Zwischen neuer Verantwortung und Routinetätigkeit: Die Rolle der VERAH in der hausärztlichen Versorgung – Eine qualitative Sekundärdatenanalyse am Beispiel des softwaregestützten Case Management

Schlüsselwörter

Hausärztliche Versorgung - Delegation - VERAH - nicht-medizinisches Personal - Software

Key words

primary care - delegation - VERAH - non-medical staff - software

Hintergrund

Die hausärztliche Versorgung in Deutschland steht vor mehreren Herausforderungen: Die Anzahl chronisch erkrankter Personen steigt [1], was mit einer gesteigerten Kontaktaufnahme zu ambulanten Ärzt:innen [2], sowie einer Verschiebung und Steigerung der Versorgungsanforderungen in der hausärztlichen Versorgung [3] einhergeht. Zudem wird durch demographische Verschiebungen und veränderte Arbeitsmodelle der Bedarf an nicht-gedeckter hausärztlicher Versorgung auf 20 000 Stellen für das Jahr 2025 geschätzt [4]. Für das Jahr 2035 wird prognostiziert, dass über 19% der maximal zu besetzenden kassenärztlichen Sitze unbesetzt bleiben, bei erheblichen regionalen Unterschieden [5]. Zugleich wird bereits seit längerem eine Stärkung von hausärztlich koordinierten Versorgungsmodelle empfohlen [5] [6]. Es stehen sich zukünftig somit ein steigender Versorgungbedarf und eine Verknappung von ärztlichem Personal gegenüber [3].

Die Delegation ursprünglich ärztlicher Aufgaben wie Wundversorgung, Prävention und Schulungsmaßnahmen [7] [8] oder Haus- und Heimbesuche [9] an nicht-ärztliches Personal stellt einen Ansatz dar, diesen Herausforderungen zu begegnen. Internationale Studien weisen darauf hin, dass mit der Aufgabenübernahme durch Pflegende, gemessen an u. a. patientenbezogenen Outcomes [10], Patientenzufriedenheit [11], aber auch bezüglich der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen [10] eine gleichbleibende, wenn nicht sogar verbesserte Patientenversorgung einhergeht.

Die Delegation ärztlicher Leistungen in der Primärversorgung ist in den angloamerikanischen, skandinavischen und südeuropäischen Ländern stark verbreitet, wo vor allem an Pflegekräfte mit einem akademischen Abschluss delegiert wird [12] [13]. In Deutschland hingegen ist die Primärversorgung stark ärztlich geprägt. Die Bereitschaft zur Anwendung von Delegationsmodellen hat in den letzten Jahren zugenommen [14], hängt jedoch auch von den gesetzlichen Bestimmungen ab [15]. Konkrete Ansätze für die Umsetzung von Delegationsmodellen stellen Qualifizierungsmaßnahmen für Medizinische Fachangestellte (MFA) dar [16]. Das am weitesten verbreitete Modell ist das der Versorgungsassistenz in der Hausarztpraxis (VERAH), das im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) 2008 eingeführt wurde. Zu den Aufgabengebieten der VERAHS gehört unter anderem das Case Management, in dessen Rahmen die VERAH, in enger Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsversorgern die Evaluation, Planung, Koordination und Priorisierung der auf die Bedürfnisse der Patienten angepassten Gesundheitsversorgung übernimmt [8] [17].

Bisherige Studien zur Rolle von nicht-ärztlichem Personal fokussieren meist patientenbezogene Outcomes oder beschreiben die übernommenen Aufgaben und Verantwortlichkeiten, in der Regel durch Pflegende [18] [19] [20]. Für die Vorbereitung der hausärztlichen Gesundheitsversorgung auf die zukünftigen Herausforderungen ist jedoch ein genaueres Verständnis der Rolle der VERAH in den neuen Aufgaben- und Verantwortungsgefügen im konkreten Praxisalltag notwendig. Bisherige Studien zeigen, dass die Nutzung protokollbasierter Versorgungskonzepte die Rolle von Pflegenden verändert und deren Autonomie erhöhen kann [25]. Die Unterstützung des Teams ist entscheidend für die Umsetzung [21] und eine mangelnde Klarheit über die Rolle und übernommenen Aufgaben von Seiten der Ärzt:innen und die Selbstwahrnehmung der Pflegekräfte als abhängig arbeitende Assistenz schränken die Zusammenarbeit und die Rolle der Pflegekraft ein [22].

