Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie und ambulanter psychiatrischer Behandlung von Männern und Frauen nach stationärer Behandlung aufgrund eines Suizidversuchs oder akuter suizidaler Krise

Zusammenfassung

Ziel Der stärkste Prädiktor für einen Suizidversuch ist ein vorangegangener Suizidversuch. Personen, die aufgrund von suizidalem Erleben und Verhalten stationär aufgenommen wurden, haben nach Entlassung aus stationärer Behandlung ein erhöhtes Risiko durch einen Suizid zu versterben. Es wird untersucht, inwieweit ambulante Behandlungsangebote in der Phase nach Entlassung in Anspruch genommen werden und ob sich Männer und Frauen dahingehend unterscheiden.

Methodik Die Inanspruchnahme ambulanter Angebote von 124 Personen (mit Suizidversuch (lifetime), 59,7% weiblich) in den 6 Monaten nach stationärer Behandlung wird untersucht.

Ergebnisse 37,9% (N=47) nahmen kein Angebote in Anspruch. Männer begaben sich signifikant weniger in ambulante Behandlung als Frauen.

Schlussfolgerung Eine Gruppe mit erhöhtem Suizidrisiko nimmt zu einem großen Teil nach stationärer Behandlung keine Angebote in Anspruch. Das Entlassmanagement sollte verstärkt (genderspezifische) Hürden in den Blick nehmen und Wege in ambulante Versorgung ebnen.

Abstract

Objective The strongest predictor of suicide attempts is a previous suicide attempt. Individuals hospitalized for suicidal ideation and behavior face an increased risk of suicide following discharge. This study investigates the extent to which outpatient treatment services are utilized the first 6 months after discharge and whether men and women differ in this regard.

Method The study examines data of 124 individuals (with suicide attempts (lifetime), 59.7% female) on the use of outpatient treatment services in the 6 months after inpatient treatment.

Results 37.9% (N=47) of individuals reported not having used any treatment services at all. Men were significantly less likely to make use of the services.

Conclusion Members of a group with an increased risk of suicide, to a large extent, fail to make use of outpatient treatment services. Discharge management should increasingly focus on (gender-specific) barriers and pave the way for treatment in outpatient

Schlüsselwörter

Suizid - Entlassmanagement - Inanspruchnahme Psychotherapie - Suizidversuch - ambulante Behandlung

Key words

suicide - discharge management - utilization psychotherapy - suicide attempt - outpatient treatment

Einleitung

Im Jahr 2021 starben in Deutschland 9.215 Menschen durch einen Suizid. Ungefähr 75% von ihnen waren Männer [1]. Suizidales Erleben und Verhalten entsteht durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Faktoren [2] und trotz jahrzehntelanger Forschung, hat sich die Vorhersagbarkeit von suizidalem Verhalten und Suiziden in den letzten 50 Jahren nicht wesentlich verbessert [3]. Neben dem männlichen Geschlecht sind Suizidversuche in der Lebensgeschichte einer der zentralsten Risikofaktoren für erneute Suizidversuche und Suizid [3]. Die erste Zeit nach einem Suizidversuch oder nach einer stationären Behandlung aufgrund akuter Suizidalität scheint dabei eine besonders vulnerable Zeit zu sein [4] [5]. Die hierzu vorliegende Daten basieren hauptsächlich auf internationalen Studien. Eine umfangreiche Meta-Analyse von Chung et al. [6] zeigt eine Suizidrate von 2.078 pro 100.000 Personen/Jahr in den ersten 3 Monaten nach Klinikentlassung bei Patienten, die mit Suizidgedanken oder suizidalem Verhalten aufgenommen wurden. Im Vergleich hierzu lag die weltweite (altersstandardisiert) Suizidrate bei 9 pro 100.000 Personen im Jahr 2019, für Deutschland lag diese Rate bei 8,3 [7].

