantelvertrages für weitere Beratungen auf Bundesebene
zur Verfügung.
Die Daten geben durch die Größe der Grundgesamtheit, die einheitliche Nomenklatur, die 3-stufige Gliederung der intraepithelialen Läsionen einen weltweit einmaligen Einblick in das
Zervixkarzinomscreening eines Landes innerhalb eines Jahreszeitraums.
Die Daten der Jahre 2015 bis 2016 wurden in vergleichbarer Weise bereits ermittelt und ausgewertet [6]. Für die vorliegende Arbeit wurde das Berichtsjahr 2019 berücksichtigt.
Im Jahr 2020 begann das organisierte Früherkennungsprogramm Zervixkarzinom mit zusätzlichem HPV-Test ab dem 35. Lebensjahr. Die Daten ab dem Jahr 2020 sind daher u. a. auch wegen der Vorgabe
von Algorithmen zur Abklärung von auffälligen Befunden nicht ohne weiteres mit denen der Vorjahre vergleichbar.
Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie
Die ursprüngliche „Vereinbarung zu Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen
Genitales“ (Zytologie-Vereinbarung) stammte aus dem Jahr 1992. Sie wurde im Jahr 1994 geändert und regelte ausschließlich die Strukturqualitätskomponenten der Qualifikationsvoraussetzungen
zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen.
Zur Vereinheitlichung bereits bestehender regionaler Qualitätssicherungsaktivitäten auch im Hinblick auf die Prozess- und Ergebnisqualität sowie zur Anpassung an internationale Konzepte
haben die Partner des Bundesmantelvertrages die bestehende Zytologie-Vereinbarung zum 1. Oktober 2007 grundlegend überarbeitet. Auch in den Folgejahren wurden Anpassungen und
Weiterentwicklungen, wenn auch z. T. geringfügig, vorgenommen. Die aktuell gültige Regelung betrifft insbesondere die nachfolgenden wichtigen Aspekte:
Einheitliche Eingangsqualifikation
Für Pathologen und Gynäkologen sind neben der erfolgreichen Teilnahme an einer Präparateprüfung einheitliche Eingangsqualifikationen in § 3 geregelt.
Fachliche Qualifikation der Präparatebefunder
Für die im Zytologie-Labor unter Anleitung und Aufsicht der zytologieverantwortlichen Ärzte tätigen Präparatebefunder ist die fachliche Qualifikation in § 4 der vorgenannten
Qualitätssicherungsvereinbarung verbindlich vorgegeben.
Durchführung von zytologischen Präparatebefundungen
Die Vorgaben zur Prozessqualität bei der Durchführung von zytologischen Präparatebefundungen in § 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung regeln, dass die Präparatebefundung in den Räumen
der zytologischen Einrichtung und an einem zytologischen Arbeitsplatz erfolgen muss. Die Präparatebefundung kann vom „zytologieverantwortlichen Arzt“ auch an „Präparatebefunder“ delegiert
werden. Am Mikroskop arbeitende Präparatebefunder dürfen durchschnittlich pro Arbeitsstunde nicht mehr als 10 Präparate befunden. Für die Dünnschichtzytologie wurde dazu keine Regelung
getroffen.
Die Vereinbarung enthält weiterhin Vorgaben zur Präparateaufbereitung (z. B. Präparatefärbung nach Papanicolaou) und macht die Präparatebefundung nach der sog. „Münchner Nomenklatur III“
verbindlich. Sie legt auch fest, welche Präparate in jedem Fall vom zytologieverantwortlichen Arzt zu begutachten sind. Im Rahmen der internen Praxisorganisation (§ 10) werden u. a. die
Nachmusterung einer Zufallsauswahl von mindestens 5% aller negativ befundeten Präparate und die Einrichtung eines „Recall-Systems“ für kontrollbedürftige zytologische und histologische
Befunde verlangt.
Überprüfung der Präparatequalität und der ärztlichen Dokumentation
Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) fordert vom zytologieverantwortlichen Arzt in einem 24-monatigen Abstand jeweils 12 Präparate mit der dazugehörenden Dokumentation und Befundung an
(§ 7). Die eingereichten Präparate werden von der Qualitätssicherungs-Kommission auf eine ausreichende technische Präparatequalität, auf eine zutreffende und vollständige Beurteilung des
Präparates sowie auf eine vollständige Dokumentation überprüft. Wurde die Überprüfung 2-mal in Folge bestanden, erfolgt eine erneute Überprüfung der Präparatequalität und Dokumentation des
zytologieverantwortlichen Arztes nach jeweils 4 Jahren (4-jährlicher Prüfzyklus).
Statistische Erfassung der Untersuchungsergebnisse
Die Zusammenführung auffälliger zytologischer Befunde mit der Histologie stellt ein Kernelement internationaler und nationaler Konzepte zur Qualitätssicherung der Zervix-Zytologie dar.
Der zytologieverantwortliche Arzt ist verpflichtet, eine sog. „Jahresstatistik“ zu erstellen, die eine fallbezogene Auflistung der zytologischen Befundgruppen enthält (§ 8), für die im
Rahmen der internen Praxisorganisation eine Zusammenführung und Korrelation zytologischer und histologischer Befundergebnisse vorgenommen wird. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt dem
Arzt die zusammengefassten Jahresstatistiken („Benchmarkbericht“) des jeweiligen KV-Bereichs zur Verfügung.
Ergebnisse der Auswertung der Jahresstatistik 2019
Die Daten der Jahre 2017 bis 2019 werden derzeit ausgewertet. Hier werden die Daten des Jahres 2019, dem letzten Jahr vor dem Beginn des „organisierten Screenings“ [1] dargestellt und betrachtet.
Entwicklung der Anzahl der Labore und der Ärzte mit Abrechnungsgenehmigungen
Sowohl die Anzahl der zytologischen Einrichtungen/Labore als auch die Anzahl der ÄrztInnen mit einer Abrechnungsberechtigung ([Tab. 1]) nehmen kontinuierlich ab und setzen dabei einen bereits früher bekannten Trend fort [6].
Tab. 1
Entwicklung der Anzahl zytologischer Labore sowie der Ärzte mit Abrechnungsgenehmigungen in Deutschland von 2011 bis 2019 (Stand:
10.05.2021).
|
Jahr
|
Einrichtung/Labore
|
Ärzte mit Abrechnungsgenehmigung
|
|
2011
|
761
|
1025
|
|
2012
|
727
|
1017
|
|
2013
|
699
|
986
|
|
2014
|
667
|
976
|
|
2015
|
635
|
942
|
|
2016
|
587
|
898
|
|
2017
|
553
|
871
|
|
2018
|
524
|
833
|
|
2019
|
491
|
806
|
Präparatezahl, technisch unbrauchbare Befunde, untersuchte Frauen
[Tab. 2] zeigt für die Jahre 2017, 2018 und 2019 die Anzahl der Präparate, die der unbrauchbaren Präparate, die untersuchten Frauen und die Anzahl der Frauen in
Deutschland. Als technisch nicht verwertbare Untersuchungen erscheinen nur Fälle, bei denen ggf. auch bei einer wiederholten Untersuchung im selben Jahr kein diagnostisch verwertbarer
Abstrich untersucht wurde. Die Anzahl der untersuchten Frauen, im Mittel 15,65 Mio. pro Jahr (ca. 37% aller Frauen in Deutschland [7]), spricht für eine gute Teilnahme an den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen (vgl. [Tab. 2]). Eine detaillierte Bewertung liefern Daten mit einer Aufschlüsselung des Alters und die Berücksichtigung von mehrjährigen kumulierten Teilnahmeraten [8].
