II. Ziel
Im Teil I werden Befunddefinitionen und deren klinische Einordnung vorgestellt. Der Teil II stellt korrespondierende Bildbeispiele als „Vergleichsbilder“ vor.
Das in Teil II vorgelegte Referenzmaterial soll die Bildauswertung im Rahmen der medizinischen Begutachtung zur BK 2108/2110 durch vergleichende Bildanalyse unterstützen und die im Konsenspapier angegebenen Bildkriterien und Befundklassifikationen reproduzierbar illustrieren.
Die verfahrenstechnischen und klinischen Hinweise für den interdisziplinären Begutachtungsprozess (Klinik, Bilder) sind im Teil I zusammengestellt und werden im Rahmen der Qualitätssicherung zur Nutzung empfohlen.
III. „Vergleichsbilder“
Die im Konsenspapier [4 ] gelisteten Befundkriterien sind im Rahmen der Begutachtung zur BK 2108/2110 sowohl für die HWS als auch für die LWS zu analysieren. Befundtechnisch sind ossäre (Projektionsradiografie) und Bandscheibenbefunde (MR) zu erfassen.
Die nachfolgende, definitionsbezogene und bildanalytische Zusammenstellung der „Befundkriterien“ [4 ] ermöglicht anhand der Vergleichsbilder ([Abb. 1 ], [2 ], [3 ], [4 ], [5 ], [6 ], [7 ], [8 ], [9 ])
Abb. 1 a Normalbefund HWS, normale Zwischenwirbelabstände der HWS verhalten sich wie folgt: C2/3 < C3/4 < C4/5 < C5/6 ≥ C6/7. b Normalbefund LWS, normale Zwischenwirbelabstände der LWS verhalten sich wie folgt: L1/2 < L2/3 < L3/4 < L4/5 ≥ L5 / S1.
Abb. 2 a Chondrose Grad I – HWS: Höhenminderung mittcorporal bis ½ Höhe, in diesem Beispiel mit 40 % gemessen. b Chondrose Grad I – LWS: Höhenminderung mittcorporal ≥ 1/5 bis 1/3. c Chondrose Grad II – HWS: Höhenminderung mittcorporal > ½, in diesem Beispiel wurden 55 % gemessen. d Chondrose Grad II – LWS: Höhenminderung mittcorporal > 1/3–1/2, in diesem Beispiel wurden 45 % gemessen. e Chondrose Grad III – LWS: Höhenminderung mittcorporal > ½, in diesem Beispiel wurden 65 % gemessen. Der Vergleich des Bandscheibenfachs LWK1/2 ist in diesem Beispiel nur noch mit dem Segment LWK 2/3 und 3/4 möglich. f Chondrose Grad IV – LWS, Ankylosierende Chondrose. Cave: Abzugrenzen gegen traumatische und dysontogenetische Blockwirbel!
Abb. 3 Zeigt schematisch das typische, binäre Bildkriterium der Sklerose und deren Befundgraduierungen und bezieht sich auf deren Definition im „Konsenspapier“. Hinweis: Bei < 45Jährigen gilt eine Grad-I-Sklerose gemäß Konsenspapier als altersunphysiologisch. Da jedoch degenerative Befunde der HWS eine BK 2108/2110 als unwahrscheinlich einordnen, ist diese Differenzierung für den praktischen Gebrauch im Rahmen der BK 2108/2110-Bewertung zu vernachlässigen. Wichtig ist bei der optisch vermehrten Sklerosierung die intraindividuelle Kalibrierung, daher der Vergleich mit den anderen abgebildeten WK. a Sklerose Grad I – HWS. Sichtbar vermehrte Sklerose der Deck- und Bodenplatte von HWK5 und 6 bei Chondrose und Spondylose im Segment. Cave – intraindividuelle Kalibrierung! b Sklerose Grad II – HWS. Sklerose der Grund- und Deckplatten > 1 mm Breite. c Sklerose Grad I – LWS. Sichtbar vermehrte Sklerose der Bodenplatte von LWK3 bei Höhenminderung durch Bandscheibenschaden im Segment. Cave – intraindividuelle Kalibrierung! d Sklerose Grad II – LWS. Sklerose > 2 mm Breite.
