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DOI: 10.1055/a-2224-9100
Strukturierte Bild-Befundung von Wirbelkörperdegeneration und Bandscheibenschäden – Binäre Bildkriterien und Vergleichsbilder für die systematische Bildanalyse bei den Berufskrankheiten 2108 und 2110
Teil 2: „Vergleichsbilder“ Artikel in mehreren Sprachen: English | deutschZusammenfassung
Hintergrund Berufsbedingte Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sind gemäß der Sozialgesetzgebung anerkennungsfähig und ggf. schadenersatzpflichtig (s. Teil 1).
Methode Für die Anerkennung einer Berufskrankheit (BK) ist im Rahmen des juristisches Feststellungsverfahren bei den Berufskrankheiten 2108/2110 („berufsbedingte Bandscheibenerkrankungen“) vor allem auch die Bildgebende Diagnostik erforderlich. Im Mittelpunkt stehen Bildkriterien bei Röntgenbildern und MR-Untersuchungen. In einem Konsenspapier der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherungsträger des Jahres 2005 werden die charakteristischen Schadensbilder definiert und umfangreich erläutert. Der vorliegende Artikel legt repräsentative Bildbeispiele als Referenzsystem für die gutachterliche Befundung vor.
Schlussfolgerung Im Teil 2 werden Vergleichsbilder mit den typischen Kriterien der einzelnen Schadensformen an Wirbelkörpern und Bandscheiben systematisch vorgestellt, erläutert und als Referenzsystem für die gutachterliche Beurteilung angeboten. Die Bildkriterien können als „Beweismittel nach Augenschein“ (Heuck) im Anerkennungsverfahren eingesetzt werden.
Kernaussagen
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Berufskrankheiten werden seitens des Gesetzgebers in der „Liste der Berufskrankheiten“ festgelegt.
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Für berufsbedingte Bandscheibenerkrankungen (BK 2108/2110) sind Befundkonstellationen definiert.
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Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik kommen eine Vielzahl von Bildkriterien zum Einsatz.
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Teil 1 erläutert hierfür die Grundlagen.
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Teil 2 stellt die Bildkriterien anhand von „Vergleichsbildern“ als Referenzkatalog zur Verfügung.
Zitierweise
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Braunschweig R, Kildal D, Meyer-Clement M et al. Structured image diagnosis of vertebral body degeneration and intervertebral disc damage – Binary image criteria and comparison for systematic image analysis for occupational diseases 2108 and 2110. Fortschr Röntgenstr 2024; 196: 912 – 920
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Keywords
occupational diseases - degenerative spine conditions - structured image diagnosis - intervertebral disc degeneration - systematic medical image analysisI. Einleitung
Wie im Teil 1 ausgeführt [1], werden seitens der Sozialgesetzgebung berufsbedingte (s. Liste der Berufskrankheiten: „BK-Liste“; [2]) Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit bei Anerkennung ggf. entschädigt. Grundlage zur Beurteilung der haftungsbegründenden Kausalität ist u. a. die bildgebende Diagnostik als „Beweismittel nach Augenschein“ [3].
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II. Ziel
Im Teil I werden Befunddefinitionen und deren klinische Einordnung vorgestellt. Der Teil II stellt korrespondierende Bildbeispiele als „Vergleichsbilder“ vor.
Das in Teil II vorgelegte Referenzmaterial soll die Bildauswertung im Rahmen der medizinischen Begutachtung zur BK 2108/2110 durch vergleichende Bildanalyse unterstützen und die im Konsenspapier angegebenen Bildkriterien und Befundklassifikationen reproduzierbar illustrieren.
Die verfahrenstechnischen und klinischen Hinweise für den interdisziplinären Begutachtungsprozess (Klinik, Bilder) sind im Teil I zusammengestellt und werden im Rahmen der Qualitätssicherung zur Nutzung empfohlen.
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III. „Vergleichsbilder“
Die im Konsenspapier [4] gelisteten Befundkriterien sind im Rahmen der Begutachtung zur BK 2108/2110 sowohl für die HWS als auch für die LWS zu analysieren. Befundtechnisch sind ossäre (Projektionsradiografie) und Bandscheibenbefunde (MR) zu erfassen.
