2. Methoden
Die Autoren haben basierend auf ihrer chirurgischen Erfahrung typische endoskopische
Schädelbasiszugänge dargestellt und repräsentative Fälle beschrieben. Die
wissenschaftliche Literatur wird analysiert, um ein umfassendes Verständnis der
Schädelbasisanatomie, der chirurgischen Anatomie und der Angemessenheit von Zugängen
mit Grenzen und möglichen Komplikationen zu vermitteln.
2.1 Allgemeine chirurgische Betrachtungen zur interdisziplinären
endoskopischen Schädelbasischirurgie
Eine adäquate präoperative chirurgische Bildgebung muss die anatomische Lage, die
Größe und die Ausdehnung der Pathologie erfassen. Daher sind Dünnschicht-CT und
MRT mit speziellen Sequenzen (z. B. Fettsättigung, Dünnschicht-T2-Sequenzen
usw.) für die chirurgische Planung erforderlich. In der Regel wird die
bildgestützte Navigation zur besseren intraoperativen Orientierung und
Identifizierung kritischer neurovaskulärer Strukturen eingesetzt. Im Falle der
optischen Navigation ist eine rigide Fixierung des Kopfes erforderlich, während
die elektromagnetische Navigation die Positionierung des Kopfes in einer
Kopfstütze und intraoperative Bewegungen des Kopfes ermöglichen kann.
Die Operation erfolgt in Allgemeinnarkose mit orotrachealer Intubation. Die
standardmäßige anästhesiologische Vorbereitung der Patienten umfasst eine
kontinuierlichen Blutdrucküberwachung, die Überwachung des Flüssigkeitshaushalts
(Anlage Blasenkatheter) und entsprechende intravenöse Zugänge für den
ausreichenden Flüssigkeitsersatz. Zur Vorbeugung gegen tiefe Venenthrombosen
werden bei länger dauernden Operationen intermittierende pneumatische
Kompressionsgeräte (IPC) eingesetzt.
Eine Rachentamponade wird platziert, um die Aspiration von Blut oder Spüllösung
zu verhindern. Das Anästhesieteam und die Überwachungsgeräte sind während der
Operation am Fuß des Patienten platziert.
Wenn nach dem präoperativen MRT keine Dura-Invasion angenommen wird, wird die
endoskopische Schädelbasischirurgie entweder von HNO-Chirurgen allein oder
gemeinsam mit einem Neurochirurgen durchgeführt. Ist eine intrakranielle
Ausdehnung der Pathologie zu erwarten oder durch präoperative Bildgebung
nachgewiesen, sollte ein spezielles interdisziplinäres Team aus HNO-Chirurgen
und Neurochirurgen die Operation interdisziplinär durchführen.
Der Patient wird in Rückenlage gelagert, wobei der Oberkörper leicht angehoben
wird (max. 20°). Der Kopf wird entweder auf eine Kopfstütze gelegt oder in einer
Mayfield-Klemme in neutraler Position mit einer minimalen Drehung (10°) in
Richtung des Hauptoperateurs fixiert ([Abb.
1]).
Abb. 1 Der Patient wird in Rückenlage gelagert, wobei der
Oberkörper leicht angehoben wird (max. 20°). Der Kopf wird in einer
Mayfield-Klemme in neutraler Position mit einer minimalen Drehung (10°)
in Richtung des Hauptchirurgen fixiert.
CT- und/oder MRT-Daten werden zur Koreferenzierung und Bildführung während des
Eingriffs verwendet. Nach der Vorbereitung des Operationsfeldes werden in
Xylometazolin getränkte Tupfer zum Abschwellen der Schleimhäute in beide
Nasenlöcher gelegt. In der Zwischenzeit werden sterile Abdeckungen und ein
standardisiertes Time-out durchgeführt. Vor Beginn der Operation wird ein
intravenöses Antibiotikum (z. B. 1,5 g Cefuroxim) verabreicht.
Der intraoperative Aufbau kann je nach Präferenz des Chirurgen variieren. In
unserem Setup steht der Operateur auf der rechten Seite des Patienten, während
der assistierende Chirurg auf der linken Seite des Patienten steht. Die
OP-Schwester steht neben dem Hauptchirurgen, entweder auf dessen linker oder
rechter Seite. Andere Teams bevorzugen, dass beide Chirurgen nahe beieinander
auf der rechten Seite des Patienten stehen. Die jeweiligen Positionen der
Chirurgen hängen von den Gewohnheiten und Erfahrung des Teams ab und müssen eine
effektive vierhändige Operationstechnik gewährleisten.
Da eine Visualisierung unabdingbar ist, müssen die Monitore so platziert werden,
dass sie eine ungehinderte Sicht ermöglichen, ohne die ergonomischen
Arbeitsabläufe während der Operation sowohl für die Chirurgen als auch für die
OP-Schwestern zu beeinträchtigen.
2.2 Mittellinienzugänge
2.2.1 Transfrontaler Zugang
Der Sinus frontalis kann als Korridor für den Zugang zur Hinterwand der
Stirnhöhle genutzt werden [15]
[16]
[17]
[18]. Pathologien, die
hauptsächlich von dieser Lokalisation ausgehen, sind Osteome, invertierte
Papillome, Glomangioperizytome, Mukozelen und Meningoenzephalozelen, gefolgt
von Dermoidzysten und nasalen glialen Heterotypien [16]
[19]
[20]
[21]. Die Exposition im Rahmen des
endoskopischen transfrontalen Zugangs entspricht einer Sinusotomie nach Draf
Typ III (oder IIb in ausgewählten monolateralen Fällen). Die anatomischen
Grenzen des Zugangs sind: anterior das Nasenbein, die Stirnhöhlenvorderwand;
posterior die Lamina cribrosa und die Nasenscheidewand; lateral die medialen
und kranialen Anteile der Augenhöhlen. Läsionen, die sich weit nach lateral
ausdehnen und die Stirnhöhlenvorderwand mit einbeziehen, können nur selten
mit einem rein endoskopischen transfrontalen Zugang behandelt werden, da
eine Freilegung, die eine zufriedenstellende chirurgische Manövrierfähigkeit
ermöglicht, nicht erreicht werden kann. In diesen Fällen können rein offene
oder kombinierte Zugänge durchgeführt werden. Darüber hinaus zeigen
dysembriogene Läsionen typische Ausdehnungen in Richtung der äußeren Nase,
sodass in bestimmten Fällen auch eine kombinierte endoskopische oder offene
Rhinoplastietechnik empfohlen wird [16]. Die Exposition lateral des Meridians der Orbita, die
traditionell als die laterale Grenze des endoskopischen transfrontalen
Zugangs angesehen wird, kann durch eine orbitale Transposition erreicht
werden. Voraussetzung ist die Dissektion und Durchtrennung der Arteria
ethmoidalis anterior, was eine inferiore und laterale Verlagerung der Orbita
und einen lateralen Gewinn von wertvollen Millimetern ermöglicht [22]. Dieser chirurgische Zugang ist
besonders anspruchsvoll, so dass seine Anwendung nur in ausgewählten Fällen
erfolgen kann. Die individuelle Anatomie des Patienten beeinflusst die
chirurgische Manövrierfähigkeit maßgeblich, da der enge Korridor in
anteroposteriorer Richtung die Bewegungen der Chirurgen einschränkt und eine
vierhändige Dissektion kaum möglich macht. Die Verletzung der knöchernen
Strukturen (Lamina cribrosa, Stirnhöhle) sowie der Orbita kann zu
ästhetischen und funktionellen Komplikationen führen. Die transdurale
Dissektion ist aufgrund der Geometrie des Defekts und des Zugangswinkels
sowie des Vorhandenseins wichtiger Gefäßstrukturen (z. B. Sinus sagittalis
superior, Brückenvenen sowie orbitofrontaler und frontopolarer Arterien)
besonders komplex. Die Rekonstruktion ist frühzeitig zu planen, da sie durch
verschiedene Faktoren erschwert ist. Aufgrund der anterioren Lage ist die
Abdeckung des vorderen und oberen Randes der frontalen endoskopischen
Kraniektomie für den posterioren gestielten Schleimhautlappen (nasoseptaler
Lappen) schwer zu erreichen. Da die Ausrichtung des Defekts vertikal ist,
lastet der intrakranielle Druck in Verbindung mit der Schwerkraft nicht
senkrecht auf der Duraplastik, was ihre Stabilität verringert. Trotz der
Seltenheit der Indikationen und der inhärenten Komplexität ist es von
entscheidender Bedeutung, die Rekonstruktion zu beherrschen, um Läsionen in
der weit anterioren Region in der Mittellinie der vorderen Schädelbasis zu
behandeln. Darüber hinaus ist eine sekundäre Beteiligung durch
Kontinuitätswachstum von Pathologien der Schädelbasis, wie z. B. der Lamina
cribrosa und den Ethmoidalzellen, recht häufig [23] ([Abb. 2]).
