Wege aufs Land – Wie Medizinstudierende für die Tätigkeit im ländlichen Raum gewonnen werden

Schlüsselwörter

Allgemeinmedizin - Hausarztmangel - Praktikum - Famulatur - Ländliche Gebiete - Landarzt

Key words

family practice - shortage of family physicians - rural area - internshipArtikel online veröffentlicht 2024

Einleitung

In vielen ländlichen Regionen und manchen Großstädten Deutschlands herrscht bereits ÄrztInnenmangel oder ist aufgrund der Altersstruktur der dort praktizierenden ÄrztInnen zu erwarten [1]. Dass die Hälfte der HausärztInnen plant, vorzeitig in den Ruhestand zu gehen, verschärft die Situation noch einmal [2]. Um die hausärztliche Versorgung sicherzustellen und Medizinstudierende für eine Tätigkeit auf dem Land zu gewinnen, wurden politische Maßnahmen implementiert [1] [3]. Mit dem „Masterplan Medizinstudium 2020“ will das Bundesministerium für Bildung und Forschung die Allgemeinmedizin in Aus- und Weiterbildung stärken [4]. Über die „Landarztquote“, in der sich Bewerbende verpflichten, nach dem Studium im ländlichen Raum tätig zu sein, sollen bis zu 5,8% der Studienplätze vergeben werden [5].

Internationalen Beispielen folgend [6] [7] [8] [9] gibt es in Deutschland auch zahlreiche regionale Förder- und Schwerpunktprogramme [10] [11] [12] [13] [14] [15]. Fördermaßnahmen, die Studierende mit ländlichen Regionen in Kontakt bringen, können dazu führen, dass diese in dieser Region bleiben. Diese sog. „Klebeeffekte“ sind in der internationalen Literatur gut beschrieben [16] [17]. Für den deutschsprachigen Raum liegen nur wenige Studien vor [18] [19]. Grundsätzlich scheint es für die Entscheidung, eine spätere hausärztliche Tätigkeit auf dem Land in Erwägung zu ziehen, wesentlich zu sein, während der universitären Ausbildung kontinuierlich mit hausärztlicher Medizin in Kontakt zu kommen [18] [20]. Auch kann die Bindung von jungen ÄrztInnen an den ländlichen Raum durch finanzielle Anreize sowie eine gute Work-Live-Balance gestärkt werden [21].

Vier Ärzte aus Klinik und Praxis im strukturschwachen Bayerischen Wald haben diesen Ansatz auf ihre Region angewandt und 2014 die „LandArztMacher GbR“ gegründet, die Medizinstudierende während ihres Studiums in einen intensiven Kontakt mit dem ländlichen Raum bringt. Aufgrund ihrer langjährigen Lehrerfahrung (TUM, Uni Regensburg) haben die Verantwortlichen den Eindruck gewonnen, dass

1. Studierende den ländlichen Raum nicht kennen und nur vom Hörensagen „die Arbeit als ÄrztIn auf dem Land“ einschätzen können.

2. die individuelle Förderung der Studierenden an der Uni zu kurz kommt und diese besonders effektiv im Rahmen einer Eins-zu-eins-Betreuung umgesetzt werden kann.

3. das Vermitteln von Rollenmodellen einen konkreten Einblick in die ärztliche Tätigkeit auf dem Land ermöglicht.

4. attraktive fachliche Ausbildungsangebote die besonderen Herausforderungen und Möglichkeiten in der Tätigkeit im ländlichen Raum vermitteln können.

Die „LandArztMacher“ bieten gezielt diese Punkte in ihrem Praktikum auf dem Land an und stellen die Vermittlung von ärztlicher Haltung sowie das Einüben von Fertigkeiten in den Mittelpunkt. Für die „LandArztMacher“ stellt sich nach neun Jahren Projektlaufzeit die Frage, ob das Projekt seine Ziele erreicht hat:

1. Haben Studierende nach dem Praktikum ein konkreteres Bild von der landärztlichen Tätigkeit?

2. Können sich Studierende nach dem Praktikum vorstellen, später im ländlichen Raum tätig zu werden?

3. Halten es Studierende für wichtig, im Rahmen des Medizinstudiums ein von der Universität vermitteltes Praktikum im ländlichen Raum zu absolvieren?

