Sei es in Praxen, Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen oder bei Hausbesuchen – demenzielle Erkrankungen sind zunehmend präsent. Dabei ist oft nicht die Demenz der Anlass für Therapie, sondern begleitende Stürze, Immobilität oder der Zustand nach Infektionen. Die direkten und indirekten Folgen der Demenz erfordern vermehrt therapeutische Behandlung, um beispielsweise Stürze zu vermeiden oder den fortschreitenden Pflegebedarf zu reduzieren.
Steigende Krankheitsfälle wirken sich aus
Steigende Krankheitsfälle wirken sich aus
Rund 1,6 Millionen Menschen sind schätzungsweise in Deutschland von Demenz betroffen. 63 % von ihnen sind über 80 Jahre alt. Da es weit mehr Neuerkrankungen als Sterbefälle gibt, rechnet man bis zum Jahr 2050 mit 2,4 bis 2,8 Millionen Menschen mit Demenz [1]. Neuere Zahlen von 2022 gehen sogar für Deutschland von einer Zunahme bis 2050 um 65 % aus ([ABB. 1]) [2]. Die finanziellen Folgen sind erheblich: für Deutschland ergab eine erste gesundheitsökonomische Studie bereits 2011 jährliche Nettokosten von 15 000 bis 32 000 Euro pro Person. Über alle Schweregrade hinweg sind die Pflegekosten mit circa 75 % der Gesamtkosten am höchsten [3]. Andere Quellen berichten sogar über Kosten von jährlich 44 659 Euro pro erkrankter Person [4]. Die zusätzlichen gesellschaftlichen Kosten für Menschen mit einer Demenzerkrankung betragen demzufolge 33 188 Euro mehr als für Menschen ohne Demenzerkrankung [4].
ABB. 1 Die Anzahl von Menschen mit Demenz steigt kontinuierlich an. Eine Herausforderung, die zugleich eine Chance für die Physiotherapie ist, sich zu positionieren.
© K. Oborny/Thieme (nachgestellte Situation)
Die hohe Relevanz der Erkrankung zeigt sich aber nicht nur in den Kosten. Im Rahmen des vom Robert-Koch-Institut initiierten dreijährigen Pilotprojekts „BURDEN 2020“ untersuchten Forschende die Ursachen für gesundheitliche Beeinträchtigungen (Morbidität) und Versterben (Mortalität) [5]. Die Studie gibt an, wie bedeutend Erkrankungen für die Bevölkerungsgesundheit sind. Verglichen werden die „behinderungsbereinigten Lebensjahre“ (disability-adjusted life year, kurz DALY). Diese ergeben sich aus der Summe des durch Mortalität bedingten Teils der Krankheitslast (years of life lost, YLL) und den Lebensjahren mit gesundheitlicher Einschränkung (years lived wih disability, YLD). Alzheimer- und andere Demenzerkrankungen liegen demnach, mit einem Anteil von 3,6 % an der gesamten Krankheitslast, an sechster Stelle mit 911 DALY je 100 000 Einwohner bei Frauen und 593 DALY bei Männern [5].
Die Zahlen unterstreichen die hohe Versorgungsrelevanz der Demenz und den Bedarf an effizienten Konzepten, um Krankenhausbehandlungen und stationären Pflegebedarf weitestgehend zu reduzieren. Eine bundesweite Erhebung des Caritasverbandes ergab, dass mittlerweile über 40 % der Bewohner*innen, die mehr als drei Jahre in Pflegeeinrichtungen leben, demenziell erkrankt sind oder an ähnlichen kognitiven Einschränkungen leiden [6]. Diesem Anstieg stehen zunehmende Versorgungsprobleme z. B. durch den Fachkräftemangel gegenüber. Einer Versorgung, die die Selbstständigkeit, den Verbleib in der eigenen Häuslichkeit und die Unterstützung Angehöriger in den Mittelpunkt stellt, kommt große Bedeutung zu. Die Bundesregierung hat darum die „Nationale Demenzstrategie“ ins Leben gerufen, in der die beteiligten Akteure unter anderem das gemeinsame Ziel formuliert haben, die Lebenssituation von Menschen mit Demenz und ihren Angehörigen zu verbessern und tragfähige Strukturen für die Zukunft zu schaffen (NATIONALE DEMENZSTRATEGIE, S. 38) [7]. Um das zu erreichen, sind alle Gesundheitsfachberufe gefordert. Akteure könnten auch Heilmittelerbringende wie die Physios sein, die jedoch nicht in die Entwicklung der Strategie involviert waren.