Tab. 2
Anzahl der Präparate, der technisch nicht verwertbaren Präparate sowie Anzahl der untersuchten Frauen und Gesamtanzahl der Frauen in
Deutschland 2017 bis 2019.
|
Jahr
|
Präparate
|
unbrauchbare Präparate
|
untersuchte Frauen
|
Frauen gesamt [7]
|
|
2017
|
17833170
|
24809 (0,14%)
|
15707768
|
41948786
|
|
2018
|
17783495
|
26781 (0,15%)
|
15640595
|
42052522
|
|
2019
|
17609082
|
25630 (0,15%)
|
15608413
|
42129098
|
Die zytologischen Befunde stammten für die Jahre 2019 aus 491 zytologischen Einrichtungen/Laboren. Die durchschnittliche Anzahl der Untersuchungen pro Einrichtung betrug 35863. Für jeden
zytologieverantwortlichen Arzt sind das durchschnittlich 21847 Untersuchungen.
Die Anzahl der technisch unbrauchbaren Präparate gemessen an der Anzahl der untersuchten Frauen ist sehr gering. Die Zahl der Untersuchungen pro Einrichtung und zytologieverantwortlichem
Arzt nimmt zu, siehe [Tab. 1] und [Tab. 2].
Zytologische Diagnosegruppen nach der Münchner Nomenklatur III
Unter den Diagnosegruppen ([Abb. 1]) nach der Münchner Nomenklatur III überwiegen die unverdächtigen (negativen) Befunde (Gruppen I und II-a) bei Weitem mit 97,49%. Darin enthalten sind
zytologisch negative Befunde, die wegen anamnestischer Auffälligkeiten als II-a eingestuft wurden (0,660%) ([Abb. 2], Zeile 1).
Abb. 1
Münchner Nomenklatur III: Daten aus Koordinations-Konferenz Zytologie [3]: Hier so adaptiert, dass das zunehmende Risiko nach einem Ampelschema farblich grob veranschaulicht wird. Grün: sehr niedriges Risiko, gelb IIID1 und IIID2 niedriges
Risiko für invasives Karzinom, aber beachtliches Risiko für CIN 3. Grau: beachtliches Malignitätsrisiko bei unklaren/zweifelhaften Gruppe III. Orange: unmittelbare Krebsvorstadien -a mit
geringem und -b mit höherem Invasionsrisiko, rot: Malignome. Sehr hohe Malignitätswahrscheinlichkeit.
Abb. 2
Jahresstatistik 2019 Zytohistologische Korrelation bei 15608423 Frauen.
Unter den Befunden der Gruppe II („Befunde mit eingeschränkt protektivem Wert“, II-p, II-g, II-e)
[9], zusammen 1,061%, dominieren die marginalen plattenepithelialen Veränderungen (II-p ≙ ASC-US) mit 0,814%.
Unter den auffälligen Befunden überwiegen Fälle, die 2019 keine unmittelbaren Maßnahmen, außer z. B. zytologische Kontrollen, verlangen, wie die Gruppen II-p und IIID1. Das heißt, in nur
ca. 1% der Befunde in 2019 ergeben sich Maßnahmen, die über eine zytologische Kontrolle hinausgehen.
Auch unter den „unklaren bzw. zweifelhaften Befunden“ (Gruppe III-p bis III-x), zusammen 0,190%, dominieren die plattenepithelialen Veränderungen (III-p) mit 0,121%.
Die Gruppe für „Dysplasiebefunde mit größerer Regressionsneigung“ (IIID1 und IIID2) bildet mit 1,086% die größte Gruppe der auffälligen Befunde. IIID1 (Zytologie einer leichten
Dysplasie ≙ CIN 1) überwiegt mit 0,735% gegenüber IIID2 (Zellbild einer mäßigen Dysplasie ≙ CIN 2) 0,351%. Das Verhältnis von IIID1 zu IIID2 beträgt 2,094. IIID2 ist etwa 2,5-mal häufiger
als IVa-p (s. u.). Die Auffälligkeiten werden also mit dem Schweregrad seltener. Das Bild der IIID1/CIN 1 entspricht einer in der Mehrzahl reversiblen HPV-bedingten Läsion der Zervix, die
üblicherweise nicht als therapiepflichtig gilt. Bei II-p sind die Veränderungen noch geringfügiger.
Die Gruppe IV (0,16%) steht für „unmittelbare Vorstadien des Zervixkarzinoms“, schwere Dysplasie und Carcinoma in situ (zusammengefasst CIN 3) und das Adenocarcinoma in
situ (AIS). IV-a steht für Fälle ohne Hinweise auf ein invasives Karzinom, IV-b für Fälle mit nicht ausreichenden Hinweisen auf invasives Wachstum. Der häufigste Befund in der Gruppe IV
war IVa-p, die Zytologie der CIN 3 mit 0,146%. Das heißt, es wurde in 22784 Fällen das Vorliegen der wichtigsten Zielläsion des Zervixkarzinomscreenings angenommen. Die zytologische
Erwartung glandulärer Läsionen IVa-g, d. h. des Adenocarcinoma in situ (AIS), war mit 917 Fällen (0,006%) viel seltener. Die Befundgruppen IVb-p entsprechend CIN 3 mit
Invasionshinweisen n = 1157 (0,007%) und IVb-g entsprechend der zytologischen Erwartung eines AIS mit Invasionshinweisen waren noch wesentlich seltener n = 134 (0,001%).
Der zytologische Verdacht auf CIN 3 ist die größte Gruppe unter den Fällen, die unter den unmittelbaren Vorstadien des Zervixkarzinoms eingeordnet werden. Zytologische Befunde, die zu einer
CIN 3 passen (IVa-p) sind über 20-mal so häufig wie Hinweise auf das AIS (IVa-g).
Zellbilder mit der Zytologie von „Malignomen“ (Gruppen V-p bis V-x) machen nur einen geringen Teil der auffälligen zytologischen Befunde aus (n = 2302, 0,0147%). Auch in der
Gruppe V-p bis V-x überwiegen die plattenepithelialen Befunde (Gruppe V-p).
Anteil histologischer Untersuchungen in den zytologischen Befundgruppen
Den Befundgruppen nach der Münchner Nomenklatur III ([Abb. 1]) sind die Ergebnisse der histologischen Klärungen zugeordnet. Insgesamt wurden 53154 histologische Befunde vorgelegt ([Abb. 2]).
Die Gesamtzahl der durch die Zytologie ausgelösten histologischen Klärungen ist sehr niedrig. Der Anteil der histologischen Klärungen nimmt mit dem Schweregrad der zytologischen Befunde
zu.
