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DOI: 10.1055/a-2189-8461
S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms“ – Kurzversion
- Wesentliche Neuerungen
- 1 Informationen zu dieser Leitlinie
- 2 Einführung
- 3 Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms
- 3.1 Risikofaktoren, Prävention und Früherkennung
- 3.4 Operative und interventionelle Therapieverfahren
- 3.6 Supportivtherapie des Hepatozellulären Karzinoms und der biliären Karzinome
- 4 Anhang
- 5 Tabellenverzeichnis
- 6 Abbildungsverzeichnis
- Literatur
Schlusselwörter
Hepatozelluläres Karzinom - HCC - hepatobiliäre Karzinome - Leberzellkarzinom - Leber - Diagnostik - Therapie - Risikofaktoren - PräventionWesentliche Neuerungen
Wesentliche Neuerungen in der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms
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Bildgebende Diagnostik ( Kapitel 3.3): Es wird zur bildgebenden Diagnosestellung neben dem MRT auch das CEUS empfohlen, während zur lokalen Ausbreitungsdiagnostik weiterhin ein MRT erfolgen soll.
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Strahlentherapie ( Kapitel 3.4.3): Im Rahmen dieses Updates erfolgte eine systematische Recherche zur Strahlentherapie mit zwei evidenzbasierten Empfehlungen, dass die SBRT bei auf die Leber begrenzte Tumorausdehnung als Bridging-Verfahren oder wenn andere lokalen Verfahren nicht möglich sind, geprüft werden sollte.
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Systemtherapie ( Kapitel 3.5):
-
In der letzten Leitlinie wird zusätzlich zur Kombinationstherapie aus Atezolizumab und Bevacizumab die Kombinationstherapie aus Durvalumab und Tremelimumab als Erstlinientherapie empfohlen. Darüber hinaus wurden weitere zugelassene Therapieoptionen (Sorafenib, Lenvatinib, Regorafenib, Cabozantinib, Ramucirumab) empfohlen.
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Aufgrund der guten Ansprechraten auf die Systemtherapie, insbesondere die Kombinationstherapien, sollte auch primär nicht als kurativ eingeschätzte Tumoren die sekundäre Resektabilität geprüft werden.
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Es kann nun nach systematischer Recherche die Immuntherapie in der Child-B-Situation und wenn keine zugelassenen Therapieoptionen mehr zur Verfügung stehen und bisher keine Immuntherapie erfolgt ist, eine Immuntherapie empfohlen werden.
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Im Rahmen dieses Updates wurde eine neue systematische Recherche zur Systemtherapie bei HCC/CCA-Mischtumoren und zum fibrolamellären HCC durchgeführt. Auf der Grundlage dieser systematischen Recherche konnte aufgrund der fehlenden Studienlage keine Empfehlung ausgesprochen werden.
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Eine detaillierte Übersicht der Änderungen befindet sich Kapitel 4.1
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1 Informationen zu dieser Leitlinie
1.1 Herausgeber
Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und der Stiftung Deutsche Krebshilfe (DKH).
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1.2 Federführende Fachgesellschaft(en)
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1.3 Finanzierung der Leitlinie
Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie gefördert.
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1.4 Kontakt
Office Leitlinienprogramm Onkologie
c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
Kuno-Fischer-Straße 8
14 057 Berlin
leitlinienprogramm@krebsgesellschaft.de
www.leitlinienprogramm-onkologie.de
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1.5 Zitierweise
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome, Kurzversion 4.0, 2023, AWMF-Registernummer: 032–053OL https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/; Zugriff am [tt.mm.jjj]
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1.6 Besonderer Hinweis
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zur Zeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden.
Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.
In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der OL-Redaktion unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung der OL-Redaktion reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.
In dieser Leitlinie wird aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form verwendet, nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige aller Geschlechter.
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1.7 Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. und die Stiftung Deutsche Krebshilfe haben sich mit dem Leitlinienprogramm Onkologie (OL) das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung und Fortschreibung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und praktikabler Leitlinien in der Onkologie zu fördern und zu unterstützen. Die Basis dieses Programms beruht auf den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen der Fachgesellschaften und der DKG, dem Konsens der medizinischen Fachexperten, Anwender und Patienten sowie auf dem Regelwerk für die Leitlinienerstellung der AWMF und der fachlichen Unterstützung und Finanzierung durch die Deutsche Krebshilfe. Um den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abzubilden und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, müssen Leitlinien regelmäßig überprüft und fortgeschrieben werden. Die Anwendung des AWMF-Regelwerks soll hierbei Grundlage zur Entwicklung qualitativ hochwertiger onkologischer Leitlinien sein. Da Leitlinien ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in der Onkologie darstellen, sollten sie gezielt und nachhaltig in den Versorgungsalltag eingebracht werden. So sind aktive Implementierungsmaßnahmen und auch Evaluationsprogramme ein wichtiger Bestandteil der Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie. Ziel des Programms ist es, in Deutschland professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte Voraussetzungen für die Entwicklung und Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu schaffen. Denn diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht nur dem strukturierten Wissenstransfer, sondern können auch in der Gestaltung der Strukturen des Gesundheitssystems ihren Platz finden. Zu erwähnen sind hier evidenzbasierte Leitlinien als Grundlage zum Erstellen und Aktualisieren von Disease-Management-Programmen oder die Verwendung von aus Leitlinien extrahierten Qualitätsindikatoren im Rahmen der Zertifizierung von Organtumorzentren.
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1.8 Weitere Dokumente zu dieser Leitlinie
Bei diesem Dokument handelt es sich um die Kurzversion der S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome“. Neben der Kurzversion wird es folgende ergänzende Dokumente zu dieser Leitlinie geben:
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Langversion der Leitlinie
-
Laienversionen (Patientenleitlinie)
-
Leitlinienreport zum Aktualisierungsprozess der Leitlinie
-
Evidenzberichte zu Literaturrecherchen und Evidenztabellen
Diese Leitlinie und alle Zusatzdokumente sind über die folgenden Seiten zugänglich.
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Leitlinienprogramm Onkologie (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/)
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AWMF (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/032-053OL)
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Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (https://www.dgvs.de/wissen/leitlinien/leitlinien-dgvs/)
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Guidelines International Network (https://g-i-n.net/)
Dokumente zu den Vorgängerversionen der Leitlinie sind im Leitlinienarchiv unter:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome/ abrufbar.
Die Leitlinie ist außerdem in der App des Leitlinienprogramms Onkologie enthalten.
Weitere Informationen unter: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/app
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1.9 Zusammensetzung der Leitliniengruppe
1.9.1 Koordination
Prof. Dr. Nisar P. Malek
Ärztlicher Direktor Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
Prof. Dr. Michael Bitzer
Stellvertretener Ärztlicher Direktor Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
Prof. Dr. Peter R. Galle
Ärztlicher Direktor Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Dr. Sabrina Groß
Fachärztin Medizinische Klinik Universitätsklinikum Tübingen
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1.9.2 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
In [Tab. 6] sind die an der Leitlinienerstellung beteiligten medizinischen Fachgesellschaften und sonstigen Organisationen, deren mandatierte Vertreter/innen sowie beteiligte Patientenvertreterinnen und methodische Berater/innen aufgeführt.
