Implementation eines telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung-Verfahrens in der pädiatrischen Notaufnahme – Evaluationsergebnisse

Zusammenfassung

Einführung In ländlichen Regionen gibt es immer weniger Notaufnahmen mit pädiatrischer Fachexpertise. Telemedizinische Lösungen werden vereinzelt eingesetzt, bringen jedoch besondere Herausforderungen mit sich, da für Einschätzungen des kindlichen Gesundheitsstatus Sinne wie der Tast- und Geruchssinn nicht eingesetzt werden können. Im Projekt wurde die Implementation einer telemedizinischen, krankenhausübergreifenden Dringlichkeitseinschätzung in pädiatrischen Notaufnahmen erprobt und evaluiert. Die telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzungen erfolgten per Videokonferenz zusätzlich zum üblichen vor Ort-Vorgehen. Die primären Ergebnisse der Konkordanz-Analyse wurden bereits publiziert. In dieser Arbeit werden Ergebnisse der Implementationsevaluation beschrieben.

Methoden Die telemedizinische Dringlichkeitseinschätzung wurde in fünf pädiatrischen Notaufnahmen in den Jahren 2015-19 in Mecklenburg-Vorpommern durchgeführt. Für die Evaluation der Implementation wurden verschiedene Methoden genutzt. Berichtet wird hier (a) aus einem Eltern-Fragebogen mit zwei zu bewertenden Statements (gesamte Projektlaufzeit), (b) aus einer Befragung der telemedizinisch agierenden ÄrztInnen nach jeder Videokonferenz (gesamte Projektlaufzeit) und (c) aus einer detaillierten Prozess-Begleit-Dokumentation (gestartet ab Juli 2017).

Ergebnisse Es wurden 266 unter 18-jährige PatientInnen in die Studie eingeschlossen, rekrutiert in vier Krankenhäusern. (a) 210 Eltern füllten den Fragebogen aus. 78% der Eltern fühlten sich adäquat betreut und 70% können sich vorstellen, dass sich die Telemedizin zukünftig als ergänzende Versorgungsmaßnahme etabliert. (b) Die Ärzte-Fragebögen für die telemedizinische Seite wurden für 232 Fälle (87%) ausgefüllt. Die Zufriedenheit wurde im Mittel mit 1,8 bewertet (95%-Konfidenzintervall: 1,64; 1,95). (c) Die häufigste Problembeschreibung betraf die technische Durchführung der Videokonferenz. Die Auswertung der Begleit-Dokumentation ergab insbesondere Implementationsbarrieren im Technikbereich (z. B. eingeschränkte Video- und/oder Audio-Qualität) und in der Bereitstellung personeller Ressourcen.

Schlussfolgerung Das Projekt konnte trotz Implementationsbarrieren zeigen, dass eine telemedizinische Dringlichkeitseinschätzung in der pädiatrischen Akutversorgung eine vielversprechende Option zur Unterstützung der Versorgung ist. Die meisten Teilnehmenden brauchten ein hohes Maß an Unterstützung, was teilweise auf eine eher geringe digitale Kompetenz schließen lässt. Eine zunehmende Akzeptanz telemedizinischer Funktionalitäten braucht gesamtgesellschaftliche Veränderungen mit verbesserten Rahmenbedingungen.

Schlüsselwörter

Telemedizin - Pädiatrie - akut - Primärversorgung - ländliche Regionen - Dringlichkeitseinschätzung

Einführung

Pädiatrie und Telemedizin

Weltweit und auch in Deutschland hat in den letzten Jahren die Nutzung telemedizinischer Lösungen in der Pädiatrie stark zugenommen. In der internationalen Literatur findet sich eine Vielzahl von Reviews zur Thematik Telemedizin und Pädiatrie mit spezifischem Krankheitsbezug wie Kopfschmerz [1] [2] [3], Palliativversorgung [4], Behandlungsmöglichkeiten von Diabetes mellitus [5] [6] sowie in der Nephrologie/Urologie [7] [8] und Dermatologie [9] [10] [11].