Abb. 4 Die Abbildung zeigt schematisch das typische, binäre Bildkriterium der Spondylose und deren Befundgraduierungen und bezieht sich auf deren Definition im „Konsenspapier“. Der Bewertungssprung zwischen alterstypischen und altersuntypischen Befunden ist wie folgt dargestellt: kursiv = altersunphysiologisch bei < 50-Jährige; fett-gedruckt = altersunphysiologisch bei allen über 50-Jährigen. Zudem macht deren Lokalisation summarisch (z. B. untere LWS – s. Konsenspapier) eine BK 2108/2110 wahrscheinlich oder (z. B. auch HWS-Befunde – s. Konsenspapier) eher unwahrscheinlich. a Spondylose der HWS Grade 1–3. An der HWS: I°: 1 mm, II°: 2–3 mm, III°: > 3 mm. b Spondylose der HWS Grad 4. Tendenzielle bzw. vollständige Brückenbildung. c Retrospondylose der HWS Grad 1–2.
Abb. 5 a Spondylarthrosen – LWS Grad I: Vermehrte Sklerose der Wirbelgelenke erkennbar. LWS Grad II: Zusätzliche Verplumpung oder Randanbauten an den Wirbelkörpergelenken. b Spondylarthrosen – HWS Grad I: Vermehrte Sklerose der Wirbelgelenke erkennbar. HWS Grad II: Zusätzliche Verplumpung oder Randanbauten an den Wirbelkörpergelenken. c Unkarthrose/Neoarthrose am Processus uncinatus.
Abb. 6 a Bandscheibendegeneration der LWS nach Pfirrmann I–IV. b Bandscheibendegeneration der LWS nach Pfirrmann V.
Abb. 7 a Bandscheiben-Protrusion LWK 4/5. b Bandscheiben-Protrusion LWK 4/5. c Prolaps: Bandscheiben-Verlagerung, die in sagittalen Schnitten nach kranial oder kaudal eine Überschreitung der Randkonturen der Wirbelkörperabschlussplatten aufweist und transversal im spitzen Winkel zur Kontur der Bandscheibe ausläuft. d Prolaps: Bandscheiben-Verlagerung, die in sagittalen Schnitten nach kranial oder kaudal eine Überschreitung der Randkonturen der Wirbelkörperabschlussplatten aufweist und transversal im spitzen Winkel zur Kontur der Bandscheibe ausläuft.
Abb. 8 Synopsis Veränderungen an der LWS, sag.
Abb. 9 Synopsis Veränderungen an der HWS a. p.
den Nachweis/Ausschluss („binäre Bildkriterien“: s. Teil I),
die semiquantitative Festlegung (Graduierung) der Schweregrade,
die synoptische Bewertung im Sinne eines „belastungskonformen Schadensbildes“ und damit
die morphologische Abgrenzung gegenüber nicht arbeitstechnisch bedingten Erkrankungen (s. z. B. „konkurrierende Faktoren“/„E-Konstellationen“: [4 ]).
In der Zusammenschau aller Einzelbefunde, deren Bewertung als alterstypisch/altersuntypisch und in Kenntnis der arbeitstechnischen Analysen kann im Ergebnis eine Befundkonstellation (Gruppen A, B, C etc.) [4 ]
erarbeitet werden .
Nutzerhinweise zu den Vergleichsbildern:
Den „Vergleichsbildern“ vorangestellt, ist jeweils die Definition der Befundkriterien (nach Dihlmann / Röntgen und nach Pfirrmann bzw. Vahlensieck/MR), sowie die Gradeinteilungen gemäß Konsenspapier [4 ].
Die [Abb. 1a, b ] zeigen „unauffällige Befunde“ (d. h. dies ist die „Normalkonfiguration und -strukturierung“ als Referenzbild für die systematische Bildanalyse), Vergleichsbilder für die Chondrose ([Abb. 2a–f ]), die Sklerose ([Abb. 3a–d ]), die Spondylose ([Abb. 4a–c ]) sowie für die Spondylarthrose ([Abb. 5a–b ]), die Bandscheiben-Degenerationen ([Abb. 6a–b ]) und die -extrusionen ([Abb. 7a, b ]).
Die Pfeile identifizieren den jeweils pathologischen Befund im Bild
A. „Normalbefunde“
Regelrechter Struktur- und Konturbefund der WS; physiologische, cranio-caudale Höhenzu- und -abnahme der Intervertebralräume.