Die nachfolgende, definitionsbezogene und bildanalytische Zusammenstellung der „Befundkriterien“ [4] ermöglicht anhand der Vergleichsbilder ([Abb. 1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9])
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den Nachweis/Ausschluss („binäre Bildkriterien“: s. Teil I),
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die semiquantitative Festlegung (Graduierung) der Schweregrade,
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die synoptische Bewertung im Sinne eines „belastungskonformen Schadensbildes“ und damit
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die morphologische Abgrenzung gegenüber nicht arbeitstechnisch bedingten Erkrankungen (s. z. B. „konkurrierende Faktoren“/„E-Konstellationen“: [4]).
In der Zusammenschau aller Einzelbefunde, deren Bewertung als alterstypisch/altersuntypisch und in Kenntnis der arbeitstechnischen Analysen kann im Ergebnis eine Befundkonstellation (Gruppen A, B, C etc.) [4] erarbeitet werden.
Nutzerhinweise zu den Vergleichsbildern:
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Den „Vergleichsbildern“ vorangestellt, ist jeweils die Definition der Befundkriterien (nach Dihlmann / Röntgen und nach Pfirrmann bzw. Vahlensieck/MR), sowie die Gradeinteilungen gemäß Konsenspapier [4].
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Die [Abb. 1a, b] zeigen „unauffällige Befunde“ (d. h. dies ist die „Normalkonfiguration und -strukturierung“ als Referenzbild für die systematische Bildanalyse), Vergleichsbilder für die Chondrose ([Abb. 2a–f]), die Sklerose ([Abb. 3a–d]), die Spondylose ([Abb. 4a–c]) sowie für die Spondylarthrose ([Abb. 5a–b]), die Bandscheiben-Degenerationen ([Abb. 6a–b]) und die -extrusionen ([Abb. 7a, b]).
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Die Pfeile identifizieren den jeweils pathologischen Befund im Bild
A. „Normalbefunde“
Regelrechter Struktur- und Konturbefund der WS; physiologische, cranio-caudale Höhenzu- und -abnahme der Intervertebralräume.
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B. „Degenerative Befundkriterien“
Chondrose (Syn. Chondrosis intervertebralis), s. 5.7 Konsensempfehlungen)
Definition: Discusschädigung mit Abnahme des Intervertebralabstandes auf der seitlichen Aufnahme ohne Veränderungen der knöchernen Abschlussplatten. Die Gradeinteilung zeigt [Tab. 1, ]Beispielbilder [Abb. 2a–f].
Grad |
Höhenminderung, mittig gemessen |
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I° |
LWS >/ = 1/5–1/3 |
HWS bis 1/2 |
II° |
LWS > 1/3–1/2 |
HWS > 1/2 |
III° |
LWS > 1/2 |
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IV° |
LWS Ankylosierende Chondrose |
Bearbeitungshinweise:
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Die Festlegung der Chondrose-Graduierung erfolgt vorrangig durch den Abgleich mit den Vergleichsbildern. Eine exakte Ausmessung der Bandscheibenhöhe [5] [6] [7] kann in Zweifelsfällen die Aussage unterstützen. Auch bei einem eindeutigen Befund (Chondrose Grad III) kann eine Messung hilfreich sein, wenn es auf die vergleichende Höhenminderung weiterer Bandscheiben ankommt.
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Bei eindeutig anerkennungsfähigen Befundkonstellationen (drei betroffene Bandscheiben mit Chondrose > Grad II und/oder Bandscheibenvorfall und/oder Begleitspondylose) kann die Messung entfallen. Bei eindeutigem Fehlen einer Höhenminderung einer Bandscheibe ist eine Messung ebenfalls nicht erforderlich.
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Die Messung der Bandscheibenhöhen der LWS nach Hurxthal [6] [7] darf bei Verschmälerung der Bandscheiben in allen Segmenten nicht angewendet werden, da falsch-negative Ergebnisse resultieren. In der Regel reicht in derartigen Fällen die vergleichende Beschreibung unter Berücksichtigung der „Normalbefunde“ ([Abb. 1a, b]) aus.
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Eine Messung der Bandscheibenhöhen der HWS ist nicht etabliert, da die Datenlage keine vergleichbare Einteilung wie bei der LWS erlaubt.
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Fehlerhafte Messergebnisse können auch erzeugt werden, wenn bei nicht orthogonal getroffenen Segmenten die Messpunkte nicht exakt die Mittellinien der ovalen Flächen der Deckplatten berücksichtigt (Cave: „mitt-corporale Messung“).
Das „belastungskonforme“ Schadensbild definiert sich aus der Schädigung einer Bandscheibe mit mindestens Chondrosegrad II und/oder einem Bandscheibenvorfall, sowie jeweils mit Begleitspondylose oder einem mehrsegmentalen Schadensbild, wobei mehr als 2 Segmente betroffen sein müssen. Um dies nachzuweisen, ist regelhaft die MR erforderlich.