4. Wie schätzen Studierende die Attraktivität des ländlichen Raumes ein?

Methode

Setting und Projektbeschreibung

Das Exzellent-Projekt der „LandArztMacher“ ist eine vierwöchige Famulatur im Bayerischen Wald in Praxen und Kliniken mit gemeinsamen fachlichen Lehrveranstaltungen.

Vorbereitung

Die Studierenden bewerben sich über die Projekthomepage (Motivationsschreiben, Lebenslauf). Es folgt ein strukturiertes Videogespräch (15 min).

Start

Das Projekt beginnt mit einem zweitägigen Teambuildingevent. Dies legt die Grundlage für das mehrwöchige Zusammenleben der aus verschiedenen Universitäten und Bundesländern kommenden Teilnehmenden.

Praktikum

Die Studierenden arbeiten montags ganztags, an den weiteren Werktagen von 8–12 Uhr in den Praxen und Kliniken: sie übernehmen zunehmend die Betreuung der PatientInnen unter Supervision und vertiefen ihre praktischen Fertigkeiten aus den Lehrveranstaltungen.

Lehrveranstaltungen

An drei Nachmittagen sowie samstags finden gemeinsame Lehrveranstaltungen statt. Schwerpunkte sind das Einüben von hausärztlich relevanten Tätigkeiten und das Kennenlernen von Behandlungsschwerpunkten in der Primärversorgung. Die 3–5 Stunden dauernden Lehrveranstaltungen umfassen Untersuchungstechniken ebenso wie Entscheidungsfindungen und Fallbesprechungen.

Gemeinschaftsunterkunft

Die Teilnehmenden sind in Gruppen von bis zu 14 Personen in Ferienhäusern untergebracht. Sie organisieren und verpflegen sich selbst.

Kosten

Übernachtungskosten, Fahrtkosten vor Ort und Honorare für Referenten werden vom Projektpartner AOK Bayern sowie den Landratsämtern übernommen.

Item-Beschreibung

Die Studierenden wurden vor und nach den vierwöchigen Praktika mit einem 30 Items umfassenden Fragebogen mit sozioökonomischen Fragen sowie Fragen zu den Themen ärztlichen Haltung (Grundsatz des Vorrangs des Patientenwohls, der Autonomie der Patienten und der sozialen Gerechtigkeit [22] [23]), ländlicher Raum, berufliche Zukunft und Aufgaben von AllgemeinmedizinerInnen evaluiert. Für die Auswertung wurden zehn Items berücksichtigt: Alter und Geschlecht, Abiturnote, Semesterzahl und Studienabschnitt, generelle Wichtigkeit eines Praktikums im ländlichen Raum, vier Fragen zur Attraktivität des ländlichen Raums (Skala von 0/keine bis 10/volle Zustimmung) sowie die Einschätzung der persönlichen Vorstellungen über die Aufgaben von AllgemeinmedizinerInnen (Skala von 0/ keine bis 100/exakte Vorstellung). Die unterschiedlichen Skalen (0–10 bzw. 0–100) ergaben sich unter Einbeziehung des studentischen Feedbacks zu einer Testversion des Fragebogens.

Studiendesign

Bei vorliegender Arbeit handelt sich um eine wiederholte Querschnittstudie bzw. um eine Vorher-Nachher-Studie.

Statistische Analysen

Für den Alter- und Abitur-Notendurchschnitt wurde der arithmetische Mittelwert als Lagemaß und die Standardabweichung als Streuungsmaß berechnet. Bei den restlichen Frageitems zeigte die manuelle Inspektion des Datensatzes Ausreißer, weshalb der Median als Lagemaß und der Interquartilsbereich als Streuungsmaß genutzt wurde.