Akutpädiatrie und Telemedizin

Auch bei der expliziten Suche nach Konzepten in der pädiatrischen Notfall- bzw. Akutversorgung finden sich viele Möglichkeiten und Konzepte. Sie werden gebraucht, um die gesundheitliche Versorgungsgerechtigkeit besonders in ländlichen Regionen zu verbessern bzw. aufrechtzuerhalten [12]. Das dies möglich ist, bestätigen Mitra et al., die einen hohen signifikanten Einfluss der telemedizinischen Konzepte auf den Zugang zu spezialisierter Versorgung, auf Kostenersparnisse und auf die Patient*innenzufriedenheit fanden [13]. Mit der Implementation und Verstetigung telemedizinischer Konzepte sind in der Pädiatrie jedoch weltweit besondere Herausforderungen verbunden, da für einige Fälle Sinne wie Riechen und Fühlen adäquat ersetzt werden müssen [12]. Das Problem beschreiben auch Yao et al. in ihrem Scopingreview zu telemedizinisch durchgeführten physischen Untersuchungen, in den 74 Studien eingeschlossen wurden, davon betrafen allerdings nur 5 Prozent die Pädiatrie [14]. Gutierrez et al. konstatieren, dass es eine breite Variabilität für telemedizinische Dienste gibt, die in der stationär-pädiatrischen Versorgung kleinere oder ländliche Krankenhäuser effektiv unterstützen können. Sie schlussfolgern, dass deren erheblicher Nutzen von ländlichen und kleineren Krankenhäusern geschätzt wird, jedoch weitere Untersuchungen nötig sind, um die klinischen Ergebnisse zu bewerten [15]. Dick et al. resümieren in einem Review eine wenig belastbare Beweislage für positive Effekte [16], Fasolino et al. stellen in der Diskussion ihres Rapidreview eine breite Akzeptanz fest, die aber nicht immer von wertvollen Mechanismen für die Versorgung begleitet ist [17]. Eine positive Evaluation der telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung wäre ein erster Schritt zu einer wichtigen Ergänzung der pädiatrischen Versorgung in ländlichen Regionen. Notaufnahmen in Krankenhäusern ohne Kinderabteilung könnten Akutfälle (hier: Kinder und Eltern, die selbständig die Notaufnahme aufsuchen) mit telemedizinischer Unterstützung einschätzen und eine qualifizierte Entscheidung zur Weiterbehandlung geben. Hierdurch könnte ein relevanter Beitrag zur wohnortnahen medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen erreicht werden.

Projektdesign, Stichprobe und primäres Outcome (Wie häufig findet sich Übereinstimmung in der Dringlichkeitseinschätzung von Patient*innen, wenn sowohl vor Ort als auch telemedizinisch triagiert wird?) wurden bereits an anderer Stelle publiziert [18]. Im Ergebnis hat die dort beschriebene Konkordanz-Analyse mit einem Cohens Kappa von 0,64 eine substantielle Übereinstimmung gezeigt, in der Konsequenz wurde abgeleitet, dass die telemedizinische Dringlichkeitseinschätzung beim Angebot akuter pädiatrischer Versorgung unterstützen kann. Initiiert wurde das Projekt vor dem Hintergrund, dass in Deutschland seit einigen Jahren insbesondere in Regionen mit einer geringen Bevölkerungsdichte in kleineren Krankenhäusern pädiatrische Abteilungen geschlossen werden, da insgesamt die Zahl der Krankenhausbetten abgebaut wurde [19] [20] [21]. Gründe sind häufig das Fehlen von Ärzt*innen und Pflegefachkräften in strukturschwachen Regionen und defizitäre wirtschaftliche Situationen der Krankenhäuser [22].

Die Implementation wurde anhand der folgenden Forschungsfragen evaluiert:

Fühlen sich Eltern/Sorgeberechtigte in der Notaufnahme während einer telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung adäquat betreut?

Welche Einstellung haben Eltern/Sorgeberechtigte gegenüber einer zukünftigen Etablierung von Videokonferenzen als ergänzende Versorgungsmaßnahme?

Wie bewerten beteiligte Ärzt*innen auf telemedizinischer Seite die Besonderheiten dieser Art von Dringlichkeitseinschätzung in einer pädiatrischen Notaufnahme?

Welche Implementations-Barrieren, insbesondere aus den Bereichen „Personal“ und „Technik“, können identifiziert werden?

Methoden

Patient*innen Rekrutierung

Für den Studieneinschluss gilt, dass unter 18-jährige Patient*innen eingeschlossen wurden, die von ihren Eltern/Sorgeberechtigten in einer der teilnehmenden pädiatrischen Notaufnahmen vorgestellt wurden. Es mussten die Bedingungen erfüllt sein, dass sowohl vor Ort teilnehmende Ärzt*innen und unterstützende Fachkräfte anwesend waren als auch zumindest theoretisch die Möglichkeit bestand, teilnehmende Ärzt*innen in einem anderen teilnehmenden Krankenhaus für die telemedizinische Dringlichkeitseinschätzung zu erreichen. Waren diese Voraussetzungen theoretisch gegeben, wurden die Eltern/Sorgeberechtigten über die Studie aufgeklärt und im Anschluss um die Unterschrift auf der informiertem Einwilligungserklärung gebeten. Kein Studieneinschluss erfolgte bei Kindern und Jugendlichen, deren Gesundheitszustand aus Sicht der vor Ort diensthabenden PädiaterIn eine unverzügliche Behandlung notwendig machte. Eltern/Sorgeberechtigte, die nach Einschätzung der rekrutierenden Person vor Ort (PädiaterIn, ÄrztIn oder Pflegefachkraft) zu geringe Deutschkenntnisse für eine informierte Einwilligung hatten, wurden nicht eingeschlossen.

