CT-Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen im Schockraum

Zusammenfassung

Hintergrund

Die Entscheidung, ob eine Computertomografie in der Situation eines Kinderschockraums durchgeführt werden soll, stellt eine Herausforderung dar – Der therapeutische Nutzen der Computertomografie (CT) bei verletzten Kindern ist im Vergleich zu Erwachsenen niedriger, die negativen Auswirkungen ionisierender Strahlung aber potenziell höher, entsprechend sollte die Indikation strenger gestellt werden. In Zentren, die seltener Kinder versorgen, werden häufiger Ganzkörper-CT-Untersuchungen durchgeführt als in dezidierten pädiatrischen Traumazentren, was auf eine klinische Überschätzung der Verletzungsschwere mit konsekutiver Überdiagnostik aus Unsicherheit hindeutet. Andererseits kann eine nicht durchgeführte, aber eigentlich notwendige CT ebenso zu negativen Folgen führen, wenn eine Verletzung hierdurch zu spät erkannt wird. Ein verletztes Kind stellt eine besondere Belastungssituation für alle beteiligten Behandelnden dar, sodass es eines möglichst strukturierten Vorgehens in der Entscheidungsfindung bedarf.

Methode

Selektive Literaturübersicht zu Nutzen und Risiken der CT bei verletzten Kindern sowie Indikationen zur Ganzkörper- und Körperregionszentrierten CT-Diagnostik.

Ergebnisse und Schlussfolgerung

Diese Arbeit gibt einen Überblick über die gültigen Leitlinien, aktuelle Erkenntnisse zu Strahlenschutz und Nutzen der CT bei verletzten Kindern und evidenzbasierte Entscheidungskriterien für die Wahl der richtigen Modalität in Abhängigkeit von Verletzungsmechanismus und betroffener Körperregion.

Kernaussagen

• Die Ganzkörper-CT schwerverletzter Kinder hat weniger Auswirkungen auf Behandlungsentscheidungen und Mortalität als bei Erwachsenen.

• Aus Strahlenschutzgründen sollte die Indikation strenger als bei verunfallten Erwachsenen gestellt werden.

• Die Indikation zum CT sollte möglichst für jede Körperregion einzeln gestellt werden.

• Sonografie und MRT sind in vielen Situationen eine gute alternative Primärdiagnostik.

Zitierweise

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Wie wichtig ist Strahlenschutz bei Kindern?