Mit Physiotherapie gegen die Folgen der Demenz
Mit Physiotherapie gegen die Folgen der Demenz
Physiotherapie kann und muss in der Behandlung von Menschen mit Demenz künftig einen noch größeren Beitrag leisten. Denn Demenz beeinflusst die Fähigkeit einer Person, sich zu bewegen und an alltäglichen Aktivitäten teilzunehmen. Zu den häufigsten physischen Problemen gehören dabei langsame Reaktionszeiten, Muskelschwäche, mangelnde Koordination und Gleichgewichtsprobleme [8]. Gehen ist ein komplexer Prozess, der die Integration sowohl sensorischer als auch motorischer und kognitiver Systeme erfordert, die durch Demenz häufig gestört werden [9]. Sie erhöht das daraus resultierende Sturzrisiko bspw. bei Bewohner*innen in Pflegeeinrichtungen um 38 % [10]. Diese und vergleichbare Ergebnisse erklären, warum demenzielle Erkrankungen kontinuierlich in den Statistiken zu Hospitalisierungen und Todesursachen nach oben „klettern“.
Wird die Physiotherapie in die Versorgung miteinbezogen, können Stürze und Sturzfolgen vermieden und Kraft und Koordination erhalten werden [11]. Eine frühzeitige physiotherapeutische Intervention sollte man daher immer in Betracht ziehen und sie sollte bestenfalls in interdisziplinärer Absprache erfolgen [12]. Studien zeigen jedoch, dass der Zugang zur Physiotherapie für Menschen mit Demenz nicht rechtzeitig und in ausreichendem Umfang gegeben ist [13].
Konzept aus Kanada
Damit Physiotherapie wirksam ist, muss sie die spezifischen Bedürfnisse von Menschen mit Demenz berücksichtigen. Therapeut*innen zweifeln oft selbst am Nutzen der Therapie bei dieser Patientengruppe, was mit Vorurteilen oder mangelnder fachlicher Kenntnis zusammenhängt [14]. Dies kann dazu führen, dass sie das Rehabilitationspotenzial unterschätzen. Therapeut*innen, die mit Menschen mit Demenz arbeiten, brauchen daher mehr praktisches Wissen und sollten ihre Fähigkeiten gezielt ausbauen. Für eine effektive Therapie bei Demenz hat Physiotherapieprofessorin Julie D. Ries von der Maymount-Universität im amerikanischen Virginia 2022 ein Konzept veröffentlicht, das den Erfolg therapeutischer Interventionen fördern soll ([ABB. 2]) [12]. Die wichtigsten Bestandteile sind darin:
ABB. 2 Julie D. Riesʼ Konzept für die Rehabilitation älterer Erwachsener mit Demenz [12, Übersetzung der Autorinnen]. *Mit Part-whole practice ist gemeint, dass Teile eines Systems genutzt werden, um das Gesamtsystem zu verbessern.
Quelle: Ries JD. A framework for rehabilitation for older adults living with dementia. Arch Physiother 2022; 12: 9. doi: 10.1186/s40945-022-00134-5 [rerif]
1. eine persönliche Beziehung aufbauen
2. gezielte verbale und nonverbale Kommunikation verwenden
3. Potenziale des motorischen Lernens verstehen und optimieren
4. eine sichere, zweckmäßige Umgebung schaffen
Unterstützung von Angehörigen verzögert die Aufnahme von Menschen mit Demenz in Pflegeheimen.
Ries ist überzeugt: Wenn diese Faktoren in der Aus- und Weiterbildung mehr wertgeschätzt und gelehrt werden, könnte es weniger Patient*innen geben, die als „unkooperativ“ oder „nicht in der Lage zur Teilnahme“ abgestempelt werden [12]. Es bedarf hier dringend weiterer Forschung, um sicherzustellen, dass Menschen mit Demenz dieselben Chancen auf Erfolg rehabilitativer Maßnahmen haben wie Menschen ohne kognitive Einschränkungen.