Abb. 2 Fall eines anterioren Schädelbasisosteoms, zentriert
auf der Hinterwand der Stirnhöhle, mit intrakranieller Ausdehnung
und Ventilmechanismus und Pneumoencephalon (weiße Sterne in
Abbildung a und b). Bild c zeigt den
Duradefekt, der durch einen transfrontalen endoskopischen Zugang
(weißer Pfeil) entstanden ist. Die Rekonstruktion erfolgte
mehrschichtig mit intraduralem Fett, intrakranialer extraduraler
Fascia lata und nasospetalem Lappen (NSF) (in d). NS –
Nasenscheidewand.
2.2.2 Transcribriformer Zugang
Der transcribriforme Zugang ermöglichte die endoskopische Entfernung von
Läsionen der vorderen Schädelbasis, die die Lamina cribrosa und das
Ethmoidaldach (auch Fovea ethmoidalis genannt) betreffen [5]
[24]. In den letzten 20 Jahren war dieser chirurgische Weg die
primäre Technik für die Behandlung verschiedener Erkrankungen, wie z. B.
sinunasale Malignome, Meningoenzephalozelen, Meningeome [25]
[26]
[27]
[28]
[29], Schwannome [30]
[31] und dysembryogener Läsionen [32]. Darüber hinaus können ausgewählte
spontane oder posttraumatische Liquorlfisteln über einen maßgeschneiderte
transcribriformen Zugang behandelt werden. Die wichtigsten malignen
Pathologien, die mit diesem Ansatz behandelt werden, sind
Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome (hauptsächlich vom intestinalen oder
nicht-intestinalen Typ) und olfaktorische Neuroblastome [1]
[10]
[33]
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42], mit guten
onkologischen Ergebnissen und minimaler Morbidität im Vergleich zu
herkömmlichen offenen transfazialen Verfahren. Zu den Faktoren, die die Wahl
des Zugangs beeinflussen, gehören neben dem biologischen Verhalten der
Läsion, der lokalen Ausdehnung und den rekonstruktiven Optionen auch der
präoperative olfaktorische Status und die Möglichkeit das Riechen zu
erhalten [43]
[44]
[45]. Die Grenzen für den transcribriformen Zugang umfassen vorn
den Winkel zwischen Stirnhöhlenhinterwand und der vorderen Schädelbasis,
posterior das hintere Ethmoid und die Verbindung zum Planum sphenoidale und
lateral die medialen Orbitalwände. Die Resektion kann in ausgewählten Fällen
über diese Grenzen über die Orbita und die Stirnhöhlenhinterwand oder das
Planum sphenoidale hinaus ausgedehnt werden. Darüber hinaus können
ausgewählte unilaterale Läsionen über eine unilaterale endoskopische
Kraniektomie operiert werden, wenn sie die Nasenscheidewand nicht
überschreiten [46]. Diese chirurgische
Strategie ermöglicht es den Patienten bei guten onkologischen Ergebnissen
nach vollständiger Resektion, ihren Geruchssinn teilweise zu erhalten. Im
Gegensatz dazu kommt es bei bilateralen Resektionen unweigerlich zu einer
Anosmie, da die Riechorgane (Riechfäden, Riechkolben und Riechbahnen) auf
beiden Seiten durchtrennt werden. Die erste Phase der Operation besteht in
der Exploration der Nasenhaupthöhle, um die lokale Ausdehnung der Läsion zu
erfassen und sie zu entfernen. Um die vordere Schädelbasis freizulegen,
werden eine bilaterale mediale Maxillektomie, eine vollständige
Ethmoidektomie, eine Draf-III-Stirnhöhleneröffnung, eine transrostrale
Sphenoidotomie und eine Septektomie durchgeführt. Der bilaterale Zugang
ermöglicht eine vierhändige Operationstechnik über zwei Nasenlöcher. Sobald
die knöcherne vordere Schädelbasis freigelegt ist, müssen die
Ethmoidalarterien koaguliert und durchtrennt werden. Die vordere (und
mittlere, falls vorhanden) verläuft in der Regel extrakraniell, während die
hintere in einem knöchernen Kanal zwischen Lamina cribrosa und Planum
verläuft, der vor der Koagulation knöchern entdacht werden muss, um die
Arterie freizulegen. Sobald der entsprechende Operationsbereich freigelegt
ist, wird die Kraniektomie durchgeführt. Die Resektion kann bei Bedarf auf
die Dura, die Falx und die Riechkolben und den Tractus olfactorius erweitert
werden. Diese Technik ermöglicht eine klare Sicht auf den Gyrus rectus und
den Gyrus orbitalis medialis, die im Falle einer mäßigen Infiltration
ebenfalls endoskopisch behandelt werden können. Während der intrakraniellen
Phase müssen Gefäße wie die vordere Falxarterie und die Arteria
frontopolaris sorgfältig geschützt werden, um Verletzungen zu vermeiden, die
möglicherweise dann mit einem offenen Zugang kontrolliert werden müssen
[47].
Die sorgfältige Rekonstruktion des Operationsdefektes ist wie bei den anderen
Zugängen bereits präoperativ sorgfältig zu planen. Bislang ist die
mehrschichtige Rekonstruktion mit verschiedenen Transplantaten und Lappen
der Goldstandard [48]
[49]. Die Geometrie des Defekts, bei der
die Schwerkraft und der intrakranielle Druck auf die Ränder der Duraplastik
drücken, sowie die starre Abstützung durch die knöchernen Grenzen der
Resektion ermöglichen eine Stabilisierung der verschiedenen Schichten der
Rekonstruktion. Aus diesem Grund werden in der Literatur nur sehr niedrige
Raten an postoperativen Liquorlecks beschrieben. Für die intrakraniellen
intraduralen und extraduralen Schichten der Rekonstruktion werden in der
Regel Fascia lata/Tractus iliotibialis, synthetische oder
Heterotransplantate, auch in Kombination mit Fetttransplantaten, verwendet.
Als zweite oder dritte Schicht bieten gestielte vaskularisierte
Schleimhautlappen eine optimale Option, die eine postoperative Liquorfistel
verhindert und die Krustenbildung minimiert. Da nasal-ethmoidale Tumoren
jedoch dazu neigen, die Nasenscheidewand und die Nasenmuscheln zu befallen,
sind lokale vaskularisierte Lappen oft nicht verfügbar. Für diese Fälle
werden in der Literatur gute Ergebnisse bei der Verwendung einer dritten
extrakraniellen Faszienschicht beschrieben ([Abb. 3]).