Ob Röntgenstrahlung in (einmaliger) diagnostischer Dosis überhaupt und bei Kindern in höherem Maße das Krebsrisiko erhöht, ist umstritten. Das den meisten staatlichen Regularien zugrunde liegende Linear-No-Treshold (LNT)-Modell beruht auf der Annahme, dass sich die nach den Atombombenabwürfen auf Hiroshima und Nagasaki beobachteten erhöhten Krebserkrankungsraten linear auf niedrigere Dosisexpositionen extrapolieren lassen. Demgegenüber steht der sog. Hormesis-Effekt, bei dem davon ausgegangen wird, dass ionisierende Strahlung in niedriger Dosis die DNA-Reparaturmechanismen anregt und damit sogar positive Effekte haben könnte [5]. In der Konsequenz besteht eine kontroverse Diskussion, ob eine einzelne CT wirklich eine reale Gesundheitsgefahr darstellt [6]. Dem LNT-Modell folgende Berechnungen schätzen eine Lebenszeitinzidenz von bis zu einer zusätzlichen Krebserkrankung auf 500 Abdomen-CTs oder 1000 Schädel-CTs nach Exposition im Kindesalter, gehen jedoch von teils deutlich höheren effektiven Dosiswerten aus, als bei modernen Geräten üblich [7]. Die tatsächliche Erkrankungsrate ist aufgrund der sehr niedrigen Inzidenz onkologischer Erkrankungen in Kindheit und jungem Erwachsenenalter, seltener Anwendung ionisierender Strahlung im Kindes- und Jugendalter und langen Beobachtungszeiträumen nur sehr schwer zu messen, sodass es sich bei den meisten publizierten Studien um retrospektive Registeruntersuchungen mit heterogenen Ergebnissen handelt. Mehrere Studien beobachten ein erhöhtes Risiko für Gehirntumore oder Leukämie nach Schädel-CTs, bei jedoch höheren durchschnittlichen Dosiswerten als heute allgemein akzeptiert [8] [9] [10]. Eine kürzlich erschienene Studie konnte keine Risikoerhöhung bei einmaliger CT-Exposition feststellen, nur bei 4 oder mehr CTs und insbesondere bei jungen Patienten <6 Jahren [11]. Eine erste Auswertung der großen europäischen EPI-CT-Studie konnte jedoch auch bereits für niedrige Dosisexpositionen eine Erhöhung des Risikos für Hirntumore nachweisen, mit entsprechend linearem Risikoanstieg bei höherer Dosis, was das LNT-Modell unterstützt. Nach den Berechnungen der Autoren tritt innerhalb von 5–15 Jahren nach Exposition ca. ein zusätzlicher Hirntumor auf 10.000 Schädel-CT-Untersuchungen auf [12]. Aufgrund der insgesamt weiter unklaren Datenlage besteht in den meisten Fachgesellschaften Konsens, die Indikation insbesondere für mehrfache CTs bei jungen Patienten sehr kritisch zu prüfen. Gleichzeitig ist das individuelle Risiko einer einmaligen CT-Exposition im Kindesalter wahrscheinlich sehr gering, sodass den Eltern eventuelle „Strahlungsängste“ genommen werden können und keinesfalls auf eine klinisch notwendige CT-Diagnostik verzichtet werden sollte.

Dosisreduktion bei pädiatrischen CT-Untersuchungen

Wenn eine CT bei einem Kind durchgeführt werden muss, obliegt es dem Radiologen, das richtige Protokoll zu wählen, die korrekte Durchführung der Untersuchung gemäß der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung zu überwachen und insbesondere alle verfügbaren Methoden der Dosisreduktion anzuwenden wie iterative Rekonstruktionen, Reduktion der Röhrenspannung, ggf. Erhöhung des Pitchfaktors und gerätespezifische, automatische Expositionskontrolle durch dynamische Röhrenstrommodulation – hierbei in ständiger Adaptation der Bildqualität. Die Strahlenschutzkommission empfiehlt den Einsatz von Strahlenschutzmitteln insbesondere der Augenlinsen und der Schilddrüse, bei Kindern ggf. auch der Brustdrüse. Alternativ verfügen viele Geräte auch über eine sektorielle Röhrenstrommodulation mit Verringerung der direkten Organdosis [13]. Insbesondere im Bereich der Notfalldiagnostik sollte deren Einsatz aber die Untersuchung nicht kritisch verzögern. Viele heutzutage in der Notfalldiagnostik verfügbaren CT-Scanner erlauben außerdem, die Röhrenspannung zu reduzieren, was zum einen mit einer Dosisreduktion verbunden ist, zum anderen die Abgrenzbarkeit des Kontrastmittelbolus durch Annähern an die k-Kante von Iod verbessern kann [14]. Insbesondere bei schlanken/kleinen Kindern sollte daher regelhaft die Röhrenspannung reduziert werden, je nach Gerät auf bis zu 70 keV. Des Weiteren sind zusätzliche Filterungen – beispielsweise Zinn-Filterungen – mittlerweile breit verfügbar und können insbesondere in nativen Untersuchungen zu einer deutlichen Dosisreduktion beitragen [15]. Darüber hinaus können Dual Energy-Protokolle über das Errechnen virtuell nativer oder monoenergetischer Rekonstruktionen zu einer Reduktion der Anzahl notwendiger Kontrastmittelphasen führen [16]. Die kürzlich auf dem Markt eingeführte „Photon-Counting“-Technologie eröffnet hier weitere Möglichkeiten. Durch Registrieren einzelner Photonen einschließlich ihrer Energie im Detektor können virtuell monoenergetische Bilder auch ohne Verwenden eines Dual Energy-Scans nachträglich errechnet werden – bei gleichzeitig hoher Detektoreffizienz und fehlendem elektronischen Rauschen im Signal, da nur das Signal der Photonen in die Rekonstruktion einfließt [17]. Für die Zukunft versprechen neue, Deep-Learning-basierte Algorithmen eine weitere Dosisreduktion bei gleichbleibender Bildqualität [18].