Prävention durch körperliche Aktivität
Prävention durch körperliche Aktivität
Angesichts der Herausforderungen im fortgeschrittenen Stadium der Demenz und einem wachsenden Bedarf an pflegerischer Versorgung werden diejenigen Aspekte der Prävention immer bedeutender, die nicht nur die Folgen, sondern auch das Fortschreiten der Erkrankung fokussieren. Bisherige Präventionsansätze in Deutschland konzentrieren sich allein auf die Reduktion bekannter Risikofaktoren der Demenz [15]. So heißt es im Kapitel Prävention der S3-Leitlinie Demenzen: „Die Behandlung einer Hypertonie und die Kontrolle der Risikofaktoren für eine Demenz haben wahrscheinlich neben einem möglichen Effekt auf das individuelle Demenzrisiko auch andere gesundheitsbezogene protektive Effekte“ [16]. Die einzige Empfehlung der Leitlinie zur Prävention ist die Behandlung der Hypertonie mit dem Ziel einer Senkung des Risikos für Demenz. Das scheint zu wenig. Dabei fokussieren neuere Forschungsansätze nun die Rolle körperlicher Aktivität zur Verzögerung oder gar Verhinderung des Fortschreitens von Demenz. Lange Zeit war nicht bekannt, wie körperliche Aktivität das Fortschreiten beeinflusst. Erst in den letzten Jahren hat die Forschung dazu beigetragen, dieses Verständnis zu erweitern. So wiesen kanadische Neurowissenschaftler*innen 2010 nach, dass bestimmte biochemische Veränderungen als starke Prädiktoren für ein erhöhtes Risiko des Fortschreitens von Demenz verantwortlich sind [17]. Neue Forschungen, unter anderem von einem französischen Forschungsteam um Sawsen Ayari [18], zeigen, dass regelmäßige körperliche Betätigung diese biochemischen Marker nachweislich reduzieren kann. Und Paula Iso-Markku und Team bestätigen die präventive Wirkung körperlicher Aktivität auf das Fortschreiten sowie das erstmalige Auftreten von Demenz [19].
Internationale Leitlinien als Blaupause
Internationale Leitlinien als Blaupause
Internationale Leitlinien und Reviews geben Empfehlungen zur optimalen Frequenz und Intensität von körperlicher Aktivität zur Prävention des Fortschreitens von Demenz. Die WHO beispielsweise empfiehlt eine mindestens zweimal wöchentliche Aktivität für 75 bis 150 Minuten bei moderater bis hoher Intensität [20]. Wichtig ist dabei, das Aktivitätsprogramm zu individualisieren, wobei die medizinische Vorgeschichte und mögliche Komorbiditäten zu berücksichtigen sind [21]. Eine solche individualisierte Herangehensweise unter fachlicher Anleitung ermöglicht nicht nur eine sichere, sondern auch eine effektive Implementierung von Maßnahmen.
Mehrere Länder, unter anderem Australien und die Niederlande, setzen bereits entsprechende Leitlinien zur körperlichen Aktivität bei Demenz erfolgreich in die Praxis um [21], [22]. Angesichts der verfügbaren Evidenz wäre eine Implementierung solcher Leitlinien auch hierzulande sinnvoll, und die Physiotherapie kann und sollte als Profession dabei eine zentrale Rolle spielen.
Pflegende Angehörige einbeziehen und unterstützen
Pflegende Angehörige einbeziehen und unterstützen
Die meisten Menschen mit Demenz leben im häuslichen Umfeld und werden von pflegenden Angehörigen oder anderen nicht professionellen Personen versorgt [23]. Im Hinblick auf die steigende Zahl von Menschen mit Demenz und den Rückgang an Fachkräften wird die häusliche Betreuung zunehmend bedeutender. Viele Studien zeigen, dass die sorgsame Unterstützung von pflegenden Angehörigen die notwendige Aufnahme in Pflegeheimen verzögert [24]. Dies erfordert einen Ansatz, bei dem auch die Bedürfnisse der Angehörigen berücksichtigt werden.
Es ist bekannt, dass pflegende Angehörige einer erheblichen Belastung ausgesetzt sind [25]. Angehörige, die sich um Menschen mit Demenz kümmern, erfahren mehr Belastung als Pflegende von Menschen ohne Demenz [26]. Sie verbringen durchschnittlich 39 Stunden pro Woche mit der Versorgung ihrer demenzerkrankten Familienmitglieder. Daher ist es nicht überraschend, dass 68 % von ihnen Schwierigkeiten haben, dies mit ihrem persönlichen Alltag zu vereinbaren [27]. Susanne Frewer-Graumann beschreibt das Gefühlsleben der pflegenden Angehörigen in ihrer Studie „Es ändert sich alles“ [25]. Sie zeigt dort auf, dass die Demenzerkrankung nicht nur einen immensen Einfluss auf das Leben der Patient*innen hat, sondern auch auf alle, die indirekt davon betroffen sind.