B. „Degenerative Befundkriterien“
Chondrose (Syn. Chondrosis intervertebralis), s. 5.7 Konsensempfehlungen)
Definition: Discusschädigung mit Abnahme des Intervertebralabstandes auf der seitlichen Aufnahme ohne Veränderungen der knöchernen Abschlussplatten. Die Gradeinteilung zeigt [Tab. 1, ]Beispielbilder [Abb. 2a–f ].
Tab. 1
Gradeinteilung der Chondrosen.
Grad
Höhenminderung, mittig gemessen
I°
LWS >/ = 1/5–1/3
HWS bis 1/2
II°
LWS > 1/3–1/2
HWS > 1/2
III°
LWS > 1/2
IV°
LWS Ankylosierende Chondrose
Bearbeitungshinweise:
Die Festlegung der Chondrose-Graduierung erfolgt vorrangig durch den Abgleich mit den Vergleichsbildern. Eine exakte Ausmessung der Bandscheibenhöhe [5 ]
[6 ]
[7 ] kann in Zweifelsfällen die Aussage unterstützen. Auch bei einem eindeutigen Befund (Chondrose Grad III) kann eine Messung hilfreich sein, wenn es auf die vergleichende Höhenminderung weiterer Bandscheiben ankommt.
Bei eindeutig anerkennungsfähigen Befundkonstellationen (drei betroffene Bandscheiben mit Chondrose > Grad II und/oder Bandscheibenvorfall und/oder Begleitspondylose) kann die Messung entfallen. Bei eindeutigem Fehlen einer Höhenminderung einer Bandscheibe ist eine Messung ebenfalls nicht erforderlich.
Die Messung der Bandscheibenhöhen der LWS nach Hurxthal [6 ]
[7 ] darf bei Verschmälerung der Bandscheiben in allen Segmenten nicht angewendet werden, da falsch-negative Ergebnisse resultieren. In der Regel reicht in derartigen Fällen die vergleichende Beschreibung unter Berücksichtigung der „Normalbefunde“ ([Abb. 1a, b ]) aus.
Eine Messung der Bandscheibenhöhen der HWS ist nicht etabliert, da die Datenlage keine vergleichbare Einteilung wie bei der LWS erlaubt.
Fehlerhafte Messergebnisse können auch erzeugt werden, wenn bei nicht orthogonal getroffenen Segmenten die Messpunkte nicht exakt die Mittellinien der ovalen Flächen der Deckplatten berücksichtigt (Cave: „mitt-corporale Messung“).
Das „belastungskonforme“ Schadensbild definiert sich aus der Schädigung einer Bandscheibe mit mindestens Chondrosegrad II und/oder einem Bandscheibenvorfall, sowie jeweils mit Begleitspondylose oder einem mehrsegmentalen Schadensbild, wobei mehr als 2 Segmente betroffen sein müssen. Um dies nachzuweisen, ist regelhaft die MR erforderlich.
Die [Abb. 2a–f ] zeigen die Gradeinteilung bei Chondrose.
Sklerose
Definition: Vermehrte Sklerosierung der Deckplatten und Bodenplatten die unabhängig von einer Höhenminderung der Bandscheibe vorliegt. Die Gradeinteilung zeigt [Abb. 3, ]Beispielbilder die [Abb. 3a, e ].
Die Sklerose ist die ossäre Reaktion auf die „ödematös bedingte Druckerhöhung“ und die nachfolgend „erschöpfte Pufferfunktion “ der Bandscheibe [8 ]: d. h. bei der BK: keine Sklerose ohne Chondrose (das ist in der Traumatologie anders!)
Wichtig ist der „intraindividuelle Vergleich“ – dieser dient der „personalisierten Präzisierung“ und zur Differenzialdiagnose anlagebedingt-konstitutioneller Varianten
Eine Chondrose oder ein Bandscheibenvorfall sind auch ohne Sklerose anerkennungsfähig. Die Sklerose belegt einen längeren Verlauf des Krankheitsgeschehens, was in der Kausalitätsbeurteilung zu berücksichtigen ist: Wenn z. B. eine Chondrose Grad II oder ein Bandscheibenvorfall vorliegen und die belastende Tätigkeit vor längerer Zeit (mehr als 5 Jahre) aufgegeben wurde, ist der Ursachenzusammenhang bei fehlender Sklerose fraglich.