Abb. 3 Fall eines naso-ethmoidalen Adenokarzinoms vom
intestinalen Typ (weiße Sterne in Abbildung a und b).
Die Läsion infiltrierte die Nasenscheidewand (weißer Pfeil in
a) und hatte einen kritischen Kontakt mit der linken
Lamina cribrosa (weißer Pfeil in b). Daher wurde ein beidseitiger
transcribriformer Zugang vorgenommen. Bild d zeigt den
Duradefekt mit freiliegendem Gehirn (B) und Frontalgefäßen
(weißer Pfeil). Bild e zeigt die Fascia lata der intraduralen
Rekonstruktion (blauer Stern). Bild c zeigt die
mehrschichtige Rekonstruktion mit 3 Fascia lata Streifen. Der erste
(blau) ist intradural positioniert, der zweite (rot) ist
intrakraniell extradural, der dritte (grün) extrakraniell. O -
Orbita.
2.2.3 Transsellärer Zugang
Indikationen für den transsellären Zugang sind hauptsächlich selläre
Pathologien, wobei Hypophysenadenome die am häufigsten anzutreffende Läsion
sind. Aber auch andere intra- oder supraselläre Läsionen können über den
transsellären Zugang operiert werden, z. B. Kraniopharyngeome mit
suprasellärer Ausdehnung. Andere seltene Pathologien können metastasierende
Tumore oder Lymphome sein. Nach Cappabianca [50] ist der chirurgische Zugang in drei Phasen unterteilt, die
nasale, die sphenoidale und die selläre Phase, und wird in einer sehr
standardisierten Weise durchgeführt. Der Zugang sollte so minimal wie
möglich sein, jedoch muss eine adäquate Exposition des Hypophysenadenoms
bzw. einer anderen Läsion erreicht werden um die Pathologie mit Erhaltung
der Hypophyse und/ oder des Hypophysenstiel zu erreichen. Nach der
Tumorresektion muss eine sorgfältige Rekonstruktion mit Defektdeckung
durchgeführt werden. Der knöcherne Defekt wird in der Regel mit Knochen des
intrasphenoidalen Septums oder dem Knochen des hinteren Anteils des
Nasenseptums bzw. der Keilbeinhöhlenvorderwand abgedeckt.
2.2.3.1 Nasale Phase
Die Operation beginnt nach endoskopischer Inspektion beider Nasenlöcher
mit einem 0°-Endoskop. Bei normalen Hypophysentumoren kann ein
mononostriler Zugang ohne Verwendung eines Spekulums erfolgen. Einige
Autoren bevorzugen einen binostrilen Zugang [50]
[51]. Andere Chirurgen propagieren den mononostrilen
endonasalen transethmoidal-paraseptalen Zugang zur Resektion von
Hypophysenadenomen [52]. Der
mononostrile Zugang bietet in der Regel eine ausreichende chirurgische
Manövrierfähigkeit der Instrumente und die Dissektion wird in Drei- oder
Vierhandtechnik durchgeführt. In der nasalen Phase hält der Chirurg in
der Regel das Endoskop in der linken Hand, während die
Präparationsinstrumente mit der rechten Hand verwendet werden. Mit
dieser Technik wird eine dynamischere Sicht zur Beurteilung der
Tiefenwahrnehmung ermöglicht. Der Assistent sorgt durch Spülung und
Saugung für eine angemessene Sicht. In unserem interdisziplinären Team
beginnt der HNO-Chirurg die Operation mit neurochirurgischer
Unterstützung. Nach dem Einführen des Endoskops in die Nase werden
Landmarken aufgesucht, sodass der Zugang sicher durchgeführt werden
kann. Das Endoskop wird zwischen der unteren Nasenmuschel und der
Nasenscheidewand vorgeschoben und die Choane wird identifiziert. Das
Ostium sphenoidale kann sehr früh lokalisiert werden, indem das Endoskop
etwa 1,0 cm kranial der Choane angehoben wird. Die mittlere Nasenmuschel
wird identifiziert und lateralisiert, um den Raum zwischen der mittleren
Nasenmuschel und der Nasenscheidewand zu vergrößern und die chirurgische
Freiheit im gewählten Nasenloch zu erhöhen. Bei der lateralen Luxation
der Nasenmuscheln ist Vorsicht geboten, um Verletzungen der
Siebbeinplatte zu vermeiden, was zum Austritt von Liquor führen könnte.
Wenn das Ostium der Keilbeinhöhle von der oberen Nasenmuschel oder einer
Concha nasalis suprema bedeckt ist, kann diese vorsichtig lateralisiert
oder entfernt werden. Wir verwenden zirkuläre Stanzen, um das Ostium zu
vergrößern. Anschließend kann man bereits den ipsilateralen Sinus
sphenoidalis visualisieren. Von der medialen Zirkumferenz des Ostiums
der Keilbeinhöhle wird die Schleimhaut mit einem geraden, nach oben
gerichteter Schnitt in Richtung des hinteren Teils der Nasenscheidewand
inzidiert. Vor dem Einschnitt kann Kochsalzlösung injiziert werden, um
die Schleimhaut am hinteren Teil der Nasenscheidewand anzuheben. Für die
Schleimhautinzision kann ein monopolares Messer oder ein Sichelmesser
verwendet werden. In Fällen mit erweiterten Zugängen oder bei Vermutung
einer postoperativen High-Flow-Liquorfistel wird ein gestielter Lappen
an der Arteria sphenopalatina entsprechend der Größe des Defekts
präpariert [53]. Nach
Frakturierung des hinteren Nasenseptums wird die Nasenscheidewand auf
die kontralaterale Seite geschoben. Die kontralaterale Schleimhaut wird
angehoben und das kontralaterale Ostium dargestellt.
2.2.3.2 Sphenoidale Phase
Eine anteriore Sphenoidektomie wird mit einer 4 mm Diamantfräse
durchgeführt. Es ist von entscheidender Bedeutung, die Vorderwand der
Keilbeinhöhle weit nach lateral zu eröffnen, um eine angemessene
Exposition der zentralen Schädelbasis mit Darstellung der Landmarken zu
erreichen und die Instrumente, wenn sie sich in der Keilbeinhöhle
befinden, sicher führen zu können. Falls erforderlich, kann der untere
Teil der ipsilateralen oberen Nasenmuschel entfernt und eine begrenzte
hintere Ethmoidektomie durchgeführt werden, um den Grad der
chirurgischen Freiheit zu erhöhen. Nach Abschluss der anterioren
Sphenoidektomie (Entfernung des Rostrums) werden die intrasphenoidalen
Septen mit einer Diamantfräse entfernt. Es wird empfohlen, die
knöchernen Septen für die spätere Rekonstruktion des Sellabodens zu
schonen. Die Schleimhaut wird angehoben und lateralisiert oder teilweise
reseziert. Im Falle des Vorhandenseins mehrerer Septen, insbesondere
horizontaler Septen, kann die Anwendung der Navigation helfen, das
Ausmaß der Freilegung zu bestimmen, wobei die Exposition des Planum
sphenoidale als am weitesten kraniale Landmarke dient. In allen Fällen
werden die beidseitigen knöchernen Vorsprünge der Karotisarterien sowie
die medialen Optokarotischen Rezessus als Orientierungspunkte für die
Identifizierung des Sellabodens verwendet ([Abb. 5]).