Fraglicher Nutzen der Ganzkörper-CT bei verletzen Kindern

Die Hauptvorteile der GK-CT liegen in der sehr hohen Sensitivität und Spezifität für das Erkennen relevanter Verletzungen, der weitgehenden Untersucherunabhängigkeit und der schnellen Durchführbarkeit in der Akutsituation, weshalb sie sich als Modalität der ersten Wahl bei der Diagnostik polytraumatisierter Patienten durchgesetzt hat. Der positive Effekt auf Morbidität und Mortalität der GK-CT in der Schockraumversorgung Erwachsener ist gut belegt [1] [19]. Ähnliche Untersuchungen an Kindern konnten jedoch keinen positiven Effekt der GK-CT auf das Überleben feststellen [20] [21]. Die Autoren führen die Ergebnisse auf das häufigere Auftreten isolierter Schädelverletzungen ohne Rumpftrauma sowie auf das seltenere Auftreten von knöchernen Thorax- und Beckentraumata zurück, für die der größte Benefit der GK-CT angenommen wird. Gleichzeitig ist die sonografische Untersuchung der Bauchorgane bei Kindern aus anatomischen Gründen oft einfacher. Berger et al. fordern daher in ihrer vor kurzem erschienenen Publikation im deutschen Ärzteblatt zur sehr zurückhaltenden Indikationsstellung auf und favorisieren in den meisten Fällen eine Kombination aus gründlicher, ggf. wiederholter sonografischer Untersuchung und einer organzentrierten Diagnostik (z.B. isoliertes Schädel-CT) in Abhängigkeit der klinischen Untersuchung und des Verletzungsmechanismus [21]. Eine weitere Alternative besteht, sofern verfügbar, in der Ganzkörper-MRT mit an die Akutsituation angepassten, gekürzten Protokollen [22]. Grundsätzlich sollte immer die Gefahr einer nicht oder zu spät diagnostizierten Verletzung (delayed diagnosis of injury, DDI) bedacht werden und keinesfalls eine notwendige CT einem verletzen Kind vorenthalten werden.

Indikationsstellung und Modalitätswahl

In der aktuellen S2k-Leitlinie zur Polytraumaversorgung im Kindesalter spielt die GK-CT weiterhin eine wichtige Rolle, da z.B. die Indikation bei „Verdacht auf stumpfes Thorax- oder Bauchtrauma“ sehr weit gefasst werden kann. Im Kontrast dazu rät z.B. die britische Leitlinie von der Ganzkörper-CT bei Patienten <16 Jahren generell ab und verlangt die Indikationsstellung separat für jede Körperregion [23]. Alle Indikationen zur GK-CT laut deutscher S2k-Leitlinie sind in [Tab. 1] aufgelistet [24].

Tab. 1 Indikationen zur GK-CT nach aktuell gültiger S2K-Leitlinie „Polytraumaversorgung im Kindesalter“ [20].