Weiterführende Informationen zu den Funktionen der einzelnen Personen und der Zusammensetzung der Arbeitsgruppen können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.
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1.10 Abkürzungsverzeichnis
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2 Einführung
2.1 Geltungsbereich und Zweck
2.1.1 Zielsetzung und Fragestellung
Die interdisziplinäre S3-Leitlinie ist ein Instrument, um die Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms (HCC), des Cholangiokarzinoms (CCA) und des Gallenblasenkarzinoms zu verbessern. Fachgruppen aller Disziplinen, die Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, Verdacht auf oder bereits diagnostizierten hepatobiliäre Tumoren ambulant und/oder stationär behandeln, sollen durch die Leitlinie unterstützt werden. Die Leitlinie soll dazu beitragen, eine angemessene Gesundheitsversorgung dieser Patientengruppen sicherzustellen. Es ist weiterhin die Aufgabe der Leitlinie, betroffenen Patienten angemessene, wissenschaftlich begründete und aktuelle Verfahren in der Diagnostik, Therapie und Rehabilitation anzubieten. Dies gilt sowohl für lokal begrenzte oder lokal fortgeschrittene Erkrankungen als auch bei Vorliegen eines Rezidivs oder von Fernmetastasen. Die Leitlinie soll neben dem Beitrag für eine angemessene Gesundheitsversorgung auch die Basis für eine individuell zugeschnittene, qualitativ hochwertige und kosteneffiziente Therapie bieten. Mittel- und langfristig sollen so die Morbidität und Mortalität von Patienten mit hepatobiliären Tumoren gesenkt und die Lebensqualität erhöht werden.
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2.1.2 Adressaten
Die Leitlinie richtet sich an Internisten, Gastroenterologen und Hepatologen, Onkologen, Radiologen, Chirurgen, Palliativmediziner, Pathologen, Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten, Psychoonkologen, onkologisch tätige Pflegekräfte und Physiotherapeuten sowie alle an einem HCC oder biliärem Karzinom erkrankten Patienten und deren Angehörige. Sie soll außerdem Allgemeinmedizinern und übergeordnete Organisationen (z. B. Krankenkassen) des Gesundheitswesens zur Information dienen.
Sie soll entsprechend der Definition einer Leitlinie Entscheidungshilfen geben, jedoch keine Richtlinie sein. Der behandelnde Arzt ist weiterhin verpflichtet, unter Würdigung der Gesamtsituation des Patienten und mit diesem gemeinsam, die für die individuelle Situation angemessene Vorgehensweise zu finden.
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2.1.3 Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren
Die S3-Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung, maximal aber 12 Monate gültig (August 2024). Bei dringendem Änderungsbedarf zwischen den jährlichen Updates werden diese im Rahmen von Amendments durchgeführt. Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess sind ausdrücklich erwünscht und können an die folgende Adresse gesendet werden: hcc-und-biliaere-karzinome@leitlinienprogramm-onkologie.de
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2.2 Grundlagen der Methodik
Die detaillierte methodische Vorgehensweise bei der Erstellung der Leitlinie ist im Leitlinienreport und im Evidenzbericht dargelegt. Diese Dokumente sind im Internet z. B. auf den Seiten des Leitlinienprogramms Onkologie (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/analkarzinom/) und den Seiten der AWMF (http://www.awmf.org/) frei verfügbar.
Die in den Empfehlungskästen aufgeführten Angaben zur Empfehlungsgraduierung (Empfehlungsgrad) sowie weitere methodische Erläuterungen sind in Kapitel 0 dargelegt.
2.2.1 Unabhängigkeit und Darlegung möglicher Interessenkonflikte
Die Deutsche Krebshilfe stellte die finanziellen Mittel über das Leitlinienprogramm Onkologie (OL) zur Verfügung. Diese Mittel wurden eingesetzt für Personalkosten, Büromaterial, Literaturbeschaffung und die Konsensuskonferenzen (Raummieten, Technik, Verpflegung, Moderatorenhonorare, Reisekosten der Teilnehmer). Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation. Alle Mitglieder legten während des Leitlinienprozesses mittels des AWMF-Formblatts eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenkonflikten (zu Beginn, Aktualisierung vor der Konsensuskonferenz) vor. Die Interessenerklärungen sind im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hcc-und-biliaere-karzinome) aufgeführt.
Der Umgang mit Interessenkonflikten wurde gemeinsam in unserem Steuergruppentreffen vom 25.10.2022 konsentiert. Zusätzlich wurde dieses Vorgehen mit Vertretern der DKG und der AWMF besprochen. Hier wurde folgendes Vorgehen festgehalten:
-
Es wurden alle direkten finanziellen und indirekten sekundären Interessen der letzten drei Jahre im Formular der Interessenkonflikte oder online über das AWMF-Portal „Interessenerklärung online“ angegeben. Unmittelbar vor der Konsensuskonferenz erfolgt eine Aktualisierung der Erklärung.
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Entscheidend für die Bewertung war der thematische Bezug zur Leitlinie.
-
Die Interessenskonflikte sind im Leitlinienreport im Kapitel 12.1 aufgeführt.
Umgang mit direkten finanziellen Interessenkonflikten:
-
Es kam bei finanziellen Vergütungen durch Ad-Board, Beratertätigkeit und Industriedrittmittel in verantwortlicher Position unabhängig von der Höhe der monetären Zuwendung zur Feststellung eines moderaten Interessenkonfliktes.
-
Vortragstätigkeit wurden als geringer Interessenkonflikt bewertet.
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Wurde ein moderater Interessenkonflikt festgestellt, enthielt sich der Mandatsträger bei einzelnen Fragen oder Themenbereichen, je nach festgestelltem Interessenkonflikt.
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Bei zwei Mandatsträgern wurden Patente festgestellt. Diese haben jedoch keinen thematischen Bezug zur Leitlinie, noch sind diese kommerzialisiert. Es erfolgte daher kein Ausschluss von der Leitlinienarbeit.
-
Ein Aktienbesitz lag bei keinem Mandatsträger vor. Falls Eigentümerinteressen festgestellt worden wären, hätte dies zu einem Ausschluss der Leitlinienarbeit geführt.
Umgang mit indirekten sekundären Interessenkonflikten:
-
Mitgliedschaften in Fachgesellschaften und Beteiligung an Fortbildungen und Ausbildungsinstituten wurden nicht als Interessenkonflikt für diese Leitlinie bewertet, da dies ein essentieller Teil der wissenschaftlichen und klinischen Arbeit ist.
-
Ebenso wurde der Schwerpunkt der wissenschaftlichen und klinischen Tätigkeit in diesem Feld erwartet, um eine wissenschaftliche und praktikable Leitlinie zu erstellen.
-
Eine persönliche Beziehung (Partner oder Verwandter 1. Grades) zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft lag bei keinem Mandatsträger vor.
