Ergebnisse
Von Juli 2020 bis Oktober 2022 wurden insgesamt 4763 Patientinnen in die Studie
eingeschlossen. Davon stammten 69,7% (3321) aus einer Universitätsklinik/Klinik und
30,3%
(1442) aus einer niedergelassenen Praxis. Im Median waren die Patientinnen 41,0 Jahre
alt und
IIG IP. Einen anhaltenden Nikotinabusus gaben 29,5% der Teilnehmer an, was im Vergleich
zu den
Daten des Statistischen Bundesamtes für die weibliche Bevölkerung mit 15,7% deutlich
erhöht
ist (p < 0,001) (19).
Zuweisungsdiagnose
Als Grund der Erstvorstellung zeigte sich bei 23,9% (1139) eine HPV-Persistenz mit
zytologischer Gruppe I, bei 2,1% (100) eine HPV-Persistenz mit zytologischer Gruppe
II-a,
bei 11,2% (535) ein II-p (ASC-US) und bei 1,3% (64) ein II-g (AGC endocervical NOS).
Einen
III-p bzw. III-g (AGC endocervical favor neoplastic) hatten 9,4% (447) bzw. 2,2% (107),
einen IIID1 (LSIL) 19% (906), einen IIID2 (HSIL, moderate Dysplasia) 18,9% (898),
einen
IVa-p (HSIL, severe Dysplasia) 10,7% (508), einen IVa-g (AIS) 0,7% (31), einen IVb-p
(HSIL
with Features suspicious for Invasion) bzw. IVb-g (AIS with Features suspicious for
Invasion) 0,3% (15), 0,1% (6), und 7 Patientinnen stellten sich mit V. a. auf Invasion
V-p
(Squamous Cell Carcinoma)/V-g (endocervical Adenocarcinoma) (0,1%), davon 6 mit der
zytologischen Gruppe V-p (squamous Cell Carcinoma) und eine mit V-g (endocervical
Adenocarcinoma) vor (siehe [Abb. 3Abb. 3 ]).
Abb. 3
Abb. 3
Zuweisungsdiagnosen bei Erstvorstellung.
HPV-Status
Bei den von uns in der Abklärungssprechstunde vorgestellten Frauen dominierte der
Anteil
der HPV-positiv getesteten Patientinnen. 4145 waren high-risk HPV-positiv (87%), 369
waren
HPV-negativ (7,7%) und bei 249 Patientinnen (5,2%) war der HPV-Status unbekannt.
Gruppe IVa-p (severe Dysplasia – HSIL)
Im Folgenden werden die erhobenen Daten der 508 Patientinnen (10,7%) Patientinnen
mit
einer zytologischen Gruppe IVa-p (HSIL, severe Dysplasia) beschrieben.
Kolposkopisch zeigten sich am häufigsten Major Changes (79,8%, 403), gefolgt von Minor
Changes (10,5%, 53). Ein physiologischer Befund konnte bei 7,5% (38) erhoben werden
und bei
2,0% (10) zeigte sich ein abnorm unspezifischer Befund. Verdacht auf Invasion lag
bei einer
Patientin vor. Nicht adäquat zu beurteilen waren lediglich 0,6% (3) der Patientinnen.
Histologisch zeigten sich in dieser Gruppe folgende Befunde: 8,1% (41) eine CIN 1,
11,8%
(60) eine CIN 2, 55,5% (282) eine CIN 3 und 0,4% (2) ein Plattenepithelkarzinom (FIGO
Ia2,
FIGO Ib1). Bei 0,4% (2) wurde histologisch ein Adenocarcinoma in situ (AIS) diagnostiziert
und bei einer Patientin (0,2%) ein Adenokarzinom (FIGO Ia2). Bei 6,9% (35) zeigte
sich eine
unauffällige Histologie und bei 16,7% (85) wurde keine Histologie entnommen (siehe
[Abb. 4Abb. 4 ]
a ). Somit ergibt sich bei 67,7% eine CIN 2+ bzw. bei 56,5% eine CIN 3+, AIS und
Adenokarzinom.
Abb. 4
Abb. 4
a Histologien der Gruppe IVa-p (HSIL,
severe Dysplasia). b Histologien der Gruppe IVa-p (HSIL, severe
Dysplasia) der 20–34-Jährigen. c Histologien der Gruppe IVa-p
(HSIL, severe Dysplasia) der über 34-Jährigen.
Im Weiteren wurden die 16,7% der Patientinnen, die keine histologische Abklärung durch
Biopsie erhielten, sondern direkt aufgrund ihres Kolposkopiebefundes eine Exzision
erhielten, weiter untersucht. Es wurde die Histologie der Exzision ausgewertet. Hierbei
zeigte sich bei 84,1% (58) eine CIN 3, bei 4,3% (3) eine CIN 2, bei 2,9% (2) eine
CIN 1 und
3,3% (3) ein unauffälliger Befund.
Damit konnte insgesamt in dieser zytologischen Gruppe IVa-p in 340 (66,9%) eine CIN 3,
in 62 eine CIN 2 (12,2%) und 2-malig ein Plattenepithelkarzinom (HSIL, severe Dysplasia)
erhoben werden, damit ergibt sich histologisch bei 79,7% eine CIN 2+ bzw. 67,3% eine
CIN 3+.
Unterscheidet man nun entsprechend dem Algorithmus die beiden
Altersklassen, ergeben sich folgende Befunde:
In der Altersgruppe der 20–34-Jährigen zeigte sich bei 9,3% (18)
eine CIN 1, bei 13,5% (26) eine CIN 2 und bei 56,5% (109) eine CIN 3. Bei 4,7% (9)
zeigte
sich eine unauffällige Histologie und bei 16,1% (31) wurde keine Histologie entnommen
(siehe
[Abb. 4Abb. 4 ]
b
). Somit ergibt sich bei 69,9% eine CIN 2+ bzw. bei 56,5%
eine CIN 3+.