Das Ziel dieser Studie war es daher, zu explorieren, wie sich die Rolle der VERAH in hausärztlichen Praxen darstellt. Hier waren drei Fragestellungen leitend: a) Welche Aufgaben übernehmen VERAHs, b) welchen Stellenwert haben diese Tätigkeiten im Praxisalltag und c) wie verändert sich dadurch die Beziehung zu Patient:innen?

Methodisches Vorgehen

Studiendesign

Zur Exploration der Rolle der VERAH in der hausärztlichen Versorgung wurde eine qualitative Sekundäranalyse durchgeführt [23]. Grundlage waren zwei Forschungsprojekte, in denen neue VERAH-Aufgaben im Rahmen der Einführung und Umsetzung von softwaregestütztem Case Management (sCM) vorgesehen waren. Von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg liegen positive Ethikvoten vor (S-071/2018, S-092/2019), beide Studien wurden zudem vorab registriert (DRKS00015183, DRKS00017320).

Seit 2014 wird in Baden-Württemberg im Rahmen der HZV der AOK Baden-Württemberg eine hausarztbasierte Case Management-Intervention für chronisch Kranke (PraCMan) umgesetzt. Diese wurde in einem Entwicklungsprojekt (TelePraCMan) durch eine Patienten-App erweitert (Primärstudie 1 [24]). Ziel von VESPEERA (Primärstudie 2) war der Einbezug von Hausarztpraxen in das Einweisungs- und Entlassmanagement [25]. In beiden Projekten war vorgesehen, dass die Case Management-Aufgaben dabei größtenteils (VESPEERA) oder ganz eigenständig (TelePraCMan) von VERAHs softwaregestützt, standardisiert und strukturiert umgesetzt werden.

Die Berichterstattung der vorliegenden Studie orientiert sich an Empfehlungen zur Sekundärdatenanalyse [26], so zutreffend wurden die Empfehlungen der COREQ Checkliste [27] genutzt.

Datenquellen

Insgesamt wurden 20 Einzelinterviews und zwei Fokusgruppen mit insgesamt 30 Mitarbeitenden in die vorliegende Untersuchung miteingeschlossen [24] [28] (inkl. soziodemographischer Angaben, keine Feldnotizen, s. [Tab. 1]).

Tab. 1 Übersicht Datenquellen/Material (Daten aus: [24] [28]).

	TelePraCMan (27.11.2017–17.06.2021)	VESPEERA (01.10.2017–30.09.2020)
Projektkontext	Projekt zur App-Entwicklung	Prozessevaluation der Implementierung des sCM
Erhebungsform	Fokusgruppen (n=2), Einzelinterviews (n=3)	Leitfadengestützte semistrukturierte Einzelinterviews (n=17)
Erhebungszeitraum	04/2019 bis 06/2019	09/2018 bis 09/2019
Rekrutierungswege/Sampling	Forschungspraxennetz Baden-Württemberg (FoPraNet), Tag der Allgemeinmedizin Heidelberg, Ärztestammtisch Heidelberg	alle Hausärzt:innen und VERAHs aus an der Hauptstudie teilnehmenden Hausarztpraxen (n=74) postalisch
Sample	7 MFAs/VERAHs, 6 Hausärzt:innen	11 VERAHs, 6 Hausärzt:innen
Alter (in Jahren)	MFAs/VERAHs: 38.57 (24–56)*	VERAHs: 40 (31–54)*
	Hausärzt:innen: 53.83 (38–77)*	Hausärzt:innen: 58 (50–64)*
Geschlecht	MFAs, VERAHs: n=7 (100%)	MFAs, VERHAs: n=11 (100%)
(weiblich)	Hausärzt:innen: n=3 (50%)	Hausärzt:innen: n=4 (66%)
Berufserfahrung (in Jahren)	MFAs/VERAHs: 10.43 (2–24)*	VERAHs: 17,5 (2–38)*
	Hausärzt:innen: 14.48 (0.4–46) *, **	Hausärzt:innen: 16.5 (2–25)*
Länge (in Minuten)
Interviews	29 (21–39)*	39 (26–67)*
Fokusgruppen	69 (67–71)*	-