Durchführung der Dringlichkeitseinschätzungen

Das Projekt startete an einer Universitätsmedizin und einem 37 km entfernt gelegenen Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung. Im Projektverlauf kamen drei weitere ländliche Krankenhäuser dazu. Die Projektorganisation musste mehrmals angepasst werden, da zwei pädiatrische Abteilungen während der Projektlaufzeit geschlossen wurden. Im gesamten Projektzeitraum (01.05.2015 bis 31.09.2019) waren die insgesamt vier Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung im ländlichen Raum an der Rekrutierung von 266 Patient*innen beteiligt. Ärzt*innen der Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung beteiligten sich sowohl an der Dringlichkeitseinschätzung vor Ort als auch an der telemedizinischen Einschätzung. Ärzt*innen der universitären Pädiatrie waren ausschließlich auf telemedizinischer Seite beteiligt. Insgesamt waren 19 Ärzt*innen an der Studie beteiligt, die Mehrzahl von ihnen war vor Ort und telemedizinisch aktiv. Vor Ort waren zehn Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendmedizin tätig sowie vier Ärzt*innen, die kurz vor Abschluss ihrer pädiatrischen Facharztausbildung standen. Auf telemedizinischer Seite agierten 18 Ärzt*innen, 14 von ihnen waren Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendmedizin und vier Ärzt*innen kurz vor Abschluss ihrer pädiatrischen Facharztausbildung. Für nähere Informationen siehe [18]. Die Behandlungshoheit lag immer bei den Ärzt*innen vor Ort. Die beiden voneinander unabhängigen Dringlichkeitseinschätzungen [zuerst vor Ort, danach per Videokonferenzsystem (VKS)] erfolgten mit einer modifizierten, softwarebasierten Version der Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale (PaedCTAS), über die zwanzig Parameter dokumentiert wurden [23]. Einige dieser Parameter wurden während der telemedizinischen Konsultation immer von einer vor Ort unterstützenden Fachkraft berichtet, als Fachkräfte vor Ort agierten Pflegefachkräfte oder Ärzt*innen, die gerade ihr praktisches Jahr begonnen hatten. Die Fachkräfte vor Ort nahmen keine Dringlichkeitseinschätzung vor, sondern unterstützten bei der Organisation vor Ort und während der telemedizinischen Videokonferenz. Das konkrete Vorgehen ist an anderer Stelle beschrieben [18]. Bei Rekrutierung oder telemedizinischer Dringlichkeitseinschätzung eines Falles wurde an die nichtuniversitären Krankenhäuser per Kooperationsvertrag eine pauschale Aufwandsentschädigung zur Finanzierung des zeitlichen Mehraufwandes gezahlt.

Evaluation der telemedizinischen Videokonferenz

• Die Eltern/Sorgeberechtigten wurden nach der telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung um eine kurze, standardisierte Einschätzung gebeten. Der Papier-Fragebogen wurde anonym ausgefüllt und enthielt zwei Statements, die anhand einer sechsstufigen Likert-Skala bewertet werden sollten (1=„trifft voll und ganz zu“ bis 6=„trifft überhaupt nicht zu“). Die beiden Statements lauteten „Ich fühlte mich während der telemedizinischen Konsultation (Videokonferenz) adäquat betreut.“ und „Ich kann mir vorstellen, dass telemedizinische Konsultationen (Videokonferenzen) als zusätzliche Versorgungsmaßnahme für ländliche Regionen etabliert werden“. Um ein sozial erwünschtes Antwortverhalten zu minimieren, wurden die Eltern-Fragebögen erst nach Abschluss der Untersuchung übergeben. Eltern mit geringen Deutschkenntnissen wurden gefragt, ob sie den Inhalt verstanden, wenn nicht, nahmen sie nicht an der Befragung teil. Der Fragebogen wurde von den Befragten selbst in einen dafür gekennzeichneten, verschlossenen Briefkasten geworfen.

• Die Bewertung der Besonderheiten der telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung in einer pädiatrischen Notaufnahme erfolgte per standardisiertem Fragebogen, der als elektronisches Case Report Form (eCRF) Bestandteil der webbasierten Dokumentationssoftware war. [Abb. 1] zeigt die Eingabemaske für das eCRF. Die erste Frage war die nach der allgemeinen Zufriedenheit mit dem Verlauf der telemedizinischen Videokonferenz. Dazu diente eine 6-stufige Likert-Skala (1=„trifft voll und ganz zu“ bis 6=„trifft überhaupt nicht zu“), der ein Freitext-Feld für Bemerkungen folgte. Im weiteren Verlauf der Bewertung wurden zunächst standardisiert Probleme erhoben, die sich während der Videokonferenzen ergaben (siehe [Abb. 1]). Um die Probleme detaillierter erfassen zu können, wurden Filterfragen programmiert, d. h. wenn „ja“ für eines der genannten Probleme angeklickt wurde, öffneten sich weitere Felder zur Spezifikation des Problems. Die letzte Frage bezog sich darauf, ob die telemedizinische Situation die Entscheidung beeinflusst hat.