Der Vorschlag der Steuergruppe zum Management wurde zu Beginn der Konsensuskonferenz diskutiert und umgesetzt. Bei allen Empfehlungen, bei denen Enthaltungen aufgrund von Interessenkonflikten vorlagen, wurden die Ergebnisse mit und ohne Enthaltungen publiziert. Für die Festlegung der Konsensusstärke war das Ergebnis mit Enthaltung entscheidend, jedoch ergab sich bei keiner Empfehlung ein relevanter Unterschied im Ergebnis mit und ohne Enthaltungen.
Als protektive Faktoren gegen eine Verzerrung durch Interessenkonflikte kann die systematische Evidenzaufbereitung, die pluralistische Zusammensetzung der Leitliniengruppe, die neutrale Moderation, die Diskussion der Bewertung der Interessen und des Umgangs mit Interessenkonflikten zu Beginn der Konsenskonferenz sowie die öffentliche Konsultation gewertet werden.
An dieser Stelle möchten wir allen Mitarbeitern für ihre ausschließlich ehrenamtliche Mitarbeit an dem Projekt danken.
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3 Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms
3.1 Risikofaktoren, Prävention und Früherkennung
3.1.1 Risikofaktoren und Früherkennung
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.1 |
Patienten mit einer Leberzirrhose haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines HCC. |
ST |
1 |
[1] |
|
3.2 |
Patienten mit einer chronischen Hepatits B-Virusinfektion haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines HCC. Diesen Patienten sollte ab einem PAGE-B Score von 10 eine regelmäßige Früherkennung angeboten werden. |
B |
2 |
|
|
3.3 |
Bei fortgeschrittener Fibrose sollte HCV-Patienten eine regelmäßige Früherkennung angeboten werden. NAFLD-Patienten mit fortgeschrittener Fibrose kann ein solches Screening ebenfalls angeboten werden. |
EK |
||
|
3.4 |
Patienten mit einer fortgeschrittenen Leberfibrose, unabhängig von der Ursache der Lebererkrankung, kann die Teilnahme an einer HCC-Früherkennung angeboten werden. |
EK |
||
|
3.5 |
Patienten mit akuter intermittierender Porphyrie, Glykogenspeicherkrankheit, Morbus Gaucher und Tyrosinämie Typ I kann eine regelmäßige Früherkennung angeboten werden. |
EK |
||
|
Erkrankungen |
HCC-Risiko (jährliche Inzidenz) |
Referenzen |
|
|
HCV ohne Zirrhose SVR nach DAAD |
Insgesamt Regression der fortgeschrittenen Leberfibrose[*] Keine fortgeschrittene Leberfibrose |
1,3 % 1,6 % 0,4 % |
Kanwal 2020 [4] |
|
HCV-Zirrhose SVR nach DAAD |
Insgesamt Persistierende fortgeschrittene Leberfibrose[*] Regression der fortgeschrittenen Leberfibrose[*] |
2,3 % 6,5 % 1,9 % |
Kanwal 2020 [4] |
|
HBV |
HBsAg-Trägerstatus[**] Chronische HBV ohne Zirrhose (unbehandelt)[**] |
0,03–0,07 % 0,12 % |
Raffetti 2016 [5] |
|
Chronische HBV mit Zirrhose (unbehandelt)[**] |
2,03 % |
Raffetti 2016 [5] |
|
|
Chronische HBV ohne Zirrhose (behandelt) |
0,01–1,4 % |
Papatheodoridis 2015 [6] |
|
|
Chronische HBV mit Zirrhose (behandelt) |
0,9–5,4 % |
Papatheodoridis 2015 [6] |
|
|
NASH |
NASH mit Zirrhose und mit hohem FIB-4[***] |
1,36 % |
Kanwal 2018 [7] |
|
NASH mit Zirrhose und normalem FIB-4 |
0,48 % |
Kanwal 2018 [7] |
|
|
NASH ohne Zirrhose und mit hohem FIB-4 |
0,04 % |
Kanwal 2018 [7] |
|
|
NASH ohne Zirrhose und normalem FIB-4 |
0,004 % |
Kanwal 2018 [7] |
|
|
NAFLD |
Ohne Leberfibrose Fortgeschrittene Leberfibrose Zirrhose |
0,001 % 0,03 % 0,6 % |
Simeone 2017 [8] |
|
Ohne Leberfibrose |
0,07 % |
Björkstrom 2022 [9] |
|
* Die Berechnung des FIB-4-Scores erfolgt anhand folgender Formel: Alter (Jahre) × GOT (U/l)/[Thrombozytenzahl (109/l) × √GPT (U/l)]. Das Risiko für eine fortgeschrittene (≥ Metavir F3) Leberfibrose wurde durch einen FIB-4-Score > 3,25 definiert; bei einem FIB-4-Score < 1,45 ist eine fortgeschrittene Leberfibrose unwahrscheinlich; bei einem FIB-4-Score zwischen 1,45–3,25 erfolgt zusätzlich die Bestimmung des APRI-Score (≥ 1,5: hohes Risiko; < 1,: geringes Risiko) zur Risikobewertung.