Abb. 5 Knöcherne Freilegung beim
Transplanum-Transtuberculum-Zugang. Wichtige Orientierungspunkte
sind beide Carotis-Prominenzen, der mediale und laterale OCR,
das Tuberculum und das Planum. ON Nervus opticus, lOCR lateraler
optokarotischer Rezessus, CP Prominenz der A. carotis, mOCR
medialer optokarotischer Rezessus, ICA Arteria carotis
interna
2.2.3.3 Selläre Phase
Nach Abschluss der sphenoidalen Phase wechseln der Neurochirurg und der
HNO-Chirurg ihre Positionen, und der Neurochirurg führt den
chirurgischen Eingriff weiter durch, während der Assistent das Endoskop
führt. Wir verwenden während der Operation keinen Endoskophalter, da
unserer Meinung nach ein dynamisches Endoskopiern den Komfort der
Chirurgen und die Flexibilität während der intrasellaren Dissektion
erhöht. Die Dissektion wird bimanuell durchgeführt. Die Eröffnung des
Sellabodens erfolgt mit einer Diamantfräse. In Fällen, in denen der
Sellaboden ausgedünnt ist, kann ein Häkchen oder Dissektor zur Eröffnung
des Bodens verwendet werden. Das Ausmaß der Eröffnung reicht von der
Basis der Sella bis zum Planum sphenoidale und von einem
Karotisvorsprung zum kontralateralen Karotisvorsprung. Es ist darauf zu
achten, dass die Arteria carotis nicht verletzt wird. In einigen Fällen
fehlt die knöcherne Abdeckung der Arteria carotis was deren
Verletzungsgefahr erhöht. Nach der Entfernung des Knochens erfolgt die
Durainzision in der Regel basal und wird kreuzförmig oder rechteckig
erweitert. Die Duraöffnung wird kranial auf beiden Seiten mit einer
Mikroschere vergrößert. Blutungen aus dem Sinus intercavernosus oder dem
Sinus cavernosus können mit Floseal oder bipolarer Koagulation gestoppt
werden. Für die Manipulation durch die Nase werden lange, gerade
Instrumente verwendet, wobei die Spitze des Instruments bei jedem
Schritt des Eingriffs immer sichtbar sein sollte. Die Größe und die
präoperative Lage des Tumors bestimmen die Dissektionsstrategie. Bei
Makroadenomen beginnt die Tumordissektion in der Regel am basalen Teil
des Tumors. Intratumorales Debulking kann die Identifizierung der
Pseudokapsel erleichtern und eine anschließende extrakapsuläre
Dissektion ermöglichen [54]. Mit
verschiedenen abgewinkelten Küretten wird eine schrittweise bimanuelle
Dissektion in kaudaler bis kranialer Richtung durchgeführt. Mit dem
Sauger in der einen und der Kürette in der anderen Hand kann der Chirurg
mit nur leichtem Zug unter Anwendung eines Gegenzugs dissezieren, wie er
üblicherweise bei transkraniellen mikrochirurgischen Eingriffen
angewendet wird, um das Einreißen neurovaskulärer Strukturen oder der
Arachnoidea am sellären Eingang zu vermeiden. Die mediale Wand des Sinus
cavernosus muss identifiziert werden. Nach Entfernung des intrasellären
Tumors muss der supraselläre Tumor schrittweise entfernt werden. Die
frühzeitige Identifizierung des Diaphragma sellae kann eine Liquorfistel
verhindern. Es ist darauf zu achten, den Resttumor von der gesunden
Hypophyse zu unterscheiden. Das originäre Hypophysengewebe ist in der
Regel gelblicher und unterscheidet sich in der Konsistenz. Wenn die
Tumorentfernung als vollständig angenommen werden kann, sollte das
abgewinkelte Endoskop eingesetzt werden, um mit einem Panoramablick in
alle Richtungen zu bestätigen, dass kein Resttumor zurückgeblieben ist.
Wird beim präoperativen MRT eine Infiltration des Sinus cavernosus
festgestellt [55], kann die
Tumorresektion fortgesetzt werden, indem entweder nur der Tumor mit der
Kürette verfolgt oder die mediale Wand des Sinus cavernosus entfernt
wird [56]. Bei der Tumorresektion
im Sinus cavernosus muss das Risiko der Verletzung der Arteria carotis
und potentieller kranialer Neuropathien der Hirnnerven mit dem Nutzen
der weiteren Resektion abgewogen werden. In der Regel werden
hormonaktive Tumore, bei denen es auf eine Normalisierung des
Hormonexzesses ankommt aggressiver resiziert. Es werden Unterschiede im
Erreichen des Ausmaßes der Resektionen beschrieben, je nachdem, ob der
Tumor in den Sinus cavernosus superior (Knosp 3A) oder in den Sinus
cavernosus inferior (Knosp Grad 3B) hineinreicht [57]. Bei Tumoren, die den Sinus
cavernosus superior infiltrieren, waren die Raten der endokrinologischen
Remission/Gesamtresektion bei Hypophysenadenomen des Grades 3A
signifikant höher als bei Grad 3B [57]. Bei Knosp Grad 1–3 Adenomen, die vollständig reseziert
wurden bestätigte die histologische Beurteilung der medialen Wand des
Sinus cavernosus eine Invasion in 93% der nicht funktionellen Adenome
und in 83% der funktionellen Adenome [58]. Sichere Techniken zur Maximierung des Ausmaßes der
Resektion durch die mediale CS-Wand bei gleichzeitiger Minimierung des
Risikos einer kranialen Neuropathie und des Blutverlusts wurden von
mehreren Gruppen beschrieben [56]
[59]. Wenn eine
schonende Dissektion unter ständiger Visualisierung erfolgt, können
Patienten mit hormonaktiven Adenomen (GH-Adenome und ACTH-Adenome) von
der Resektion des Tumors aus dem medialen Sinus cavernosus ohne erhöhte
Morbidität oder Mortalität profitieren. Wenn sich Tumore in die
lateralen Kompartimente des Sinus cavernosus ausdehnen, können adjuvante
Behandlungsstrategien (z. B. Radiochirurgie) erforderlich sein. In jedem
Fall sollte die Resektion von erfahrenen Chirurgen durchgeführt
werden.
2.2.3.4 Verschluss- und Rekonstruktionstechniken
Je nach Größe und Wachstumsrichtung des Hypophysenadenoms sollte die
Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Liquorfistel, insbesondere
einer High-Flow-Liquorfistel, im Voraus berücksichtigt werden. Bei
Hypophysenadenomen mit anteriorer Wachstumsrichtung und/oder einer sehr
großen suprasellären Tumorausdehnung besteht das Risiko eines
intraoperativen Liquorlecks, das eine spezielle Rekonstruktion
erforderlich macht. Daher muss vor Beginn der Operation eine Strategie
für eine geeignete Defektdeckung erwogen werden. Manchmal ist es
einfacher, den gestielten mukochondroperiostialen Lappen während der
nasalen Phase der Operation zu heben, insbesondere bei Patienten mit
Anomalien der Nasenscheidewand, als einen Rescuelappen nach der
Resektion eines sehr großen suprasellären Hypophysenadenoms zu
präparieren. Die Vorbereitung und das Abdecken von Regionen, an denen
das Defektdeckungsmaterial entnommen werden kann (Bauchfett, Fascia
lata), erfolgen am besten zu Beginn der Operation und nicht erst in
einer späteren Phase des Eingriffs. Fascia lata ist ein sehr robustes
und sicheres Material für die Durarekonstruktion, das als Inlay- oder
Onlay-Transplantat entweder als autologes Transplantat oder als
kommerziell erhältliches Material verwendet werden kann. Fett sollte zum
Auffüllen großer Toträume verwendet werden. Knöchernes Material, das
während des Zugangs entfernt wurde, stützt die Rekonstruktion, wenn es
am umgebenden Knochen anliegt, bzw. unter den Knochenrändern verkeilt
wird.