Fehlende Werte wurden nicht imputiert, sondern in den Berechnungen nicht berücksichtigt.

Ergebnisse

Entwicklung des Programms

Wurden im Sommer 2014 noch 16 Studierende in einer Unterkunft betreut, waren es im Sommer 2022 41 in drei Ferienhäusern. Die Zahl der hausärztlich tätigen Praxen stieg von sieben in zwei Landkreisen auf 36 in fünf Landkreisen, die der Kliniken von zwei auf sechs. Die Entwicklung der Teilnehmendenzahlen zeigt [Tab. 1]. Den Ablaufplan des Praktikums im Frühjahr 2022 zeigt [Abb. 1].

Abb. 1 Ablaufplan des Praktikums im Frühjahr 2022.

Tab. 1 Entwicklung der Teilnehmendenzahlen nach Saison.

	n	%
n (Anzahl gültiger Werte)	363	100%
Sommer 2014	9	3
Winter 2015	10	3
Sommer 2015	13	4
Winter 2016	11	3
Sommer 2016	15	4
Winter 2017	12	3
Sommer 2017	21	6
Winter 2018	24	7
Sommer 2018	27	7
Winter 2019	20	6
Sommer 2019	23	6
Winter 2020	22	6
Sommer 2020	27	7
Winter 2021	22	6
Sommer 2021	38	10
Winter 2022	28	8
Sommer 2022	41	11

Evaluation des Programms

Insgesamt lagen Daten von 363 Teilnehmenden vor (74% weiblich, n=267, Alter: Spannbreite 19–46 Jahre, Mittelwert: 23,2 Jahre, SD: 2,41 Jahre), die sich alle im klinischen Abschnitt des Medizinstudiums befanden. Eine Übersicht der Charakteristika der Teilnehmenden zeigt [Tab. 2].

Tab. 2 Charakteristika der Teilnehmenden

	n (Anzahl gültiger Werte, %)	Mittelwert	Standard-abweichung	Spannbreite
Geschlecht	363
weiblich	267 (74%)
männlich	93 (26%)
Alter	361	23.2	2.41	19–46 Jahre
Abitur-Notendurchschnitt	348	1.3	0.32	1.0–2.9
Semester	352	7.1	1.53	4–10

Die Ergebnisse der Evaluation sind in [Tab. 3] dargestellt.

Tab. 3 Selbsteinschätzung der Teilnehmenden.

	Item	Zeitpunkt	n (Anzahl gültiger Werte)	Median	Inter-quartils-bereich
	Ich halte es für wichtig, im ländlichen Raum ein Praktikum im Rahmen des Medizinstudiums ableisten zu können.	1	362	8	[7] [8] [9] [10]
		2	355	9	[8] [9] [10]
Attraktivität ländlicher Raum	Ich kann mir zum jetzigen Zeitpunkt gut vorstellen, später als Ärztin/Arzt grundsätzlich im ländlichen Raum zu arbeiten	1	362	7	[5] [6] [7] [8]
		2	355	8	[7] [8] [9]
	Ich kann mir zum jetzigen Zeitpunkt gut vorstellen, später als Ärztin/Arzt im Bayerischen Wald zu arbeiten.	1	362	5	[3] [4] [5] [6]
		2	355	6	[4] [5] [6] [7] [8]
	Für mich ist im ländlichen Raum das fehlende kulturelle Angebot ein wichtiger Nachteil.	1	331	6	[4] [5] [6] [7] [8]
		2	319	6	[3] [4] [5] [6] [7] [8]
	Die fehlende Infrastruktur im ländlichen Raum Bayerwald (Schulen, Freizeitgestaltung, Arbeitsplatz für den Partner) macht diesen ländlichen Raum für mich für eine spätere berufliche Tätigkeit unattraktiv.	1	328	6	[4] [5] [6] [7] [8]
		2	319	6	[4] [5] [6] [7] [8]
	Vorstellung von der Tätigkeit eines Allgemeinarztes	1	303	65	[50–75]
		2	293	90	[85–95]

Zeitpunkt 1= vor dem vierwöchigen Praktikum; Zeitpunkt 2= nach dem vierwöchigen Praktikum. Skala von 0/keine Zustimmung bis 10/volle Zustimmung.