In der Altersgruppe der über 34-Jährigen zeigte sich bei 7,3% (23)
eine CIN 1, bei 10,8% (34) eine CIN 2 und bei 54,9% (173) eine CIN 3 und 0,6% (2)
ein
Plattenepithelkarzinom (FIGO Ia2, FIGO Ib1). Bei 0,6% (2) wurde histologisch ein
Adenocarcinoma in situ (AIS) diagnostiziert und bei einer Patientin (0,3%) ein
Adenokarzinom (FIGO Ia2). Bei 8,3% (26) zeigte sich eine unauffällige Histologie und
bei
17,1% (54) wurde keine Histologie entnommen (siehe
[Abb. 4Abb. 4 ]
c
). Somit ergibt sich bei 67,3% eine CIN 2+/AIS bzw. bei 56,5%
eine CIN 3+/AIS.
Gruppe IIID2 (moderate Dysplasia – HSIL)
18,9% (898) der Patientinnen, die sich im Rahmen des Abklärungsalgorithmus vorstellten,
hatten als Einweisungsdiagnose die zytologische Gruppe IIID2 (HSIL, moderate
Dysplasia).
Kolposkopisch zeigten sich am häufigsten Major Changes (46,5%, 416), gefolgt von Minor
Changes (40,6%, 363). Ein physiologischer Befund konnte bei 10,3% (92) erhoben werden,
bei
1,8% (16) zeigte sich ein abnorm unspezifischer Befund und bei 0,9% (8) ein verschiedener
Befund. Verdacht auf Invasion lag bei keiner Patientin vor. Nicht adäquat zu beurteilen
waren lediglich 0,3% (3) der Patientinnen.
Histologisch zeigten sich in dieser zytologischen Gruppe IIID2 (HSIL, moderate
Dysplasia) folgende Befunde: 21% (189) eine CIN 1, 22,7% (204) eine CIN 2 und 28,2%
(253)
eine CIN 3. Bei 0,3% (3) wurde histologisch ein Adenocarcinoma in situ (AIS) diagnostiziert.
Bei 21% (188) zeigte sich eine unauffällige Histologie und bei 6,8% (61) wurde keine
Histologie entnommen (siehe [Abb. 5Abb. 5 ]
a ). Somit ergibt sich bei 50,9% eine
CIN 2+ bzw. bei 28,3% CIN 3+/AIS.
Abb. 5
Abb. 5
a Histologien der Gruppe IIID2 (HSIL,
moderate dysplasia). b Histologien der Gruppe IIID2 (HSIL,
moderate dysplasia) der 20–34-jährigen. c Histologien der
Gruppe IIID2 (HSIL, moderate dysplasia) der über 34-jährigen.
Wertet man auch hier bei den 61 (6,8%) Patientinnen, die keine Histologie erhielten,
sondern direkt aufgrund ihres Kolposkopiebefundes eine Exzision (n = 20) erhielten,
die
Histologie der Exzision aus, so ergibt sich insgesamt in dieser Gruppe in 53,0% eine
CIN 2+/AIS. Davon einmalig eine CIN 1, bei 9 Patientinnen eine CIN 2 und 10-mal eine
CIN 3.
Somit ergibt sich bei 29,3% CIN 3+/AIS.
Unterscheidet man nun auch hier entsprechend dem Algorithmus die
beiden Altersklassen, ergeben sich folgende Befunde:
In der Altersgruppe der 20–34-Jährigen zeigte sich bei 22,2% (82)
eine CIN 1, bei 26,8% (99) eine CIN 2, bei 26,5% (98) eine CIN 3 und bei 0,5 (2) ein
AIS.
Bei 18,4% (68) zeigte sich eine unauffällige Histologie und bei 5,7% (21) wurde keine
Histologie entnommen (siehe
[Abb. 5Abb. 5 ]
b
). Somit ergibt sich bei 53,8% eine CIN 2+ bzw. bei 27% eine
CIN 3+.
In der Altersgruppe der über 34-Jährigen zeigte sich bei 20,3% (107)
eine CIN 1, bei 19,9% (105) eine CIN 2 und bei 29,4% (155) eine CIN 3. Einmalig wurde
ein
Adenocarcinoma in situ (AIS) diagnostiziert. Bei 22,7% (120) zeigte sich eine unauffällige
Histologie und bei 7,6% (40) wurde keine Histologie entnommen (siehe
[Abb. 5Abb. 5 ]
c
). Somit ergibt sich bei 49,4% eine CIN 2+/AIS bzw. bei 29,5%
eine CIN 3+/AIS.
Gruppe IIID1 (LSIL)
Im Folgenden werden die einzelnen sogenannten Niedrigrisikogruppen ausgewertet.
Beginnend mit der zytologischen Gruppe IIID1 (LSIL), die aus 906 Frauen bestand.
Kolposkopisch zeigten sich in der zytologischen Gruppe IIID1 (LSIL) am häufigsten
Minor
Changes (62,4%, 560), gefolgt von Major Changes (18,3%, 164), und ein physiologischer
Befund
konnte bei 15,6% (140) erhoben werden. Bei 3,2% (29) zeigte sich ein abnorm unspezifischer
Befund und bei 0,4% (4) ein verschiedener Befund. Verdacht auf Invasion lag bei keiner
Patientin vor. Nicht adäquat zu beurteilen waren 1,0% (9) der Patientinnen.
Bei den 906 Patientinnen, die sich mit einem IIID1 (LSIL) vorstellten, fand sich in
29,1% (264) eine CIN 1, in 15,7% (142) eine CIN 2 und in 11,7% (106) eine CIN 3. Bei
31,7%
(287) zeigte sich eine unauffällige Histologie und bei 11,5% (104) wurde keine Histologie
entnommen. In 3 Fällen (0,3%) ergab sich ein AIS (siehe [Abb. 6Abb. 6 ]
a ). Somit ergibt
sich in dieser zytologischen Gruppe in 27,4% eine CIN 2+ bzw. in 11,7% eine
CIN 3+/AIS.