  Sowohl Eltern- als auch ärztlicher Fragebogen wurden mit der Stata-Version 17.0 SE (Copyright 1985–2021 StataCorp LLC, StataCorp 4905 Lakeway Drive College Station, Texas 77845 USA) ausgewertet. Berichtet wurden je nach Antwortformat absolute oder relative Häufigkeiten oder durchschnittliche Werte mit 95%-Konfidenzintervallen. Freitexte wurden qualitativ mit MAXQDA 24 ausgewertet und werden in sprachlich und orthografisch geglätteter Form berichtet.

• Weiterer Bestandteil der Evaluation war eine detaillierte Prozess-Begleit-Dokumentation mit einem kontinuierlichen Datenmonitoring durch die Projektkoordinierenden. Diese Dokumentation wurde von Juli 2017 bis Studienende geführt und enthält eMails und Kurzprotokolle von persönlichen und telefonischen Kontakten mit den Projektpartner*innen und beteiligten Mitarbeitenden in den teilnehmenden Krankenhäusern einschließlich der IT-Administrator*innen. Diese Dokumentation hatte das Ziel, Probleme bei der Implementation zu einem späteren Zeitpunkt nachvollziehbar zu beschreiben. Probleme wurden operationalisiert als Barrieren, die eine Durchführung der telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung behindert oder erschwert haben.

Abb. 1 Eingabemaske der Dokumentationssoftware zur Evaluation der Videokonferenz (bei Anklicken von Ja öffneten sich detaillierte Filterfragen).

Ergebnisse

• Ergebnisse aus den Papier-Fragebögen für Eltern/Sorgeberechtigte

  [Tab. 1] zeigt die Bewertung der telemedizinischen Situation durch die begleitenden Eltern/Sorgeberechtigten. Das erste Statement „Ich habe mich während der telemedizinischen Konsultation (Videokonferenz) adäquat betreut gefühlt“ wurde auf einer Likert-Skala von 1–6 im Mittel mit einer 1,9 (n=211; 95%-Konfidenzintervall: 1,74; 2,10) bewertet. Die zweite Aussage „Ich kann mir vorstellen, dass telemedizinische Konsultationen (Videokonferenzen) als zusätzliche Versorgungsmaßnahme für ländliche Regionen etabliert werden“ wurde auf einer Likert-Skala von 1–6 im Mittel mit einer 2,3 (n=212; 95%-Konfidenzintervall: 2,06; 2,49) bewertet.

• Ergebnisse aus den eCRF-Fragebögen für telemedizinisch agierende Ärzt*innen

Tab. 1 Bewertungen der telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung durch die Eltern, Anzahl (Prozent), n=210.

Ich habe mich während der telemedizinischen Konsultation (Videokonferenz) adäquat betreut gefühlt.
Bewertung*	1	2	3	4	5	6
Anzahl (%)	115 (54,5)	50 (23,7)	15 (7,1)	18 (8,5)	5 (2,4)	8 (3,8)
Ich kann mir vorstellen, dass telemedizinische Konsultationen (Videokonferenzen) als zusätzliche Versorgungsmaßnahme für ländliche Regionen etabliert werden.
Bewertung*	1	2	3	4	5	6
Anzahl (%)	94 (44,3)	56 (26,4)	16 (7,6)	19 (9,0)	10 (4,7)	17 (8,0)
* 6-stufige Likert Skala: 1=„trifft voll und ganz zu“ bis 6=„trifft überhaupt nicht zu“

Die telemedizinisch agierenden Ärzt*innen füllten bei insgesamt 266 rekrutierten Patient*innen für 232 Fälle (87,2%) die Evaluations-eCRFs aus.