** Daten für Europa.
*** definiert als ein FIB-4-Score ≥ 2,67.
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3.1.2 Prophylaktische und therapeutische Maßnahmen zur Reduktion des HCC-Risikos
3.1.2.1 Primäre Prävention
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.6 |
Entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) sollen gegen Hepatitis-B-Virus geimpft werden:
|
EK |
||
#
3.1.2.2 Sekundäre Prävention
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.7 |
Die Ursachen einer chronischen Lebererkrankung sollen, soweit möglich, behandelt werden, um eine Progression einschließlich der Entwicklung eines HCCs zu verhindern. |
EK |
||
|
3.8 |
Patienten mit chronischer Hepatitis-Virusinfektion sollen gemäß den aktuellen Leitlinien betreut bzw. antiviral behandelt werden, um eine Progression einschließlich der Entwicklung eines HCCs zu verhindern. |
EK |
||
|
3.9 |
Patienten mit chronischen Lebererkrankungen sollte der Konsum von Kaffee empfohlen werden. |
B |
2 |
|
|
3.10 |
Bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung und nichtinsulinabhängigem Diabetes mellitus sollte eine Behandlung mit Metformin geprüft werden, um das HCC-Risiko zu senken. |
EK |
||
|
3.11 |
Patienten mit chronischen Lebererkrankungen sollen keinen Alkohol trinken. |
EK |
||
#
3.1.2.3 Tertiäre Prävention
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.12 |
Patienten mit chronischer Hepatitis B-Virusinfektion und HCC sollte eine antivirale Therapie angeboten werden. |
EK |
||
|
3.13 |
Patienten mit chronischer Hepatitis C-Virusinfektion und HCC, bei denen eine kurativ intendierte Tumorbehandlung durchgeführt wird, soll eine DAAD-Behandlung angeboten werden. |
EK |
||
#
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3.1.3 Vorsorgeuntersuchung
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.14 |
Patienten mit Leberzirrhose im Stadium Child-Pugh A und B soll die Teilnahme an einer HCC-Früherkennung angeboten werden. |
A |
2 |
[14] |
|
3.15 |
Patienten mit Leberzirrhose, die zur Lebertransplantation gelistet sind, soll die Teilnahme an einer HCC-Früherkennung angeboten werden. |
EK |
||
|
3.16 |
Im Rahmen der HCC-Früherkennung soll alle 6 Monate eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt werden. |
A |
2 |
|
|
3.17 |
Die Früherkennung kann durch eine AFP-Bestimmung ergänzt werden. |
0 |
1 |
[17] |
|
3.18 |
Bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung sollte das Fibrosestadium wiederholt erhoben werden, um das HCC-Risiko besser einzuschätzen. |
B |
3 |
|
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#
3.2 Histopathologische und molekulare Diagnostik
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.19 |
Vor einer palliativen Therapie oder in der kurativen Situation bei unklarem Kontrastmittelverhalten in zwei unabhängigen Bildgebungen sollte ein bioptisches Verfahren eingesetzt werden. |
EK |
||
3.2.1 Typisierung des Hepatozellulären Karzinoms
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.20 |
Die Typisierung des HCCs soll sich nach der aktuellen WHO-Klassifikation richten. Hierbei sollten zum einen Sonderformen (z. B. fibrolamelläres HCC und mischdifferenzierte Tumoren (kombiniertes HCC/iCCA)) und wenn möglich auch das frühe HCC vom progredienten HCC und prämalignen Läsionen unterschieden werden. Es sollte eine sichere Unterscheidung von Sonderformen des intrahepatischen Cholangiokarzinoms, Lebermetastasen und auch benignen Lebertumoren erfolgen. |
EK |
||
#
3.2.2 Histopathologische Untersuchungen und Beurteilung eines Resektats oder einer Biopsie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.21 |
Die Bearbeitung und Befundung eines Resektats oder Explantats soll die Ausdehnung des Tumors (Staging) gemäß der aktuellen TNM-Klassifikation, seinen Typ (Typing) und Differenzierungsgrad (Grading) und den Status des Resektatrandes (R-Klassifikation) sowie den Status der nichttumorösen Leber ermitteln. |
EK |
||
|
3.22 |
Wenn die Diagnose eines HCCs nicht mithilfe der konventionellen Histologie gestellt werden kann, sollen in Abhängigkeit vom histopathologischen Erscheinungsbild weitere, insbesondere immunhistologische und/oder molekularpathologische Untersuchungen zur Sicherung der Diagnose eingesetzt werden. |
EK |
||
#
3.2.3 Molekulare Diagnostik
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.23 |
Molekularpathologische Untersuchungen können zur Unterstützung der Tumortypisierung und Dignitätsbestimmung von hepatozellulären Tumoren eingesetzt werden. Prädiktive molekulare Analysen sind in der regulären Diagnostik noch nicht erforderlich, können aber zur erweiterten Therapieplanung eingesetzt werden. |
EK |
||
#
#
3.3 Bildgebende Diagnostik
3.3.1 Anhand welcher Verfahren und Befunde kann ein HCC mittels Bildgebung diagnostiziert werden?
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.24 |
Die Sonographie kann zur initialen Einschätzung im Risikokollektiv verwendet werden. |
EK |
||
|
3.25 |
Bildgebend soll das HCC in der zirrhotischen Leber anhand seiner typischen Kontrastmitteldynamik mit arterieller Hypervaskularisation und Auswaschen in der portalvenösen und venösen Phase im kontrastverstärkten MRT oder der Kontrastmittelsonographie (CEUS) diagnostiziert werden. Zur lokalen Ausbreitungsdiagnostik soll eine dynamische MRT erfolgen. |
A |
1 |
|
|
3.26 |
Ein triphasisches CT und/oder CEUS sollte bei unklarem MRT-Befund oder Kontraindikationen für das MRT zur weiteren Diagnostik herangezogen werden. |
EK |
||
#
3.3.2 Bildgebende Verfahren zum Staging des HCC
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.27 |
Das Staging eines HCCs soll ein kontrastverstärktes CT des Thorax und des Abdomens beinhalten. Falls das kontrastverstärkte MRT das gesamte Abdomen diagnostisch abdeckt, soll lediglich ein nativer CT-Thorax ergänzt werden. |
EK |
||
#
3.3.3 Diagnostikalgorithmus
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.28 |
Unklare Leberherde < 1 cm sollten in 3 Monatsintervallen mittels des bestgeeigneten kontrastmittelverstärkten Schnittbildverfahrens kontrolliert werden. |
B |
4 |
[26] |
|
3.29 |
Bei Leberherden ≥ 1 cm und untypischem Kontrastmittelverhalten sollte bei kurativer Behandlungsindikation eine zweite kontrastmittelverstärkte Bildgebung mittels CT und/oder CEUS erfolgen. |
B |
4 |
[26] |
|
3.30 |
Bei Leberherden ≥ 1 cm und untypischem Kontrastmittelverhalten, bei denen kein kurativer Ansatz besteht, soll bei Indikation für eine tumorgerichtete Therapie eine Biopsie erfolgen. |