Bei negativer Zytologie (Gruppen I und II-a) wurden wenige histologische Untersuchungen dokumentiert. Erwartungsgemäß fanden sich unter den Befunden der Gruppe I weniger histologische
Untersuchungen (Gruppe I, 0,01%) als bei Frauen, die anamnestische Auffälligkeiten hatten (Gruppe II-a, 0,03%).
„Befunde mit eingeschränkt protektivem Wert“
[9]: Der Anteil der histologischen Untersuchungen bei II-p bis II-e lag zwischen 1,09% für II-p und 1,47% für II-e. Bei II-g betrug der Anteil der „Klärungen“ 1,17%.
Unter den Befundgruppen I-V nach der Münchner Nomenklatur III ist allerdings keine aufsteigende Risikoorientierung durchgehalten. Die Gruppe III mit den unklaren/zweifelhaften Befunden ist
willkürlich vor die Befundgruppen mit der Erwartung konkret definierbarer Histologie gesetzt, d. h. vor die Gruppen IIID1 bis V-x. In der [Abb. 1] wurden deshalb die Befundgruppen mit Farbmarkierungen von grün bis rot entsprechend zunehmendem Risiko markiert.
„Unklare bzw. zweifelhafte Befunde“: Bei III-p bis III-x wurden je nach Gruppe zwischen 20,7% bei III-p und 35,14% bei III-e histologisch untersucht. Die Rate der histologischen
Klärungen lag bei III-g mit 24,8% dazwischen. Dass bei III-e am häufigsten histologisch geklärt wird, dürfte daran liegen, dass in diesen Fällen eine Kontrollzytologie in der Regel
nicht sinnvoll ist, und auch die Rolle der HPV-Diagnostik kann nur einen minimalen Beitrag leisten, wenn es um die Wahrscheinlichkeit einer zervikalen gegenüber einer endometrialen Läsion
geht.
Bei zytologischem Verdacht auf intraepitheliale Plattenepithelläsionen (IIID1 ≙ CIN 1, IIID2 ≙ CIN 2 und IVa-p ≙ CIN 3) wurden zur Gruppe IIID1 in 4,89% der Fälle Histologien
vorgelegt, zu IIID2 in 18,60% und zur Gruppe IVa-p in 83,21% der Fälle ([Tab. 3]). Das heißt, bei den „Dysplasiebefunden mit größerer Regressionsneigung“ IIID1 + IIID2 wird überwiegend nicht histologisch geklärt, während bei der Gruppe
der (IVa-p), den „unmittelbaren Vorstadien des Zervixkarzinoms“, in einem sehr hohen Prozentsatz das Ergebnis der histologischen Klärung vorgelegt wurde. Die Daten spiegeln wider,
dass bei einem IIID1-Erstbefund (2019) üblicherweise keine histologische Untersuchung erfolgt. Die hohe Regressionsneigung dieser Läsionen ist seit Langem bekannt [10]. Gründe für eine histologische Klärung sind evtl. eine längere Persistenz, der Wunsch der Patientin oder Auffälligkeiten bei der klinischen Untersuchung. Für
kontrollbedürftige zytologische und histologische Befunde haben die Laboratorien nach der Zytologie-Vereinbarung ein „Recall-System“ eingerichtet. Kolposkopiebefunde werden in den
zytologischen Laboratorien jedoch nicht erfasst, sodass eine Korrelation von Zytologie mit der Kolposkopie nicht möglich ist. Das Recall-System dient der Qualitätssicherung der Zytologie und
trägt dazu bei, dass Patientinnen nach auffälligen Befunden bis zur Klärung betreut werden. Patientinnen, die nach einem oder mehreren IIID1-Befunden 2 unauffällige Nachbefunde hatten,
würden ohne eine histologische Untersuchung in das übliche jährliche Angebot der Krebsfrüherkennung zurückkehren. Wenn eine Patientin nach zytologischer Kontrolle eines IIID1-Befundes
(üblicherweise nach ca. 6 Monaten) im gleichen Jahr einen Befund der Gruppe IVa-p hat, würde diese Patientin in der Statistik unter IVa-p erscheinen.
Tab. 3
Histologische Ergebnisse bei zytologischen Ausgangsbefunden IIID1, IIID2 und IVa-p (KBV-Jahresstatistik 2019). Die Zellen für optimale
Übereinstimmung von Zytologie und Histologie sind mit * markiert.
|
|
zytologische Ausgangsbefunde 2019 (gesamt n = 15608413)
|
|
IIID1
|
IIID2
|
IVa-p
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
n = Anzahl Frauen
|
114688
|
0,735
|
54797
|
0,351
|
22784
|
0,146
|
|
histologische Klärung
bis 30.06. des Folgejahres vorliegend
|
5606
|
4,89
|
10190
|
18,60
|
18959
|
83,21
|
|
histologische Ergebnisse
|
|
kein Hinweis auf Ca-Vorstufen oder Ca
|
1354
|
24,15
|
1056
|
10,36
|
746
|
3,93
|
|
CIN 1
|
2163*
|
38,58*
|
1290
|
12,66
|
480
|
2,53
|
|
CIN 2
|
1260
|
22,48
|
3943*
|
38,69*
|
1787
|
9,43
|
|
CIN 3
|
799
|
14,25
|
3828
|
37,57
|
15259*
|
80,48*
|
|
Adenocarcinoma in situ
|
9
|
0,16
|
20
|
0,20
|
143
|
0,75
|
|
Plattenepithelkarzinom Cervix uteri
|
3
|
0,05
|
35
|
0,34
|
450
|
2,37
|
|
Adenokarzinom Cervix uteri
|
3
|
0,05
|
5
|
0,05
|
59
|
0,31
|
|
Endometriumkarzinom, andere Malignome
|
15
|
0,27
|
13
|
0,13
|
35
|
0,18
|
Bezüglich der histologischen Klärungen bei Gruppen IVb-p, IVb-g und Gruppen V-p bis V-x konnten z. T. weniger histologische Klärungen vorgelegt werden. Der Anteil der histologischen
Klärungen betrug bei Gruppe V-p 77,80%. Grundsätzlich stehen der Wunsch einer zeitnahen Qualitätssicherung mit Feedback für die Laboratorien und der Wunsch einer idealen Datenqualität in
einem Konflikt, bei dem die vorgegebenen Abgabetermine einen Kompromiss darstellen. Zum Zeitpunkt der Erstellung der Jahresstatistiken für 2019 herrschte in den Laboratorien eine extreme
organisatorische Belastung durch die Umstellung auf das „organisierte Screening“, gleichzeitig bestanden Belastungen durch die Coronapandemie. Man kann aber davon ausgehen, dass es nur sehr
selten vorkommt, dass ein Fall der Gruppe V durch organisatorische Fehler nicht abgeklärt wird, da die Laboratorien für auffällige Zytologie ein „Recall“-Mahnsystem [2] haben.
Bei geringgradigen Läsionen mit hoher Regressionsneigung wurden 2019 anscheinend nur relativ wenige histologische Untersuchungen veranlasst. Bei ernsthaften Läsionen (CIN 3+) konnte dagegen
in einem hohen Prozentsatz der Fälle das Ergebnis der histologischen Klärung vorgelegt werden.