Verlauf der Videokonsultation

Von den 232 evaluierbaren Fällen hatten 55,2% (n=128) der Antwortenden für die Aussage „Ich war mit dem Verlauf des telemedizinischen Konsults insgesamt zufrieden.“ die Antwortmöglichkeit „trifft voll und ganz zu“ und 27,6% (n=64) „trifft weitgehend zu“ gewählt. In 13,8% (n=29) wurden die beiden mittleren Bewertungen angegeben („trifft eher zu“ oder „trifft eher nicht zu“) und für 3,4% der Fälle (n=8) traf die Aussage „weitgehend nicht“ oder „nicht“ zu. Das bedeutet, dass die Frage zur Zufriedenheit auf einer Likert-Skala von 1–6 im Mittel mit 1,8 bewertet wurde (95%-Konfidenzintervall: 1,64; 1,95). Im auf diese Aussage folgenden Freitextfeld waren Bemerkungen zum Verlauf möglich. Dies wurde in 26,6% der Fälle (n=69) genutzt, teilweise wurden mehrere Themen angemerkt. Die Probleme bezogen sich bspw. bei 15 Fällen auf fehlende Untersuchungsmöglichkeiten (z. B. „Auskultation nicht möglich“, „keine Ohrinspektion möglich“, „neurologische Untersuchung sinnvoll“), in vier Fällen auf erschwerte Kommunikationsmöglichkeiten („Unterschiedliche Meinung gegenüber Kollegin vor Ort“, „erschwerte Kommunikation“), in 32 Fällen auf Probleme mit dem Videosystem („Kamera stellt nicht scharf“, „Stichstellen im Video nicht ausreichend gut darstellbar“, „Haut kann man nicht gut beurteilen“) bzw. in fünf Fällen mit dem Audiosystem („Tonqualität eingeschränkt – Sprache des Kindes nicht verstehbar“, „unzureichende Akustik während der Übertragung“) des Konferenzsystems und in sechs Fällen auf Probleme mit dem Dokumentationssystem („das Kind konnte nicht auf dem System eingetragen werden“, „schwierig Patientenaufrufen“). Eine vollständige Liste der Anmerkungen findet sich im Online-Supplement.

Probleme technischer Art

Hier wurde in 36 Fällen angegeben, dass während der Konsultation technische Probleme auftraten. Davon wurde viermal „Verbindung kam nicht zustande“ angekreuzt, zweimal „Abbruch der Verbindung während des Konsils“, elfmal „unzureichende Audioqualität“ und in 24 Fällen „unzureichende Videoqualität“ (Mehrfachnennungen waren möglich). Ein Problem mit der Bedienung des Videokonferenzsystems gab es in 14 Fällen. Der Button „anderes Problem“ war neunmal gewählt. In den dazugehörigen Freitexten (Mehrfachnennungen waren möglich) weisen zwei auf nicht ausreichende Untersuchungsmöglichkeiten hin („Inspektion des Nasenganges telemedizinisch nicht ausreichend möglich“, „Patient muss sehr ruhig sitzen, Kamera muss immer nachjustiert werden“), drei weisen auf Probleme im Umgang mit dem Dokumentationssystem („Konnte das System nicht starten, bin damit nicht allzu vertraut“, „Software sperrig – wenig intuitiv – Benutzerfreundlichkeit mäßig“, „Datensatz konnte zum Untersuchungszeitraum 10.7. nicht bearbeitet werden, da technische Probleme auf Station“). Vier weitere Male wurde erwähnt, dass es aufgrund nicht näher bezeichneter Probleme gar nicht möglich war, die Dateneingabe im Dokumentationssystem vorzunehmen – in diesen Fällen wurde der Datensatz im Nachhinein von Projektkoordinierenden angelegt. In einem Fall gab es ein Problem mit der Fernbedienung („Fernbedienung hatte sich „aufgehängt“ – später dokumentierte Ursache dafür war eine leere Batterie).

Probleme nichttechnischer Art

In 13 Fällen wurde angegeben, dass während der Konsultation Probleme nicht-technischer Art auftraten. Davon wurde dreimal „Ausreichende Mitarbeit des Kindes nicht möglich“ angekreuzt. Die dazu gemachten Anmerkungen waren „weinendes Kind, ordentliche Messung der Vitalparameter nicht möglich“ und „Kind recht unkooperativ, fragliche Lokalisation der Schmerzen (rechter Unterbauch) so nicht besser zu eruieren“ sowie „Wuselt ständig herum Mutter kann Kind nicht beruhigen“. Dass die Mutter ihr Kind nicht beruhigen konnte, wurde auch für den einmal gewählten Fall gewählt, dass die „Ausreichende Mitarbeit der Eltern/Betreuer*innen nicht möglich“ war. Der Button „anderes Problem“ wurde hierfür viermal gewählt. In den dazugehörigen Freitexten wurde angemerkt „Es ist gerade alles durcheinander und in Diskussion, wann was einzutragen ist, darunter litt die Konsultation“, „Ohrenschmerzen wurden von Patientin auf Schmerzskala mit 8 (Skala 0–10) angegeben, strahlt dabei, wegen Schmerzen Einordnung in Triage auf Stufe I, welche natürlich klinisch nicht stimmt“, „Reflexstatus konnte nicht geprüft werden“, „Software“.