Die [Abb. 2a–f] zeigen die Gradeinteilung bei Chondrose.
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Sklerose
Definition: Vermehrte Sklerosierung der Deckplatten und Bodenplatten die unabhängig von einer Höhenminderung der Bandscheibe vorliegt. Die Gradeinteilung zeigt [Abb. 3, ]Beispielbilder die [Abb. 3a, e].
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Die Sklerose ist die ossäre Reaktion auf die „ödematös bedingte Druckerhöhung“ und die nachfolgend „erschöpfte Pufferfunktion“ der Bandscheibe [8]: d. h. bei der BK: keine Sklerose ohne Chondrose (das ist in der Traumatologie anders!)
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Wichtig ist der „intraindividuelle Vergleich“ – dieser dient der „personalisierten Präzisierung“ und zur Differenzialdiagnose anlagebedingt-konstitutioneller Varianten
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Eine Chondrose oder ein Bandscheibenvorfall sind auch ohne Sklerose anerkennungsfähig. Die Sklerose belegt einen längeren Verlauf des Krankheitsgeschehens, was in der Kausalitätsbeurteilung zu berücksichtigen ist: Wenn z. B. eine Chondrose Grad II oder ein Bandscheibenvorfall vorliegen und die belastende Tätigkeit vor längerer Zeit (mehr als 5 Jahre) aufgegeben wurde, ist der Ursachenzusammenhang bei fehlender Sklerose fraglich.
Die [Abb. 3a–e] zeigen die Gradeinteilung bei Sklerose.
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Spondylose (Syn. Spondylosis deformans), s. S. 8 „Konsensusempfehlungen“
Definition: Zackenförmige Appositionen an den Randleisten, unterhalb und/oder oberhalb der Abschlussplatten und/oder an ventralen und anterioren Seitenflächen der Wirbelkörper. Die Gradeinteilung zeigt [Abb. 4, ]Beispielbilder in den [Abb. 4a–c].
Die Begleitspondylose hat eine besonders positive BK-Indizwirkung, wenn sie in nicht von Chondrose oder Prolaps betroffenen Segmenten auftritt. Grundsätzlich muss die Begleitspondylose in mindestens 2 Segmenten auftreten, wobei die Segmente nicht nebeneinander liegen müssen.
Spondylotische Randzackenbildungen der BWS bleiben grundsätzlich unberücksichtigt.
Der für die Berufskrankheit wesentliche pathologische Transformationsprozess findet in der Bandscheibe statt, manifestiert sich bei deren Schädigung ossär als „submarginaler Osteophyt“ und ist nach Dihlmann [8] Ausdruck der wesentlich diskalen Schädigung. Dies ist in der Bildanalyse zu beachten, um die haftungsbegründende Kausalität korrekt zu erfassen. Der Begleitspondylose kommt wesentliche Bedeutung zu, weil aus epidemiologischer Sicht im Kollektiv der Schwerarbeiter dies der bedeutsamste Befund ist [9].
Die degenerative Spondylose muss von der hyperostotischen Spondylose (M. Forestier) abgegrenzt werden. Die überschießenden Verknöcherungen bei der hyperostotischen Spondylose stellen ein eigenständiges Krankheitsbild dar. Die Knochenmassen bei der Spondylosis hyperostotica ziehen in gleicher Dicke über die Bandscheibenräume hinweg. Die Bandscheiben selbst sind in der Regel nicht höhengemindert.
Abgrenzen muss man zudem die Syndesmophyten, z. B. bei der Spondylitis ankylosans, die in Längsrichtung der Wirbelsäule von Wirbelkörper zu Wirbelkörper wachsen. Die Parasyndesmophyten [8] finden sich z. B. beim M. Reiter oder der Psoriasis-Arthritis. Sie wachsen ebenfalls in Längsrichtung, haben jedoch entweder nur zu einem Wirbel Kontakt oder wachsen ausschließlich im perivertebralen Bindegewebe – d. h. nicht submarginal-linear.
Die [Abb. 4a, b] zeigen Definition und Gradeinteilung bei Spondylose, [Abb. 4c] die Retrospondylose.
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Retrospondylophyten (s. S. 9 „Konsensusempfehlungen“)
Definition: Dorsale Spondylophyten. Die Gradeinteilung erfolgt nach tangentialer Messung in Grad I bis 2 mm und Grad 2 ab 3 mm Größe. Ein Beispiel zeigt [Abb. 5].