Zytologische Befundgruppen: histologische Ergebnisse
Gruppe I und II-a
Die histologischen Untersuchungen zu zytologischen Befunden der Gruppen I und II-a sind wohl in der Regel nicht durch die Zytologie ausgelöst, sondern z. B. durch zusätzliche klinische
Befunde. Dazu passt, dass sich hier viel mehr Endometriumkarzinome fanden als Plattenepithelkarzinome der Zervix.
Gruppe II (II-p bis II-e) Gruppe der Fälle mit eingeschränktem protektivem Wert
In jeder dieser Gruppen hatten unter den Malignomen „Endometriumkarzinome und andere Malignome“, die ja außerhalb der Zervix liegen, die größten Anteile. Bei II-e fand sich eine
Anreicherung von Endometriumkarzinomen, was man wohl so verstehen kann, dass Endometriumzellen in der 2. Zyklushälfte oder in der Postmenopause auch ohne erkennbare Atypien gelegentlich
zur Erkennung von Endometriumkarzinomen führen (vgl. Bethesda-System).
Gruppe der IIID1 und IIID2, „Dysplasie-Befunde mit größerer Regressionsneigung“
Bei der Entwicklung der Münchner Nomenklatur III wurde die 3-gliedrige Unterteilung der plattenepithelialen Läsionen beibehalten, da dies für ein risikoorientiertes Patientenmanagement
als geeigneter erschien als das in den USA [4] und von der WHO [11] favorisierte 2-gliedrige System. Die Häufigkeit von zytologischen IIID1-, IIID2- und IVa-p-Befunden nimmt mit dem Schweregrad ab, während die Häufigkeit der
histologischen Klärungen mit dem Schweregrad zunimmt ([Tab. 3]). Kaum ein IIID1 ≙ CIN-1-Befund dürfte in 2019 sofort histologisch geklärt worden sein, während nur ausnahmsweise (z. B. Gravidität) ein IVa-p ≙ CIN-3-Befund
nicht bald histologisch geklärt wird. Auch wenn bei der Entwicklung der Vorstadien des Zervixkarzinoms mehrere molekularbiologische Schritte bestehen, können die zytologischen bzw.
histologischen Bilder solche Schritte nicht nachvollziehen, sondern entsprechen im Wesentlichen einem morphologischen Kontinuum. Die Klassifizierung ist entsprechend sowohl zytologisch als
auch histologisch subjektiv [12]. Eine optimale Übereinstimmung von Zytologie und Histologie kann also nicht erwartet werden [13].
Bei den histologisch geklärten IIID1-Fällen findet sich in 24,15% keine Läsion. Dagegen findet sich bei den histologisch geklärten IVa-p-Fällen nur in einem geringen Teil der Fälle keine
Läsion, 2019 in 3,93%. Ursachen klinisch relevanter Abweichungen, wie Histologie negativ oder nur CIN 1 bei IVa-p sind üblicherweise im kollegialen Dialog zu klären. Nur die
Übereinstimmung von IVa-p mit der CIN 3 ist sehr hoch. In welchen Fällen die Histologie nur einer Biopsie oder einer „Konisation“ entsprach, ist unbekannt.
Gruppe III: unklare bzw. zweifelhafte Befunde
Unter den Befunden der Gruppe III-p bis III-x findet sich ein beachtlicher Anteil von Malignomen ([Tab. 4]). Hier fanden sich 278 Plattenepithelkarzinome, 178 Zervixadenokarzinome, 680 Endometrium- und sonstige Karzinome. Zusammen wurden 1136 Karzinome mit einem
Befund der Gruppe III gefunden. Insgesamt korreliert die passende Histologie beim entsprechenden (III-p, III-g, III-e, III-x) Epitheltyp in den Ergebnissen recht gut ([Tab. 4]).
Tab. 4
Histologische Ergebnisse bei den zytologischen Ausgangsbefunden der Gruppe III-p, III-g, III-e und III-x (KBV-Jahresstatistik 2019).
|
|
zytologische Ausgangsbefunde 2019 der Gruppe III
|
|
III-p
|
III-g
|
III-e
|
III-x
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
n = Anzahl Frauen
|
18882
|
0,121
|
6295
|
0,040
|
3369
|
0,022
|
1016
|
0,007
|
|
histologische Klärung
bis 30.06. des Folgejahres vorliegend
|
3903
|
20,7
|
1559
|
24,8
|
1184
|
35,14
|
344
|
33,86
|
|
histologische Ergebnisse
|
|
kein Hinweis auf Ca-Vorstufen oder Ca
|
927
|
23,75
|
619
|
39,70
|
709
|
59,88
|
100
|
29,07
|
|
CIN 1
|
322
|
8,25
|
99
|
6,35
|
10
|
0,84
|
13
|
3,78
|
|
CIN 2
|
589
|
15,09
|
124
|
7,95
|
8
|
0,68
|
13
|
3,78
|
|
CIN 3
|
1686
|
43,20
|
381
|
24,44
|
12
|
1,01
|
45
|
13,08
|
|
Adenocarcinoma in situ
|
34
|
0,87
|
144
|
9,24
|
10
|
0,84
|
9
|
2,62
|
|
Plattenepithelkarzinom Cervix uteri
|
202
|
5,18
|
42
|
2,69
|
11
|
0,93
|
23
|
6,69
|
|
Adenokarzinom Cervix uteri
|
36
|
0,92
|
77
|
4,94
|
47
|
3,97
|
18
|
5,23
|
|
Endometriumkarzinom, andere Malignome
|
107
|
2,74
|
73
|
4,68
|
377
|
31,84
|
123
|
35,76
|
Klinisch kann bei Gruppe III-p eine Histologie von CIN 2, CIN 3, Plattenepithelkarzinom als sehr gute Übereinstimmung bezeichnet werden. Wird die Histologie von mindestens einer CIN 2
(„CIN 2+) hinzugenommen, steigt die Übereinstimmung geringfügig. Die Vorhersage von AIS und invasivem Adenokarzinom der Zervix durch die Gruppe III-g gelingt nicht so gut. Wenn man die
Histologie von mindestens einer CIN 2 („CIN 2+“) als Übereinstimmung wertet, steigt diese aber stark an. Unter den geklärten Fällen von III-e und III-x findet sich eine starke Anreicherung
von Endometriumkarzinomen, wobei bei Gruppe III-x die Übereinstimmung stärker ansteigt, wenn CIN 2+ oder CIN 3+ als Übereinstimmung bewertet werden.
