Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) und der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) zu strukturellen und fachlichen Anforderungen in der Interventionelle Onkologie

Zusammenfassung

Hintergrund

Die interventionelle Onkologie (IO) mit ihren unterschiedlichen Verfahren ermöglicht die minimal-invasive, bildgesteuerte Behandlung von Tumorerkrankungen in kurativer und palliativer Intention. Zudem leistet sie einen wertvollen Beitrag zur Behandlung tumorbedingter und perioperativer Komplikationen und unterstützt mit vielseitigen, supportiven Verfahren Patientinnen und Patienten in allen Stadien ihrer Erkrankung. Die Durchführung der IO-Eingriffe stellt besondere Anforderungen an die apparative und personelle Ausstattung sowie strukturell-organisatorische Voraussetzungen der radiologischen Kliniken aber auch spezielle Anforderungen an die Interventionellen Radiologen selbst.

Methoden

Ziel dieses Positionspapiers ist es, die zahlreichen Facetten der IO darzustellen und die dafür notwendigen Anforderungen an Krankenhäuser, radiologische Kliniken und an interventionelle Radiologinnen und Radiologen (IR) zu erörtern. Ferner werden übergeordnete Aspekte der Qualitätssicherung, die von Kliniken und Fachgesellschaften implementiert werden sollten, aufgezeigt.

Schlussfolgerung

Die Anforderungen an Krankenhäuser, radiologische Kliniken und an die/den IR sind vielfältig und erfordern neben einer hohen Expertise in der Durchführung der IO-Verfahren auch profunde Kenntnisse in der Differentialtherapie der unterschiedlichen (Tumor-)Erkrankungen, um als adäquater klinischer Partner in der interdisziplinären Behandlung onkologisch erkrankter Patienten. Ferner sind der sichere Umgang mit ionisierenden Strahlenquellen und die Kenntnis von Methoden des Strahlenschutzes – beide Aspekte sind integraler Bestandteil der radiologischen Facharztausbildung – eine unabdingbare Voraussetzung, um die IO-Eingriffe für Erkrankte und Mitarbeitende sicher zu gestalten. Die Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimalinvasive Therapie (DeGIR) und die Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) haben seit geraumer Zeit – einmalig in der Medizin – dedizierte Qualitätsmanagementprogramme implementiert, die sowohl radiologische Kliniken akkreditieren als auch IR zertifizieren, um eine möglichst hohe Qualität der Versorgung sicherzustellen und die von der Politik geforderte Qualität im deutschen Gesundheitswesen für den Bereich der Interventionsradiologie zu gewährleisten.

Kernaussagen

• Die unterschiedIichen Verfahren auf dem Gebiet der IO sind komplexe medizinische Eingriffe und erfordern neben modernster technischer Ausstattung, adäquate personelle Ressourcen, insbesondere spezialisierte Expertise in der Interventionsradiologie, in der bildgebenden Diagnostik, in der Onkologie sowie im Strahlenschutz.

• Diese Expertise ist integraler Bestandteil der Facharztweiterbildung Radiologie erworben und durch die Fachgesellschaften wie DeGIR und CIRSE zertifiziert.

• Die Fachgesellschaften DeGIR, CIRSE und die amerikanische Society of Interventional Radiology (SIR) schaffen mittels Qualitäts-Sicherungs- (QS)-Register, SOP-Dokumenten und Beteiligung bei der Leitlinien-Erstellung den notwendigen Qualitätssicherungs-Rahmen für die flächendeckende, hoch-qualitative IO-Therapie.

• Die Radiologie ist derzeit das einzige Fachgebiet, das Ärztinnen und Ärzten im Rahmen der Facharztweiterbildung und maßgeschneiderter Zertifizierungsprogramme die erforderlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Durchführung der anspruchsvollen Verfahren im Bereich der IO theoretisch und praktisch vermittelt.

Zitierweise

• Isfort P, Sommer CM, Bruners P et al. Position Paper of the German Society for Interventional Radiology and Minimally Invasive Therapy (DeGIR) and the German Roentgen Society (DRG) on Structural and Professional Requirements in Interventional Oncology. Fortschr Röntgenstr 2024; DOI 10.1055/a-2373-1013