Einfluss auf die Entscheidung

Die Frage, ob die telemedizinische Situation Einfluss auf die medizinischen Entscheidungen hatte, wurde für 51 Fälle (22,0% von n=232 bewerteten Fällen) mit ja beantwortet. Die auf diese Frage verfassten Freitexte bezogen sich in zwei Fällen auf die erschwerte Kommunikation („Direkter Kontakt mit der Familie sinnvoll, Eltern wirkten wenig gesprächsbereit“, „direkte Kommunikation erforderlich“) und nur in vier Fällen auf Probleme mit der telemedizinischen Technik (z. B. „Hautkolorit schlecht beurteilbar“). Hier wurde am Häufigsten das Problem benannt, dass Untersuchungsmethoden fehlen (n=33), um die Situation sicher einzuschätzen, oft bezogen auf den Wunsch einer korrekteren Diagnosestellung bzw. Therapieempfehlung (z. B. „nur Verdachtsdiagnose möglich“, „Untersuchung des Abdomens wäre schon wichtig gewesen“ oder „klinische Untersuchung nicht befriedigend“). Eine vollständige Liste der Anmerkungen findet sich im Online-Supplement.

• Ergebnisse aus der Prozess-Begleit-Dokumentation

Die ungekürzte Rohversion der Begleit-Dokumentation umfasst 107 Seiten (57 480 Wörter) mit Eintragungen an 59 verschiedenen Tagen. Im Folgenden werden Barrieren aus der Implementationsphase zusammengefasst beschrieben, insbesondere aus den Themenbereichen Personal und Technik.

Themenbereich „Personal“

Eine mit mehreren Ärzt*innen und Pflegefachkräften mehrfach diskutierte Barriere waren grundsätzlich rechtliche Bedenken gegenüber der Telemedizin. Nicht alle Ärzt*innen und Pflegefachkräfte waren bereit, am Projekt teilzunehmen, was die Abstimmung schwierig machte. Argumente gegen eine Studienteilnahme reichten von klar ausgesprochenen berufspolitischen Bedenken (z. B. „Damit schießen wir uns doch selbst ins Genick“) über Zeitmangel sowohl für die Rekrutierung von Patient*innen vor Ort als auch für die Durchführung der telemedizinischen Dringlichkeitseinschätzung (bspw. „Ich schaffe das nicht auch noch“), bis hin zu einer anderen Prioritätensetzung (bspw. „Dafür habe ich keine Zeit“).

In einigen Abteilungen war die Zusammenarbeit zwischen Ärzt*innen und Pflegefachkräften generell problematisch, da die Bereitschaft fehlte, sich organisatorisch abzustimmen. Dies war jedoch nötig, da vor Ort zunächst die diensthabenden Ärzt*innen die Einschätzung und im Anschluss daran die Fachkräfte vor Ort agieren mussten, um die telemedizinische Konsultation zu organisieren und durchzuführen.

Die Schulungen im Umgang sowohl mit der Dokumentationssoftware als auch mit dem VKS waren fast immer Einzel-Schulungen. VKS waren in der Gesundheitsversorgung vor der Pandemie wenig verbreitet, so dass die Teilnehmenden den Umgang damit fast immer neu lernen mussten. Dazu kam die für viele ungewohnte Nutzung des Virtual Private Network-(VPN)-Tunnels für eine ebenso ungewohnte Falldokumentation. Hier waren technikaffine Teilnehmer*innen grundsätzlich eher positiv eingestellt und lernten schnell, die Mehrzahl der Beteiligten brauchte aber mehrere Auffrischungsschulungen.

In zwei Häusern mussten die Arbeitsabläufe umgestellt werden, da dort für pädiatrische Fälle, die mit ihren Eltern vorstellig wurden, keine Pflegefachkräfte in den Notaufnahmen verfügbar waren. So mussten Fachkräfte gefunden werden, die die Eltern zunächst aufklären und rekrutieren sowie dann die Videokonferenz organisieren und dabei unterstützen konnten. Dies gelang mit Ärzt*innen, die gerade in der entsprechenden Klinik eine Facharztausbildung begonnen hatten. Allerdings führte diese Regelung zu einer deutlichen Einschränkung der möglichen Rekrutierungszeiten von bestenfalls max. zweimal vier Stunden/Woche. Für die telemedizinische Konsultation ist es bis zum Ende des Projektes nicht gelungen, die regelmäßige Verfügbarkeit eines/einer PädiaterIn zu etablieren. Auch dafür hätten Arbeitsabläufe reorganisiert werden müssen, für die keine ausreichenden Ressourcen zur Verfügung standen.