2.2.4 Transplanum-Transtuberculum-Zugang
Rostral verlaufende supraselläre Läsionen ([Abb. 4]) und große supraselläre Tumoren, die in Richtung des
dritten Ventrikels oder in diesen hineinwachsen, sind unter Umständen über
einen transsellären Zugang nicht sicher zu entfernen. Es hat sich gezeigt,
dass mit der Erweiterung des chirurgischen Zugangs durch das Planum
sphenoidale und das Tuberculum sellae diese Läsionen sicher zu entfernen
sind und Vorteile gegenüber der transkraniellen Chirurgie bietet, da
kosmetische Deformierungen und Retraktionen des Gehirns bzw. des Chiasmas
oder der Sehnerven vermieden werden. Die rostrale Erweiterung über
endoskopische endonasale transselläre, transtuberkuläre, transplanale
Zugänge kann somit einen sicheren und praktikablen Weg für supraselläre
Läsionen in subchiasmatischen, suprachiasmatischen und intraventrikulären
Regionen bieten [60]. Indikationen für
einen Transplanum-Transtuberculum-Zugang sind große und rostral verlaufende
Hypophysenadenome, Kraniopharyngeome, Meningeome des Planum und Tuberculum
sellae. Die Patientenpositionierung ist ähnlich wie beim transsellären
Zugang mit scharfer Fixierung in der Mayfield-Klemme. Die Operation sollte
unter Nutzung der Navigation durchgeführt werden. Die präoperative
CT-Diagnostik ermöglicht bereits präoperativ die Anatomie des Sinus
sphenoidalis zu analysieren und Auffälligkeiten zu erkennen. Z.B. muss bei
einem wenig pneumatisierten Sinus sphenoidalis (conchal type sinus) mit
erhöhtem Zeitaufwand zum Fräsen gerechnet werden. In ausgewählten Fällen
kann ein intraoperatives neurophysiologisches Moitoring mittels SSEP's
und VEP's sowie das Monitoring der Hirnnerven für die Okulomotorik
hilfreich sein. Es wird empfohlen, intraoperativ einen Mikrodoppler zu
verwenden, um die Arteria carotis und die Arteria ophthalmica zu
identifizieren und vaskuläre Komplikationen zu vermeiden. Der Zugang kann
durch medialisierte (kissing) Karotiden mit reduziertem Interkarotisabstand
eingeschränkt sein.
Abb. 4 Sich rostral erstreckendes inaktives
Hypophysenmakroadenom, das über einen
Transplanum-Transtuberculum-Zugang operiert wurde. Präoperatives MRT
mit Kontrastmittel in sagittaler (a) und koronaler (b)
Ebene, c intraoperative supradiaphragmatische Ansicht mit
Darstellung der beiden A2-Arterien (A2) und der vorderen
interhemisphärischen Fissur. Postoperatives MRT in sagittaler (d)
und coronaler Darsstellung (e) mit Kontrastmittel.
Nach Durchführung eines sellären Zugangs wird der über dem Tuberculum und
Planum liegende Knochen mit einer 4-mm-Diamantfräser aufgefräst. Das Fräsen
des Knochens erfolgt rostral entlang des Planums bis zur Höhe der hinteren
Siebbeinarterien um die Mukosa der Nase sowie die Riechfasern zu schonen.
Wichtige anatomische Landmarken sind die Karotisprotuberanz, der mediale und
laterale OCR, der mittlere Clinoidalfortsatz, die Rezessus des Clivus, die
Sehnerven, die laterale Crista tubercularis, der laterale Recessus
tubercularis und der Verlauf der Arteria carotis [60]. Der Knochen wird mit der Fräse
ausgedünnt (egg shell thinning) und entweder mit einem Dissektor oder mit
einer 1 mm großen 45-Grad-Kerrison-Stanze ([Abb. 5]) abgehoben. Die Dura sollte zunächst intakt bleiben.
Anschließend wird der über dem Sehnerv liegende Knochen oberhalb und
seitlich der Sella sowie des Tuberculum mit 2-mm- und 4-mm-Diamantbohrern
entfernt. Eine kontinuierliche Spülung mit Kochsalzlösung ist wichtig, um
eine thermische Schädigung des Sehnervs zu vermeiden. Zu beachten ist, dass
die ACI manchmal nur sehr dünn oder gar nicht knöchern bedeckt ist. Die
Duraeröffnung erfolgt durch eine gerade Inzision in der Mittellinie von
kaudal nach kranial bis auf Höhe des Sinus intercavernosus superior. Dann
wird der Duraeinschnitt oberhalb des superioren Sinus intercavernosus
fortgesetzt. Der Sinus intercavernosus wird mit einer bipolaren Pinzette
koaguliert und scharf durchtrennt. Tritt eine venöse Blutung auf, wird ein
Hämostatikum (z. B. Floseal) zur ausreichenden Blutstillung verwendet. Die
Dura Inzision des Planums wird nach beiden Seiten lateralisiert (Y-shape
Inzision), um die Arteria carotis mit dem Ursprung der Arteria ophthalmica
zu identifizieren. Die Arachnoidea der Cisterna subchiasmatica wird
vorsichtig eröffnet. Dabei muss darauf geachtet werden, dass die Äste der
Arteria hypophysialis superior, die das Chiasma versorgen, nicht verletzt
werden ([Abb. 6]). Die
Tumorentfernung erfolgt durch bimanuelle Dissektion, wie es auch bei der
transkraniellen Chirurgie Standard ist. Der Assistent, führt das Endoskop
und sorgt durch eine Spülung für eine saubere Darstellung des OP-Gebietes.
Das zentrale Debulking des Tumors ermöglicht eine schrittweise
extrakapsuläre Dissektion. Die Identifizierung und Erhaltung des
Hypophysenstiels ist von Bedeutung. Seitlich kann der N. Okulomotorius
identifiziert werden. Wird die Dissektion von der Basilarspitze mit dem
ventralen Hirnstamm durchgeführt, trifft man sowohl auf die hinteren
Hirnarterien als auch auf die supracerebellären Arterien ([Abb. 7a-c]). Erstreckt sich die Läsion
in den dritten Ventrikel, ist eine sehr sorgfältige Dissektion der
Ventrikelwand und des Hypothalamus erforderlich ([Abb. 7d]).
Abb. 6 Intradurale Freilegung nach Durchführung eines
Transplanum-Transtuberculum-Zugangs für einen suprachiasmatischen
Zugang zu einer Läsion im dritten Ventrikel. C-Chiasma,
PS-Hypophysenstiel, PC hinterer Clinoidalfortsatz, ACoA- vorderer
Kommunikationsarterienkomplex, LT-Lamina terminalis
Abb. 7 Präoperatives kontrastverstärktes sagittales (a)
und koronales (b) MRT mit Darstellung eines rezidivierenden
Kraniopharyngeoms nach vorausgegangener transkranieller Operation
und Strahlentherapie mit Ausdehnung in Richtung 3. Ventrikel,
c intraoperativer Blick auf die Basilarspitze mit der
linken hinteren Hirnarterie und der Dissektion der Tumorkapsel von
der rechten hinteren Arterie, d Blick in den 3. Ventrikel
nach Tumorentfernung mit Darstellung des Plexus chorioideus, E
postoperatives sagittales MRT mit Fetttransplantat zum Auffüllen des
Totraums.
Eine suprachiasmatische Dissektion kann bei Läsionen mit suprachiasmatischer
Ausdehnung erforderlich sein. Dabei sollte der vordere Arterienkomplex
identifiziert und eine Verletzung der Arterien vermieden werden. Vorsicht
ist geboten hinsichtlich der Arteria recurrens (z. B. Heubner-Arterie).