Auch hier haben einige Länder den Bedarf an professioneller Unterstützung erkannt und multidisziplinäre Leitlinien entwickelt, in denen pflegende Angehörige als zentrale Versorgungsinstanz von Anfang bis Ende in die Therapie einbezogen werden. Ein Beispiel hierfür ist der Versorgungsstandard für Demenz in den Niederlanden [28]. Dort wird ein umfassender Plan für Pflege und Therapie festgelegt, der auf Autonomie, den Bedürfnissen und Vorlieben der Menschen mit Demenz basiert und gleichzeitig die Bedürfnisse der pflegenden Angehörigen berücksichtigt [28]. Durch die ganzheitliche Planung soll deren Belastung reduziert werden [29]. In Deutschland gibt es bislang keine solche ganzheitliche, multidisziplinäre Leitlinie. Allein ergotherapeutische Modelle wie das Interventionsprogramm „Häusliche Ergotherapie bei Demenz“ (HED-I) stellen die Teilhabe von Menschen mit Demenz in den Fokus und beziehen die Angehörigen in den Therapieprozess ein [30]. Die Nationale Demenzstrategie erkennt mittlerweile das zentrale Handlungsfeld der Unterstützungsleistungen für Menschen mit Demenz und ihrer Angehörigen an [7] und hat den Ausbau von verschiedenen Beratungs- und Unterstützungsangeboten mit aufgenommen.
Regelmäßige körperliche Betätigung kann biochemische Demenzmarker nachweislich reduzieren.
Die pflegenden Angehörigen sind die Schnittstelle zwischen Menschen und den Gesundheitsdienstleister*innen und in dieser Funktion für Menschen mit Demenz noch bedeutsamer als sie es für andere Menschen mit Pflegebedarf sind. Damit sind sie gemäß der ICF ein entscheidender Kontextfaktor, der mit über die Effektivität therapeutischer Maßnahmen entscheidet. Gemeinsam mit ihnen gilt es für Physiotherapeut*innen, den Planungsprozess der Therapie individuell anzupassen und realistisch umsetzbare Strategien zu entwickeln.
Zentrale Strategie Teilhabe
Zentrale Strategie Teilhabe
Die Nationale Demenzstrategie betont das Ermöglichen eines selbstbestimmten Lebens und der Teilhabe an der Gesellschaft, um lange gut im gewohnten Umfeld leben zu können. Die Abnahme der Autonomie, die mit dem Erleben einer Demenzerkrankung einhergeht, wird als eine grundlegende Herausforderung angesehen [31]. Ein wichtiger Aspekt in der Therapie sollte daher das Recht auf Selbstausdruck sein [32]. Ein Mensch mit Demenz sollte als vollwertiges Gegenüber betrachtet werden, der Vorlieben, Abneigungen und auch Ziele für die Therapie haben und äußern kann. Zu diesen individuellen Zielen gehört es, gesellschaftliche Teilhabe zu ermöglichen. Habib Chaudhury und sein Team beschreiben dafür einige wichtige Voraussetzungen, die auch Physiotherapeut*innen berücksichtigen sollten [33]. So nehmen ältere Menschen mit und ohne Demenz eher an Aktivitäten außerhalb des Hauses teil, wenn sie mit dem Ziel und dem Personal vertraut sind, der Veranstaltungsort in unmittelbarer Nähe ihres Wohnorts liegt und die Qualität des Angebots gut ist. Barrieren zur Teilhabe können der Weg zu den Aktivitäten sein, wie unebene Oberflächen, Schwierigkeiten in der Orientierung und der Wegfindung [33]. Körperliche Aktivität, das Trainieren der Muskulatur und des Gleichgewichts sind entscheidend, um diese Barrieren zu überwinden.
Fazit
Bewegung und körperliche Aktivität sind essenziell für die Lebensqualität von Menschen mit Demenz und ein unverzichtbarer Teil des Versorgungsmanagements. Es ist daher bedeutend, Strukturen zu schaffen, die eine umfassende, zielgerichtete und zugängliche Versorgung mit physiotherapeutischen Maßnahmen gewährleistet. Wie wichtig die Physiotherapie für diese Zielgruppe ist, darf nicht unterschätzt werden. Physiotherapeut*innen sollten mit Kompetenzen und Methoden ausgestattet sein, um der Versorgungsnachfrage gerecht zu werden. Denn dann können sie einen wichtigen Beitrag zur Bewältigung der kommenden Versorgungskrise bei Menschen mit Demenz leisten. Pflegende Angehörige mit einzubeziehen ist dabei essenziell.
Claudia Kemper und Renske Emicke
Nationale Demenzstrategie
Nationale Demenzstrategie
Die Bundesregierung hat gemeinsam mit Partnern aus Politik, Gesellschaft und Forschung die Nationale Demenzstrategie entwickelt und als 144-seitiges PDF veröffentlicht. Ziel ist es, die Lebenssituation von Menschen mit Demenz und ihren Angehörigen in Deutschland zu verbessern und tragfähige Strukturen für die Zukunft zu schaffen.
www.nationale-demenzstrategie.de