Veränderungen der Vitalparameter	Verletzungsmuster
Bewusstlosigkeit, Intubation infolge des Traumas	Polytraumatisierte Kinder
GCS ≤13 durch Trauma	Verdacht auf stumpfes Thorax- oder Bauchtrauma
Sauerstoffsättigung <90%	Lähmung oder Verdacht auf schwere spinale Verletzung
Veränderte Atemfrequenz	Instabiles Becken
Schockzeichen (CAVE: altersgerechte Referenzwerte nutzen)	Mindestens 2 Frakturen der langen Röhrenknochen
	Schwere Verletzungszeichen (z.B. Fraktur mit schwerer Weichteilverletzung, Amputation)

Grundsätzlich verlangen die Leitlinien, sowohl für Kinder als auch für Erwachsene, dass die Indikation zur GK-CT auf Basis des klinischen Untersuchungsbefundes gestellt wird und nicht nur in Abhängigkeit des Traumamechanismus. Voraussetzung für die GK-CT sei die Verdachtsdiagnose Polytrauma, die auch nach dem „primary survey“ (klinische Untersuchung, Vitalparameter, FAST-Sonografie) weiter bestehe, also eine Verletzung oder eine Kombination von Verletzungen, die allein oder in ihrer Kombination lebensbedrohlich sein könnte [1] [24].

Sollte sich auf dieser Basis gegen ein GK-CT entschieden werden, kann in Abhängigkeit der klinischen Befunde gezielte Diagnostik durchgeführt werden. Um Überdiagnostik und damit unnötiger Strahlenbelastung vorzubeugen, existieren verschiedene klinische Entscheidungskriterien, um Patienten mit sehr niedrigem Risiko einer relevanten Verletzung zu identifizieren. Am bekanntesten sind wahrscheinlich die Kriterien des „Pediatric Emergency Care Applied Research Network“ (PECARN), welche in großen, multizentrischen Studien in Nordamerika entwickelt wurden.

Schädel

Am etabliertesten und vielfach extern validiert sind die „PECARN Rules“ für die Indikation zum Schädel-CT (cCT), s. [Abb. 1] [25]. Im deutschen Gesundheitssystem steht mit der stationären Beobachtung von unsicheren Fällen eine gute Alternative zum initialen cCT zur Verfügung, sodass die Indikation eher zurückhaltend gestellt wird. Soweit verfügbar, eignet sich die Magnetresonanztomografie (MRT) aufgrund der höheren Sensitivität für die meisten Verletzungen und fehlender Strahlenbelastung auch gut zur alternativen Initialbildgebung bei stabilen Patienten oder zur Verlaufskontrolle bei zunehmenden oder persistierenden Symptomen. Bei Säuglingen und Kleinkindern mit offener Fontanelle ist auch eine Sonografie des Schädels möglich, sollte aber eine eventuell indizierte Schnittbildgebung nicht verzögern [26].

Abb. 1 PECARN-Kriterien für die Indikation zum Schädel-CT bei mildem Schädel-Hirn-Trauma [21]; ci-TBI: clinically important Traumatic Brain Injury (klinisch relevante, traumatische Gehirnverletzung).

Wirbelsäule

Die existierenden klinischen Entscheidungskriterien zur Durchführung bildgebender Diagnostik für Wirbelsäulen- und Stammverletzungen im Kindesalter sind leider weniger etabliert. Die im Erwachsenenalter verbreiteten „NEXUS“-Kriterien zur Identifikation von Verletzungen der Halswirbelsäule konnten im Kindesalter leider nicht zufriedenstellend validiert werden [27]. Die in [Tab. 2] aufgeführten PECARN-Kriterien haben eine hohe Sensitivität von 98%, bei strenger Anwendung könnte allerdings der Anteil der zu untersuchenden Patienten zunehmen [28] [29]. Die CT ist selten isoliert notwendig, sondern wird in der Regel im Rahmen eines ohnehin indizierten cCTs oder GK-CTs durchgeführt. Zur Abklärung unklarer, isolierter Wirbelsäulenverletzungen ist die MRT sensitiver, vor allem für ligamentäre und intraspinale Verletzungen. Viele Leitlinien empfehlen als Basisdiagnostik zwar weiterhin das Röntgenbild in zwei Ebenen, aber auch die MRT findet zunehmend Anwendung zur strahlenfreien Primärdiagnostik, so auch in unserer Klinik [30].