Gruppe der unmittelbaren Krebsvorstadien (IV)
Die Gruppe IVa-p ist die Befundgruppe der erwarteten CIN 3:
Die wichtigste Zielläsion des Zervixkarzinomscreenings ist die CIN 3, da durch Diagnose und Entfernung der CIN 3 die Entstehung invasiver Zervixkarzinome unterbrochen werden kann. Die
entsprechende Zytologie ist die Befundgruppe IVa-p mit 22784 Fällen. 83,21% dieser Fälle wurden histologisch (n = 18959) geklärt und in 80,84% dieser Fälle eine CIN 3 gefunden. Die CIN 2
ergab sich in 9,43%. Die CIN 2 als Ergebnis ist in diesem Umfang gut akzeptabel. Bei Systemen mit einer nur 2-gliedrigen Unterteilung der intraepithelialen Läsionen [4] können diese Diskrepanzen nicht erfasst werden, dadurch fällt eine Überdiagnostik bei den oft reversiblen Läsionen nicht auf. Bereits invasive Plattenepithelkarzinome
fanden sich in 2,37%. Es zeigt sich, dass die Unterscheidung von In-situ-Läsionen und invasiven Karzinomen erstaunlich gut gelingt. Negative Histologie (3,93%) oder die Histologie einer
nur leichten Dysplasie (2,53%) sind ernsthafte Abweichungen, die nach der Zytologie-Vereinbarung zu klären sind [2]. Zusammen genommen betrugen bei IVa-p-Befunden die negativen und CIN-1-Histologie-Befunde 6,46%. Wie viele dieser Fälle als Fehler der Zytologie oder Fehler der
Abklärung (Kolposkopie und Histologie) zugeordnet werden können, ist unbekannt. Die Fehlermöglichkeiten bei der Abklärung sind bekannt. Vor einer aufwendigen Fehlersuche auswärts steht
üblicherweise eine Nachuntersuchung der eigenen Präparate [13]
[14]
[15].
Gruppe IVa-g/Adenocarcinoma in situ (AIS):
In der Gruppe IVa-g ergab sich nur in 28,82% auch histologisch ein AIS. Bei IVa-g-Befunden war dagegen am häufigsten, mit 43,03%, eine CIN 3, also ein plattenepitheliales unmittelbares
Krebsvorstadium. Bei IVa-g-Befunden fand sich eine „CIN 3+“, d. h. mindestens CIN 3 oder AIS in 85,53% und bei 89,87% der Fälle eine CIN 2+, also mindestens eine mäßige Dysplasie. Die
therapiebedürftigen unmittelbaren Krebsvorstadien wurden also sehr gut erkannt. Die Schwäche der Zytologie liegt hier in der unbefriedigenden Erkennung des Epitheltyps. Die
Berücksichtigung des Adenocarcinoma in situ in der Münchner Nomenklatur III hat sich somit bewährt, insofern sie Schwächen in der Diagnostik dieser sehr seltenen Läsionen aufzeigt.
Auch in der Histologie ist die Diagnostik des AIS nicht optimal reproduzierbar [16]. Erschwerend ist, dass das AIS in vielen Fällen kombiniert mit einer CIN 3 auftritt.
Differenzierung der malignen Tumoren
Die Aufnahme der Differenzierung der malignen Tumoren in die Münchner Nomenklatur III ([Tab. 5]) war zweifellos durchaus optimistisch, zumal eine eindeutige Unterscheidung der Tumortypen an Abstrichen nur eingeschränkt möglich ist. Eine Zielsetzung war
dabei, die neue Nomenklatur nahe an das Bethesda-System anzulehnen. In der Münchner Nomenklatur III wurden Befundgruppen definiert, welche die Befunde verifizierbar und falsifizierbar
machen.
Tab. 5
Histologische Ergebnisse bei zytologischen Ausgangsbefunden der Gruppe V: V-p, V-g, V-e und V-x (KBV-Jahresstatistik 2019). Felder mit
Übereinstimmung von Zytologie und Histologie sind in der Tabelle mit * markiert. Sonstige Felder mit Histologie entsprechend CIN 3+ sind mit # markiert.
|
|
zytologische Ausgangsbefunde 2019 (gesamt: n = 15608413)
Gruppe V
|
|
V-p
|
V-g
|
V-e
|
V-x
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
n: Anzahl Frauen
|
1311
|
0,008
|
265
|
0,002
|
442
|
0,003
|
284
|
0,002
|
|
histologisch geklärt
bis 30.6. des Folgejahres vorliegend
|
1020
|
77,80
|
218
|
82,26
|
356
|
80,54
|
183
|
64,44
|
|
histologische Ergebnisse
|
|
kein Hinweis auf Ca-Vorstufen oder Ca
|
16
|
1,57
|
7
|
3,21
|
28
|
7,87%
|
6
|
3,28
|
|
CIN 1
|
1
|
0,10
|
1
|
0,46
|
0
|
0,00
|
0
|
0,00
|
|
CIN 2
|
7
|
0,69
|
0
|
0,00
|
1
|
0,28
|
0
|
0,00
|
|
CIN 3
|
187#
|
18,33#
|
9#
|
4,13#
|
5#
|
1,40#
|
6#
|
3,28#
|
|
Adenocarcinoma in situ
|
11#
|
1,08#
|
9#
|
4,13#
|
2#
|
0,00#
|
1#
|
0,55#
|
|
Plattenepithelkarzinom Cervix uteri
|
627*
|
61,47*
|
33#
|
15,14#
|
12#
|
3,37#
|
20#
|
10,93#
|
|
Adenokarzinom Cervix uteri
|
61#
|
5,98#
|
100*
|
45,87*
|
35#
|
9,83#
|
13#
|
7,10#
|
|
Endometriumkarzinom, andere Malignome
|
110#
|
10,78#
|
59#
|
27,06#
|
273*
|
76,69*
|
137*
|
74,86*
|
Gruppe V-p: Erwartung eines invasiven Plattenepithelkarzinoms
Bei V-p (n = 1311), der zytologischen Annahme eines invasiven Plattenepithelkarzinoms, wurde dieses in 61,47% histologisch bestätigt ([Abb. 2]). Das Vorliegen von unmittelbaren Krebsvorstadien oder anderen invasiven Karzinomen ergab sich in 36,17% der Fälle. Mindestens eine CIN 3 oder AIS („CIN 3+“)
ergaben sich in 97,64%. Auch das invasive Zervixkarzinom – und nicht nur die CIN 3 – ist eine Zielläsion der Krebsfrüherkennung, da das Zervixkarzinom eine stark stadienabhängige Prognose
aufweist.
Gruppe V-g: Erwartung eines Zervixadenokarzinoms
Die Gruppe V-g fand sich in 265 Fällen. Darunter waren histologisch 45,87% Adenokarzinome der Zervix ([Abb. 2] und [Tab. 5]). Nicht unmittelbar therapiebedürftige Veränderungen (hier negative Histologie, CIN 1, CIN 2) wurden vorgelegt in 3,67%. Daraus ergibt sich, dass in über 96%
der Fälle unmittelbare Krebsvorstadien oder Krebs vorlagen. Die Abgrenzung gegenüber Endometriumkarzinomen/anderen Malignomen gelingt erwartungsgemäß nicht optimal: Bei V-g ergaben sich in
27,06% Endometriumkarzinome und andere Malignome. Unter V-g fanden sich nur wenige Fälle von AIS (4,13%) und CIN 3 (4,13%). Auch die Abgrenzung von Plattenepithelkarzinomen gelingt nicht
ideal. Bei V-g fanden sich in 15,14% Plattenepithelkarzinome.