Schon von Beginn an hielten die Teilnehmenden ein Praktikum im ländlichen Raum für sehr wichtig (Median: 8, auf einer Skala 1–10); diese Einstellung war am Ende noch stärker ausgeprägt (Median: 9). Die Bereitschaft, im ländlichen Raum zu arbeiten, war bereits zu Beginn hoch (Median: 7, auf einer Skala 1–10) und steigerte sich im Verlauf des Praktikums (Median: 8). Die Bereitschaft der Teilnehmenden, speziell im Bayrischen Wald arbeiten zu wollen, war weder zu Beginn noch am Ende des Praktikums hoch, steigerte sich aber ebenso (s. [Tab. 3]).

Hinsichtlich des kulturellen Angebots oder der Infrastruktur im Bayerwald änderte sich die Einstellung der Teilnehmenden nicht (jeweils Median: 6).

Die Studierenden haben nach dem Praktikum eine sehr viel genauere Vorstellung von der Tätigkeit von AllgemeinmedizinerInnen (Median steigt von 65 auf 90 bei einer Skala von 0–100). Allerdings reicht die Spannbreite von anfangs 5–100 bis zu 40–100 am Ende.

Diskussion und Schlussfolgerungen

Das Exzellent-Projekt der „LandArztMacher“ gehört mit seiner neunjährigen Laufzeit und über 400 Teilnehmenden zu den ältesten und größten Projekten dieser Art in Deutschland. Die hier veröffentlichten Ergebnisse aus den ersten acht Jahren des Projekts geben vielversprechende Hinweise, wie dem drohenden LandärztInnenmangel getrotzt werden kann.

In der vorliegenden Untersuchung wurde Folgendes erfasst: 1. die Wichtigkeit eines Praktikums im ländlichen Raum aus Sicht der Medizinstudierenden, 2. ihre Bereitschaft, später im Bayerischen Wald - oder allgemein im ländlichen Raum - zu arbeiten, 3. ihre konkreten Vorstellungen von der Tätigkeit von LandärztInnen, 4. ihre Einschätzung der Attraktivität des ländlichen Raumes hinsichtlich Infrastruktur und kulturellen Angebots. Diese Zielgrößen wurden zu Beginn und Ende eines vierwöchigen Praktikums abgefragt und können als erste Indikatoren für den Projekterfolg dienen, bevor langfristige Studienergebnisse vorliegen.

Wichtigkeit Praktikum ländlicher Raum

Die Möglichkeit, ein Praktikum im ländlichen Raum zu absolvieren, wurde von den Teilnehmenden als sehr wichtig erachtet – wichtiger als vor dem Praktikum. Institute für Allgemeinmedizin an bayerischen Universitäten (LMU, TUM, FAU, JMU, Universität Augsburg) bieten durch ihre Lehrpraxen Lehre bis zu einem gewissen Grad in der Fläche an. Studierende können in Blockpraktika und im PJ mit dem ländlichen Raum in Kontakt kommen. Fördermaßnahmen wie die „Beste Landpartie“ (TUM, FAU) in Bayern unterstützen zusätzlich die Lehre in ländlichen Regionen [11]. Trotzdem wählen viele Studierende für ihre Pflichtpraktika unserer Erfahrung nach lieber Praxen im städtischen als im ländlichen Raum. Unsere Ergebnisse könnten ein Hinweis darauf sein, noch intensivere Anstrengungen zu unternehmen, den ländlichen Raum in die universitäre Lehre einzubinden.