EK |
||
#
3.3.4 Staging Systeme (Clip, TNM, Okuda, BCLC etc.)
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.31 |
Für die klinische Entscheidungsfindung bei HCC sollen die Tumorlast, die Leberfunktion und der Leistungsstatus berücksichtigt werden. |
A |
2 |
|
|
3.32 |
Zur Stratifizierung vor Operationen/Transplantationen soll ergänzend die TNM-Klassifikation verwendet werden. |
EK |
||
|
3.33 |
Bezüglich der bildmorphologischen Tumoraspekte sollen bildgebende Analyseverfahren verwendet werden, die die Vaskularität berücksichtigen. |
EK |
||
#
#
3.4 Operative und interventionelle Therapieverfahren
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.34 |
Patienten mit einem Hepatozellulären Karzinom sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. |
EK |
||
3.4.1 Operative Therapieverfahren
3.4.1.1 Lebertransplantation
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.35 |
Patienten mit einem kurativ behandelbaren Hepatozellulären Karzinom sollten in einem Lebertransplantationszentrum vorgestellt werden. |
EK |
||
|
3.36 |
Geeignete Patienten mit Leberzirrhose und einem irresektablen HCC innerhalb der Mailand-Kriterien (BCLC A) sollen für eine Lebertransplantation evaluiert werden. |
EK |
||
|
3.37 |
Auch bei formal resektablen oder grenzwertig resektablen HCC-Befunden in Zirrhose kann innerhalb der Mailand-Kriterien eine Indikation zur Transplantation bestehen. |
EK |
||
|
Solitärer Knoten |
Mehrere Tumorknoten |
5-Jahres-Überlebensrate nach Lebertransplantation |
|
|
keine extrahepatischen Manifestationen (cN0M0) keine makrovaskuläre Gefäßinvasion (cV0) |
|||
|
matchMELD-Standardkriterien (Bundesärztekammer) |
≥ 2 cm und ≤ 5 cm |
≥ 1 cm und ≤ 3 cm |
|
|
Mailand-Kriterien [37] |
≤ 5 cm |
Max 3 Herde ≤ 3 cm |
> 70 % |
|
Up-to-7 Kriterien [38] |
≤ 7 cm |
Summe aus Durchmesser des größten Tumors (cm) und Anzahl der Tumorknoten ≤ 7 |
> 70 % |
|
UCSF-Kriterien [39] |
≤ 6,5 cm |
Max. 3 Herde ≤ 4,5 cm und ein maximaler addierter Tumordurchmesser ≤ 8 cm |
> 70 % |
3.4.1.1.1 Kontraindikationen für eine Lebertransplantation
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.38 |
Bei extrahepatischen Tumormanifestationen und/oder einer makrovaskulären Invasion der Lebergefäße soll eine Lebertransplantation nicht durchgeführt werden. |
EK |
||
|
3.39 |
Bei einem AFP-Wert > 1000 ng/ml sollte keine Indikation zur Transplantation ohne neoadjuvante Therapie gestellt werden. |
EK |
||
|
3.40 |
Bei AFP-Anstieg auf > 1000 ng/ml unter Bridging-Therapie sollte die Transplantation nicht durchgeführt werden. |
EK |
||
|
3.41 |
Das chronologische Alter stellt per se keine Kontraindikation dar. Wenn Patienten älter als 65 Jahre sind, sollte die Indikation zur Lebertransplantation allerdings besonders sorgfältig geprüft werden. |
EK |
||
#
3.4.1.1.2 Bridging-Therapie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.42 |
Vor Beginn einer Bridging-Therapie soll eine Kontaktaufnahme mit einem Transplantationszentrum erfolgen. |
EK |
||
|
3.43 |
Patienten mit HCC (BCLC A) innerhalb der Mailand-Kriterien sollen eine Bridging-Therapie erhalten, sofern es die Leberfunktion zulässt. |
A |
1 |
|
|
3.44 |
Für das Bridging sollen Lokalablation, Resektion, oder transarterielle Verfahren (TACE, TARE) eingesetzt werden. |
A |
1 |
|
|
3.45 |
Eine Hochpräzisionsradiotherapie (Stereotactic Body Radiotherapy; SBRT) sollte als Bridging-Verfahren bis zur Lebertransplantation geprüft werden, wenn die weiteren Bridging-Verfahren nicht zum Einsatz kommen können. |
B |
2 |
|
#
3.4.1.1.3 Downstaging
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.46 |
Bei geeigneten Patienten mit einem HCC außerhalb der Mailand-Kriterien und innerhalb der UCSF-Kriterien kann eine Lebertransplantation erfolgen, insbesondere dann, wenn ein Downstaging bis innerhalb der Mailand-Kriterien gelingt. Außerhalb der UCSF-Kriterien kann bei Tumoren ohne extrahepatische Manifestation und ohne Makroinvasion von Gefäßen nach Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie eine Evaluation zur Lebertransplantation erwogen werden. |
0 |
1 |
|
|
3.47 |
Für das Downstaging sollen entweder eine Lokalablation, eine Resektion oder ein transarterielles Verfahren (TACE, TARE) eingesetzt werden. |
EK |
||
#
3.4.1.1.4 Nachsorge nach Lebertransplantation
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.48 |
Außerhalb von Studien sollen Patienten mit HCC nach Lebertransplantation nicht adjuvant behandelt werden. |
EK |
||
#
#
3.4.1.2 Resektion
3.4.1.2.1 Resektion beim Hepatozellulären Karzinom ohne Leberzirrhose
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.49 |
Eine Resektion eines HCC ohne Leberzirrhose soll erfolgen, wenn eine komplette Resektion (R0-Resektion) möglich ist. |
EK |
||
#
3.4.1.2.2 Nachsorge beim Hepatozellulären Karzinom ohne Leberzirrhose
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.50 |
Nach Resektion eines HCC ohne Leberzirrhose sollte eine regelmäßige Nachsorge über 5 Jahre erfolgen. |
EK |
||
#
3.4.1.2.3 Resektion beim Hepatozellulären Karzinom mit Leberzirrhose
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.51 |
Bei einem singulären HCC Knoten in Leberzirrhose mit funktioneller Resektabilität sollte eine Leberresektion erfolgen. Dies trifft insbesondere für HCC Knoten > 3 cm zu. |
EK |
||
|
3.52 |
Bei multiplen HCC-Knoten in Leberzirrhose innerhalb der Mailand-Kriterien kann eine Leberresektion durchgeführt werden. |
EK |
||
|
3.53 |
Die Leberresektion kann offen oder minimalinvasiv durchgeführt werden. Besonders bei zukünftigen Lebertransplantations-Patienten sollte eine minimalinvasive Leberresektion durchgeführt werden. |
EK |
||
#
3.4.1.2.4 Nachsorge nach Resektion beim Hepatozellulären Karzinom mit Leberzirrhose
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.54 |
Nach Leberresektion beim HCC in Zirrhose soll eine regelmäßige Nachsorge erfolgen. |
A |
2 |
#
#
#
3.4.2 Interventionelle Therapieverfahren
3.4.2.1 Perkutane Ablation
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.55 |
Bei Patienten mit HCC bis 3 cm sind die Resektion und die Ablation äquivalente Verfahren. |
EK |
||
|
3.56 |
Patienten mit HCC kleiner 3 cm in für die Resektion ungünstiger Lokalisation oder mit eingeschränkter Leberfunktion soll primär eine Thermoablation des Tumors angeboten werden. |
A |
1 |
|
|
3.57 |
Die perkutane Ablation des HCC soll mittels Radiofrequenz-Ablation (RFA) oder Mikrowellen-Ablation (MWA) durchgeführt werden. |
EK |
||
|
3.58 |
Bei Patienten mit erhaltener Leberfunktion und gering- oder mäßiggradiger portaler Hypertension soll, bei einem HCC-Herd > 3 cm und < 5 cm, vor einer Thermoablation chemoembolisiert werden. |
A |
2 |
|
#
3.4.2.2 Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.59 |
Die TACE soll Patienten mit HCC im intermediären Stadium angeboten werden, wenn keine kurativen Therapieoptionen vorliegen. |
A |
2 |
|
|
3.60 |
Die TACE setzt eine erhaltene Leberfunktion voraus. |
ST |
2 |
[60] |
|
3.61 |
Die TACE soll dem Vaskularisationsmuster der Tumorherde angepasst werden und so selektiv wie möglich erfolgen. |
EK |
||
|
3.62 |
Konventionelle TACE und Drug-eluting-TACE können als gleichwertige Verfahren angesehen werden. |
ST |
2 |
|
|
3.63 |
Die TACE sollte mehrfach durchgeführt werden, solange ein Ansprechen hierauf nachweisbar ist (CR, PR nach mRECIST) und behandelbare hypervaskularisierte Tumoranteile verbleiben. |