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Spondylarthrose
Definition: Degenerative Veränderungen der Wirbelgelenke eines oder mehrerer „Bewegungssegmente“
Die Höhenminderung der Bandscheibe hat eine Minderung der stoßdämpfenden Diskusfunktion zur Folge. Eine Spondylarthrose kann nur dann als bandscheibenbedingt/bk-relevant angesehen werden, wenn sie mittelbare Folge der Höhenminderung ist. Sie kann auch als eigenständiges Krankheitsbild im Rahmen einer Polyarthrose oder als Folge einer asymmetrischen Fehlbelastung im Rahmen einer Assimilationsstörung oder Skoliose auftreten (dann keine notwendige Chondrose!).
Die Gradeinteilung erfolgt nach Ausmaß der Sklerose – Grad I: Vermehrte Sklerose der Wirbelgelenke erkennbar. Grad II: zusätzliche Verplumpung oder Randanbauten an den Wirbelkörpergelenken.
Beispielbilder ([Abb. 5a–c]):
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Unkovertebralarthrose der HWS
Definition: ein spezifischer arthroseähnlicher Prozess der HWS, eine Neoarthrose am Processus uncinatus. Ein Beispiel zeigt die [Abb. 5c]:
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Bandscheibendegenerationen
Erläuterungen
Die Signalabschwächung der Bandscheibe korreliert mit den histologisch nachweisbaren degenerativen Veränderungen.
Signalverlust und fehlende Abgrenzung von Bandscheibenkern (Nucleus) und Faserring (Anulus) stellen die im Konsenspapier geforderten direkten Kriterien zur Anerkennung dar
Alle Befunde > Pfirrmann III sind als pathologisch zu werten – eine weitere Differenzierung ist nicht erforderlich. Dies ist derzeit nur mit dem MR möglich ([Tab. 2]).
Die Bestimmung des Grades der Degeneration nach Pfirrmann [10] stellt ein Zusatzkriterium bei der sogenannten B-Konstellation des Konsenspapiers (s. u.) dar. Im Hinblick auf die wenig reproduzierbaren und daher regelhaft entbehrlichen Messungen zur Chondrose kommt diesem „Zusatzkriterium“, gerade bei den niedrig- bzw. mittelgradigen Chondrosen, eine für die BK-Anerkennung entscheidende Bedeutung zu.
Höhere Graduierungen in der MR dienen der Befund-Ergänzung oder differenzialdiagnostisch-bildgebender Abgrenzung konkurrierender Faktoren.
Der Begriff „black disk“ ist in der Literatur ein Sammelbegriff für mehrere Pfirrmann-Stadien und sollte nicht mehr verwendet werden. Zudem ist eine höhergradige Stadiendifferenzierung im Anerkennungsverfahren (Pfirrmann Grad III ist ausreichender Schadensbeweis) nicht erforderlich.
Die [Abb. 6a] und b zeigen die Gradeinteilung Bandscheibendegenerationen nach Pfirrmann
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Bandscheibenextrusion
Definitionen
Protrusion:
Bandscheiben-Verlagerung, die in sagittalen Schnitten weder nach kranial oder kaudal eine Überschreitung der Randkonturen der Wirbelkörperabschlussplatten aufweist und transversal im stumpfen Winkel zur Kontur der Bandscheibe ausläuft ([Abb. 7a, b])
Prolaps:
Bandscheiben-Verlagerung,
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in sagittalen Schnitten nach kranial oder kaudal mit Überschreitung der Randkonturen der Wirbelkörperabschlussplatten,
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und/oder transversal im spitzen Winkel zur Kontur der Bandscheibe ([Abb. 7c, d])
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und/oder mit ventraler Duralsackkompression von mind. 50 %,
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und /oder mit einem Bandscheibenüberstand >/ = 5 mm über die Dorsalkante der Wirbelkörper.
Eine Protrusion von mehr als 5 mm über die Verbindungslinie der dorsalen Begrenzung der WK-Hinterkante wird in der Beurteilung einem Prolaps gleichgestellt.