Abkürzungen

AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

CM: Case Management

CT: Computertomografie

CIRSE: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe

DEGIR: Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie

DGMTR: Deutsche Gesellschaft für Medizinische Technolog:innen für Radiologie

DKG: Deutsche Krebsgesellschaft

DRG: Deutsche Röntgengesellschaft

EASL: European Association for the study of the liver

ECT: Elektrochemotherapie

EPA: Elektronische Patientenakte

HDBT: Hochdosierte Brachytherapie

ITB: Interdisziplinäres Tumorboard

IO: Interventionelle Onkologie/interventionell-onkologisch

IR: Interventionelle Radiologin/ interventioneller Radiologe

IRE: Irreversible Elektroporation

MRT: Magnetresonanztomografie

MTR: Medizinische Technolog:in für Radiologie

MWA: Mikrowellenablation

ÖGIR: Österreichische Gesellschaft für Interventionelle Radiologie

PEG: Perkutane Gastrostomie

PEJ: Perkutane Jejunostomie

PICC: Peripher inserierter zentralvenöser Katheter

PTCD: Perkutane transhepatische Cholangiodrainage

PVE: Portalvenenembolisation

TARE: Radioembolisation

RFA: Radiofrequenzablation

SIR: Society of Interventional Radiology

SSVIR: Swiss Society of Vascular and Interventional Radiology

TACE: Transarterielle Chemoembolisation

TAE: Transarterielle Embolisation

ZVK: Zentralvenöser Katheter

Einleitung

Die Interventionelle Onkologie (IO) ist ein Spezialfeld der Interventionellen Radiologie, dessen Ziel es ist, Tumoren und tumorbedingte Erkrankungen minimalinvasiv und bildgesteuert zu behandeln. Es ist das am schnellsten wachsende und innovativste Feld in der Interventionellen Radiologie und hat sich nach kurzer Zeit als eigenständige vierte Säule der onkologischen Therapie – neben der Onkologischen Chirurgie, der medizinischen Onkologie und der Strahlentherapie etabliert [1].

Interventionelle Radiologinnen und Radiologen (IR) nehmen aktiv am Behandlungsprozess teil und begleiten die Patientinnen und Patienten während des gesamten Weges der Erkrankung („patient journey“ – siehe auch [Abb. 1]):

Abb. 1 Aufgaben der Interventionsradiologie bei der Behandlung onkologischer Patient*innen.

• Durchführung der initialen bildgebenden Diagnostik ggf. inkl. bildgesteuerter bioptischer Befundsicherung

• Demonstration der Bildgebung und interdisziplinäre Entscheidung über die onkologische Behandlung gemeinsam mit den Ärztinnen und Ärzten im interdisziplinären Tumorboard (ITB)

• Durchführung der IO-Behandlung

• Betreuung der Patientinnen und Patienten auf Station

• klinische und radiologische Nachsorge der Erkrankten

Eine Stärke der IO ist dabei die unmittelbare Beteiligung an allen Stationen der onkologischen Therapie – der Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Somit existieren für zuweisende Ärztinnen und Ärzte und für Erkrankte konstante Ansprechpartner mit ausgewiesener Fachexpertise. Dabei können IR auch die primär behandelnden Ärztinnen und Ärzte sein.

Das bedeutet jedoch nicht, dass Erkrankte in der IO ohne Berücksichtigung der onkologischen Nachbardisziplinen behandelt werden. Ganz im Gegenteil; da IR in hohem Maße gewohnt sind, in der klinischen Routine interdisziplinär zu arbeiten, ist es eine Selbstverständlichkeit, die Behandlungspfade für onkologische Patientinnen und Patienten mit anderen onkologischen Fachdisziplinen im Rahmen von Befundbesprechungen oder ITB abzustimmen und entsprechende Indikationen für interventionell-onkologische Eingriffe zu diskutieren und zu beschließen.

IO-Prozeduren können inzwischen in Deutschland flächendeckend angeboten werden, wobei Spezialprozeduren (wie bspw. Elektrochemotherapie oder Chemosaturation) überwiegend in Zentren angeboten werden [2].

In diesem Positionspapier soll auf die speziellen Anforderungen an die IO eingegangen werden, die erforderlich sind, um eine sichere und effektive onkologische Therapie zu ermöglichen. Diese Ansprüche beziehen sich auf die apparative und personelle Ausstattung der Klinik, auf die strukturell-organisatorischen Belange, aber auch auf das Fachpersonal und dessen Ausbildung und Expertise und werden mittels Qualitätsmanagement-Instrumenten (bspw. das DeGIR QS-Register) systematisch nachgehalten. Diese sind wiederum Voraussetzung für die Zertifizierung als Onkologisches Zentrum.

Beschreibung Teilgebiete

Die IO bietet einen vielfältigen Werkzeugkasten an kurativen und palliativen Behandlungsmöglichkeiten von Tumoren und tumorassoziierten Begleitphänomenen ([Abb. 2]). Diese Verfahren lassen sich gliedern in (tumor-)therapeutische Verfahren und supportive Verfahren. Dazu kommen noch Verfahren des Komplikationsmanagements und der periinterventionellen und Nachsorge-Bildgebung.