 *Mittelwert (Minimum- Maximum), **1 fehlender Wert

Zum Zeitpunkt der Datenerhebung befanden sich die Praxen in unterschiedlichen Stadien des Implementierungsprozesses der sCM-Interventionen. Die Erfahrung der Praxismitarbeitenden reicht von ersten Berührungspunkten mit dem sCM im Rahmen des VESPEERA-Projektes bis hin zu mehrjähriger Erfahrung mit der PraCMan-Intervention.

Alle Teilnehmenden wurden vor der Datenerhebung schriftlich und mündlich aufgeklärt und haben in die Teilnahme schriftlich eingewilligt. Während den Befragungen waren ausschließlich die Teilnehmenden und Forschenden anwesend. Die Interviews wurden auf Tonband, die Fokusgruppen zudem auf Video aufgezeichnet. Die Transkripte wurden nach zuvor festgelegten Regeln erstellt, pseudonymisiert und den Teilnehmenden nicht zur Kontrolle vorgelegt. Soziodemographische Daten wurden über einen Fragebogen erhoben.

Datenanalyse

Grundlage der Auswertung der qualitativen Daten waren die unkodierten Transkripte der Einzelinterviews und Fokusgruppen. In der Analyse wurden induktive und deduktive Schritte verbunden [29]: a) offenes Kodieren mit Fallmemos, b) fokussiertes thematisches Kodieren, c) Zusammenführung von Codes und Themen (JM). Die Analyse wurde von JM (weiblich, Versorgungsforscherin) durchgeführt. Die Ergebnisse wurden regelmäßig mit an der Datenerhebung beteiligten Forscherinnen (JF, NL) und in einer Forschungswerkstatt zu qualitativen Methoden (Leitung CU, RPD) diskutiert. Für die Auswertung des qualitativen Datenmaterials wurde die Software MAXQDA PLUS genutzt. Soziodemographiebögen wurden deskriptiv mit Microsoft Excel ausgewertet.

Ergebnisse

In allen Einzelinterviews und Fokusgruppen wurden Aussagen zur Rolle der VERAH im sCM gemacht. Dabei ließen sich drei Themen identifizieren a) Beschreibung der konkreten Aufgaben der VERAH im sCM innerhalb des Praxisteams, b) Stellenwert des sCM innerhalb der Tätigkeiten der VERAHS und c) Beziehung der VERAHs zu Patient:innen.

Aufgaben der VERAH im sCM und Stellung/Zusammenarbeit im Praxisteam

In den Aussagen der Befragten wird deutlich, dass VERAHs aus allen Praxen, aus denen Mitarbeitende befragt wurden, Aufgaben im sCM übernehmen, etwa die Erstellung von Einweisungsbriefen und die Organisation der Versorgung nach Entlassung (z. B. Bereitstellung von Heil- und Hilfsmitteln, Durchführung von Telefonmonitorings).

Das Aufgabenspektrum und das Ausmaß der Verantwortung für diese Tätigkeiten sind unterschiedlich. Einige VERAHs beschreiben sich als die Hauptbetreuenden im sCM und sehen sich in einer Koordinatoren- und Vermittlerfunktion zwischen Ärzt:innen und Patient:innen bzw. anderen Leistungserbringenden. Eine VERAH stellt dies wie folgt dar: „Klar der Arzt, der schaut drüber und man bespricht es ja dann auch, aber die Hauptbetreuung liegt ja eigentlich schon bei der VERAH.“ [V22]. Die Verantwortung der VERAHs wird auch daran deutlich, dass manche Ärzt:innen in einige Bereiche des sCM keinen Einblick haben, denn „das macht überwiegend meine VERAH, da habe ich relativ wenig mit zu tun.“ [HA7]. Der Grad, in dem sich die VERAHs bei der selbständigen Durchführung von patientennahen Tätigkeiten mit Ärzt:innen absprechen, scheint in den Praxen unterschiedlich. Einerseits wird von regelmäßigen und engen Absprachen berichtet, in anderen Fällen wird berichtet, dass eine Absprache nur bei Unklarheiten stattfindet.