Bereitschaft zur Tätigkeit im ländlichen Raum

Insgesamt konnten sich die Teilnehmenden gut vorstellen, später im ländlichen Raum zu arbeiten. Sowohl die Akzeptanz des Landes allgemein als auch die des Bayerischen Waldes im Besondern haben sich im Vorher-Nachher-Vergleich um einen Punkt verbessert. Ob daraus eine vermehrte spätere Tätigkeit im ländlichen Raum resultiert, bleibt vorerst Spekulation. Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine frühzeitige Berührung mit der ländlichen Allgemeinmedizin während des Studiums und eine Steigerung der praktischen Ausbildungsinhalte die Wahrscheinlichkeit erhöhen, später LandärztIn zu werden [5] [18] [19]. Eine fachliche und persönlich intensive Betreuung, wie sie im Projekt der „LandArztMacher“ umgesetzt wird, hat sich ebenfalls als positiv erwiesen [24]. Das Ergebnis des Projektes kann vor diesem Hintergrund vorsichtig als Erfolg gewertet werden.

Vorstellung von der landärztlichen Tätigkeit

Hier haben zwei Strategien möglicherweise Erfolge gezeigt. Zum einen wurde mit den zentralen Lehrveranstaltungen zu hausärztlich relevanten Themen (s. [Abb. 1]) eine wichtige Grundlage für die individuelle Tätigkeit in der Hausarztpraxis gelegt. Das Gefühl, viel gelernt zu haben, ein guter inhaltlicher und methodischer Aufbau des Kurses sowie das Üben allgemeinmedizinischer Vorgehensweisen sind wertvolle Erfahrungen für Studierende [25]. Zum anderen konnte dieses Wissen in der Eins-zu-eins-Betreuung durch HausärztInnen im direkten PatientInnenkontakt implementiert und geübt werden. PraxisärztInnen als Rollenmodelle konnte sich gezielt auf die Vermittlung der ärztlichen Haltung konzentrieren [26].

Einschätzung Attraktivität ländlicher Raum

Konnte die Einstellung zur Tätigkeit im ländlichen Raum gesteigert werden, hat sich die Einstellung zum kulturellen Angebot sowie der Infrastruktur dagegen nicht verändert. Möglicherweise hatten die Studierenden bereits vor Praktikumsbeginn eine realistische Einschätzung vom Leben auf dem Land. Obwohl den Studierenden attraktive „Freizeitaktivitäten“ angeboten wurden, hatten sie zum Projektende kein besseres Bild von der Region. Es könnte sein, dass nur Studierende teilgenommen haben, die „das Land“ schon zu kennen meinten [14] [27] und deshalb kein zusätzlicher (Aha-)Effekt erreicht werden konnte.

Stellenwert der „LandArztMacher“ im gesundheitspolitischen Kontext

Die Arbeitsgruppe „Regionen für ärztliche Ausbildung“ der Landesregierung Baden-Württemberg fokussiert auf die ärztliche Ausbildung aus einer sektoren- und bereichsübergreifenden Perspektive. Sie fordert die verstärkte Ausbildung im ländlichen Raum, Bereitstellung von Unterkünften sowie Unterstützung der Lehrpraxen beim Mentoring der Studierenden [28]. Diese Forderungen setzt das Projekt der „LandArztMacher“ in wesentlichen Teilen erfolgreich um.