Abb. 6
Abb. 6
a Histologien der Gruppe IIID1 (LSIL).
b Histologien der Gruppe IIID1 (LSIL) der 20–34-Jährigen.
c Histologien der Gruppe IIID1 (LSIL) der über
34-Jährigen.
Unterscheidet man nun auch hier entsprechend dem Algorithmus die
beiden Altersklassen, ergeben sich folgende Befunde:
In der Altersgruppe der 20–34-Jährigen zeigte sich bei 28,5% (47)
eine CIN 1, bei 22,4% (37) eine CIN 2, bei 11,5% (19) eine CIN 3 und bei 0,6 (1) ein
AIS.
Bei 23,6% (39) zeigte sich eine unauffällige Histologie und bei 13,3% (22) wurde keine
Histologie entnommen (siehe
[Abb. 6Abb. 6 ]
b
). Somit ergibt sich bei 34,5% eine CIN 2+/AIS bzw. bei 12,1%
eine CIN 3+/AIS.
In der Altersgruppe der über 34-Jährigen zeigte sich bei 29,3% (217)
eine CIN 1, bei 14,2% (105) eine CIN 2 und bei 11,7% (87) eine CIN 3. Zweimalig wurde
ein
Adenocarcinoma in situ (AIS) diagnostiziert. Bei 33,5% (248) zeigte sich eine unauffällige
Histologie und bei 11,1% (82) wurde keine Histologie entnommen (
[Abb. 6Abb. 6 ]
c
). Somit ergibt sich bei 26,2% eine CIN 2+/AIS bzw. bei 12%
eine CIN 3+/AIS.
Gruppe II-p (ASC-US)
In der Gruppe der Teilnehmerinnen, die sich mit einer zytologischen Gruppe II-p
vorstellten (535), zeigten sich kolposkopisch am häufigsten Minor Changes (54,8%,
291),
gefolgt von physiologischen Veränderungen mit 26,6% (141). Bei 13,6% (72) konnten
Major
Changes und bei 3,8% (20) abnorm unspezifische Befunde erhoben werden. Bei 1,3% (7)
zeigte
sich ein verschiedener Befund. Verdacht auf Invasion lag bei keiner Patientin vor.
Nicht
adäquat zu beurteilen waren 0,7% (4) der Patientinnen.
Histologisch zeigten sich in dieser zytologischen Gruppe II-p folgende Befunde: 21,5%
(115) CIN 1, 13,1% (70) CIN 2, 10,5% (56) CIN 3. Bei einer Patientin (0,2%) zeigte
sich ein
Plattenepithelkarzinom (FIGO Ia2) und bei 0,2% (1) ein AIS. Bei 37,4% (200) zeigte
sich eine
unauffällige Histologie, und bei 17,2% (92) wurde keine Histologie entnommen (siehe
[Abb. 7Abb. 7 ]
a ). Somit ergibt sich bei 23,4% eine CIN 2+ bzw. bei 10,8% eine CIN 3+ und
AIS.
Abb. 7
Abb. 7
a Histologien der Gruppe II-p. b Histologien der Gruppe II-p der 20–34-Jährigen. c Histologien der Gruppe II-p der über 34-Jährigen.
Unterscheidet man nun auch hier entsprechend dem Algorithmus die
beiden Altersklassen, ergeben sich folgende Befunde:
In der Altersgruppe der 20–34-Jährigen (46) zeigte sich bei 32,6%
(15) eine CIN 1, bei 8,7% (4) eine CIN 2, bei 10,9% (5) eine CIN 3 und einmalig das
oben
beschriebene Karzinom. Bei 30,4% (14) zeigte sich eine unauffällige Histologie, und
bei
15,2% (7) wurde keine Histologie entnommen (siehe
[Abb. 7Abb. 7 ]
b
). Somit ergibt sich bei 23,8% eine CIN 2+/AIS bzw. bei 13%
eine CIN 3+/AIS.
In der Altersgruppe der über 34-Jährigen (489) zeigte sich bei 20,4%
(100) eine CIN 1, bei 13,5% (66) eine CIN 2 und bei 10,4% (51) eine CIN 3. Einmalig
wurde
ein Adenocarcinoma in situ (AIS) diagnostiziert. Bei 38% (186) zeigte sich eine
unauffällige Histologie, und bei 17,4% (85) wurde keine Histologie entnommen (siehe
[Abb. 7Abb. 7 ]
c
). Somit ergibt sich bei 24,1% eine CIN 2+/AIS bzw. bei 10,6%
eine CIN 3+/AIS.
Gruppe II-g (AGC endocervical NOS)
In der Gruppe der Teilnehmerinnen, die sich mit einer zytologischen Gruppe II-g (AGC
endocervical NOS) vorstellten (64), zeigten sich kolposkopisch am häufigsten Minor
Changes
(48,4%, 31), gefolgt von physiologischen Veränderungen mit 26,6% (17). Bei 21,9% (14)
lagen
Major Changes vor und bei 3,1% (2) zeigte sich ein verschiedener Befund. Verdacht
auf
Invasion und abnorm unspezifische Befunde lagen bei keiner Patientin vor.
Histologisch zeigten sich in dieser zytologischen Gruppe II-g (AGC endocervical NOS)
folgende Befunde: 20,3% (13) CIN 1, 10,9% (7) CIN 2, 23,4% (15) CIN 3. Bei 40,6% (26)
zeigte
sich eine unauffällige Histologie, und bei 4,7% (3) wurde keine histologische Abklärung
durchgeführt (siehe [Abb. 8Abb. 8 ]).
Somit ergibt sich in 34,4% eine CIN 2+ bzw. in 23,4% eine CIN 3+.Eine CIN 2+ wird
nicht
signifikant häufiger in der zytologischen Gruppe II-g (AGC endocervical NOS) (34,4%)
im
Vergleich zur Gruppe II-p (23,4%) vorgefunden (p = 0,0676).