Tab. 2 PECARN-Kriterien für HWS und Abdomen. Bei Erfüllen aller Kriterien kann in der Regel auf eine Röntgen- (HWS) oder Schnittbildgebung (Abdomen) verzichtet werden [25] [31].

Halswirbelsäule	Keine Bewusstseinseinschränkung Kein fokal-neurologisches Defizit Keine Torticollis Keine Nackenschmerzen Keine schwere Rumpfverletzung Keine Sturzverletzung Kein Hochrasanz-Verkehrsunfall Keine prädisponierende Vorerkrankung (z.B. Down-Syndrom, Erkrankungen des muskoloskelettalen Systems)
Abdomen	Kein sichtbares Bauchwandtrauma, keine Gurtmarke GCS >13 Keine Abwehrspannung Kein Thoraxwandtrauma Keine Bauchschmerzen Regelrechte Atmung Kein Erbrechen

Thorax

Mehrere Studien haben den Zusatznutzen einer CT gegenüber einer konventionellen Röntgenaufnahme des Thorax bei Kindern untersucht. Hämatothorax, Pneumothorax, Pneumomediastinum und Rippenverletzungen können auch mit hoher Sensitivität im konventionellen Röntgen gesehen werden, die zusätzlich in der CT sichtbaren Verletzungen verändern nur im Ausnahmefall das klinische Management. Die wichtigste Indikation für ein CT des Thorax besteht in einer vermuteten Aortenverletzung. Diese entsteht in der Regel nur bei einem Hochrasanztrauma und tritt selten isoliert auf, sodass in diesen sehr seltenen Fällen meist eine Indikation zum GK-CT besteht [32] [33] [34] [35] [36]. Aufgrund der im Vergleich zum Erwachsenenalter höheren Herzfrequenz pädiatrischer Patienten kann es insbesondere in der Aorta ascendens zu deutlichen Pulsationsartefakten kommen, die die Detektion einer Aortendissektion erschweren können. Konsekutiv sollte eine EKG-getriggerte Untersuchung oder die Untersuchung mit einem hohen Pitch-Faktor (sogenannter Flash-Modus) erwogen werden [31] [37]. Retrospektive Studien konnten nachweisen, dass klinisch relevante, isolierte Thoraxverletzungen sehr selten vorkommen [38] [39]. Folglich sollte die isolierte CT des Thorax im Rahmen der Schockraumdiagnostik nur im Ausnahmefall durchgeführt werden, in der Regel ist bei vermutetem Thoraxtrauma ohne Polytrauma die konventionelle Röntgenaufnahme ausreichend. Als strahlenfreie Alternative eignet sich auch die Sonografie, insbesondere zum Nachweis eines Pleuraergusses. Die Sensitivität hinsichtlich eines Pneumothorax ist jedoch heterogen beschrieben, sie ist bei Erwachsenen im Gros der publizierten Studien tendenziell etwas besser als die des Röntgens, bei Kindern konnte dieser Nachweis bisher nicht erbracht werden [40] [41]. In Gruppen mit heterogener Ultraschallausbildung sind teilweise auch sehr niedrige Sensitivitäten von nur 16,8% beschrieben, sodass die routinemäßige Anwendung eine vorherige Ausbildung der Untersucher im Schockraum erfordert bzw. nicht zu allen Zeiten durchgeführt werden kann [42].

Abdomen

Die PECARN-Kriterien zur Identifikation von Kindern mit sehr niedrigem Risiko einer therapeutisch relevanten intraabdominalen Verletzung sind in [Tab. 2] aufgelistet. Liegt keines dieser Kriterien vor, so beträgt das Risiko einer übersehenen, interventionsbedürftigen Verletzung 0,1%. Das größte Risiko besteht bei sichtbarem Bauchwandtrauma bzw. einer Gurtmarke oder vermindertem GCS (5,4%), entsprechend stellt deren Vorhandensein eine starke Indikation zum CT Abdomen dar [43]. Durch die Einführung dieser strukturierten Kriterien in den diagnostischen Workflow konnten Leeper et al. eine signifikante Reduktion der durchgeführten CT zeigen. Therapeutisch relevante, höhergradige Organverletzungen wurden weiterhin detektiert, die Anzahl der diagnostizierten, niedriggradigen Verletzungen nahm ab [44].