Darüber hinaus gibt es in den Interviews viele Hinweise auf eine Zusammenarbeit von VERAHs und MFAs im sCM. Eine VERAH beschreibt: „Ich mach VESPEERA, dann bin ich halt auch mal fünf Minuten weg und dann wissen auch alle anderen: Ok, die müssen quasi meinen Part mit übernehmen, also das läuft bei uns super gut“ [V17]. Diese Zusammenarbeit ermöglicht auch die Durchführung des sCM im Schichtbetrieb: „[…] von der einen Kollegin ‘hey da ist jemand, nimm den mal‘. Weil dann ich ja auch nicht alles mitkriege […], ich bin nicht immer da“ [V19]. Gleichzeitig erschweren Probleme bei der Kommunikation im Team die Umsetzung des sCM.

Stellenwert des sCM innerhalb der VERAH-Tätigkeiten

In den Aussagen der Befragten zeigt sich eine Heterogenität bzgl. des Ausmaßes der Übernahme an neuen Aufgaben und Verantwortungen, der Priorisierung von sCM-Tätigkeiten gegenüber Routineaufgaben und den gegebenen notwendigen Rahmenbedingungen.

In wenigen Praxen liegt die vorrangige Aufgabe der VERAHs in der Durchführung des sCM bzw. reiner VERAH-Tätigkeiten. Eine VERAH berichtet beispielsweise: „Ich bin hier als VERAH hauptsächlich für die VESPEERA- und die PraCMan-Patienten eingesetzt. […] Ich springe schon auch vorne ein, aber hauptsächlich bin ich in meinem Zimmer und mache bestimmte Patienten.“ [V22]. In zahlreichen Praxen hingegen entsprechen die Hauptaufgaben der VERAHs denen der MFAs, das sCM nimmt dann eine Sonderstellung ein und wird als Zusatzaufgabe gegenüber dem Tagesgeschäft, Routinearbeit und Kernaufgaben wahrgenommen. Das sCM wird dann teilweise als problematisch angesehen, im Praxisalltag nur teilweise umgesetzt oder häufig nur verfolgt, sofern die Erledigung der Routinearbeiten nicht beeinträchtigt wird. In anderen Praxen existieren hingegen explizite Regelungen (z. B. Bürotage), die eine Durchführung des sCM parallel zu den Routinearbeiten und somit eine stärkere Integration in den Alltag ermöglichen.

Als weitere Rahmenbedingungen zur Umsetzung werden zum einen EDV-bezogene Faktoren wie die Anbindung der sCM-Software an die Praxissoftware genannt. Zum anderen wurde angeführt, dass für die Durchführung des sCM ein zusätzlicher separater Raum notwendig wäre, während dies in anderen Praxen bereits umgesetzt wird: Das ist mein Raum, in dem bin immer ich den nutze ich hauptsächlich nur für diese Dinge [V22]. In einigen Interviews wird außerdem berichtet, dass die benötigte infrastrukturelle Ausstattung, wie z. B. Computer und Drucker, nicht in notwendigem Ausmaß oder den entscheidenden Räumen vorhanden sind.

Die VERAHs wenden unterschiedliche Strategien, wie die Reservierung von festen Zeitfenstern, handschriftliche Zwischenschritten (zunächst papierbasierte Dokumentation, später Nachfassung in der Software) und Anpassungen der sCM-Intervention in Form von Kürzungen/Auslassungen in den Assessments an, um die Umsetzung des sCM dennoch zu ermöglichen. Diese werden jedoch von den VERAHs kritisch betrachtet und als nicht dauerhaft praktikabel bewertet.