Zusammenfassung

Wir sind uns der eingeschränkten Aussagekraft unserer Ergebnisse bewusst: die Teilnehmenden hatten schon vorab Interesse an der Landarztmedizin, sonst hätten sie vermutlich nicht ein so aufwändiges Praktikum freiwillig absolviert. Dennoch war eine Steigerung des hohen Ausgangsniveaus möglich. Das Konzept der „LandArztMacher“ scheint in der Gesamtschau der Ergebnisse aufzugehen: sowohl die Verortung des Projektes im ländlichen Raum sowie die intensive individuelle Betreuung durch engagierte LehrärztInnen als positive Rollenmodelle als auch attraktive Lehrveranstaltungen scheinen erfolgreich gewirkt zu haben. Ärztliche Ressourcen wurden geschont, indem die Lehrveranstaltungen zentral in größeren Gruppen durchgeführt wurden. Ein weiteres Ergebnis ist, dass die Einschätzung der Attraktivität des ländlichen Raumes nicht gesteigert werden konnte. Um Ressourcen zu sparen, konzentrierten sich die „LandArztMacher“ deshalb auf Lehrveranstaltungen und Eins-zu-eins-Betreuung. Den Studierenden wurde ersatzweise eine Liste mit Freizeitangeboten und AnsprechpartnerInnen zur Verfügung gestellt. Im gesundheitspolitischen Kontext bilden die Projekte der „LandArztMacher“ somit einen vielversprechenden Baustein zur Verhinderung des LandärztInnenmangels.

Stärken und Limitationen

Eine große Stärke des Programms ist seine Konstanz: Bis auf marginale Änderungen (z. B. Sonokurse in den Praxen statt in Kliniken) ist das Gesamtkonzept über die gesamte Zeit gleichgeblieben. Als Limitationen sind zu nennen: da es keine Kontrollgruppe gibt, können die AutorInnen nicht sicher sagen, ob die beobachteten Veränderungen auf die Teilnahme am Programm zurückzuführen sind [29] oder auf andere Faktoren, die zwischen den beiden Befragungszeitpunkten gewirkt haben; deshalb handelt es sich auch um eine deskriptive, und keine kausale Analyse. Die Befragung beruht auf reiner Selbsteinschätzung der TeilnehmerInnen; es wurde also z. B. nicht überprüft, wie viele TeilnehmerInnen tatsächlich LandärztInnen bzw. HausärztInnen geworden sind. Wie sich die Studienergebnisse später in der Berufswirklichkeit widerspiegeln, ist kaum absehbar. Das liegt vor allem an dem mehrjährigen Weg vom Medizinstudium bis zur späteren Niederlassung in einer LandärztInnenpraxis. In dieser Zeit spielen multiple und kaum von Dritten zu beeinflussende, individuelle Faktoren eine Rolle, welche Facharztrichtung und welcher Arbeitsort letztendlich gewählt werden. Ferner ist nicht auszuschließen, dass nur Studierende am Projekt teilgenommen haben, die dem ländlichen Raum nicht abgeneigt und/oder besonders motiviert sind (Selektionsbias)[30]. Außerdem kann ein sog. „Sozialer Erwünschtheitsbias“ vorliegen [31], d. h. die Teilnehmenden antworten auf eine Art und Weise, von der sie glauben, dass sie sozial akzeptierter ist als die Realität. Abschließend soll darauf verwiesen werden, dass unterschiedliche Definitionen des Begriffs „Ländlicher Raum“ eine Vergleichbarkeit unserer Ergebnisse mit denen anderer Studien erschweren [32].

Empfehlungen

Die OrganisatorInnen der „LandArztMacher“ empfehlen, sich auf die Vermittlung von attraktiven Rollenmodellen zu konzentrieren. Durch intensive Ein-zu-eins-Betreuung kann ein Zuwachs an praktischem Wissen, Fertigkeiten und ärztlicher Haltung erzielt werden. Zentral angebotene gemeinsame Teachings zur Vermittlung von hausärztlichen Fähigkeiten entlasten die Praxisteams. Im Sinne einer größtmöglichen Effizienz können für die Organisation von Freizeitaktivitäten tendenziell weniger Ressourcen eingeplant und so ein möglichst hoher Effekt im Sinne der attraktiven Vermittlung der Tätigkeit von HausärztInnen auf dem Land erreicht werden.

Fördermittel

Das Projekt wird in Teilen von der AOK und der Gesundheitsregionen Plus gefördert. Die Förderer haben keinen Einfluss auf die Auswertung und Interpretation der Daten.

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