Abb. 8
Abb. 8
Histologien der Gruppe II-g (AGC endocervical NOS).
Auf eine Unterscheidung der Altersgruppen wird bei lediglich 5
Patientinnen unter 35 Jahren verzichtet.
HPV-Persistenz/II-a (NILM)
Im Weiteren wurden 99 Patientinnen mit einer zytologischen Gruppe II-a und
HPV-Persistenz ausgewertet. Hierbei zeigte sich kolposkopisch am häufigsten ein
physiologischer Befund (38%, 38), gefolgt von Minor Changes mit 35% (35). Bei 23%
(23)
konnten Major Changes, bei 3% (3) abnorm unspezifische Befunde und bei einer Patientin
ein
verschiedener Befund erhoben werden.
Histologisch zeigten sich in dieser zytologischen Gruppe II-a/HPV-Persistenz folgende
Befunde: 13% (13) CIN 1, 10% (10) CIN 2, 11% (11) eine CIN 3. Einmalig ergab die Histologie
der Biopsie ein AIS. Bei 58% (58) zeigte sich eine unauffällige Histologie und bei
7% (7)
wurde keine histologische Abklärung durchgeführt (siehe [Abb. 9Abb. 9 ]). Somit ergibt sich in dieser Gruppe in
21% eine CIN 2+ bzw. in 12,1% eine CIN 3+ und AIS.
Abb. 9
Abb. 9
Histologien der Gruppe HPV-Persistenz/II-a.
Auf eine Unterscheidung der Altersgruppen wird auch hier bei
lediglich 14 Patientinnen unter 35 Jahren verzichtet.
HPV-Persistenz/I (NILM)
In der größten Gruppe der Patientinnen (1139), die sich mit einer zytologischen Gruppe
I
und HPV-Persistenz vorstellten, zeigte sich kolposkopisch am häufigsten ein physiologischer
Befund (48%, 541), gefolgt von Minor Changes mit 32,5% (367). Bei 8,4% (95) konnten
Major
Changes, bei 8% (90) abnorm unspezifische Befunde und bei 3,1% (35) ein verschiedener
Befund
erhoben werden. Nicht adäquat zu beurteilen waren 1% (11) der Patientinnen.
Histologisch zeigten sich in dieser zytologischen Gruppe I/HPV-Persistenz folgende
Befunde: 17,5% (199) CIN 1, 7,3% (83) CIN 2, 5,6% (64) eine CIN 3. Einmalig ergab
die
Histologie der Biopsie ein Plattenepithelkarzinom FIGO-Stadium Ia2. Bei 0,2% (2) zeigte
sich
ein AIS, bei 43,6% (497) eine unauffällige Histologie und bei 25,7% (293) wurde keine
Gewebeprobe durchgeführt (siehe [Abb. 10Abb. 10 ]). Somit ergibt sich in dieser Gruppe in 13% eine CIN 2+ und in
5,9% eine CIN 3+ und AIS.
Abb. 10
Abb. 10
Histologien der Gruppe HPV-Persistenz/I.
Bei der Betrachtung der unterschiedlichen Altersklassen zeigte sich, dass lediglich
25
Patientinnen in dieser Gruppe jünger als 35 Jahre alt waren. Daher wurde in dieser
Gruppe
auf eine altersabhängige Subgruppenuntersuchung verzichtet.
HPV-negativ
Zum Abschluss berichten wir über die 369 Patientinnen, die HPV-negativ getestet waren
und sich ausschließlich aufgrund ihres zytologischen Befundes zur Abklärungskolposkopie
vorstellten.
Hierbei zeigte sich bei 2,2% (8) Patientinnen ein II-p (ASC-US), bei 21,1% (78) ein
III-p (ASC-H), bei 11,1% (41) ein III-g (AGC endocervical favor neoplastic), bei 11,1%
(41)
ein IIID1 (LSIL) bzw. 38,8% (143) ein IIID2 (HSIL, moderate Dysplasia) und bei 13,8%
(51)
ein IVa-p (HSIL, severe Dysplasia). Lediglich 4 stellten sich mit einem IVa-g (AIS),
1 mit
einem IVb-p (HSIL with Features suspicious for Invasion) und 2 mit einem IVb-g (AIS
with
Features suspicious for Invasion) vor (siehe [Abb. 11Abb. 11 ]).
Abb. 11
Abb. 11
Zytologien bei HPV-Negativität.
Bei den HPV-negativ getesteten Patientinnen zeigten sich kolposkopisch am häufigsten
Minor Changes mit 36,6% (134), gefolgt von Major Changes (34,4%, 126). Ein physiologischer
Befund konnte bei 22,4% (82), ein abnorm unspezifischer Befund bei 4,1% (15) und ein
verschiedener Befund bei 2,5% (9) erhoben werden. Nicht adäquat zu beurteilen waren
0,8% (3)
der Patientinnen.
Histologisch zeigten sich in dieser Gruppe von Patientinnen, die sich mit einem
HPV-negativen Befund vorstellten, folgende Befunde: 24,7% (91) eine CIN 1, 14,1% (52)
eine
CIN 2 und 13,8% (51) eine CIN 3. In 0,3% (1) ergab die Histologie ein AIS. Bei 31,5%
(116)
zeigte sich eine unauffällige Histologie, und bei 15,7% (58) erfolgte keine Histologie
(siehe [Abb. 12Abb. 12 ]
a ). Damit ergibt sich in dieser Gruppe bei 27,9% eine CIN 2+ bzw. bei
14,1% eine CIN 3 und AIS.
Abb. 12
Abb. 12
a Histologien bei HPV-Negativität. b Histologien bei HPV-Negativität der 20–34-Jährigen. c Histologien bei HPV-Negativität der über 34-Jährigen.