Insgesamt wird deutlich, dass die neuen Aufgaben im sCM zu einer Aufwertung der Rolle der VERAH führen, diese Neues lernen und damit Freunde und Abwechslung verbinden. Eine VERAH berichtet: „Ja gut, das ist halt eigenverantwortliches Arbeiten […], man kriegt einfach einen guten Draht zum Patienten, […]. Ist natürlich auch eine Aufwertung, klar keine Frage, ja das macht einfach auch Spaß, […].“ [V17]. Ärzt:innen bestätigen diesen Eindruck: „Ich denke auch, dass es für die Mitarbeiterin, die sich da engagiert hat, eine positive neue Herausforderung […] und eine Aufwertung für ihren Beruf ist, dass sie nun eine gewisse Koordination und Betreuung übernimmt.“ [HA31]. Sofern die Rahmenbedingungen erfüllt sind, geht damit auch eine hohe Zufriedenheit einher. Gleichzeitig befürchten die Befragten jedoch auch, dass es durch die Übernahme weiterer Aufgaben und Verantwortlichkeiten zu einer insgesamt sehr hohen Arbeitslast für die VERAHs kommen kann. Sofern die Rahmenbedingungen nicht erfüllt und Verantwortlichkeiten nicht abschließend geklärt sind – die Rolle der VERAH also unklar definiert ist – kann dies zu Stress, Überforderung, Unzufriedenheit und Frust führen. Ein Arzt beschreibt: „Also die VERAH wird halt immer gefragt und ist natürlich auch immer die, die ranmuss und das ist manchmal ein bisschen viel für eine.“ [HA7].

Beziehung zwischen VERAHs und Patient:innen

Durch die Übernahme von Aufgaben im sCM verändert sich die Beziehung der VERAH zu den Patient:innen. Hierbei erfahren sich die VERAHs als Koordinatorinnen zwischen Ärzt:innen und Patient:innen sowie als arztentlastend und patientenunterstützend.

Viele VERAHs berichten detailliert von ihren Beziehungen zu Patient:innen und beschreiben diese als eng, intensiv oder vertrauensvoll. Sie geben in ihren Konsultationen Raum nicht nur für medizinische, sondern auch außermedizinische Anliegen der Patient:innen. VERAHs sehen sich so als wichtige Ansprechpersonen für die Patient:innen. Eine VERAH erläutert, die Patient:innen: „wollen den Arzt nicht so lange belasten […]. Die kommen dann zu mir und erzählen mir das. Die merken dann, da ist mehr Zeit da und da kann ich das auch erzählen.“ [V22]. Dabei betont sie jedoch auch, dass diese Beziehung die Arzt-Patienten-Beziehung nicht ersetzt, sondern ergänzt. Durch das sCM bekommen einige VERAHs ein „breiteres Hintergrundwissen“ [V17] über die Patient:innen oder „einen besseren Einblick“ [V6] in die jeweilige Patientensituation. Dies wiederum ermöglicht einigen ein besseres Verständnis für das Verhalten der Patient:innen und die Notwendigkeit von Behandlungsschritten: „Manch ungünstige Situation, die an der Anmeldung passiert, bei der man das Verhalten des Patienten nicht versteht, versteht man dann, wenn man jemanden näher kennenlernt oder die Geschichte dazu kennt.“ [V16].

Diskussion

Wie in der Konzeptionen der sCM-Interventionen VESPEERA und TelePraCMan intendiert, übernehmen die VERAHs aller Hausarztpraxen, aus denen Interviewpartner:innen teilnahmen, Aufgaben im sCM. Dies führt nicht nur zu einer Übernahme von neuen Aufgaben und Verantwortlichkeiten, sondern auch zu einer Veränderung der Stellung gegenüber Patient:innen. Dies bestätigt bereits im Rahmen der HZV-Evaluation gewonnene Erkenntnisse, dass sich VERAHs als wichtige zusätzliche Vertrauenspersonen innerhalb des Praxisteams sehen [30] und auch von Patient:innen als solche gesehen werden [31], was auf die Stärkung der Kernaufgaben der VERAHs hindeutet.

Zugleich wird das sCM häufig als Zusatzaufgabe wahrgenommen, die neben allgemeinen MFA-Aufgaben übernommen wird. Auch Gensichen et al. [32] zeigen in der Evaluation einer von speziell geschulten MFA durchgeführten Case Management-Intervention eine zusätzliche Arbeitsbelastung der MFA und beschreiben dies als einen Limitationsfaktor für die Umsetzung des Case Managements [18]. Ähnlich wie bisherige Studien [22] [33] [34] [35], weist auch die vorliegende Studie auf konkrete Konflikte hin, die sich aus dieser Rollenunklarheit ergeben.