Die [Abb. 3a–e ] zeigen die Gradeinteilung bei Sklerose.
Spondylose (Syn. Spondylosis deformans), s. S. 8 „Konsensusempfehlungen“
Definition: Zackenförmige Appositionen an den Randleisten, unterhalb und/oder oberhalb der Abschlussplatten und/oder an ventralen und anterioren Seitenflächen der Wirbelkörper. Die Gradeinteilung zeigt [Abb. 4, ]Beispielbilder in den [Abb. 4a–c ].
Die Begleitspondylose hat eine besonders positive BK-Indizwirkung, wenn sie in nicht von Chondrose oder Prolaps betroffenen Segmenten auftritt. Grundsätzlich muss die Begleitspondylose in mindestens 2 Segmenten auftreten, wobei die Segmente nicht nebeneinander liegen müssen.
Spondylotische Randzackenbildungen der BWS bleiben grundsätzlich unberücksichtigt.
Der für die Berufskrankheit wesentliche pathologische Transformationsprozess findet in der Bandscheibe statt, manifestiert sich bei deren Schädigung ossär als „submarginaler Osteophyt“ und ist nach Dihlmann [8 ] Ausdruck der wesentlich diskalen Schädigung. Dies ist in der Bildanalyse zu beachten, um die haftungsbegründende Kausalität korrekt zu erfassen. Der Begleitspondylose kommt wesentliche Bedeutung zu, weil aus epidemiologischer Sicht im Kollektiv der Schwerarbeiter dies der bedeutsamste Befund ist [9 ].
Die degenerative Spondylose muss von der hyperostotischen Spondylose (M. Forestier) abgegrenzt werden. Die überschießenden Verknöcherungen bei der hyperostotischen Spondylose stellen ein eigenständiges Krankheitsbild dar. Die Knochenmassen bei der Spondylosis hyperostotica ziehen in gleicher Dicke über die Bandscheibenräume hinweg. Die Bandscheiben selbst sind in der Regel nicht höhengemindert.
Abgrenzen muss man zudem die Syndesmophyten, z. B. bei der Spondylitis ankylosans, die in Längsrichtung der Wirbelsäule von Wirbelkörper zu Wirbelkörper wachsen. Die Parasyndesmophyten [8 ] finden sich z. B. beim M. Reiter oder der Psoriasis-Arthritis. Sie wachsen ebenfalls in Längsrichtung, haben jedoch entweder nur zu einem Wirbel Kontakt oder wachsen ausschließlich im perivertebralen Bindegewebe – d. h. nicht submarginal-linear.
Die [Abb. 4a, b ] zeigen Definition und Gradeinteilung bei Spondylose, [Abb. 4c ] die Retrospondylose.
Retrospondylophyten (s. S. 9 „Konsensusempfehlungen“)
Definition: Dorsale Spondylophyten. Die Gradeinteilung erfolgt nach tangentialer Messung in Grad I bis 2 mm und Grad 2 ab 3 mm Größe. Ein Beispiel zeigt [Abb. 5 ].
Spondylarthrose
Definition: Degenerative Veränderungen der Wirbelgelenke eines oder mehrerer „Bewegungssegmente“
Die Höhenminderung der Bandscheibe hat eine Minderung der stoßdämpfenden Diskusfunktion zur Folge. Eine Spondylarthrose kann nur dann als bandscheibenbedingt/bk-relevant angesehen werden, wenn sie mittelbare Folge der Höhenminderung ist. Sie kann auch als eigenständiges Krankheitsbild im Rahmen einer Polyarthrose oder als Folge einer asymmetrischen Fehlbelastung im Rahmen einer Assimilationsstörung oder Skoliose auftreten (dann keine notwendige Chondrose!).
Die Gradeinteilung erfolgt nach Ausmaß der Sklerose – Grad I: Vermehrte Sklerose der Wirbelgelenke erkennbar. Grad II: zusätzliche Verplumpung oder Randanbauten an den Wirbelkörpergelenken.
Beispielbilder ([Abb. 5a–c ]):
Unkovertebralarthrose der HWS
Definition: ein spezifischer arthroseähnlicher Prozess der HWS, eine Neoarthrose am Processus uncinatus. Ein Beispiel zeigt die [Abb. 5c ]:
Bandscheibendegenerationen
Erläuterungen
Die Signalabschwächung der Bandscheibe korreliert mit den histologisch nachweisbaren degenerativen Veränderungen.