Gruppe V-e
Die Gruppe V-e entsprechend der Erwartung eines Endometriumkarzinoms wurde bei 442 Frauen vergeben. Eine Bestätigung durch die Histologie als „Endometriumkarzinom, andere Malignome“ ergab
sich in 76,69% ([Tab. 6]). Über 90% der Befunde entsprachen invasiven Karzinomen. 9,83% der Patientinnen hatten ein Zervixadenokarzinom.
Tab. 6
Histologische Ergebnisse bei zytologischen Ausgangsbefunden mit Bezug zu endometrial-glandulären Veränderungen: II-e, III-e und V-e ([Abb. 2]). Mit * markiert sind hier die Felder, die einer guten Übereinstimmung entsprechen.
|
|
zytologische Ausgangsbefunde 2019 (gesamt n = 15608413)
|
|
Gruppe II-e
|
Gruppe III-e
|
Gruppe V-e
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
n = Anzahl Frauen
|
14373
|
0,092
|
3369
|
0,022
|
442
|
0,003
|
|
histologische Klärung
bis 30.06. des Folgejahres vorliegend
|
212
|
1,47
|
1184
|
35,14
|
356
|
80,54
|
|
histologische Ergebnisse
|
|
kein Hinweis auf Ca.-Vorstufen oder Ca.
|
172
|
81,13
|
709
|
59,88
|
28
|
7,87
|
|
CIN 1
|
2
|
0,94
|
10
|
0,84
|
0
|
0,00
|
|
CIN 2
|
3
|
1,42
|
8
|
0,68
|
1
|
0,28
|
|
CIN 3
|
0
|
0,00
|
12
|
1,01
|
5
|
1,40
|
|
Adenocarcinoma in situ
|
0
|
0,00
|
10
|
0,84
|
2
|
0,00
|
|
Plattenepithelkarzinom Cervix uteri
|
2
|
0,94
|
11
|
0,93
|
12
|
3,37
|
|
Adenokarzinom Cervix uteri
|
1
|
0,47
|
47
|
3,97
|
35
|
9,83
|
|
Endometriumkarzinom, andere Malignome
|
32*
|
15,09*
|
377*
|
31,84*
|
273*
|
76,69*
|
Gruppe V-x: andere Malignome auch unklaren Ursprungs
Die Gruppe V-x entsprechend der Erwartung „andere Malignome auch unklaren Ursprungs“ wurde bei 284 Frauen vergeben. Eine Bestätigung durch die Histologie als „Endometriumkarzinom, andere
Malignome“ ergab sich bei 74,86% ([Tab. 5]). Malignome insgesamt fanden sich in 92,89% der Fälle. Zervixkarzinome, Plattenepithelkarzinom und Zervixadenokarzinome sind in dieser Gruppe mit 18,03%
deutlich unterrepräsentiert. Da die Histologie für diese Gruppe nicht weiter aufgeschlüsselt ist, ergeben sich keine wesentlichen Informationen, z. B. zur Häufigkeit von Ovarial-,
Urothel-, Tuben-, Rektumkarzinomen, Melanomen u. a.
Histologisch diagnostizierte Läsionen in der Jahresstatistik 2019
In der Jahresstatistik 2019 ([Abb. 2]) sind am Zeilenende die histologisch diagnostizierten Läsionen summiert. Darunter sind: 5000 CIN 1, 8189 CIN 2, 23463 CIN 3, 668 AIS, 1743 Plattenepithelkarzinome
der Zervix, 599 Zervixadenokarzinome, 1549 Endometriumkarzinome und andere Malignome ([Abb. 2]). Die Gesamtzahl der malignen Tumoren betrug 3891. Unter den 2342 Zervixkarzinomen waren 25,57% Zervixadenokarzinome. Die CIN 3 überwiegt gegenüber dem invasiven
Plattenepithelkarzinom 2019 mit dem Faktor 13,46. Das Verhältnis von AIS zu Zervixadenokarzinom beträgt 1,19. Das Verhältnis von CIN 3 zu AIS betrug 2019 35,12.
Besonders fällt die hohe Zahl von 1549 „Endometriumkarzinom und andere Malignome“ auf, da das Endometriumkarzinom nicht Zielläsion der zytologischen Früherkennungsuntersuchung bei Frauen
ist. Umso erfreulicher ist, dass diese Karzinome ohne zusätzlichen organisatorischen Aufwand und Kosten gefunden werden, obwohl der Entnahmeort (Zervixabstrich) vom Ort der Krebsentwicklung
(Gebärmutterkörper) entfernt ist. Grundsätzlich kann eine frühere Diagnose als klinischer Vorteil für die Patientinnen betrachtet werden. Der tatsächliche Beitrag zur Vorsorge/Früherkennung
ist aber nicht bekannt.
Die Betrachtung der Häufigkeit der verschiedenen histologischen Diagnosen kann – besonders bei den Veränderungen, die üblicherweise abgeklärt werden – einen Hinweis auf die Inzidenz geben
und damit auf die A-Priori-Wahrscheinlichkeit Screening-relevanter Erkrankungen. Diese Daten können mit den statistischen Daten z. B. der Krebsregister oder des RKI korreliert werden.
Verteilung der histologischen Diagnosen auf die zytologischen Ausgangsbefunde in der Jahresstatistik 2019
Die Zeilen der [Abb. 2] zeigen, über welche zytologische Diagnosegruppe die Läsionen gefunden wurden und welche Läsionen leichter und welche schwerer diagnostizierbar sind. Zum Beispiel
finden sich von den CIN-3-Fällen 65,03% in der zytologischen Gruppe IVa-p, wohingegen von den Plattenepithelkarzinomen nur 35,97% in der Gruppe V-p sind. Die Zellbilder von invasiven
Plattenepithelkarzinomen sind also schwerer exakt einzuordnen als die der CIN 3. Die Gründe dafür könnten z. B. sein: begleitende Entzündung, Nekroseerscheinungen, starke Heterogenität der
Karzinome, schwierige Einordnung von Synzytien u. a. Etwa zwei Drittel der histologisch diagnostizierten CIN-3-Fälle wurden mit der Gruppe IVa-p exakt vorhergesagt. Die wichtigste Zielläsion
des Zervixkarzinomscreenings – die CIN 3 – ist anscheinend am besten diagnostizierbar. Von den histologisch bestätigten Endometriumkarzinomen wurden mehr über die Gruppe III-e als über die
Gruppe V-e gefunden.
Anteil von CIN 3+ unter den histologisch geklärten Fällen
Unter den Fällen mit einer dokumentierten Histologie (n = 53154) betrug der Anteil mit CIN 3+ 52,71% (n = 28022). Der prozentuale Anteil der CIN 3+ unter den histologisch geklärten hängt
wohl auch von der eher zufälligen Meldung negativer Histologie ohne zytologische Indikation (Gruppe I) ab. Die Erfassung von histologischen Befunden ohne zytologischen Verdacht ist nicht
geregelt.