Themenbereich „Technik“

Die Falldokumentation erfolgte über eine passwortgeschützte javabasierte Software, auf die per Login zugegriffen werden konnte. Generell war die Vernetzung für die teilweise strukturell nicht verbundenen Krankenhäuser eine große Schwierigkeit, da IT-Abteilungen in den vergangenen Jahren oftmals ausgelagert oder innerhalb von Konzernen zentralisiert wurden. Teilweise mussten Firewalls neu konfiguriert werden. Die für die Einrichtung der VPN-Tunnel notwendigen Abstimmungen benötigten ein unerwartet hohes Maß an Frustrationstoleranz, Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen pädiatrischen Chefärzt*innen, IT-Verantwortlichen der Krankenhäuser und Projektkoordinierenden.

Für die Videokonferenzen musste die Hard- und Software teilweise neu installiert und konfiguriert werden, um die Kompatibilität zu den Systemen in den anderen Krankenhäusern zu gewährleisten. Für die Verbindungsstabilität wurden eigene Leitungen/Steckdosen benötigt. Das bedeutete, dass für die technische Ausstattung ein zusätzlicher Raum zur Verfügung gestellt werden musste. Dies war ebenfalls eine hohe Implementations-Barriere, da sich dieser Raum in einigen Häusern in einer von der Station entfernt liegenden Notaufnahme mit ohnehin limitierten Räumlichkeiten befand. Das wiederum führte für die telemedizinisch Tätigen zu extra-Wegen außerhalb der Station. Dazu kam, dass neben dem System für die Falldokumentation auch das VKS ausschließlich bilateral genutzt werden konnte. In einem der Krankenhäuser konnte es nur von dort aus mit zusätzlichem Organisationsaufwand gestartet werden.

Diskussion

Trotz erheblicher Implementationsbarrieren konnte gezeigt werden, dass eine telemedizinische Dringlichkeitseinschätzung in der pädiatrischen Akutversorgung eine vielversprechende Option zur Unterstützung und Ergänzung der Versorgung ist. Die Akzeptanz der Eltern/Sorgeberechtigten war deutlich positiv. Auch die standardisierte Evaluations-Befragung per eCRF hatte bei 83% der telemedizinisch agierenden Ärzt*innen entweder in einer vollständigen oder in einer weitgehenden Zufriedenheit resultiert. Die Prozess-Begleit-Dokumentation wies auf eine Vielzahl von Barrieren hin, die nicht immer überwindbar waren. Dies findet sich auch in anderen Studien und ist eine der Schlussfolgerungen des eingangs erwähnten Reviews von Saidinejad [12], unseres Wissens nach wurden in Deutschland noch keine Studien dazu durchgeführt und veröffentlicht. Einige der Barrieren sind in diesem Projekt darauf zurückzuführen, dass zum einen das Projekt auf Seiten einer nicht unbedeutenden Anzahl von Ärzt*innen und Pflegekräften auf eine eher geringe Teilnahmebereitschaft stieß. Zum anderen benötigten die Teilnehmenden mehrfache technische Schulungen, waren also eher wenig technikaffin. Videokonferenzbezogene Technikkompetenz und die Einstellung gegenüber der Telemedizin entwickeln sich auch in anderen Projekten sehr vorsichtig [24]. Durch die sehr selektierte Gruppe von Ärzt*innen ist in dem hier beschriebenen Projekt die eher positive Bewertung der Telemedizin wahrscheinlich auf einen Selektions-Bias zurückzuführen.

Einige Barrieren konnten jedoch auch überwunden werden. Der entscheidende Förderfaktor bestand hierfür in einer grundsätzlich positiven Haltung der beteiligten Chefärzt*innen, dem Thema Telemedizin eine Chance einzuräumen. In der Zeit vor der Covid-Pandemie gab es eine erhebliche Anzahl Pädiater*innen, die sich Telemedizin in der pädiatrischen Akutversorgung kaum vorstellen konnten, da bspw. der eigene Geruchs- oder Tastsinn nicht eingesetzt werden kann. Hier hat die Pandemie mit dem hohen Isolierungsbedarf und den damit verbundenen Einschränkungen der Bewegungsmöglichkeiten von Patient*innen und Familien bei vielen Ärzt*innen zu einem Umdenken geführt. Es bleibt jedoch die Notwendigkeit, die größere Bereitschaft zur Telemedizin mit guten Aus- und Weiterbildungskonzepten auszubauen und zu festigen. Dies gilt insbesondere für (tele-)kommunikative Kompetenzen und die Frage, wie körperliche Untersuchungen trotz fehlender Einsatzmöglichkeiten der eigenen Sinnesorgane durch den Austausch mit der Fachkraft vor Ort sinnvoll unterstützt werden können. Dies wird bestätigt durch die kürzlich erschienenen Reviews von Yao und Dick [14] [16].

Zur Überwindung organisationaler Barrieren, die in den Reviews von Fasolino et al. [17] und Pettit, Young and Jung [7] bestätigt werden, braucht es neben der positiven Haltung der Beteiligten auch gesamtgesellschaftliche Veränderungen, die das Gesundheitswesen und die Digitalisierung betreffen.