Der (Weiter-) Behandlung von Menschen mit Suizidversuchen in der Vorgeschichte und fortdauernden bzw. wieder auftretenden suizidalem Erleben und Verhalten sowie der Nachsorge nach einem Klinikaufenthalt kommt in der Suizidprävention eine zentrale Bedeutung zu. Ambulante psychotherapeutische und psychiatrische Behandlungsangebote sind hierbei wichtig. Die Wirksamkeit (suizidfokussierter) therapeutischer Interventionen ist in Studien gut belegt [8] [10]. Sobanski et al. [11] zeigen in einem systematischen Review, dass Behandlungen, die speziell auf suizidales Erleben und Verhalten Bezug nehmen, das Risiko zukünftigen suizidalen Verhaltens um fast ein Drittel senken können.

Problematisch ist, dass Übergänge und Wechsel im Behandlungssetting häufig kritische Momente sind oder nicht gelingen. Es gibt zahlreiche Forderungen Entlass-/Übergangsmanagement, poststationären Suiziden und Nachsorge bei suizidalem Erleben und Verhalten mehr Aufmerksamkeit zu widmen, u. a. [12]. Eine Leitlinie zum Umgang mit Suizidalität ist derzeit in der Entwicklung [13].

Bei Männern kommt möglicherweise noch ein anderes hinderliches Phänomen hinzu. Männer nehmen ambulante Psychotherapie und psychiatrische Versorgungsleistungen generell weniger in Anspruch als Frauen [14]. In einer Erhebung zur Inanspruchnahme ambulanter medizinischer Leistungen in Deutschland von Prütz et al. [15] geben 12,8% der Frauen und 8,9% der Männer an, in den zurückliegenden zwölf Monaten eine psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung aufgesucht zu haben. In einer aktuellen Untersuchung von Czaplicki et al. [16] äußern Männer stärkere Vorbehalte sowohl gegenüber Psychotherapie als auch gegenüber Pharmakotherapie bei Depressionen als Frauen. Nun ist es aber gerade aufgrund des erhöhten Suizidrisikos von Männern bedeutsam, dass sie Behandlungsangebote in Anspruch nehmen.

Mit der vorliegenden Untersuchung wird betrachtet, inwieweit Menschen (mit Suizidversuch in der Lebensgeschichte) in den sechs Monaten nach einer stationär-psychiatrischen Behandlung infolge eines Suizidversuchs bzw. akuter Suizidalität ambulante Psychotherapie und psychiatrische Behandlungsangebote in Anspruch nehmen und ob sich Frauen und Männer im Hinblick auf diese Inanspruchnahme unterscheiden.

Methoden

Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine Sekundäranalyse von Daten, die ursprünglich im Rahmen der prospektiven multizentrischen Studie „Prädiktoren der Entwicklung suizidaler Gedanken und suizidalen Verhaltens im Längsschnitt – Eine Evaluation der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens (PRESS)“ an der Universität Leipzig, der Ruhr-Universität Bochum und der RWTH Aachen erhoben wurden (vgl. u. a. [17]). Die Studie wurde zwischen September 2016 und März 2019 durchgeführt und untersuchte Personen maximal 14 Tagen nach einer stationär-psychiatrischen Aufnahme aufgrund eines Suizidversuchs (53%) oder akuter Suizidalität (47%) (T0) sowie 6 Monate (T1), 9 Monate (T2) und 12 Monate (T3) danach.

Die Studienteilnehmenden der PRESS-Studie wurden in 13 Kooperationskliniken rekrutiert. Die Studienmitarbeiter:innen sprachen persönlich alle potentiell für die Teilnahme an der PRESS-Studie geeigneten Patienten (N=531) auf den jeweiligen Stationen an und informierten zur Studie. Von den angesprochenen Personen wurden 308 (58%) in die PRESS-Studie eingeschlossen (53,6% weiblich; Alter 18 bis 81 Jahren, M=36,92, SD=14,30). Die Darstellung des Rekrutierungsprozesses, Selektion und Drop-Out zu den verschiedenen Messzeitpunkten der PRESS-Studie findet sich in Online-Abb. 1 im Zusatzmaterial.