EK |
||
|
3.64 |
Die Indikation zur Fortführung der TACE soll nach zwei Behandlungszyklen im Tumorboard überprüft werden. |
EK |
||
#
3.4.2.3 Transarterielle Radioembolisation (TARE)
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.65 |
Die TARE kann nach Beschluss des Tumorboards bei Patienten mit erhaltener Leberfunktion im intermediären HCC-Stadium anstelle einer TACE eingesetzt werden. |
0 |
2 |
#
#
3.4.3 Stereotaxie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.66 |
Eine Hochpräzisionsradiotherapie (Stereotactic Body Radiotherapy; SBRT) sollte geprüft werden, wenn andere lokale Therapieverfahren nicht oder nur mit Einschränkungen möglich sind. |
B |
2 |
#
3.4.4 Nachsorge und Erfolgskontrolle
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.67 |
Erfolgskontrollen nach lokaler Therapie sollten mittels biphasischer CECT oder dynamischer MRT in einem Intervall von 4–12 Wochen nach Ablation/Resektion bzw. nach jedem TACE-Zyklus erfolgen. |
EK |
||
|
3.68 |
Die Verlaufskontrolle nach erfolgreicher lokaler Therapie soll im ersten Jahr alle 3 Monate und im zweiten Jahr alle 3–6 Monate mittels biphasischer CECT oder dynamischer MRT stattfinden. |
EK |
||
|
3.69 |
Nach Abschluss der Nachsorge sollen die Patienten wieder in das Früherkennungsprogramm mit Ultraschall alle 6 Monate eingeschlossen werden. |
EK |
||
|
3.70 |
Die Remissionsbeurteilung nach Ablation/TACE/TARE soll nach mRECIST/EASL erfolgen. |
EK |
||
#
3.4.5 Therapiealgorithmus
#
#
3.5 Systemtherapie
3.5.1 Substanzen mit einem Wirksamkeitsnachweis in Phase III Studien für die Systemtherapie des HCC
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.71 |
Für HCC-Patienten mit erhaltener Leberfunktion (im Child-Pugh-Stadium A), mit Fernmetastasen und/oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann, liegen Zulassungen aus Phase-III-Studien mit Wirksamkeitsnachweis vor, für
|
ST |
1, |
#
3.5.2 Medikamentöse Erstlinien-Therapie des HCC
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.72 |
Eine Erstlinientherapie mit der Kombination Atezolizumab und Bevacizumab (A+B) oder mit Durvalumab und Tremelimumab (D+T) soll angeboten werden bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium A und BCLC B oder C, mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann. Patienten mit Kontraindikationen für A+B und D+T soll eine Erstlinientherapie mit einem der beiden Tyrosinkinase-Inhibitoren Lenvatinib oder Sorafenib angeboten werden. |
A |
2, |
#
3.5.3 Medikamentöse Therapie bei Leberzirrhose CHILD-Pugh B/C
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.73 |
Einzelne HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium B (bis 8 Punkte), mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann und mit einem ECOG-Status von 0–1, kann eine Systemtherapie mit Sorafenib angeboten werden. |
0 |
2 |
|
|
3.74 |
Für einzelne HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium B (bis 8 Punkte), mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann und einem ECOG-Status von 0–1, kann eine Immuntherapie mit einem anti-PD-1-Antikörper angeboten werden. |
0 |
2 |
|
|
3.75 |
Bei HCC-Patienten im Stadium Child-Pugh C sollte keine Systemtherapie durchgeführt werden. |
EK |
||
#
3.5.4 Kombination von Systemtherapie mit lokoregionärer Therapie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.76 |
Bei HCC-Patienten im Stadium Child-Pugh A und BCLC B, die eine lokoregionäre Therapie erhalten, sollte außerhalb von Studien keine zusätzliche Kombination mit einer Systemtherapie erfolgen. |
B |
2 |
#
3.5.5 Medikamentöse Therapie nach Versagen, Unverträglichkeit oder bei Kontraindikationen der Erstlinientherapie des HCC
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.77 |
Eine Systemtherapie mit einem zugelassenen Tyrosinkinaseinhibitor soll nach Progress oder bei Unverträglichkeit von Atezolizumab und Bevacizumab bzw. Durvalumab und Tremelimumab angeboten werden bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium A und BCLC B oder C, mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann. |
EK |
||
|
3.78 |
Bei HCC-Patienten mit Tumorprogress unter einer Therapie mit Sorafenib, Child-Pugh-Stadium A und ECOG 0–1, soll eine weitere Systemtherapie angeboten werden. Hierfür stehen die beiden Tyrosinkinase-Inhibitoren Regorafenib und Cabozantinib oder bei einem Alpha-Fetoprotein-Wert von ≥ 400 ng/ml der VEGFR2-Antikörper Ramucirumab zur Verfügung. |
A |
2 |
|
|
3.79 |
Bei HCC-Patienten im Child-Pugh-Stadium A und ECOG 0–1 mit Tumorprogress unter einer Therapie mit Lenvatinib soll eine weitere tumorspezifische Therapie angeboten werden. |
EK |
||
|
3.80 |
Die laufende Systemtherapie sollte nicht über einen radiologischen Progress hinaus fortgesetzt werden. Die Toxizität der Therapie sollte engmaschig überwacht und berücksichtigt werden. |
EK |
||
|
3.81 |
Einzelnen Immuntherapienaiven HCC-Patienten mit erhaltener Leberfunktion (im Stadium Child-Pugh A), mit Fernmetastasen oder einer Tumorlokalisation, die lokoregionär nicht kontrolliert oder reseziert werden kann und für die keine zugelassene Therapie mehr zur Verfügung steht, kann eine Immuntherapie mit einem anti-PD-1-Antikörper angeboten werden. |
0 |
2 |
|
#
3.5.6 Fibrolamelläres Karzinom
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.82 |
Für das fibrolamelläre HCC (flHCC) gibt es bisher keine Phase-II oder -III-Studien aus denen Therapieempfehlungen abgeleitet werden können. Individuelle Therapieoptionen ergeben sich lediglich aus retrospektiven Fallserien und Einzelfallberichten. |
ST |
5 |
#
3.5.7 Kombinierte Hepato-Cholangiokarzinome (c(ombined) HCC/CCA))
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.83 |
Für die HCC/CCA Mischtumoren (combined or mixed HCC and CCA; cHCC-CCA) gibt es bisher keine Phase II oder III Studien, aus denen Therapieempfehlungen abgeleitet werden können. Individuelle Therapieoptionen ergeben sich lediglich aus retrospektiven Fallserien und Einzelfallberichten. |
ST |
5 |
|
|
3.84 |
In einer palliativen Situation bei Patienten mit ECOG 0–1 sollte bei der Diagnose eines cHCC-CCA eine molekulare Charakterisierung des Tumors und Vorstellung in einem Interdisziplinären/Molekularen Tumorboard erfolgen. |
EK |
||
#
3.5.8 Adjuvante, perioperative oder neoadjuvante Therapie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.85 |
Wenn Tumoren ohne Fernmetastasen primär nicht als kurativ eingeschätzt wurden und ein Ansprechen unter einer Tumortherapie zeigen, sollte eine erneute Vorstellung im Tumorboard mit der Frage einer sekundären potentiell kurativen Therapie erfolgen. |
EK |
||
#
3.5.9 Verlaufskontrollen unter Systemtherapie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.86 |
Beim HCC unter Systemtherapie sollte alle 6–12 Wochen die am besten geeignete Schnittbildgebung (CT oder MRT) durchgeführt werden. Die Interpretation im klinischen Alltag sollte sich an den Auswerteprinzipien von RECIST 1.1 und mRECIST, sowie für Patienten unter einer Immuntherapie an iRECIST orientieren. |
EK |
||
#
3.5.10 HCC bei Kindern und Jugendlichen
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.87 |
Patienten < 17 Jahre sollen einem pädiatrisch onkologischen Zentrum zugewiesen werden. |
EK |
||
#
#
3.6 Supportivtherapie des Hepatozellulären Karzinoms und der biliären Karzinome
Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.