Unterscheidet man nun auch hier entsprechend dem Algorithmus die
beiden Altersklassen, ergeben sich folgende Befunde:
In der Altersgruppe der 20–34-Jährigen (120) zeigte sich bei 20%
(24) eine CIN 1, bei 20,8% (25) eine CIN 2, bei 24,2% (29) eine CIN 3, bei 17,5% (21)
zeigte sich eine unauffällige Histologie und bei 17,5% (21) wurde keine Histologie
entnommen (siehe
[Abb. 12Abb. 12 ]
b
). Somit ergibt sich bei 45% eine CIN 2+ bzw. bei 24,2% eine
CIN 3+.
In der Altersgruppe der über 34-Jährigen (249) zeigte sich bei 26,9%
(67) eine CIN 1, bei 10,8% (27) eine CIN 2 und bei 8,8% (22) eine CIN 3. Einmalig
wurde
ein AIS diagnostiziert. Bei 38,2% (95) zeigte sich eine unauffällige Histologie und
bei
14,9% (37) wurde keine Histologie entnommen (siehe
[Abb. 12Abb. 12 ]
c
). Somit ergibt sich bei 20,1% eine CIN 2+/AIS bzw. bei 9,2%
eine CIN 3+/AIS.
Diskussion
Die im Januar 2020 in Deutschland neu eingeführte organisierte
Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (oKFE-RL) zum Zervixkarzinom-Screening regelt detailliert
die
Abklärungswege bei auffälligen Befunden [11 ]
[22 ]. Dies beinhaltet zum einen, dass die Frauen ab einem Alter von 20 ein
Einladungsschreiben von den gesetzlichen Krankenkassen erhalten. Die Wichtigkeit dieses
Einladungsschreibens zeigt sich darin, dass die Hauptursache für die Entwicklung eines
Zervixkarzinoms in Deutschland, wie Marquardt et al. zeigen konnten, eine Nichtteilnahme
am
Screening darstellt [1010 ]. Des Weiteren steht Im Mittelpunkt der Abklärung die Kolposkopie, die
in zertifizierten Dysplasie-Sprechstunden und -Einheiten stattfindet. Parallel zu
den
durchzuführenden Abklärungswegen sieht der Gesetzgeber eine konsequente Dokumentation
vor.
Diese soll später – nach 2026 – in der Registerstelle Leipzig ausgewertet werden.
Da absehbar
war, dass im ersten Jahr des neuen Screenings diese Dokumentationswege nicht organisierbar
waren, hat die AG-CPC im Juni 2020 die Registerstudie initiiert. Schon bis Oktober
2022 wurden
in den 9 teilnehmenden Sprechstunden 4763 Patientinnen kolposkopisch abgeklärt. Ein
Viertel
dieser Patientinnen hatte eine HPV- Persistenz bei unauffälliger Zytologie. Berücksichtigt
man
zusätzlich die zytologisch auffälligen Patientinnen, steigt die Rate der HPV-Positivität
auf
87% an. Dieser hohe Anteil erklärt sich durch die Vorselektion aufgrund des neuen
Abklärungsalgorithmus. Insgesamt zeigen vorliegende Daten von Xhaja et al., dass im
Primärscreening ab dem Alter von 35 im Rahmen der Co-Testung 6,41% zytologisch gesunder
Frauen
HPV-high-risk-positiv waren; Marquardt et al. berichten über 5,82% [1111 ]
[1212 ]. Diese unterschiedlichen
Positivitätsraten für high-risk HPV sind abhängig von regionalen Unterschieden, aber
auch
abhängig von der Methode, mit der der HPV-Test durchgeführt wird.
In der Kenntnis, dass bis 2019 in den Dysplasie-Sprechstunden und -Einheiten überwiegend
Frauen mit suspekter Zytologie, unabhängig vom HPV-Status, vorgestellt wurden, erklären
die
o. g. Positivitätsraten für HPV die erhöhte Belastung dieser Sprechstunden. Denn bei
HPV-Persistenz, kontrolliert nach 12 Monaten, ist eine Abklärungskolposkopie innerhalb
von 3
Monaten indiziert. Bei allen hier eingeschleusten Patientinnen wurde der Abklärungsalgorithmus
eingehalten.
Die Zielläsionen der Abklärungssprechstunden im neuen Screening sind die CIN-3+-Läsion,
das AIS und das Adenokarzinom der Zervix. Diese Befunde werden stadienabhängig therapiert.
Fast ausschließlich in der Schwangerschaft gelten individuelle Regeln, und eine operative
Abklärung stellt in dieser Lebensphase eine Seltenheit dar. Außerhalb einer Schwangerschaft
wird meist interventionell versorgt, da je nach Literatur mit einer Progression einer
CIN 3 in
ein Zervixkarzinom mit bis zu 12% gerechnet werden muss [1313 ]
[1414 ]
[1515 ]
[1616 ]
[1717 ]
[1818 ].
Sämtliche Patientinnen wurden nach ihrem Nikotinabusus befragt. 29,5% der Teilnehmerinnen
gaben einen Nikotinabusus an, was im Vergleich zu den Daten des Statistischen Bundesamtes
signifikant erhöht ist [1919 ]. Das lässt vermuten, dass unter anderem der Nikotinabusus neben der
HPV-Infektion einen Risikofaktor in der Genese des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen
darstellt. Weitere Co-Morbiditäten wurden in den Erhebungsbogen von uns nicht
abgefragt.
Gerne wären wir auch auf die Bedeutung der Subtypenbestimmung von high-risk HPV
eingegangen. Aber die Erfahrung aus den verschiedenen Dysplasie-Sprechstunden und
-Einheiten
zeigt, dass bei der Vorstellung der Patientinnen in diesen Spezialsprechstunden die
Datenübermittlung bezüglich der HPV-Untersuchungen lückenhaft ist. Es fehlen nicht
nur Angaben
zum durchgeführten HPV-Test-System. Es fehlen oft auch Angaben darüber, welcher HPV-Typ
nachgewiesen wurde: HPV Typ 16, HPV Typ 18 oder die übrigen HPV-Typen („others“).