Zusammenfassung des Vorgehens bei der Kausalitätsprüfung mittels der Bildgebung
1. Schritt: Bestimmung der Höhe des Bandscheibensegmentes (LWK4 / LWK5 und/oder LWK5 / SWK1 oder höher)
2. Schritt: Festlegen der Konstellation nach Konsenspapier [4] (positive Arbeitsplatzanalyse vorausgesetzt) LWK4 / LWK5 und/oder LWK5 / SWK1 = B – Konstellation, oberhalb LWK4 / LWK5 = C – Konstellation
3. Schritt: Ausprägungsgrad des Bandscheibenschadens im am stärksten betroffenen Segment (altersuntypisch versus altersentsprechend)
Die [Abb. 8], [9] dienen der Zusammenfassung der zuvor beschriebenen Befunde.
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References
- 1 Braunschweig R, Kildal D, Meyer-Clement M. et al. Strukturierte Bild-Befundung von Wirbelkörperdegeneration und Bandscheibenschäden Binäre Bildkriterien und Vergleichsbilder für die systematische Bildanalyse bei den Berufskrankheiten 2108 und 2110 – Teil 1. Fortschr Röntgenstr 2023; 195: 1-7
- 2 Bundesgesetzblatt I, S. 2245, Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) in der Fassung der Fünften Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 29. Juni 2021.
- 3 Heuck W. Radiologische Fachgutachten. Berlin: Springer; 1999
- 4 Bolm-Audorff U. et al Medizinische Beurteilungskriterien zu bandscheibenbedingten Berufskrankheiten der Lendenwirbelsäule Teil I und II: Trauma Berufskrankh. 2005; 7/3: 211-252 und 7/4: 320-332.
- 5 Roberts N, Gratin C, Whitehouse GH. MRI analysis of lumbar intervertebral disc height in young and older population. J Magn Reson Imaging 1997; 7: 880-887
- 6 Spahn G, Ramadani M, Günther S. et al. Messung der Bandscheibenhöhen in der Lendenwirbelsäule. Vergleich von Projektionsradiografie und Kernspintomografie, Messmethode und Bestimmung der Inter-Observer-Reliabilität. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 2022;
- 7 Hurxthal LM. Measurment of anterior vertebral compressions and biconcave vertebrae. J Am Radiol 1968; 103: 635-644
- 8 Dihlmann W, Dihlmann M, Stäbler A. Gelenke – Wirbelverbindungen. 4. Aufl.. Stuttgart: Thieme; 2010
- 9 Hult L. Cervical, Dorsal and Lumbar Spinal Syndromes. Acta Orthop Scand 1954; 17: 1-102
- 10 Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M. et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2002; 26: 1873-1878
Correspondence
Publikationsverlauf
Eingereicht: 27. Februar 2023
Angenommen: 13. November 2023
Artikel online veröffentlicht:
12. Februar 2024
© 2024. Thieme. All rights reserved.
Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany
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References
- 1 Braunschweig R, Kildal D, Meyer-Clement M. et al. Strukturierte Bild-Befundung von Wirbelkörperdegeneration und Bandscheibenschäden Binäre Bildkriterien und Vergleichsbilder für die systematische Bildanalyse bei den Berufskrankheiten 2108 und 2110 – Teil 1. Fortschr Röntgenstr 2023; 195: 1-7
- 2 Bundesgesetzblatt I, S. 2245, Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) in der Fassung der Fünften Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 29. Juni 2021.
- 3 Heuck W. Radiologische Fachgutachten. Berlin: Springer; 1999
- 4 Bolm-Audorff U. et al Medizinische Beurteilungskriterien zu bandscheibenbedingten Berufskrankheiten der Lendenwirbelsäule Teil I und II: Trauma Berufskrankh. 2005; 7/3: 211-252 und 7/4: 320-332.
- 5 Roberts N, Gratin C, Whitehouse GH. MRI analysis of lumbar intervertebral disc height in young and older population. J Magn Reson Imaging 1997; 7: 880-887
- 6 Spahn G, Ramadani M, Günther S. et al. Messung der Bandscheibenhöhen in der Lendenwirbelsäule. Vergleich von Projektionsradiografie und Kernspintomografie, Messmethode und Bestimmung der Inter-Observer-Reliabilität. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie 2022;
- 7 Hurxthal LM. Measurment of anterior vertebral compressions and biconcave vertebrae. J Am Radiol 1968; 103: 635-644
- 8 Dihlmann W, Dihlmann M, Stäbler A. Gelenke – Wirbelverbindungen. 4. Aufl.. Stuttgart: Thieme; 2010
- 9 Hult L. Cervical, Dorsal and Lumbar Spinal Syndromes. Acta Orthop Scand 1954; 17: 1-102
- 10 Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M. et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2002; 26: 1873-1878