Die alternative Diagnostik besteht in der Sonografie des Abdomens. Insbesondere für die FAST-Sonografie noch vor der CT wurden allerdings bei Kindern nur Sensitivitäten zwischen 27,8 und 56,5% im Vergleich zur CT für die Detektion intraabdomineller Verletzungen beschrieben [45] [46]. Bei wiederholter Untersuchung in erfahrener Hand und kombiniert mit klinischen Untersuchungsergebnissen kann die Sensitivität bis auf 87% ansteigen [47]. Bei Verwendung eines Ultraschallkontrastmittels (sog. CEUS – Contrast Enhanced Ultrasound) steigt die Sensitivität auf 85–100%, darüber hinaus können Perfusionsausfälle und aktive Blutungen dargestellt werden [48]. Leider sind entsprechend ausgebildete Untersucher in vielen Kliniken nicht rund um die Uhr verfügbar.

Extremitäten

Extremitätenverletzungen werden regelhaft im Röntgen in 2 Ebenen untersucht. Falls sich aus der ersten Ebene bereits eine OP-Indikation ergibt, ist diese meist ausreichend, in erster Linie, um Schmerzen für den Patienten durch die Lagerung zu vermeiden [24]. Bei Durchführung eines GK-CT lassen sich Frakturen der bei Schmerzen meist an den Oberkörper angelagerten oberen Extremitäten auch in der CT erfassen und entsprechend rekonstruieren. Die Untersuchung der unteren Extremität ist insbesondere bei komplexen Gelenkfrakturen indiziert und geht mit einer geringen zusätzlichen Strahlenbelastung einher, sodass diese gut im Anschluss an eine GK-CT durchgeführt werden kann, um Zeitverluste durch Umlagern und zusätzliche Röntgenaufnahmen zu vermeiden.

Präklinische Versorgung – Auswahl des geeigneten Traumacenters

Wie beschrieben, hängt die Anzahl der durchgeführten CT-Untersuchungen von der Erfahrung der aufnehmenden Klinik mit pädiatrischen Notfällen ab. Demnach sollte bereits präklinisch entschieden werden, ob das Kind in ein Kindertraumazentrum transportiert werden muss. Künftig können telemedizinische Konzepte, wie sie beispielsweise in der Schlaganfalldiagnostik bereits Anwendung finden, bei der Wahl der richtigen Klinik unterstützen [49]. Via digitalem Datentransfer über Tablets am Unfallort in das Traumazentrum (beispielsweise NIDAmobile, medDV) werden schon heute insbesondere in der Erwachsenenmedizin wichtige Informationen vorab übermittelt. Rogers et al. konnten den Vorteil telemedizinischer Techniken für die Notfallversorgung via Austausch zwischen Traumazentrum und peripherem Haus zeigen [50]. Die pädiatrische Notfallversorgung scheint hier ein besonders sinnvolles Anwendungsgebiet, da bedingt durch die Seltenheit des Ereignisses telemedizinische Unterstützung einen großen Benefit bringen könnte [51]. Dayal et al. konnten nach Einführung telemedizinischer Konsultationen eine Verbesserung des Zustandes von verlegten Kindern zeigen [52]. Entsprechend arbeitet die Universitätsmedizin Mannheim an der Umsetzung telemedizinischer Konzepte in der pädiatrischen Notfallversorgung.