Insgesamt zeigt sich eine große Heterogenität in der Umsetzung des sCM und damit auch in der Ausgestaltung der Rolle der VERAH im sCM. So zeigen die Ergebnisse, dass für die Umsetzung des sCM ausreichend zeitliche und personelle Ressourcen sowie notwendige infrastrukturelle Gegebenheiten ausschlaggebend sind. Dies bestätigt Ergebnisse einer qualitativen Befragungsstudie zur Umsetzung des VERAH-Konzepts und damit verbundenen Förder- und Hemmfaktoren [36]. In der Selbstbeschreibung der VERAHs deutet sich an, dass einige VERAHs sich als autonom, andere als stark weisungsgebunden wahrnehmen. Die Studie von McInnes et al. [22] zeigt, dass es die Zusammenarbeit im Team und die Rolle der Pflegekraft einschränkt, wenn diese sich als Assistenz und nicht als autonome Gesundheitsversorger:in wahrnimmt.

Dennoch weisen unsere Ergebnisse darauf hin, dass protokoll-basierte Versorgungsansätze eine Möglichkeit darstellen, die Rolle der VERAHs bzw. des nicht-ärztlichen Personals in Deutschland zu stärken. Dies bestätigt vorliegende Studienergebnisse, die zeigen, dass die Nutzung eines protokollbasierten Versorgungsansatzes das Potenzial hat, die Umverteilung von ärztlichen Aufgaben auf nicht-ärztliches Personal zu erleichtern [37] und die Autonomie nicht-ärztlichen Personals zu erhöhen [16]. Hierbei ist das von Seiten der Ärzt:innen entgegengebrachte Vertrauen in die VERAHs förderlich für die Delegation [36].

Insgesamt zeigen sich positive Effekte der VERAH-Weiterbildung für deren Stellenwert und Arbeitsalltag. Ein Ausbau der Weiterqualifizierungsmöglichkeiten könnte die Attraktivität des Berufs weiter steigen. Unsere Ergebnisse weisen zugleich auf Herausforderungen hin, die neuen Kompetenzen im Alltag umzusetzen. Weiterqualifizierungsmöglichkeiten sollten auf diesen Aspekt verstärkt eingehen und die Relevanz von Rollenklärung, Aufgabenteilung im Team sowie Anpassung von Rahmenbedingungen adressieren.

Stärken und Limitationen

Die analysierten Daten bieten einen unmittelbaren Einblick in die Arbeit mit sCM-Interventionen in der hausärztlichen Versorgung, welcher durch den Einbezug von zwei Projekten an Breite gewonnen hat. Die Auswertung der Daten mit einer anderen Zielsetzung als derjenigen, für welche sie erhoben wurden, kann das Ausmaß, in welchem ein thematisches Ergebnis identifiziert wurde, einschränken. Die in der Studie untersuchten Praxen nehmen alle an der HZV in Baden-Württemberg sowie an Forschungsprojekten zu neuen Versorgungskonzepten teil, daher ist von einem entsprechenden Selektionsbias auszugehen.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die Einführung des sCM zu einer Erweiterung der Rolle der VERAHs beitragen kann. Um die durch Weiterbildung bereitgestellten Kompetenzen und Fähigkeiten des nicht-ärztlichen Personals optimal nutzen zu können, sollte künftige Forschung sowohl eine klare Beschreibung der neuen Rolle fokussieren als auch die Rahmenbedingungen der Aufgabenerfüllung der VERAH adressieren.

Einhaltung Ethischer Richtlinien

Deklaration von Helsinki

Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission (Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg (S-071/2018, S-092/2019), im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patient:innen liegt eine Einverständniserklärung vor.

Fördermittel

VESPEERA: Innovationsfonds, Förderkennzeichen 01NVF17024; TelePraCMan: Ministerium für Soziales und Integration Baden-Württemberg, Förderprogramm „Digitalisierung in Medizin und Pflege“

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