Zudem sind
die in der klinischen Routine angewendeten HPV-Test-Systeme nicht vergleichbar im
Hinblick auf
die Subtypenbestimmung. Daher können wir in dieser Studie zum Risikoprofil der
unterschiedlichen HPV-Subtypen keine Stellung beziehen.
Die weiteren erhobenen Daten werden in Abhängigkeit der zytologischen Befundgruppe
und des
HPV-Befundes diskutiert. Dabei wird die Korrelation zwischen dem zytologischen Ergebnis
und
dem HPV-Test-Ergebnis, erhoben außerhalb der Dysplasie-Sprechstunde, mit dem kolposkopischen
Befund bewertet und interpretiert. Besondere Berücksichtigung erhalten dabei die
histologischen Ergebnisse nach Entnahme einer Biopsie der Zervix.
Bei der zytologischen Gruppe IVa-p (HSIL, severe Dysplasia) finden wir in 79,8%
kolposkopisch „Major Changes“. Unabhängig vom kolposkopischen Befund werden in dieser
Gruppe
in 79,7% CIN-2+-Läsionen nachgewiesen. Dieser hohe Anteil erklärt sich aus den primär
in der
Abklärungskolposkopie biopsierten Patientinnen und der endgültigen Histologie bei
den
Patientinnen, die ohne präoperative histologische Diagnosesicherung sofort operiert
wurden.
Zweimal wurde ein Plattenepithelkarzinom (frühes Tumorstadium) nachgewiesen. Vergleicht
man
die CIN-3+-Rate von 67,3% mit den Daten von Marquardt et al. [1212 ], die bei der Gruppe IVa-p (HSIL, severe
Dysplasia) eine CIN-3+-Rate an von 74,5% angeben, liegen unsere Zahlen niedriger.
Eine
Erklärung für diese niedrigere Rate könnte sein, dass in der Studie von Marquardt
et al. Daten
nur aus einem Labor erhoben wurden. In unserer Registerstudie flossen zytologische
Ergebnisse
zahlreicher unterschiedlicher Zytologielabore als Indikation für das weitere Vorgehen
ein und
wurden nicht zentral in einem Labor vor der kolposkopischen Untersuchung kontrolliert.
Somit
können hier keine einheitlichen Bewertungsmaßstäbe angelegt werden Die erhobenen
Kolposkopiebefunde, vor allem der Anteil der Major Changes, korrespondiert mit den
histologischen Ergebnissen.
Betrachtet man die zytologische Gruppe IIID2 (HSIL, moderate Dysplasia), zeigt sich
in
50,9% eine CIN 2+, nach Exzisionstherapie erhöht sich dieser Anteil minimal auf 53%.
Dies
korrespondiert mit dem kolposkopischen Anteil von 46,5% „Major Changes“ und 1,8% abnorm
unspezifischen Befunden. Betrachten wir auch hier unsere Zielläsion CIN 3+, so zeigte
sich bei
uns in 29,2% eine CIN 3+; dies korreliert sehr gut mit den Ergebnissen von Marquardt
et al.
2022, die bei 31%% der Patientinnen der Gruppe IIID2 (HSIL, moderate Dysplasia) eine
CIN 3+
diagnostizierten. Wenn wir uns die Zahlen aus der Jahresstatistik 2015 der zytologischen
Labore in Deutschland ansehen [44 ], finden sich im neuen Screening weniger CIN 3+ bei PAP IIID2 (HSIL,
moderate Dysplasia) als 2015 im jährlichen zytologischen Screening. Hier wurden bei
den
histologisch abgeklärten Frauen mit einer Gruppe IIID2 (HSIL, moderate Dysplasia)
in 40,1%
histologisch eine CIN 3 oder AIS nachgewiesen. Dies ist nicht etwa als Versagen des
neuen
Screenings zu deuten. Vielmehr sehen wir jetzt die Patientinnen mit einer Gruppe IIID2
(HSIL,
moderate Dysplasia) früher als je zuvor in der histologischen Abklärung. Kumulativ
wird aber
die Rate an CIN 3+ und AIS ansteigen, je länger der IIID2-Befund (HSIL, moderate Dysplasia)
persistiert und umso später die histologische Abklärung erfolgt. Die Vorgehensweise
im alten
Screening bis 2019 war darauf gerichtet, die persistierenden Befunde frühestens nach
einem
Jahr abzuklären. Das neue Screening hat das Konzept, Patientinnen mit einer CIN 3/AIS
in der
Gruppe IIID2 (HSIL, moderate Dysplasia) so früh wie möglich zu erkennen. Ob durch
die aktuelle
Screeningsituation die Inzidenz des Zervixkarzinoms sinken wird, ist derzeit nicht
absehbar.
Im Folgenden werden die Befunde diskutiert, die bei Patientinnen mit den zytologischen
Niedrigrisikogruppen II-p (ASC-US), II-g (AGC endocervical NOS) und IIID1 (LSIL) erhoben
wurden. In der Gruppe IIID1 (LSIL) zeigt sich, wie zu erwarten, kolposkopisch am häufigsten
ein „Minor Change“ mit 62,4%. Histologisch findet sich in dieser zytologischen Gruppe
aber
immerhin in 27,4% eine CIN 2+. Betrachten wir auch hier wieder unsere Zielläsion,
zeigte sich
in der vorliegenden Arbeit in 11,7% eine CIN 3+ (in 0,3% ein AIS); bei Marquardt et
al. (2022)
werden 7,3% angegeben. Unsere Detektionsrate der CIN 3+ liegt damit im Vergleich höher,
korrespondiert aber gut mit den kolposkopischen Befunden in dieser Gruppe von immerhin
18,3%
„major changes“. Der wesentliche Grund wird sein, dass die Abklärungsrate in der
Registerstudie für diese Patientinnengruppe höher war als in der Studie von Marquardt
et al.