Durchführung: Untersuchungsprotokolle

Die aktuelle Leitlinie empfiehlt bei Kindern und Jugendlichen <15 Jahre, bei denen eine GK-CT durchgeführt werden soll, eine native cCT, gefolgt von einer monophasischen Untersuchung von Schädelbasis bis Becken in einer venösen Kontrastmittelphase, alternativ ggf. mit „Split-Bolus“-Kontrasmittelapplikation [24]. Dabei wird der Kontrastmittelbolus geteilt und zeitversetzt appliziert, je nach Patientengewicht, 45–65 Sekunden und 15–25 Sekunden vor Bildakquisition [53]. Die Autoren beschreiben dabei eine verbesserte gleichzeitige Kontrastierung von Arterien und parenchymatösen Organen in einer einphasigen Untersuchung. Gleiches gilt für eine eventuelle isolierte CT des Abdomens [47].

Das Protokoll kann ggf. um eine CT-Venografie des Schädels erweitert werden, falls im nativen CT Frakturen mit Kontakt zu den venösen Sinus auffallen. Bei Verletzungen der ableitenden Harnwege ist meist eine weitere Untersuchung in der Ausscheidungsphase indiziert [24]. In Einzelfällen kann bei V.a. aktive Blutung die biphasische (arteriell und venös) Darstellung angezeigt sein [54]. Bei isolierter CT des Schädels empfehlen manche Autoren, die Halswirbelsäule bis C3 mitzuerfassen, da insbesondere bei kleinen Kindern HWS-Verletzungen am häufigsten kranial hiervon auftreten [30].

Abhängig vom gewählten Protokoll beträgt die Kontrastmitteldosis in der Regel 1,5–2ml/kg Körpergewicht bei Verwendung hyperosmolaren Kontrastmittels. Je nach verwendetem Pumpensystem, i.v.-Zugang und Gewicht des Kindes muss ggf. eine Handinjektion erfolgen. Hier empfiehlt sich die Verwendung eines 3-Wege-Hahn-Systems für Kontrastmittel und Kochsalzlösung zum Nachspülen, um eine Zeitverzögerung durch Spritzenwechsel zu vermeiden. Bei sehr kleinlumigen Zugängen kann das Kontrastmittel mit Kochsalzlösung 1:1 verdünnt werden, um die Viskosität zu senken. Der Ort mit der niedrigsten Streustrahlenbelastung für den Untersucher ist direkt neben der Gantry, ein Verlassen des Raumes ist jedoch in der Regel aufgrund des Delays bei monophasischen Untersuchungen möglich [55].

Typische Verletzungsmuster und Fallstricke

Die typischen Verletzungsmuster im Kindesalter sind altersabhängig, teils aufgrund anatomischer Besonderheiten und teils aufgrund unterschiedlichen Aktivitätsverhaltens. Im Kleinkindalter dominieren Stürze als Verletzungsmuster, der Kopf ist im Verhältnis zum restlichen Körper größer, folglich sind Kopfverletzungen am häufigsten. Mit zunehmendem Alter nimmt die Aktivität bei Sport und Straßenverkehr zu und die Inzidenz von Rumpfverletzungen steigt an. Das Vorliegen von Kopf- und Thoraxverletzungen ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert [38] [39] [56].

Eine Besonderheit im Kindesalter besteht in der erhöhten Elastizität von Knochen und Bändern, sodass Frakturen des Stammskelettes im Vergleich zu Erwachsenen seltener sind. Es kommt häufiger zu isolierten Bandläsionen ohne instabile Fraktur, welche im CT oft nicht oder nur indirekt erkennbar sind und eine primäre oder zusätzliche MRT erfordern. Insbesondere bei kleinen Kindern befindet sich der Großteil der festgestellten Verletzungen an der oberen HWS, u.a. wegen des im Verhältnis zum Körper großen Kopfes und der dadurch verstärkten und verschobenen Hebelwirkungen. Ein typisches Beispiel sind atlanto-okzipitale und -axiale Dislokationsverletzungen, welche im Erwachsenenalter kaum noch auftreten, s. [Abb. 2] [30] [57].

Abb. 2 Atlantoaxiale Dislokation bei einem 10-jährigen Jungen. Deutlich sichtbare Dislokation ohne Fraktur in der 3D-MIP (links) und Inkongruenz zwischen HWK1 und 2 in der Facettengelenksebene (rechts).