3.6.1 Ernährung
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.88 |
Mangelernährung beeinträchtigt die Lebensqualität und Therapietoleranz. Eine Mangelernährung sollte erfasst und behandelt werden. |
EK |
||
#
3.6.2 Palliativmedizinische Behandlung beim HCC/CCA
Details zu diesem Kapitel können der Langversion der Leitlinie entnommen werden.
#
3.6.3 Integration von Palliativversorgung
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.89 |
Alle Patienten mit einer Krebserkrankung sollen unabhängig vom Krankheitsstadium Zugang zu Informationen über Palliativversorgung (z. B. durch Auslage von Flyern) haben. |
EK |
||
|
3.90 |
Allen Patienten soll nach der Diagnose einer nichtheilbaren Krebserkrankung eine Palliativversorgung angeboten werden, unabhängig davon, ob eine tumorspezifische Therapie durchgeführt wird. |
A |
1 |
|
3.6.3.1 Zeitpunkt der Integration von Palliativversorgung beim HCC/CCA
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.91 |
Allen Patienten mit einem HCC im Stadium BCLC D sollte aktiv eine Palliativversorgung angeboten werden. |
EK |
||
|
3.92 |
Allen Patienten mit einem Cholangiokarzinom im Stadium IV nach UICC-Klassifikation soll eine Palliativversorgung angeboten werden. |
EK |
||
#
#
3.6.4 Palliative Symptomkontrolle bei Patienten mit HCC/CCA
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.93 |
Der Pruritus sollte analog der AWMF-S2k-Leitlinie Pruritus behandelt werden. |
EK |
||
#
3.6.5 Rehabilitation, Sport- und Bewegungstherapie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.94 |
Patienten mit HCC/CCA sollten zu körperlichen Aktivitäten und/oder Bewegungstherapie motiviert werden. |
EK |
||
|
3.95 |
Der Nutzen einer Anschlussheilbehandlung und von Rehabilitationsmaßnahmen (hinsichtlich Lebensqualität, Leistungsfähigkeit, krankheitsfreiem Überleben, Gesamtüberleben) ist für das HCC/CCA nicht ausreichend evaluiert. Dennoch sollte den Patienten, die die Voraussetzungen erfüllen, eine AHB oder Rehabilitation angeboten werden. |
EK |
||
|
3.96 |
Die rehabilitative Therapie soll medizinische, pflegerische, aufklärende, trainierende und psychosoziale Maßnahmen umfassen, die dem individuellen Rehabilitationsbedarf angepasst werden. |
EK |
||
#
3.6.6 Psychoonkologie
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.97 |
Die Erfassung der psychischen Belastung sowie die psychoonkologische Behandlung sollten, wie in der S3-Querschnittsleitlinie Psychoonkologie beschrieben, erfolgen. |
EK |
||
3.6.6.1 Patientenzentrierte Kommunikation, Information und Aufklärung
|
Nr. |
Empfehlungen/Statements |
GoR |
LoE |
Quellen |
|
3.98 |
Die Kommunikation mit Patienten mit HCC/CCA und ihren Angehörigen soll wiederholt in allen Phasen der Erkrankung und durch alle behandelnden Berufsgruppen patientenzentriert erfolgen und soll sich an deren individuellen Anliegen, Bedürfnissen und Präferenzen orientieren, welche Information, Aufklärung und Beteiligung an Entscheidungen betreffen. |
EK |
||
#
#
#
#
4 Anhang
4.1 Übersicht der Änderungen zur Version von 2022
#
4.2 Zusammensetzung der Leitliniengruppe
4.2.1 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen
In der folgenden Tabelle sind die an der Leitlinienerstellung beteiligten medizinischen Fachgesellschaften und sonstigen Organisationen sowie deren mandatierte Vertreter aufgeführt.
Außerdem wurden folgende Fachgesellschaften für den Leitlinienprozess angeschrieben, diese haben jedoch keinen Mandatsträger benannt:
-
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
-
Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Onkologie
-
Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin
-
Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK)
-
Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. (DGE)
#
4.2.2 Weitere Beteiligte (ohne Stimmrecht)
#
4.2.3 Arbeitsgruppen
#
4.2.4 Patientenbeteiligung
Die Leitlinie wurde unter direkter Beteiligung von zwei Patientenvertretern erstellt.
Herr Ingo van Thiel und Frau Jutta Riemer waren von Beginn an in die Erstellung der Leitlinie eingebunden und nahmen mit eigenem Stimmrecht an der Konsensuskonferenz teil.
#
#
4.3 Grundlagen der Methodik
4.3.1 Schema der Evidenzgraduierung
Zur Klassifikation des Verzerrungsrisikos der identifizierten Studien wurde in dieser Leitlinie das in der folgenden Tabelle aufgeführte System des Oxford Center for Evidence-based Medicine in der Version von 2011 verwendet. Dieses System sieht die Klassifikation der Studien für verschiedene klinische Fragestellungen (Nutzen von Therapie, prognostische Aussagekraft, diagnostische Wertigkeit) vor.