[1212 ].
In der Gruppe II-p (ASC-US) zeigt sich bei einer histologischen Abklärungsrate von
82,8%
in immerhin 10,7% eine CIN 3+. Erstaunlicherweise wurde jeweils einmal ein AIS bzw.
ein
Plattenepithelkarzinom nachgewiesen. Vergleicht man dies mit den Daten von Marquardt
et al.
[1212 ], die lediglich
bei 1,4% ein CIN 3+ diagnostizierten, liegen die Zahlen der vorliegenden Registerstudie
deutlich höher. Dieses ist vor allem mit der bei uns höheren histologischen Abklärungsrate
zu
erklären. Unsere histologisch bestätigten Fälle einer CIN 2+ korrespondieren mit der
Anzahl
der erhobenen kolposkopischen „Major Changes“. Vielleicht spiegelt sich in dieser
Diskrepanz
der Daten auch wider, wie variabel in unterschiedlichen zytologischen Laboren die
Kriterien
für die Vergabe einer Gruppe II-p (ASC-US) gehandhabt werden. Jedenfalls verbergen
sich hinter
der Gruppe II-p (ASC-US) in den zytologischen Laboren, deren Patientinnen in die
Registerstudie eingeschleust wurden, viel häufiger Läsionen einer CIN 2+ als bei Marquardt
et
al. [1212 ].
Die zytologische Gruppe II-g (AGC endocervical NOS) stellt sich mit lediglich 64
Patientinnen als eine eher kleine Gruppe dar, jedoch zeigt sie mit 23,4% eine relativ
hohe
Rate an CIN 3+. Diese hohen Zahlen sind bislang in keiner größeren Studie erhoben
worden, auch
in der Jahresstatistik von 2015 nicht. Kritisch ist bezüglich der Jahresstatistik
von 2015
anzumerken, dass die Abklärungsrate in dieser zytologischen Befundgruppe mit nur 1,02%
sehr
niedrig war. Vielleicht muss es aufgrund der von uns erhobenen Daten eine Überarbeitung
der
Einordnung der in der Münchner Nomenklatur III definierten zytologischen Niedrigrisikogruppen
geben. Vergleicht man unsere Ergebnisse der Gruppen II-p (ASC-US) und II-g (AGC endocervical
NOS) untereinander, so zeigt sich eine statistische Tendenz, jedoch keine Signifikanz
bezogen
auf CIN 2+.
Bei den Patientinnen, die sich mit einer unauffälligen Zytologie und einer HPV-Persistenz
vorstellten, hat eine getrennte Auswertung für die Gruppe I (NILM) und Gruppe II-a
(NILM)
stattgefunden. Es war zu vermuten, dass sich in der Gruppe II-a (NILM)/HPV-Persistenz
ein
höheres Risiko für eine CIN-3+-Läsion verbirgt als in der Gruppe I. Denn die Gruppe
II-a
(NILM) weist ja auf eine zurückliegende Anamnese morphologischer Auffälligkeiten der
Zervix
hin. Wie in der Münchner Nomenklatur III beschrieben [33 ], wird die Gruppe II-a (NILM) ja dann in
Abgrenzung zur Gruppe I (NILM) vergeben, wenn eine auffällige Anamnese
(zytologischer/histologischer/kolposkopischer/klinischer Befund) besteht. Unsere Annahme
hat
sich dann auch bestätigt. Denn in der größten von uns kolposkopisch untersuchten Gruppe,
der
mit zytologischer Gruppe I (NILM) und HPV-Persistenz, zeigt sich nur halb so häufig
(bei 5,9%)
eine CIN 3+ und AIS wie in der Gruppe II-a (NILM) mit HPV-Persistenz (11% CIN 3, AIS).
In
beiden Gruppen korrespondiert die Anzahl der CIN 2+ mit den „Major-Change“-Veränderungen.
So
konnten wir nachweisen, dass bei Patientinnen mit der Gruppe II-a (NILM) kolposkopisch
Major-Change-Befunde 3-mal häufiger vergeben wurden, als bei Patientinnen mit der
Gruppe I
(NILM). Die Rate der Major Changes bei Patientinnen mit einer Gruppe I (NILM) korreliert
mit
den Daten von Berger et al. (2023) [2020 ]. In dieser kleinen Fallstudie wurde allerdings zwischen den Gruppen I
(NILM) und II-a (NILM) keine Subgruppenanalyse durchgeführt, sondern es wurden alle
Patientinnen mit einem zytologischen Normalbefund gemeinsam ausgewertet. Die Interpretation
unserer Ergebnisse bei Patientinnen mit einer Gruppe II-a (NILM) fällt allerdings
schwer, da
wir in der Registerstudie keinen Zugriff auf die Anamnesedaten der eingeschleusten
Patientinnen mit dieser Befundgruppe haben. Wir wissen also nicht, welche vorherige
Diagnostik
dazu geführt hat, dass die Gruppe II-a (NILM) vergeben wurde. Hinter dieser Gruppe
kann sich
in Anlehnung an den G-BA-Beschluss eine HPV-Persistenz verbergen, andererseits aber
auch ein
zytologischer, histologischer, kolposkopischer oder klinischer Vorbefund. Es ist zu
fordern,
dass die Vergabe der Gruppe II-a (NILM) nach einheitlichen Kriterien erfolgt.
In den zytologischen Niedrigrisikogruppen und in den zytologischen Hochrisikogruppen
haben
wir eine altersabhängige Auswertung unserer Daten vorgenommen. Getrennte Auswertungen
bei
Frauen im Alter von 20–34 Jahren und ab 35 Jahren haben in diesen Kohorten keine Unterschiede
in der CIN-2+- bzw. CIN-3+-Rate ergeben. Bei Frauen mit einer HPV-Persistenz wurde
auf eine
solche altersabhängige Subgruppenanalyse verzichtet, weil erwartungsgemäß in der Gruppe
der
Frauen von 20–34 Jahren nur in ganz wenigen Fällen eine HPV-Persistenz überprüft wurde.