Die Studie hat einige Limitationen. Da es sich bei diesem Projekt um eine Studie im realen Versorgungssetting handelt, mussten das Design und die Prozesse an die Organisationsprozesse im Krankenhaus angepasst werden. Das Projekt wurde durchgeführt in Krankenhäusern und mit Ärzt*innen, die explizit an telemedizinischen Lösungen interessiert waren. Damit liegen keine repräsentativen Daten für eine bestimmte Gruppe von Patient*innen oder für eine bestimmte Region vor. Es kann aber angenommen werden, dass es sich in den teilnehmenden Notaufnahmen der ländlichen Krankenhäuser um typische Notaufnahmen mit typischen Fällen handelt.

Die unvollständige Anzahl der Evaluations-eCRFs könnte zu einer Überschätzung positiver Evaluationsergebnisse geführt haben. Die unvollständige Dokumentation ist begründet zum einen darin, dass die prozessbegleitende Dokumentation erst ab Juli 2017 realisiert wurde. Zum anderen folgt daraus, dass technische und/oder personelle Probleme und/oder die Verfügbarkeit des Raumes, in dem die telemedizinische Ausrüstung installiert war, zum Abbruch von Videokonferenzen und damit auch der unvollständigen Dokumentation geführt haben könnten. Dokumentiert wurde dann lediglich in Einzelfällen durch die Projektkoordination, wenn die betroffenen Ärzt*innen dies im Nachhinein dort zur Kenntnis gegeben haben. In die hier vorgelegte Evaluation gingen ausschließlich vollständige Datensätze ein.

Außerdem wurden keine Daten von Personen erhoben, die sich nicht an der Studie beteiligten. Dies wäre für die Beschreibung einer Implementation theoretisch wesentlich gewesen, kann aber im Nachhinein nicht geleistet werden.

Eine weitere Limitation besteht darin, dass aufgrund des anonymen Elternfragebogens die Einschätzungen nicht den Fällen zuzuordnen sind, so dass keine darauf bezogenen Analysen durchgeführt werden konnten. Dadurch muss an dieser Stelle das Fazit pauschal bleiben. In einem nächsten Projekt wäre es wünschenswert, Daten so zu erheben, dass solche Analysen durchgeführt werden können, bspw. ob die Einstellung der Eltern/Sorgeberechtigten und Ärzt*innen zur Telemedizin vom Alter der behandelten Patient*innen abhängt oder ob diese Einschätzungen fallbezogen zwischen den verschiedenen Beteiligten konkordant waren.

Zu den Stärken der Studie gehört, dass die Befragungen der Beteiligten nicht einmalig, sondern zu jedem einzelnen Fall durchgeführt wurden, so dass Barrieren in verschiedenen Situationen erhoben werden konnten. Eine weitere Stärke ist die Durchführung in der realen Versorgung mit realen Fällen. Die Ergebnisse sind dadurch gut auf die reale Versorgung abbildbar.

Schlussfolgerung

Die Evaluationsergebnisse des Implementationsprozesses unterstützen die Ergebnisse der Konkordanz-Analyse [18]. Obwohl bis zum Ende des Projektes nicht alle Probleme gelöst werden konnten, zeigte sich eine hohe Akzeptanz gegenüber und Zufriedenheit mit der Telemedizin, wenn telemedizinische Konsultationen zum Assessment der Dringlichkeit durchgeführt wurden. Zu diesem Zeitpunkt, also einige Zeit nach der Pandemie, ist eine deutliche Akzeptanzerhöhung in Bezug auf Telemedizin zu beobachten, die mit einer wachsenden Bereitschaft einhergeht, bestehende Barrieren zu überwinden. Technische Weiterentwicklungen müssen dabei unterstützen, die Instrumente und Prozesse zu optimieren und die Integration telemedizinischer Konzepte in die Arbeitsabläufe der Krankenhäuser und Notaufnahmen zu erleichtern. Insbesondere, aber nicht ausschließlich in ländlichen Regionen besteht Bedarf, diese Instrumente und Prozesse bei der Implementation wissenschaftlich zu begleiten. Dies kann zur Lösung der zu erwartenden Versorgungsdefizite beitragen.

Das Projekt hat ein positives Votum der Ethikkommission der Universitätsmedizin Greifswald und ist registriert im Deutschen Register Klinischer Studien (ID: 00013207).

Danksagung

Ein besonderes Danke geht an die teilnehmenden Ärzt*innen und an die Eltern und ihre Kinder, die sich die Extra-Zeit genommen und Geduld für die Studienteilnahme aufgebracht haben. Danke ebenso an die Reviewer für das intensive Feedback, das uns geholfen hat, das Manuskript deutlich zu verbessern.

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Publication History

Accepted Manuscript online:
13 May 2024

Article published online:
15 August 2024