Da ein vorangegangener Suizidversuch den mit stärksten Prädiktor für einen Suizidversuch bzw. für Suizid darstellt [3], werden als Gruppe mit besonderem Risiko in der vorliegenden Untersuchung die Teilnehmenden betrachtet, die zu T0 angaben, mindestens einmal in ihrem Leben einen Suizidversuch unternommen zu haben (N=223). Zum Anderen mussten von ihnen zu T1 Angaben zu der Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie und psychiatrischer Behandlung in den vergangenen 6 Monaten vorliegen. Dies traf für N=124 Teilnehmende (59,7% weiblich) im Alter von 18 bis 77 Jahren (M=38,9, SD=14,9) zu.

Die PRESS-Studie umfasste u. a. Fragen zu Soziodemografie und Behandlung, ein Fragebogenpaket sowie strukturierte Interviews zur klinischen Diagnostik und zum suizidalen Erleben und Verhalten der Teilnehmenden. Online-Tab. 2 (Zusatzmaterial) beschreibt die Teilnehmenden der vorliegenden Untersuchung hinsichtlich soziodemografischer (Geschlecht, Alter, Berufsstand, Familienstand) und klinischer Variablen (Diagnosen).

Die Frage zur ambulanten Psychotherapie und psychiatrischen Behandlung in den letzten sechs Monaten (T1) lautete „Haben Sie während der letzten sechs Monate eines oder mehrere der folgenden Beratungs- bzw. Behandlungsangebote in Anspruch genommen?“. Die Antwortmöglichkeiten waren „ambulante psychiatrische Behandlung“ und „ambulante Psychotherapie“.

Die zuständigen Ethikkommissionen genehmigten das Studienprotokoll an den drei Standorten (EK 310/13, Medizinische Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule (RWTH) Aachen; 4909–14, Medizinische Fakultät der Ruhr-Universität Bochum; 042–14–27012014, Medizinische Fakultät der Universität Leipzig).

Für die Beantwortung der Fragestellung wurden Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Alle Analysen wurden mit SPSS (Version 29, IBM Corp.) durchgeführt.

Ergebnisse

Wie häufig werden ambulante Psychotherapie und psychiatrische Behandlungsangebote von Menschen (mit Suizidversuch in der Lebensgeschichte) in den sechs Monaten folgend auf eine stationär-psychiatrische Aufnahme nach Suizidversuch bzw. akuter Suizidalität in Anspruch genommen?

Unterscheiden sich Männer und Frauen in ihrem Inanspruchnahmeverhalten?

[Tab. 1] zeigt die Inanspruchnahme von Behandlungsangeboten. 124 Personen machten Angaben zu ihrem Inanspruchnahmeverhalten. Mehr als ein Drittel aller Befragten nahmen in den ersten sechs Monaten nach Entlassung aus der stationären Versorgung keine ambulante psychiatrische oder psychotherapeutische Versorgung in Anspruch. Männer nahmen deutlich häufiger keine Versorgung in Anspruch als Frauen. 31,1% der Frauen (N=23) und nur 16% der Männer (N=8) gaben an, beide Angebote genutzt zu haben.

Männer und Frauen unterscheiden sich signifikant hinsichtlich der Inanspruchnahme von ambulanten psychotherapeutischen und psychiatrischen Behandlungsangeboten in den sechs Monaten nach stationärer Aufnahme infolge eines Suizidversuchs bzw. einer akuten suizidalen Krise ([Tab. 1]).

Tab. 1 Inanspruchnahme ambulante Psychotherapie/psychiatrische Behandlungsangebote.