Die Defektdeckung kann aufgrund der Größe des Defekts und des hohen
Liquorflusses eine besondere Herausforderung darstellen. Beim
Transplanum-Transtuberculum-Zugang wird in der Regel ein gestielter
Mukochondroperiostlappen während des Zugangs vom Nasenseptum disseziert, der
an der A. spehnopalatina gestielt ist. Weiteres autologes Gewebe sind Fett
und oder Faszia lata, die je nach Bedarf präpariert werden. Eine
Lumbaldrainage wird vor Beginn der Operation gelegt und während der
Operation geöffnet, wenn der Knochen des Planums sphenoidale aufgefräst wird
und die Dura durchtrennt wird. In der Regel wird eine 3-lagige
Rekonstruktion durchgeführt. Zum Auffüllen von Totraum wird Fett
eingebracht. Fascia lata ist ein sehr robustes und sicheres Material zur
Durarekonstruktion. Es kann als Inlay verwendet werden, wird unter die
Ränder der Dura geschoben Onlay (unter dem Knochenrand auf der Dura) und mit
einer dünnen Schicht Fibrinkleber fixiert. Anschließend wird eine knöcherne
Rekonstruktion durchgeführt, wobei, wenn möglich, der transplantierte
Knochen aus dem Septum sphenoidale oder der Nasenscheidewand an den
umgebenden Knochen angelegt wird. Falls vorhanden, wird ein Stück Fascia
lata als Overlay über den Defekt gelegt. Der vaskularisierte Lappen wird so
platziert, dass er den gesamten Defekt abdeckt. Für die Rekonstruktion der
Nasenscheidewand wird ein „reverse flap“ präpariert und Silikon Splinte
verwendet, um die Heilung der Nasenschleimhaut zu fördern.
2.2.5 Transclivaler Zugang
Indikationen für den transclivalen Zugang sind selläre Läsionen mit kaudaler
Ausdehnung oder infraselläre Läsionen mit rostraler Ausdehnung, wie
Hypophysenadenome, Chordome oder Chondrosarkome. Ausgewählte Fälle von
intraduralen Pathologien der hinteren Schädelgrube können ebenfalls eine
Indikation für den transclivalen Zugang sein (z. B. (petro)clivale
Meningeome).
Die chirurgische Lagerung und Vorbereitung ist ähnlich wie beim
Transplanum-Transtuberculum-Zugang. Binostrile Dissektion und die Nutzung
der Navigation wird empfohlen. Nach der standardisierten Resektion der
Vorderwand des Sinus sphenoidalis mit einer 4 mm Diamantfräse muss der Boden
des Sinus sphenoidalis freigelegt werden. Um Zugang zu den kaudalen Teilen
der Läsionen zu erhalten, sollte das Rostrum des Sinus sphnoidalis weit nach
kaudal abgefräst werden und der Keilbeinboden ausgedünnt werden, bzw. die
intrasphenodialen Septen abgefräst werden, um die Manövrierbarkeit der
Instrumente zu verbessern.
Wichtige Orientierungspunkte für den transclivalen Zugang sind der Sellaboden
und die paraclivale Arteria carotis interna (ACI) auf beiden Seiten ([Abb. 8]). Die Anatomie des Sinus
sphenoidalis muss im präoperativen CT überprüft werden, wobei der Grad der
Pneumatisierung des Sinus sphenoidalis bei der Beurteilung des Umfangs der
Knochenentfernung hilfreich sein kann.
Abb. 8 Intraoperative Ansicht des mittleren Clivus mit beiden
paraclivalen Karotisarterien, S-Sella, PC paraclivale
Karotisarterie, C-Clivus.
Der transclivale Zugang kann in einen oberen, mittleren und unteren
unterteilt werden [61]. Beim oberen
Zugang wird die Sella aufgefräst. Die Dura mater der Sella besteht aus zwei
Schichten. Die äußere oder periostale Schicht erstreckt sich zwischen der
vorderen Oberfläche der Hypophyse und der parasellären und paraclivalen ACI
und bildet somit die vordere Wand des Sinus cavernosus. Die
innere/meningeale Schicht bedeckt die Kapsel der Hypophyse und bildet
gleichzeitig die mediale Wand des Sinus cavernosus.
Der obere clivale Zugang ermöglicht den Zugang zur Cisterna
interpeduncularis, zur Basilarisspitze, zu den Corpora mammillaria und zum
Boden des dritten Ventrikels. Der Zugang zur Cisterna interpeduncularis und
zum Mittelhirn erfordert in der Regel eine posteriore Clinoidektomie, die je
nach Pathologie ein- oder beidseitig erfolgen kann. Die Entfernung der
hinteren Clinoidfortsätze erfordert in den meisten Fällen eine Transposition
der Hypophyse, die extradural, interdural oder intradural durchgeführt
werden kann [61]. Die interdurale
Hypophysentransposition bietet einen Zugang durch den Sinus cavernosus zu
paramedianen Läsionen innerhalb oder hinter dem Parasellarraum, wie
para-/retro-/supraselläre Ausdehnungen von Chordomen oder Chondrosarkomen.
Dieser Ansatz erfordert die Mobilisierung oder Koagulation der ipsilateralen
Arteria hypophysialis inferior [61].
Ein mittlerer transclivaler Zugang ermöglicht den Zugang zum ventralen Pons
und zur präpontinen Zisterne, zum Basilarisstamm und zur Arteria cerebelli
anterior inferior sowie zum zisternalen Segment des Nervus abducens ([Abb. 9]). Der Clivus wird seitlich
durch die paraclivalen ACIs und die petroclivalen Fissur begrenzt. Seitlich
wird die mittlere transclivale Exposition durch das interdurale Segment des
Nervus abducens begrenzt.
Abb. 9 Mittlerer transclivaler Zugang zur Resektion eines
clivalen Meningeoms. Präoperatives sagittales (a) und
transversales (b) kontrastmittelverstärktes MRT und
präoperative CT-Aufnahme, die die Beziehung des Sinus sphenoidalis
zum Meningeom zeigt (c), d intraoperative Ansicht der
ventralen Pons, ** Arteria basisilaris, + Arteria vertebralis,
postoperative sagittale (e) und koronale (f)
MRT-Aufnahme, die die vollständige Resektion zeigt, und ein
postoperatives CT mit der knöchernen Rekonstruktion des Clivus
(g).
Der untere transclivale Zugang ermöglicht die Exposition der Cisterna
prämedullaris, der ventralen Medulla oblongata, der Vertebralarterien und
der A. basilaris, der Arteria cerebelli inferior posterior (PICA) sowie die
Hirnnerven IX-XII [61]. Der untere
transclivale Zugang kann bei Läsionen des kraniozervikalen Übergangs und zur
Behandlung von Pathologien unterhalb des Foramen magnums bis auf Höhe des
Odontoids angewendet werden. Die untere Grenze eines endonasalen unteren
transclivalen Zugangs wird durch den harten Gaumen bestimmt, wobei die
nasopalatine Linie zur präoperativen Abschätzung des kaudalen
Resektionsausmaßes genutzt werden kann.
2.3 Koronale Zugänge
2.3.1 Mediale Maxillektomie, Fossa pterygopalatina und Fossa
infratemporalis
Koronale Zugänge ermöglichen einen Zugang zu Schädelbasisläsionen mit
seitlicher Ausdehnung im Bereich der Kieferhöhle, der Processus
pterygoideus, der Orbita, der Keilbeinhöhle, des Felsenbeins und des
Condylus occipitalis. Die jeweiligen Zugänge exponieren Pathologien entweder
direkt oder werden als eine Art „Tür“ zu dorsal und lateral gelegenen
Regionen genutzt, um eine adäquate Exposition zu erreichen.
Die Kieferhöhle bietet im hinteren Bereich einen Zugang zur Fossa
pterygopalatina und zur Fossa infratemporalis. Die endoskopische Eröffnung
der medialen Wand der Kieferhöhle (mediale Maxillektomien) kann in 4 Typen
unterteilt werden, die nach einem modularen Schema von einer weniger
invasiven bis zu einer invasiveren Resektion reichen [62].