Bei 11943 Frauen ergaben sich negative histologische Befunde, darunter bei 1650 Frauen ohne auffällige Zytologie. Man kann erwarten, dass diese Zahl im organisierten Programm zur
Früherkennung des Zervixkarzinoms in Zukunft massiv ansteigen wird, z. B. wenn bei Patientinnen mit HPV-Persistenz bei negativer Zytologie mit Kolposkopie und Biopsie untersucht wird. Dies
wird man unter den Bedingungen eines organisierten Screenings (seit 2020) besonders beobachten müssen. Der Anteil der Zielläsionen – bes. CIN 3 und invasive Zervixkarzinome – unter den
histologisch untersuchten Frauen könnte einen Hinweis auf Effektivität und mögliche Überdiagnostik geben. Ähnliche Faktoren sind z. B. histologische Klärungen bei IVa-p zu denen bei IIID1
oder histologische Ergebnisse mit CIN 3 zu denen mit Histologieergebnis CIN 1. Unter den aktuell (seit 2020) niedrig gezogenen Indikationsschwellen für Kolposkopie und Biopsie finden sich
hier auch Hinweise für eine Nutzen- und Schadensabwägung für die Patientin, bzw. für ihre Aufklärung.
Auswertung nach Epitheltyp
In der Münchner Nomenklatur III werden die diagnostischen Gruppen mit Suffixen gekennzeichnet, die den erwarteten Epitheltyp anzeigen: -p für Plattenepithel, -g für zervikal glandulär, -e
für endometrial und -x für unbekannt. Hier geht es um die Frage, in wieweit sich Zuordnungen des Epitheltyps bestätigen lassen und die Befundgruppen eine Risikostratifizierung zeigen ([Tab. 6]).
Die [Tab. 6] zeigt, dass die Rate der histologischen Untersuchungen den Befundgruppen entsprechend steigt und eine Anreicherung von Endometriumkarzinomen gut gelingt.
Positive Prädiktion und Leistungsdaten der zervixzytologischen Früherkennung
Anhand der vorliegenden Daten ist nur die positive Prädiktion (Krankheit bei Testpositivität) gut abschätzbar [17]. Die Vorhersage einer schweren Krankheit (CIN 3+) mit der Zytologie ist so gut, dass in diesen Fällen meistens eine histologische Untersuchung erfolgt ([Abb. 2]). Anders als bei vielen Labortests werden dann in aller Regel auch keine Testwiederholungen durchgeführt.
Die Zielsetzung der Krebsfrüherkennung, speziell die unmittelbaren Krebsvorstadien und Malignome zu finden und diese auch zu behandeln, führt dazu, dass bei Patientinnen mit Gruppen IV und
V entsprechend CIN 3+ fast ausnahmslos histologische Untersuchungen durchgeführt werden.
Die Berechnung weiterer Leistungsdaten des zytologischen Screenings ist jedoch nicht möglich, u. a. weil die Zahl der Kranken bzw. Gesunden im Kollektiv nicht bekannt ist. Speziell die
Sensitivität ist nicht sicher feststellbar, was für alle Screeningverfahren gilt. Für Schätzungen der Übereinstimmung (richtige Befunde unter allen Befunden) in der Screeningpraxis sind
Berechnungen auf der Basis verschiedener Annahmen z. B. bezüglich richtiger und falscher zytologischer oder histologischer Befunde, falsch negativer Zytologien etc. erforderlich, was jedoch
den Rahmen dieser Arbeit überschreitet. Bereits die Möglichkeit, die vorliegenden Daten zusammenzustellen, zeigt die Praktikabilität des Zervixkarzinomscreenings, stellt jedoch keine
Validierung dar.
Zytologische Untersuchungen liefern nicht nur eine Antwort bezüglich der Frage gesund oder krank, sondern versuchen, den Typ der Krankheit und ihren Schweregrad vorherzusagen. Die
Übereinstimmung mit der Histologie bei IVa-p war in der Zuordnung zu CIN 2+ mit 93,37% sehr gut ([Tab. 7]). Für IVa-p lag die exakte Vorhersage einer CIN 3 bei 80,48%. Die Übereinstimmung bei IVa-g war 89,87% in der Zuordnung zu CIN 2+. Die exakte Übereinstimmung mit
einem AIS in der Histologie lag dagegen nur bei 28,82% ([Tab. 7]).
Tab. 7
Histologische Ergebnisse bei zytologischen Ausgangsbefunden IVa-p und IVa-g (KBV-Jahresstatistik 2019). Die Felder mit der optimalen
Übereinstimmung von Zytologie und Histologie sind hier mit * markiert.
|
|
zytologische Ausgangsbefunde 2019 (gesamt n = 15608413)
|
|
IVa-p
|
IVa-g
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
n = Anzahl Frauen
|
22784
|
0,146
|
917
|
0,006
|
|
histologische Klärung
bis 30.6. des Folgejahres vorliegend
|
18959
|
83,21
|
760
|
82,88
|
|
histologische Ergebnisse
|
|
kein Hinweis auf Ca-Vorstufen oder Ca
|
746
|
3,93
|
52
|
6,84
|
|
CIN 1
|
480
|
2,53
|
25
|
3,29
|
|
CIN 2
|
1787
|
9,43
|
33
|
4,34
|
|
CIN 3
|
15259*
|
80,48*
|
327
|
43,03
|
|
Adenocarcinoma in situ
|
143
|
0,75
|
219*
|
28,82*
|
|
Plattenepithelkarzinom Cervix uteri
|
450
|
2,3
|
21
|
2,76
|
|
Adenokarzinom Cervix uteri
|
59
|
0,31
|
75
|
9,87
|
|
Endometriumkarzinom, andere Malignome
|
35
|
0,1
|
8
|
1,05
|
Wie die [Tab. 5] zeigt, wird bei zytologischem Karzinomverdacht, Gruppe V, nur in wenigen Fällen keine ernsthafte Läsion, d. h. hier leichter als CIN 3+, gefunden. Auch die
differenzialzytologische Übereinstimmung ist gut. Die auftretenden Fehler in der Differenzialdiagnose können sich aus der z. T. ähnlichen Morphologie unterschiedlicher Läsionen ergeben,
z. B. Zervixadenokarzinom und Endometriumkarzinom oder invasives Plattenepithelkarzinom und „In-situ-Karzinom“.
Bei IIID1-Befunden ist die positive Prädiktion schwieriger zu ermitteln, da histologische Untersuchungen nur in einem geringeren Anteil der Fälle vorliegen und wohl in der Regel
zeitversetzt durchgeführt werden.
Diskussion und Ausblick
Die Daten zeigen die Praktikabilität der zytologiebasierten Früherkennung des Zervixkarzinoms in Deutschland. Die Auswertung zeigt, dass durch das Früherkennungsprogramm sehr viele Frauen
erreicht wurden (ca. 15 Mio.). Auffällige Abstriche lagen deutlich unter 3 Prozent.
Die Jahresstatistik ermöglicht allen zytologieverantwortlichen Ärztinnen und Ärzten einen Vergleich der Befundverteilung und der Zytologie-Histologie-Korrelation ihrer Laboratorien mit den
regionalen und bundesweiten Ergebnissen. Solche Benchmarkberichte können eine wichtige Unterstützung nicht nur im praxisinternen Qualitätsmanagement sein.