	Gesamt N=124 (100%)	Frauen N=74 (59,1%)	Männer N=50 (40,9%)	Test für Geschlechtsdifferenzen
Inanspruchnahme ambulante Psychotherapie/psychiatrische Behandlungsangebote	N (%)			Chi2	df	p
Gar kein Angebot in Anspruch genommen	47 (37,9%)	21 (28,4%)	26 (52%)	7,694	2	0,021*
Ein Angebot in Anspruch genommen (Psychotherapie od. psychiatrische Behandlung)	46 (37,1%)	30 (40,5%)	16 (32%)	0,933	1	0,334
Beide Angebote in Anspruch genommen	31 (25%)	23 (31,1%)	8 (16%)	3,619	1	0,057
Ambulante Psychotherapie in Anspruch genommen	46 (37,1%)	33 (44,6%)	13 (26%)	4,421	1	0,035*
Ambulante psychiatrische Behandlungsangebote in Anspruch genommen	62 (50%)	43 (58,1%)	19 (38%)	4,826	1	0,028*

Fett gedruckt sind signifikante Werte; Signifikanzniveaus sind wie folgt gekennzeichnet * p<0,05; ** p<0,01.

Diskussion

Die vorliegende Untersuchung betrachtet, inwieweit ambulante Psychotherapie und ambulante psychiatrische Behandlungsangebote von Menschen mit Suizidversuch in der Lebensgeschichte in den sechs Monaten nach stationär-psychiatrischer Aufnahme aufgrund eines Suizidversuchs oder akuter Suizidalität in Anspruch genommen werden und ob Männer und Frauen sich dahingehend unterscheiden. Unseres Wissens nach liegen vergleichbare Daten für den deutschsprachigen Raum bisher nicht vor.

Mehr als jeder Dritte gab an, in den sechs Monaten nach stationärer Aufnahme keine ambulanten psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlungsangebote in Anspruch genommen zu haben. Die Ergebnisse zeigen zudem, dass Männer insgesamt seltener ambulante Behandlungsangebote in dieser hochvulnerablen Zeit in Anspruch nehmen als Frauen. Dies bezieht sich sowohl auf ambulante Psychotherapie als auch auf ambulante psychiatrische Angebote. Einschränkend muss gesagt werden, dass die vorliegenden Ergebnisse keine Details über den Umfang der Behandlung enthalten. Auch wird nicht einbezogen, inwieweit andere Hilfsangebote, insbesondere weiterführende stationäre Behandlungen, in Anspruch genommen wurden. Da es sich um eine Sekundäranalyse handelt und die Daten ursprünglich mit anderem Fokus erhoben wurden, fehlen entsprechende Detailinformationen.

Für die Suizidprävention ist es sehr wichtig und doch sehr herausfordernd, Personen zu identifizieren, die gefährdet sind, einen Suizidversuch zu unternehmen [18] [19]. Personen, die einen Suizidversuch unternommen haben, stellen allerdings eine Gruppe mit stark erhöhtem Risiko dar. Trotz Belegen für die Wirksamkeit von Interventionen u. a. [11], zeigen die hier berichteten Daten, dass diese Personengruppe, und darunter insbesondere Männer, nach Entlassung aus stationärer Behandlung vielfach nicht in die Weiterversorgung mit ambulanten Angeboten gelangen.

Der große Bedarf, Entlass- und Übergangsmanagement mehr in den Fokus zu rücken, wurde bereits angesprochen. Die Hindernisse für einen solchen gelingenden Übergang in ambulante Behandlungsangebote können vielfältig sein, wie z. B. Angst vor (unfreiwilliger) Hospitalisierung, Furcht vor Stigmatisierung, Scham und Schuldgefühle, Misstrauen in Behandlung oder kurzfristiger Spannungsabbau nach einer suizidalen Handlung oder negative Vorerfahrungen bzw. negative Erwartungen bezüglich der Behandlung. Bei Männern scheinen einige dieser Aspekte, wie z. B. Selbststigmatisierung und Misstrauen in die Behandlung, stärker ausgeprägt [9] [15] [16] [20] [21]. Auch institutionelle Herausforderungen, wie Personalmangel in Kliniken oder ein unzureichendes Versorgungsangebot in ländlichen Gegenden, sind denkbar. Die Gründe für die unzureichende Weiterversorgung auf Seiten der Patient:innen und Behandler:innen sollten zukünftig weiter untersucht werden.