Die endoskopische mediale Maxillektomie Typ A setzt eine inferiore
Uncinektomie voraus und hat als anatomische Grenzen kaudal den Ansatz der
inferioren Nasenmuschel, superior den Orbitaboden posterior den Kanal der
Arteria palatina descendens sowie anterior den Ductus nasolacrimalis. Bei
der endoskopischen medialen Maxillektomie Typ B wird die untere Nasenmuschel
entfernt, wobei die Hasner-Klappe ausgespart wird. Der Teil der medialen
Wand hinter dem Tränennasengang wird vollständig entfernt und reicht bis zum
Boden der Nasenhöhle. Bei der Maxillektomie Typ C werden der Tränennasengang
und der verbleibende vordere Teil der medialen Wand reseziert. Die
endoskopische mediale Maxillektomie Typ D, auch als Denker- oder
Sturmann-Canfield-Operation bezeichnet, sieht die Entfernung des
anteromedialen Winkels der Kieferhöhle vor, mit dem Foramen infraorbitale
als laterale Begrenzung. Die verschiedenen Verfahren bieten abgestufte Grade
der endoskopischen Expositionen in medio-lateraler und kranio-caudaler
Richtung. Insbesondere die mediale Maxillektomie Typ D bietet einen
vollständigen Zugang zu den hinteren und seitlichen Wänden der Kieferhöhle,
dem Orbitaboden sowie dem Recessus alveolaris und Recessus zygomaticus. Eine
Variante dieser Verfahren ist der prälakrimale Zugang, bei dem der mediale
knöcherne Rand der Apertura piriformis entfernt wird, wobei der Tränenkanal
erhalten bleibt, nach medial verlagert und am Ende des Eingriffs neu
repositioniert wird [63]
[64]
[65]
[66]
[67]. Diese Technik verringert das
Risiko einer Tränenwegsstenoses und ermöglicht eine ähnliche endoskopische
Sicht wie Maxillektomien vom Typ C und D, während sie gleichzeitig einen
begrenzten Arbeitsraum bietet und eine geringere postoperative Nachsorge
erfordert.
Sobald die hinteren Wände der Kieferhöhle entfernt sind, können
infrakranielle Räume wie die Fossa pterygopalatina und die Fossa
infratemporalis dargestellt werden. Die Fossa pterygopalatina ist eine enge
Cavität, die posterior durch den Processus pterygoideus, anterior durch die
hintere Wand der Kieferhöhle, anteromedial durch den Processus
perpendicularis des Gaumens und lateral durch die Lamina pterygoidea
lateralis und die hintere Wand der Kieferhöhle (Fissura pterygomaxillaris),
begrenzt wird.
Man kann die Fossa pterygopalatina als eine Art Kreuzung zwischen der
Nasenhöhle, der Kieferhöhle, der Fossa infratemporalis und der Orbita
bezeichnen, die zahlreiche neurovaskuläre Strukturen wie den 2. Ast des
Nervus trigeminus (Nervus maxillaris), das Ganglion pterygopalatinum sowie
den Tractus pterygopalatinus der Arteria maxillaris interna Äste
enthält.
In der Fossa pterygopalatina können sich eine Vielzahl von Läsionen
entwickeln, zu denen hauptsächlich juvenile Angiofibrome [68]
[69], Schwannome des Nervus Vidianus und des Nervus maxillaris
[70]
[71]
[72]
[73], fibro-ossäre
Läsionen und Hämangiome [74]
gehören.
Die Eröffnung der Fossa pterygopalatina beginnt mit der Entfernung der
Hinterwand der Kieferhöhle und des Processus perpendicularis, wobei darauf
zu achten ist, dass das Periost nicht verletzt wird. In der Regel wird die
Dissektion am Foramen sphenopalatinum begonnen. Die seitliche Begrenzung der
Fossa folgt dem Canalis infraorbitalis und reicht bis zur hinteren Wand der
Kieferhöhle im hinteren Bereich [75].
Den Eingang bildet die Fissura pterygomaxillaris. Das Periost wird
eingeschnitten und zusammen mit dem darunter liegenden Fett vorsichtig
entfernt, um nach und nach den pterygopalatinen Trakt der Arteria maxillaris
interna und ihre Äste, die Nervenstrukturen vor dem Processus pterygoideus
und den kranialen Ansatz des Musculus pterygoideus lateralis an der
gleichnamigen knöchernen Lamina und dem großen Flügel des Sphenoids zu
exponieren. Im hinteren Bereich liegen der Nervus Vidianus und das Foramen
rotundum frei, wenn der Inhalt der Fossa entfernt oder nach lateral
verlagert wird [76].
Die Fossa infratemporalis ist ein anatomischer Raum, dessen Grenzen der
größere Flügel des Keilbeins und des Schläfenbeins (Pars squamosa) im oberen
Bereich, die laterale Pterygoidplatte und das Tuberculum maxillare im
mittleren Bereich, der Jochbogen, die Fossa temporalis und der Ramus
mandibularis im seitlichen Bereich und der obere Parapharyngealraum im
hinteren Bereich darstellen. Sie kommuniziert mit angrenzenden Räumen wie
lateral mit der Fossa temporalis und medial mit der Fossa pterygopalatina
[77]
[78]. Aufgrund dieser engen Beziehungen
können Läsionen, die außerhalb der Fossa infratemporalis entstehen, in diese
eindringen, typischerweise sind dies gutartige Läsionen aus der Fossa
pterygopalatina. Läsionen, die direkt aus der Fossa stammen, können sich
auch nach außen ausbreiten, wie Schwannome des 3. Trigeminusastes (Nervus
mandibularis) und Sarkome [79]. Es
werden drei Präparationskorridore innerhalb der Fossa infratemporalis
beschrieben [80]. Der laterale
Korridor legt den Processus coronoideus durch die Bäuche des Musculus
temporalis frei. Der mittlere Korridor erreicht die Vorderseite des
Kiefergelenks, indem er den Raum zwischen dem Musculus temporalis und dem
Musculus pterygoideus lateralis nutzt. Der mediale Korridor verläuft
zwischen dem Musculus pterygoideus lateralis und der lateralen
Pterygoidplatte und legt den Nervus mandibularis, die Arteria meningea media
und das Kiefergelenk frei.
Bei Läsionen der Fossa pterygopalatina und der Fossa infratemporalis muss die
Vaskularisierung des Tumors berücksichtigt werden. Besonders bei juvenilen
Angiofibromen [69] ist eine
präoperative Embolisation für eine sichere und vollständige Entfernung
indiziert. Wie bei fast allen klinischen Entitäten, die die Schädelbasis
betreffen, ist daher ein multidisziplinäres Management von entscheidender
Bedeutung, wobei die Operation in spezialisierten Zentren durchgeführt wird,
die über alle erforderlichen Möglichkeiten verfügen [81] ([Abb. 10]).
Abb. 10 Fall eines rezidivierenden invertierten Papilloms der
Kieferhöhle mit anteriorem Ansatz (Bilder a und b).
Bild B zeigt einen Defekt der vorderen Wand der Kieferhöhle (weißer
Pfeil), der auf frühere transvestibuläre Operationen zurückzuführen
ist. Es wurde eine endoskopische Maxillektomie vom Typ D
durchgeführt, die auch die Entfernung des anteromedialen Winkels des
Oberkieferknochens umfasste. Bild c zeigt die prämaxillären
Weichteile (PMT), die aus onkologischen Gründen teilweise entfernt
wurden, und die vollständige Freilegung der Kieferhöhle. Der weiße
Pfeil weist auf den Recessus alveolaris hin, der Pfeil zeigt auf den
Recessus zygomaticus. Der Stern in Bild d zeigt den
Tränensack im Schnitt, durch den der Tränenkanalstent verläuft.