Thorakale Verletzungen treten in der Regel nicht isoliert auf, im Rahmen eines Polytraumas sind sie aber mit einer erhöhten Mortalität vergesellschaftet [38]. Aufgrund der erhöhten Elastizität der Knochen sind Organverletzungen ohne Rippenfraktur keine Seltenheit, z.B. Lungenkontusionen und Läsionen der Oberbauchorgane. Verletzungen von Leber, Milz und Nieren können häufiger als bei Erwachsenen konservativ behandelt werden, [Abb. 3] und [Abb. 4] zeigen beispielhaft dramatische Bildbefunde, die ohne Operation behandelt werden konnten. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die genaue Beurteilung hinsichtlich einer aktiven Blutung in der CT-Angiografie, da der Nachweis einer aktiven Extravasation in das Peritoneum einen starken Prädiktor für das Versagen eines konservativen Managements darstellt und entsprechend kommuniziert werden muss, v.a. bei der sonst im Kindesalter nahezu immer konservativ behandelten Milzlazeration [54]. Nach den Oberbauchorganen meistverletztes Organ ist der Darm, häufiger als bei Erwachsenen [58]. Eine weitere kritische Verletzung ist die Nierenarteriendissektion, welche bei Verzicht auf ein CT mit Kontrastmittel unbedingt mittels Duplexsonografie ausgeschlossen werden sollte.

Abb. 3 Milzriss Grad IV bei einem 12-jährigen Jungen. Die Verletzung konnte erfolgreich konservativ behandelt werden.

Abb. 4 4-jähriger Patient mit Nierenlazeration Grad IV mit ausgedehntem retroperitonealem Hämatom und Abriss des Unterpols nach Sturz auf die Flanke, nebenbefundlich teilerfasste Milzlazeration Grad II. Nach einer Harnleiterschienung konnte der Patient erfolgreich konservativ behandelt werden.

Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder unter 3 Jahre können Opfer von Kindesmisshandlung sein, die Eltern präsentieren aber eine divergente Anamnese. Suggestive Befunde, die eine weitere Abklärung verlangen, sind zum Beispiel Subduralhämatome und obere HWS-Verletzungen ohne adäquates Trauma, dorsale Rippenfrakturen, Sternumfrakturen, Processus spinosi-Frakturen, metaphysäre Apophysenfrakturen der Extremitäten (sog. Korbhenkelfraktur, durch Schütteln der Extremität) und allgemein mutmaßlich mehrzeitige Verletzungen. Bei allen pädiatrischen Traumapatienten und insbesondere bei nicht zum Verletzungsmechanismus passendem Verletzungsmuster muss die Differenzialdiagnose einer nicht-akzidentellen Verletzung immer bedacht und ggf. in interdisziplinären Kinderschutzteams weiter abgeklärt werden [59] [60]. Die typische Präsentation im Schockraum ist der apathische Säugling, diagnostisch ist hier in der Regel bei entsprechendem Verdacht zunächst ein natives cCT und eine Sonografie von Thorax und Abdomen ausreichend.

Schlussfolgerung

Die Kenntnis pädiatrischer Besonderheiten in Indikationsstellung, Auswahl, Durchführung und Interpretation der bildgebenden Verfahren ist essenziell für Radiologen, die an der Versorgung verletzter Kinder beteiligt sind. Die GK-CT stellt dabei nur eine der Möglichkeiten der Diagnostik dar und sollte wegen erhöhter Strahlensensibilität und oft geringer Therapierelevanz im Kindesalter nur nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden. In der Regel erfolgt die Indikationsstellung der CT für jede Körperregion separat und im interdisziplinären Austausch, möglichst in einem Kinder-Traumazentrum. Wenn die Situation es zulässt, sind Sonografie und MRT oft gut geeignete, strahlungsfreie Alternativen zur Bildgebung verletzter Kinder.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 10. Januar 2024

Angenommen nach Revision: 05. Mai 2024

Artikel online veröffentlicht:
29. Juli 2024