Signalverlust und fehlende Abgrenzung von Bandscheibenkern (Nucleus) und Faserring (Anulus) stellen die im Konsenspapier geforderten direkten Kriterien zur Anerkennung dar
Alle Befunde > Pfirrmann III sind als pathologisch zu werten – eine weitere Differenzierung ist nicht erforderlich. Dies ist derzeit nur mit dem MR möglich ([Tab. 2 ]).
Tab. 2
Einteilung der Bandscheibendegeneration nach Pfirrmann.
Grad
BS Struktur
Abgrenzung Anulus/Nucleus
Signal T2 (MRI)
BS – Höhe
I
Homogen weiss
Ja
Hyperintens
Normal
II
Inhomogen, evtl. horizontale Banden
Ja
Hyperintens
Normal
III
Inhomogen grau
Unklar
Intermediär
Normal bis gering verringert
IV
Inhomogen dunkelgrau
Nein
Intermediär bis hypointens
Normal bis mässig verringert
V
Inhomogen schwarz
Nein
Hypointens
kollabiert
Die Bestimmung des Grades der Degeneration nach Pfirrmann [10 ] stellt ein Zusatzkriterium bei der sogenannten B-Konstellation des Konsenspapiers (s. u.) dar. Im Hinblick auf die wenig reproduzierbaren und daher regelhaft entbehrlichen Messungen zur Chondrose kommt diesem „Zusatzkriterium“, gerade bei den niedrig- bzw. mittelgradigen Chondrosen, eine für die BK-Anerkennung entscheidende Bedeutung zu.
Höhere Graduierungen in der MR dienen der Befund-Ergänzung oder differenzialdiagnostisch-bildgebender Abgrenzung konkurrierender Faktoren.
Der Begriff „black disk“ ist in der Literatur ein Sammelbegriff für mehrere Pfirrmann-Stadien und sollte nicht mehr verwendet werden. Zudem ist eine höhergradige Stadiendifferenzierung im Anerkennungsverfahren (Pfirrmann Grad III ist ausreichender Schadensbeweis) nicht erforderlich.
Die [Abb. 6a ] und b zeigen die Gradeinteilung Bandscheibendegenerationen nach Pfirrmann
Bandscheibenextrusion
Definitionen
Protrusion:
Bandscheiben-Verlagerung, die in sagittalen Schnitten weder nach kranial oder kaudal eine Überschreitung der Randkonturen der Wirbelkörperabschlussplatten aufweist und transversal im stumpfen Winkel zur Kontur der Bandscheibe ausläuft ([Abb. 7a, b ])
Prolaps:
Bandscheiben-Verlagerung,
in sagittalen Schnitten nach kranial oder kaudal mit Überschreitung der Randkonturen der Wirbelkörperabschlussplatten,
und/oder transversal im spitzen Winkel zur Kontur der Bandscheibe ([Abb. 7c, d ])
und/oder mit ventraler Duralsackkompression von mind. 50 %,
und /oder mit einem Bandscheibenüberstand >/ = 5 mm über die Dorsalkante der Wirbelkörper.
Eine Protrusion von mehr als 5 mm über die Verbindungslinie der dorsalen Begrenzung der WK-Hinterkante wird in der Beurteilung einem Prolaps gleichgestellt.
Zusammenfassung des Vorgehens bei der Kausalitätsprüfung mittels der Bildgebung
1. Schritt: Bestimmung der Höhe des Bandscheibensegmentes (LWK4 / LWK5 und/oder LWK5 / SWK1 oder höher)
2. Schritt: Festlegen der Konstellation nach Konsenspapier [4 ] (positive Arbeitsplatzanalyse vorausgesetzt) LWK4 / LWK5 und/oder LWK5 / SWK1 = B – Konstellation, oberhalb LWK4 / LWK5 = C – Konstellation
3. Schritt: Ausprägungsgrad des Bandscheibenschadens im am stärksten betroffenen Segment (altersuntypisch versus altersentsprechend)
Die [Abb. 8 ], [9 ] dienen der Zusammenfassung der zuvor beschriebenen Befunde.