2.3.2 Transpterygoidale Zugänge
Die Dissektion des Processus pterygoideus des Keilbeins ermöglicht den Zugang
zu mehreren anatomischen Bereichen. Der obere transpterygoidale Zugang
ermöglicht es, medial den Keilbeinboden, lateral den großen Flügel des
Keilbeins, superior die Fissura orbitalis superior und inferior die Fossa
scaphoidea zu erreichen. Der untere transpterygoidale Zugang ermöglicht
superior die Darstellung der Basis des Processus pterygoideus, lateral des
Musculus pterygoideus lateralis, inferior der pterygomaxillären Verbindung
und medial des Nasopharynx. Die transpterygoidalen Zugänge nutzen den
Korridor, den die Kiefer- und Keilbeinhöhlen bieten; daher sind eine mediale
Maxillektomie (in der Regel Typ B-C) und eine Eröffnung der Keilbeinhöhle
(in der Regel über einen transrostralen Zugang) zumeist notwendige
Operationsschritte.
Oberer transpterygoidaler Zugang: Der obere transpterygoidale Zugang
wird in der Regel bei Läsionen durchgeführt, die den seitlichen Aspekt des
Sinus cavernosus und des Cavums Meckeli (zB.Hypophysentumore, Meningeome und
neurogene Tumore) sowie den Recessus lateralis der Keilbeinhöhle (z. B.
Meningozelen) betreffen. Der Zugang umfasst die Entfernung der hinteren
medialen Wand der Kieferhöhle und des orbitalen Prozesses des Os palatinums,
um die Fossa pterygopalatina zu exponieren. Sobald die neurovaskulären
Strukturen disseziert sind, wird der Inhalt der Fossa pterygopalatina je
nach Pathologie und der Notwendigkeit der Resektion entweder nach lateral
verlagert oder entfernt. Der Nervus Vidianus kann entweder erhalten oder
geopfert werden und er dient posterior als anatomische Landmarke um die
Arteria carotis interna im Bereich des Foramen lacerums zu identifizieren.
Die Fissura orbitalis inferior kann ebenfalls durchtrennt werden, was den
Vorteil bietet, den Nervus mandibularis vom Ganglion Gasseri bis zur Fossa
infratemporalis freizulegen [82]
[83]
[84]. Das Abfräsen der Basis des Pterygoids in Kombination mit der
Entfernung der vorderen Wand des Sinus sphenoidalis ermöglicht die
Freilegung der lateralen Wand des Sinus sphenoidalis sowie des Recessus
lateralis. Je nach Indikation und zu behandelnder Pathologie kann der Zugang
mit einem klassischen transsellären Zugang kombiniert werden, der nach
lateral erweitert wird.
Die Anatomie dieses Bereichs ist besonders komplex, was die Operation zu
einer besonderen Herausforderung macht. Spezielle technische Hilfsmittel
unterstützen den Chirurgen, z.B.bei Operationen im Sinus cavernosus muss die
venöse Blutung mit hämostatischen Mitteln kontrolliert werden. Der Einsatz
des Dopplers ermöglicht die korrekte Erkennung der Arteria carotis interna.
Neuromonitoring ist obligatorisch, um die Morbidität im Zusammenhang mit den
Hirnnerven, insbesondere den Hirnnerven III, IV und VI, bei der Dissektion
des Sinus cavernosus zu minimieren.
Unterer transpterygoidaler Zugang: Die Dissektion des kaudalen Teils
des Processus pterygoideus ermöglicht den Zugang zum oberen Teil des
Parapharyngealraums. Es handelt sich um einen Raum in Form einer umgekehrten
Pyramide [77], dessen Grenzen
posterior der Prävertebralraum, anterolateral die Fossa infratemporalis und
die Fossa submandibularis, posterolateral der Parotisraum zusammen mit den
Lymphknotenebenen IB und IIA und medial der Nasopharynx und Oropharynx sind
[85]. Er kann in obere, mittlere
und untere Abschnitte unterteilt werden, basierend auf horizontalen axialen
Ebenen, die durch den unteren Rand der Lamina pterygoidea lateralis und die
Mandibulawinkel verlaufen [85]
[86]. Darüber hinaus kann er auch durch
eine Ebene, die durch den Processus styloideus verläuft, in ein
prästyloidales und ein retrostyloidales Kompartiment unterteilt werden [77]. Das Areal von größtem klinischen
Interesse, das endoskopisch erreicht werden kann, ist der obere
Parapharyngealraum, der in einen medialen und einen lateralen Bereich mit
den entsprechenden chirurgischen Korridoren unterteilt wird. Der mediale
Zugang ermöglicht die Kontrolle der Eustachischen Röhre und der zugehörigen
Muskeln, während der laterale Zugang eine adäquate Sicht auf die Arteria
carotis interna und das Foramen jugulare sowie die zugehörigen
neurovaskulären Strukturen ermöglicht.
Typische Läsionen in diesem Bereich sind Nasopharynxkarzinome.
Undifferenzierte Nasopharynxkarzinome werden in der Regel endoskopisch
behandelt, wenn sie nach einer (Chemo-)Radiotherapie erneut auftreten. Bei
anderen Histologien wie Speicheldrüsenkarzinomen und Melanomen kann die
endoskopische Operation die primäre Behandlungsoption darstellen, gefolgt
von einer adjuvanten Behandlung oder auch nicht [87]
[88]
[89]
[90]
[91].
Die nasopharyngeale endoskopische Resektion (NER) erfolgt über einen
transnasalen Zugang zur Entfernung nasopharyngealer Läsionen, die den oberen
Parapharyngealraum betreffen [87]. Die
größte chirurgische Herausforderung besteht darin, Verletzungen des
parapharyngealen Trakts der A. carotis interna zu vermeiden und gleichzeitig
tumorfreie Operationsränder zu erzielen. Bei der Durchführung einer NER ist
es von entscheidender Bedeutung, knöcherne Orientierungspunkte zu erkennen,
Faszienebenen zu verstehen, die richtige endoskopische Perspektive zu
verstehen und präoperative Bildgebungs- und Navigationsinstrumente in vollem
Umfang anzuwenden, um die A. carotis interna zu lokalisieren und zu
erhalten. Der Eingriff beginnt mit der Darstellung und Lateralisierung des
Inhalts der Fossa pterygopalatina über einen transmaxillären Zugang. Die
Lamina pterygoidea medialis des Os spheoidale wird entfernt, um den Musculus
pterygoideus medialis, die Musculi tensor veli palatini und levator veli
palatini sowie die Eustachische Röhre freizulegen. Die Arteria carotis
interna liegt hinter der Eustachischen Röhre und die Lamina pterygoidea
lateralis dient als Landmarke. Der Nervus Vidianus ist ein nützlicher
Orientierungspunkt für das Foramen lacerum. Die Dissektion von Gewebe medial
und inferior davon ist sicher vor Verletzungen der Carotis, außer in Fällen
von ausgeprägten Knickstellen.
In ausgedehnten Fällen wird der transnasale Weg mit anderen Zugängen (d. h.
transoral, transorbital, transzervikal und transpetrosal) kombiniert und in
eine multiportale chirurgische Strategie integriert [92] ([Abb. 11]).
Abb. 11 Fall eines rezidivierenden Nasopharynxkarzinoms. Die
primäre Läsion wurde mit einer Radiochemotherapie behandelt. Der
Patient entwickelte ein Rezidiv in der rechten Fossa Rosenmuller
(Pfeile in Bild a-b und Stern in Bild c). Er
unterzog sich einer endoskopischen Nasopharyngektomie Typ 3 mit
Durchtrennung der Eustachischen Röhre (weißer Pfeil in d). MS
- Kieferhöhle; NS - Nasenscheidewand; SpS - Keilbeinhöhle.