Dieses
ist ja entsprechend gültigem Abklärungsalgorithmus auch gar nicht vorgesehen.
Erstaunlicherweise lagen einige HPV-Untersuchungen mit negativem Testergebnis bei
Frauen von
20–34 Jahren vor. Somit konnte in dieser Gruppe der Frauen mit HPV-negativen Ergebnissen
eine
altersabhängige Subgruppenuntersuchung durchgeführt werden.
Die Auswertung der HPV-negativen Patientinnen, bei denen eine Indikation zur
Abklärungskolposkopie bestanden hat, zeigt altersunabhängig mit 28,4% nur einen relativ
geringen Anteil an CIN-2+-Läsionen; nur 13,8% hatten eine CIN 3. Erstaunlich sind
die
Unterschiede, wenn eine altersabhängige Auswertung erfolgt. Die Rate an CIN 2+ und
CIN 3 ist
bei den Frauen im Alter von 20–34 Jahren mehr als doppelt so hoch wie bei den Frauen
ab 35
Jahren. Diese Ergebnisse unterstützen die These, dass eine HPV-Diagnostik vor dem
Alter von 35
Jahren im Screening nicht sinnvoll ist. Zudem muss darauf hingewiesen werden, dass
diese Daten
nur erhoben werden konnten, weil die jungen Patientinnen außerhalb der Vorgaben der
oKFE-RL
fälschlicherweise vor der Vorstellung zur Abklärungskolposkopie auf HPV untersucht
wurden.
Diese Daten legen nahe, dass eine Abweichung vom vorgegebenen Algorithmus nicht zielführend
ist. Ein negativer HPV-Test bei abklärungsbedürftiger zytologischer Untersuchung darf
nicht
dazu führen, dass auf eine Abklärungskolposkopie verzichtet wird. Das in dieser Subgruppe
erhobene Untersuchungsergebnis darf nicht mit der im primären HPV-Screening angenommenen
Falsch-negativ-Rate für HPV verwechselt werden. Bekannterweise wird von einer
Falsch-negativ-Rate von 4,5% für den ersten in der klinischen Routine angewendeten
Hybrid
Capture Test 2 bei CIN 2 und CIN 3 [2121 ] ausgegangen. Aktuellere Studien mutmaßen eine Falsch-negativ-Rate von
knapp 10% [2222 ].
In Zusammenschau der vorliegenden Befunde unserer ersten Daten der Registerstudie
zum
neuen Zervixkarzinom-Screening entsprechend der organisierten Krebsfrüherkennungs-Richtlinie
(oKFE-RL) können wir zeigen, dass bei einem nicht unerheblichen Anteil, besonders
in der
zytologischen Niedrigrisikogruppe, die Zielläsion einer CIN 3+ und AIS unerwartet
häufig
nachgewiesen wird. Es ist zu früh, um daraus schon ein endgültiges Resümee zu ziehen.
Die
vorliegenden Zahlen lassen möglicherweise vermuten, dass bei HPV-Persistenz mit unauffälliger
Zytologie der Gruppe I (NILM) eine Abklärungskolposkopie erst nach HPV-Persistenz
von 24
Monaten indiziert ist; eine nach 12 Monaten bestätigte HPV-Persistenz im Co-Test also
zunächst
keine weitere Konsequenz hat, aber nach weiteren 12 Monaten ein Co-Test wiederholt
werden
muss. Dieser führt dann bei weiterer HPV-Persistenz zur Abklärungskolposkopie. Es
ist zu
vermuten, dass sich dadurch die Zahl unnötiger Abklärungskolposkopien verringert.
Ausdrücklich
müssen wir aufgrund der Ergebnisse unserer Studie aber darauf hinweisen, dass Frauen
mit
unauffälliger Zytologie, die eine auffällige Anamnese haben (Gruppe II-a, NILM) nach
einer
12-monatigen HPV-Persistenz eine Abklärungskolposkopie erhalten sollten.
Wir können heute nicht beantworten, ob sich durch das 2020 neu eingeführte
Zervixkarzinom-Screening entsprechend der oKFE-RL die Inzidenz und die Mortalität
des
Zervixkarzinoms senken lässt. Wir stellen fest, dass durch das neue Screening eine
sehr frühe
Diagnostik der CIN 3 erfolgt. Dieses gelingt deshalb, weil der Abklärungsalgorithmus
vorschreibt, dass Patientinnen mit auffälligen Befunden sehr frühzeitig zur
Abklärungskolposkopie geschickt werden. Unsere Daten weisen aber auch darauf hin,
dass durch
die sehr frühe Abklärungsdiagnostik eine Vielzahl junger Frauen mit nachgewiesener
CIN 1 und
CIN 2 dem Risiko einer Übertherapie ausgesetzt sind. Dieses ist häufig aber überflüssig,
da in
dieser Gruppe häufig mit einer Remission gerechnet werden kann, eine Progression aber
selten
vorkommt [1717 ]
[2323 ]. Immerhin ist ja
sogar in einer kürzlich publizierten Studie gezeigt worden, dass bei Frauen unter
25 Jahren
mit einer CIN 3 eine Regressionsrate von 29% besteht und somit im Einzelfall sogar
bei diesen
jungen Frauen ein zunächst konservatives, exspektatives, nicht sofort operatives Vorgehen
diskutiert werden kann [2424 ]. Bei diesen jungen Frauen und bei denen mit einer CIN 1 und CIN 2 bei
bestehendem Kinderwunsch wäre der Schaden groß, wenn als Folge einer Übertherapie
in Kauf
genommen wird, die Inzidenz der Frühgeburtlichkeit zu erhöhen [2525 ]. Es ist zu beachten, dass insbesondere
bei Frauen < 30 Jahren das Frühgeburtsrisiko nach Konisation hoch zu sein scheint
[2626 ].