Es ist – nicht nur, aber besonders bei Männern, – wichtig, im Rahmen von Entlass- und Übergangsmanagement (in psychiatrischen Kliniken, bei Haus-/Fachärzten etc.) diese Hindernisse in den Blick zu nehmen, abzubauen und Wege in ambulante Behandlungsangebote zu ebnen. Für Männer könnte dabei entstigmatisierende Psychoedukation zu Entstehung und Verbreitung suizidalen Erlebens und Verhaltens hilfreich sein. Außerdem scheint die Identifizierung mit klassischen Männlichkeitsstereotypen, wie z. B. Selbstkontrolle und Autonomie, Hilfesuchverhalten entgegenzustehen [22]. Dies kann bei der Planung der ambulanten Weiterbehandlung thematisiert werden. Auch im Rahmen ambulanter Behandlungsangeboten kann es wichtig sein, ein genderspezifisches Bedürfnis nach Kontrolle und Autonomie von Männern im Behandlungsablauf zu berücksichtigen. Zudem ist für die Weiterbehandlung auch die Berücksichtigung und Auseinandersetzung mit genderspezifischer Symptomatik (z. B. bei Depressionen) wichtig. Besonders für alleinstehende Männer kann die Unterstützung von ärztlichem und anderem Klinikpersonal hochrelevant sein. Alleinstehend, geschieden oder verwitwet zu sein, ist ein etablierter Risikofaktor für Männer durch Suizid zu versterben [23] und es bedeutet in der Regel weniger Unterstützung im privaten und familiären Umfeld bei Suche und Zugang zu weiterführenden ambulanten Behandlungsangeboten zu haben.

Konsequenzen für Klinik und Praxis

• Mehr als ein Drittel der Personen, die aufgrund eines Suizidversuchs oder akuter Suizidalität stationär behandelt wurden und einen Suizidversuch in der Lebensgeschichte haben, nehmen in sechs Monaten danach weder ambulante psychotherapeutische noch psychiatrische Angebote in Anspruch.

• Männer nutzen in dieser Phase ambulante psychotherapeutische und psychiatrische Angebote signifikant seltener als Frauen.

• Entlassmanagement sollte nach stationärem Aufenthalt aufgrund akuten suizidalen Erlebens und Verhaltens verstärkt – insbesondere bei Männern – weiterführende ambulante Behandlung in den Blick nehmen.

Interessenkonflikt

Die Autor:innen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Fördermittel

Die Datenerhebung erfolgte mit Fördermitteln der Deutsche Forschungsgemeinschaft — http://dx.doi.org/10.13039/501100001659; (DFG; Heide Glaesmer (GL 818/3–1), Thomas Forkmann (FO 784/3-1), Tobias Teismann (TE 747/4-1) und Georg Juckel (JU 366/8-1). Die Auswertung erfolgte im Rahmen des Projekts MEN-ACCESS (95F12003A). Gefördert mit Mitteln der gesetzlichen Krankenkassen nach §20a SGB V (GKV Bündnis für Gesundheit).