|
Frage |
Level 1[*] |
Level 2[*] |
Level 3[*] |
Level 4[*] |
Level 5 |
|
Wie verbreitet ist das Problem? |
Lokale und aktuelle Zufallsstichprobe oder Zählung (Vollerhebung) |
Systematische Übersichtsarbeit von Erhebungen, die auf die lokalen Umstände übertragen werden können[**] |
Lokale Erhebung, die nicht auf einer Zufallsstichprobe basiert[**] |
Fallserie[**] |
Nicht anwendbar |
|
Ist dieser diagnostische oder kontrollierende Test genau? (Diagnose) |
Systematische Übersichtsarbeit von Querschnitt-studien mit durchgehend angewandtem Referenzstandard und Verblindung |
Einzelne Querschnittsstudie mit durchgehend angewandtem Referenzstandard und Verblindung |
Nicht konsekutive[***] Studie oder Studie ohne angewandten Referenz-standard[**] |
Fall-Kontroll-Studie oder Studie mit ungeeignetem oder nicht unabhängigem Referenz-standard[**] |
Expertenmeinung basierend auf pathophysiologischen Überlegungen |
|
Was würde passieren, wenn wir keine Therapie anwenden würden? (Prognose) |
Systematische Übersichtsarbeit von Kohorten-studien, die Patienten im Anfangsstadium der Erkrankung beobachten (Inception cohort study) |
Einzelne Kohortenstudie von Patienten im Anfangsstadium der Erkrankung (Inception cohort study) |
Kohortenstudie oder Kontrollarm einer randomisierten Studie[*] |
Fallserie oder Fall-Kontroll-Studie oder eine prognostische Kohortenstudie mit niedriger methodischer Qualität[1] [**] |
Nicht anwendbar |
|
Hilft dieses Vorgehen? (Nutzen der Intervention) |
Systematische Übersichtsarbeit von randomisierten Studien oder N-von-1-Studien[2] |
Randomisierte Studie oder Beobachtungs-studie mit dramatischen Effekten |
Fallserien oder Fall-Kontroll-Studien oder Studien mit historischen Kontrollen[**] |
Expertenmeinung basierend auf pathophysiologischen Überlegungen |
|
|
Was sind häufige Neben-wirkungen? (Schaden der Intervention) |
Systematische Übersichtarbeit von entweder randomisierten Studien oder eingebetteten Fall-Kontroll-Studien[4] oder N-von-1-Studie mit zur Fragestellung passenden Patienten oder beobachtende Studie mit dramatischen Effekten |
Randomisierte Studie oder (ausnahmsweise) Beobachtungsstudie mit dramatischen Effekten |
Kontrollierte Kohortenstudie/Follow-up-Studie (Post-Marketing-Überwachung), mit ausreichender Fallzahl, um eine häufige Nebenwirkung zuidentifizieren. Sollen Langzeitneben-wirkungen erfasst werden, muss das Follow-up ausreichend sein[**] |
||
|
Was sind seltene Neben-wirkungen? (Schaden der Intervention) |
Systematischer Überblick über randomisierte Studien oder N-von-1-Studien |
Randomisierte Studie oder (ausnahmsweise) Beobachtungsstudie mit dramatischen Effekten |
|||
|
Ist dieser Früher-kennungs-Test sinnvoll? (Screening) |
Systematische Übersichtsarbeit von randomisierten Studien |
Randomisierte Studie |
Kontrollierte Kohortenstudie/Follow-up-Studie[**] |
Übersetzung des englischen Originaltextes von Dr. M. Nothacker, MPH (AWMF); Dr. M. Follmann, MPH, MSc (OL) und Dipl.-Soz.Wiss. T. Langer (OL).
* Level kann ggf. wegen der Studienqualität, wegen ausgedehnter Konfidenzintervalle (unpräzise Effektschätzer), Inkonsistenzen zwischen Studien, oder weil der absolute Effektwert sehr klein ist, sowie wegen mangelnder Übertragbarkeit (Fragestellung der Studie entspricht nicht der klinischen relevanten Frage) abgewertet werden. Eine Aufwertung des Evidenzlevels ist möglich bei großen oder sehr großen Effekten.
** Grundsätzlich gilt: Ein systematischer Überblick ist immer besser als eine Einzelstudie.
*** Konsekutiver Einschluss = Patienten werden fortlaufend rekrutiert.
1 Zur Qualitätsbeurteilung kann u. a. das STROBE-Statement verwendet werden: http://www.strobe-statement.org/index.php?id = strobe-aims.
2 Einzelpatientenstudien, bei denen die Patienten abwechselnd Intervention und Kontrollintervention erhalten.
3 Nachbeobachtungsstudie einer Population aus einem abgeschlossenen RCT.
4 Studie, bei der aus einer laufenden Kohortenstudie Fälle und Kontrollen gezogen werden.
#
4.3.2 Schema der Empfehlungsgraduierung
Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinienautoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurde ein durch die AWMF und DKG moderierter, nominaler Gruppenprozess bzw. strukturierte Konsensuskonferenz durchgeführt. Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern (siehe Kapitel 0) formal abgestimmt. Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den Kategorien in [Tab. 11] den Empfehlungen zugeordnet.
In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements (siehe Kapitel 0) und Empfehlungen das Evidenzlevel der zugrunde liegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie drei Empfehlungsgrade unterschieden ([Tab. 10]), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln.
|
Empfehlungsgrad |
Beschreibung |
Ausdrucksweise |
|
A |
Starke Empfehlung |
soll |
|
B |
Empfehlung |
sollte |
|
0 |
Empfehlung offen |
kann |
Die Entscheidungskriterien für die Festlegung der Empfehlungsgrade werden im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie erläutert.
#
4.3.3 Statements
Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.
#
4.3.4 Expertenkonsens (EK)
Statements/Empfehlungen, für die eine Bearbeitung auf der Grundlage von Expertenkonsens der Leitliniengruppe beschlossen wurde, sind als Expertenkonsens ausgewiesen. Für diese Empfehlungen wurde keine systematische Literaturrecherche durchgeführt (die in den Hintergrundtexten ggf. angeführten Studien wurden von den beteiligten Fachexperten ausgewählt). Bei Empfehlungen, die auf einem Expertenkonsens basieren, werden keine Symbole bzw. Buchstaben verwendet, um die Empfehlungsstärke und die Qualität der Evidenz darzustellen. Die Stärke der Empfehlung ergibt sich hier allein aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in [Tab. 10].
#
#
#
5 Tabellenverzeichnis
|
[Tab. 1]: Abkürzungsverzeichnis |
78 |
|
[Tab. 2]: HCC-Risikobewertung bei HCV, HBV, NASH und NAFLD |
80 |
|
[Tab. 3]: Übersicht der gängigsten Selektionskriterien zur Lebertransplantation |
85 |
|
[Tab. 4]: Definitionen |
86 |
|
[Tab. 5]: Änderungen gegenüber der Version 3.0 |
94 |
|
[Tab. 6]: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen (alphabetisch) |
97 |
|
[Tab. 7]: Beteiligte Expert*innen |
98 |
|
[Tab. 8]: Arbeitsgruppen und deren Mitglieder |
99 |
|
[Tab. 9]: Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford (Version 2011) |
100 |
|
[Tab. 10]: Schema der Empfehlungsgraduierung |
101 |
|
[Tab. 11]: Konsensstärke |
101 |
#
6 Abbildungsverzeichnis
|
[Abb. 1]: Diagnostikalgorithmus HCC |
84 |
|
[Abb. 2]: Therapiealgorithmus HCC in Zirrhose |
89 |
|
[Abb. 3]: Therapiealgorithmus des HCC in Zirrhose im Stadium A1 und A2 |
90 |
|
[Abb. 4]: Sequenztherapie beim HCC innerhalb der zugelassenen Indikationen |
92 |
#
#
Interessenkonflikt
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
-
Literatur
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Publication History
Received: 06 October 2023
Accepted: 11 October 2023
Article published online:
09 January 2024
© 2024. Thieme. All rights reserved.
Georg Thieme Verlag KG
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