Die Münchner Nomenklatur III ermöglicht durch ihre risikoorientierten Gruppen eine Risikostratifizierung. Dies zeigt sich auch in der unterschiedlichen histologischen Abklärungsrate je nach
zytologischem Befund. Für die CIN 3 und höhergradige Befunde (CIN 3+) ergibt sich eine hohe Abklärungsrate und gute Übereinstimmung mit der Histologie.
Die in Deutschland übliche 3-stufige Gliederung der zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN)/Läsionen ermöglicht auch abwartendes Verhalten. In den Daten bleibt bei den IIID1-Fällen mit
Histologie (4,89% aller IIID1-Fälle/[Tab. 3]) offen, an welchem Zeitpunkt nach IIID1-Erstbefund die histologische Untersuchung erfolgte. Der IIID1-Erstbefund wird meistens 1 oder 2 Jahre zurückliegen.
Mit Inkrafttreten des Krebsfrüherkennungs- und -registergesetzes (KFRG) am 9. April 2013 wurde ein rechtlicher Rahmen für die inhaltliche und organisatorische Weiterentwicklung der
Krebsfrüherkennung geschaffen. Unter anderem sollten danach die bisherigen Screeningprogramme (Zervixkarzinom, Kolonkarzinom, Mammakarzinom, Hautkrebs) in organisierte Screeningprogramme
überführt werden. Durch die Veränderungen der Strukturen sollen die Wirksamkeit und die Qualität der bestehenden Krebsfrüherkennungsangebote nachhaltig verbessert werden. Der Gemeinsame
Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. November 2018 beschlossen, die Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme um das Programm zur Früherkennung von Zervixkarzinomen zu
ergänzen.
In Kenntnis der Zahlen der Jahresstatistik 2019 nach der QSV Zervix-Zytologie stellt sich die Frage, mit welchen Entwicklungen für 2020 und Folgejahre im „organisierten Screening“ zu rechnen
ist.
Ein wesentlicher Unterschied besteht im Einladungsverfahren. Hier besteht die Hoffnung, bisherige Nichtteilnehmerinnen zu erreichen. Neben dem zytologischen Abstrich wurde u. a. ein HPV-Test
eingeführt und ein Abklärungsalgorithmus festgelegt. Evidenzbasierte Ergebnisse zum Vergleich der Wirksamkeit von „opportunistischem“ und „organisierten“ Screening liegen bisher nicht vor.
Bereits vor der Einführung des neuen Programms wurden wichtige Maßnahmen angeregt und durchgeführt. Dazu gehörten u. a. auch die Münchner Nomenklatur III [3] und die Entwicklung neuer Leitlinien [18]
[19]. Ohne zeitlichen Druck wäre es wohl kaum gelungen, die Münchner Nomenklatur III rechtsverbindlich einzuführen.
Auch sonst hat die Neuorganisation des Zervixkarzinom Screenings das Interesse am Zervixkarzinom und seinen Vorstadien deutlich erhöht [20]
[21].
Offizielle Daten zum 2020 eingeführten „organisierten“ Zervixkarzinomscreening liegen derzeit noch nicht vor. Insofern kann über die Effekte des organisierten Screenings in Deutschland ab
2020 nur spekuliert werden.
Seit 2020 wird bei den Früherkennungsuntersuchungen der HPV-Impfstatus abgefragt und für Statistiken erfasst. Dies wird zukünftige Auswertungen bezüglich der Wirkung von HPV-Impfungen
erleichtern. Eine positive Änderung ist auch, dass die Abklärungskolposkopie jetzt vertragsärztlich honoriert wird. Allerdings fehlen hier Prüfungen zur Prozessqualität und Statistiken zur
Ergebnisqualität.
Ein Mangel an Daten aus dem Zervixkarzinomscreening hat immer bestanden und wird sich bei der Komplexität des Screenings innerhalb eines offenen Gesundheitssystems nie beheben lassen. Im
„organisierten Screening“ wurde 2020 die Datenerfassung umfangreich verbessert [1], allerdings mit dem Problem, dass zeitnahe Auswertungen wohl nicht möglich sind. Man möchte hoffen, dass dieser Datenschatz in der Zukunft gehoben werden kann. Dies dürfte
aber wohl nicht ausreichen, um das massive Informationsdefizit zu beseitigen, sodass man auch auf individuelle Initiativen von Laboratorien, Praxen, Fachgesellschaften, Berufsverbänden,
Krankenkassen, Krebsregistern etc. hoffen muss.
Die histologischen Ergebnisse entsprechen in vielen Fällen Biopsien, deren Befundung vergleichbar subjektiv ist wie die der Zytologie. Unter den beim Zervixkarzinomscreening eingesetzten
Methoden existiert zurzeit nur für die Zytologie eine patientenbezogene Qualitätssicherung, hier gibt es auch Spielraum für Verbesserungen. Ob die im Programm zur Früherkennung des
Zervixkarzinoms ab 2020 geltenden Änderungen zusätzliche Verbesserungen der Qualitätssicherung bieten, bleibt abzuwarten. Grundsätzlich können die Jahresstatistiken auch Hinweise auf Nutzen
und Schaden der Früherkennungsuntersuchungen geben. Hierfür wäre z. B. die Zahl der gefundenen Läsionen in Relation zur Zahl der zusätzlich gefundenen hochgradigen Läsionen einschließlich
Karzinomen von Bedeutung.
Da die zytologischen Laboratorien in aller Regel eine auf ihren Bedarf zugeschnittene Spezial-Software verwenden, könnten die Daten in Zukunft noch effektiver zusammengestellt werden. Zu
hoffen ist, dass der Anteil der dokumentierten Abklärungen noch weiter steigt. In der Jahresstatistik 2019 könnten sich die 2020 eingeführten organisatorischen Änderungen teilweise vorab schon
bemerkbar machen, da sich viele Ärztinnen und Ärzte z. B. auf die geplante Einführung einer auf Algorithmen basierten Indikation von Abklärungskolposkopien vorbereitet haben. Die Entwicklung
der Daten für die Jahre 2020 und folgende dürfte nicht leichter interpretierbar werden: Jedes Jahr enthält nun die Patientinnen, die neu die Altersgrenze für den Ko-Test erreichen. Die im
1. Jahr im Ko-Test Negativen sollten in den 2 Jahren danach in den Statistiken fehlen. Bei Patientinnen, die wegen geringer Auffälligkeiten zur Abklärung kommen, wird sich diese oft in das
Jahr nach dem 1. Ko-Test verschieben. Ab dem 4. Jahr finden sich unter den Untersuchten auch viele Frauen, die sich in der „2. Runde“ des Screenings mit Ko-Test befinden. Die Anzahl der
Frauen, die erstmals einen Ko-Test erhalten, wird mit der Zeit abnehmen. Das Jahr 2020 war von der COVID-19-Pandemie belastet. Der Start der Datenerfassung nach den Regeln der oKFR konnte aus
organisatorischen Gründen erst mit einer Verzögerung beginnen.
Unabhängig von den vorliegenden Ergebnissen und Daten aus dem organisierten Zervixkarzinomscreening bleiben Maßnahmen zur Aufrechterhaltung und Verbesserung der Teilnahme an der
Krebsvorsorge/Früherkennung immer wünschenswert.