• Literatur

• 1 Statistisches Bundesamt. Gesundheit. Todesursachen in Deutschland 2020. Im Internet: https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Todesursachen/suizid.html
• 2 O’Connor RC, Nock MK. The psychology of suicidal behaviour. Lancet Psychiatry 2014; 1: 73-85
• 3 Franklin JC, Ribeiro JD, Fox KR. et al. Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychol Bull 2016; 143: 187-232
• 4 Suominen K, Isometsä E, Suokas J. et al. Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. AM J Psychiatry 2004; 161: 562-563
• 5 Bostwick JM, Pabbati C, Geske JR. et al. Suicide Attempt as a Risk Factor for Completed Suicide: Even More Lethal Than We Knew. AM J Psychiatry 2016; 173: 1094-1100
• 6 Chung D, Ryan C, Hadzi-Pavlovic D. et al. Suicide Rates After Discharge From Psychiatric Facilities: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2017; 74: 694-702
• 7 World Health Organization. Age-standardized suicide rates (per 100 000 population). Im Internet: https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/age-standardized-suicide-rates-(per-100-000-population); Stand: 29.03.2023
• 8 Hofstra E, van Nieuwenhuizen C, Bakker M. Effectiveness of Suicide Prevention Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gen hosp Psychiatry 2019; 63: 127-140
• 9 Teismann T, Forkmann T, Glaesmer H. Psychotherapie nach einem Suizidversuch. Nervenheilkunde 2021; 40: 679-683
• 10 Calati R, Courtet P. Is psychotherapy effective for reducing suicide attempt and non-suicidal self-injury rates? Meta-analysis and meta-regression of literature data. J Psychiatr Res 2016; 79: 8-20
• 11 Sobanski T, Josfeld S, Peikert G. et al. Psychotherapeutic interventions for the prevention of suicide re-attempts: a systematic review. Psychol Med 2021; 51: 2525-2540
• 12 Spießl H. Mehr Fokus auf poststationäre Suizide!. Psychiat Prax 2019; 67-69
• 13 AWMF e.V. S3-Leitlinie zum Umgang mit Suizidalität. Im Internet: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-028; Stand: 29.03.2023
• 14 Keil J, Brendler V, Sachse C. et al. Geschlechterspezifische Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in einer urbanen Erwachsenenpopulation. Gesundheitswesen 2020; 82: e17-e23
• 15 Prütz F, Rommel A, Thom J. Inanspruchnahme ambulanter medizinischer Leistungen in Deutschland – Ergebnisse der Studie GEDA 2019/2020-EHIS. Journal of Health Monitoring 2021; 6(3): 49-71 ; Robert Koch-Institut, Berlin
• 16 Czaplicki A, Hegerl U. Schwierige Überzeugungsarbeit. Präv Gesundheitsf 2023; 18: 364-369
• 17 Forkmann T, Glaesmer H, Paashaus L. et al. Interpersonal theory of suicide: prospective examination. BJPsych Open 2020; 6: e113
• 18 Glaesmer H, Spangenberg L, Forkmann T. et al. Suizidalität: Theoretische Konzepte, Risikoabschätzung und Behandlungsansätze. Psychother Psychosom Med Psychol 2020; 70: 252-261
• 19 Teismann T, Forkmann T, Glaesmer H. Risikoabschätzung bei suizidalen Patienten: Geht das überhaupt?. Verhaltenstherapie 2019; 29: 80-84
• 20 Hawton K, Witt KG, Salisbury TLT. et al. Psychosocial interventions following self-harm in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016; 3: 740-750
• 21 Mackenzie CS, Visperas A, Ogrodniczuk JS. Age and sex differences in self-stigma and public stigma concerning depression and suicide in men. Stigma and Health 2019; 4: 233-241
• 22 Walther A, Seidler ZE. Männliche Formen der Depression und deren Behandlung. PiD-Psychotherapie im Dialog 2020; 21: 40-45
• 23 Richardson C, Robb KA, O’Connor RC. A systematic review of suicidal behaviour in men: A narrative synthesis of risk factors. Soc Sci Med 2021; 276: 113831

Publikationsverlauf

Eingereicht: 06. April 2023

Angenommen: 30. August 2023

Artikel online veröffentlicht:
09. Oktober 2023