Abb. 2 Interventionell-onkologische ‘Toolbox’.

Verfahren der IO kommen sowohl bei primären Tumoren als auch bei Metastasen in Abhängigkeit der Tumorentität, Tumorlokalisation aber auch der klinischen Situation des Erkrankten zur Anwendung. Am häufigsten kommen diese Verfahren an den Organen: Leber, Niere, Lunge und Knochen zum Einsatz.

Die Verfahren lassen sich abhängig vom Zugangsweg in vaskuläre oder perkutane und abhängig von der Intention in kurative und palliative Verfahren gliedern. Zu den kurativen Verfahren gehört, als wahrscheinlich einzige vaskuläre Therapie, die Radioembolisation (TARE) in kurativer Intention, in Form der sog. Radiation segmentectomy [3].

Sämtliche Formen der perkutanen Tumorablation zählen hauptsächlich zu den kurativen perkutanen Verfahren. Diese werden für die lokale Behandlung von Tumoren, ergänzend oder alternativ zur chirurgischen Resektion, eingesetzt. Die unterschiedlichen Modalitäten nutzen Hitze (u.a. Mikrowellenablation – MWA; Radiofrequenzablation – RFA), Kälte (Kryoabation – Cryo), Zellmembranen-destabilisierende Spannungsimpulse (irreversible Elektroporation – IRE, Elektrochemotherapie – ECT) oder eine lokale Bestrahlung (interstitielle Brachytherapie – HDBT), um die gewünschte Tumortherapie zu erzielen. Auch werden regionale Eingriffe wie die transarterielle Chemoembolisation (TACE) und lokale Eingriffe wie die MWA in kurativer Intention kombiniert eingesetzt: Nach gezielter Devaskularisation des zu behandelnden Lebertumors kann eine Ablation noch effektiver durchgeführt werden, da ein Hitzeabtransport über Gefäße ausbleibt [4]. Bei der ECT wird die IRE mit einer intravenösen Chemotherapie-Gabe kombiniert, was zu einer erhöhten intrazellulären Chemotherapie-Konzentration im Behandlungsbereich führt [5]. Ergänzend können Tumorablationen seltener auch in palliativer Intention eingesetzt werden, z.B. mit dem Ziel, eine Tumorprogression zu verzögern [6].

Die meisten vaskulären bzw. transarteriellen Eingriffe werden zumeist in palliativer Intention eingesetzt. Dies sind Verfahren zur regionalen Behandlung von Leber- und Lungentumoren mittels TACE, TARE und Chemoperfusion/Chemosaturation. Gerade die ersten beiden Verfahren besitzen einen festen Stellenwert in der leitliniengerechten Therapie des hepatozellulären Karzinoms [7]. In diese Kategorie fallen auch die Tumorembolisationen zur Blutungskontrolle im palliativen Setting, die prinzipiell an sämtlichen Organen und Körperregionen durchgeführt werden. Weiterhin ist die Stent-(graft)implantation bei malignen arteriellen und venösen Gefäßstenosen (bspw. maligne obere Einflussstauung) ein palliativer vaskulärer Eingriff.

Daneben zählen biliäre Interventionen, wie z.B. die Anlage einer perkutanen transhepatischen Cholangio-Drainage (PTCD) und die biliäre Stentimplantation sowie sämtliche interventionelle Verfahren der Schmerztherapie, wie die (Kryo-)Ablation schmerzhafter Tumoren, Plexus- und Nervenblockaden/-ablationen und Kypho-/Vertebroplastie bei Wirbelkörpermetastasen zu den palliativen therapeutischen Verfahren.

Zu den supportiven Verfahren zählen zum einen Methodiken, welche an der Diagnosestellung unmittelbar beteiligt sind. Hierzu gehören bildgestützte perkutane oder auch transvaskuläre Biopsien. Zum anderen werden präoperative Verfahren eingesetzt, um Operationen mit höherer Sicherheit zu ermöglichen (bspw. Portalvenenembolisation (PVE) oder präoperative Tumorembolisationen zur Minimierung des intraoperativen Blutverlustes, perkutane Gallenwegsableitungen und die Stentung von Gefäßstenosen). Schließlich dienen die Anlage von Portsystemen oder PICC-lines dem dauerhaften Gefäßzugang und die Anlage von Ernährungssonden (PEG/PEJ-Sonden) der Sicherung der Ernährung.

Die interventionelle Radiologie spielt zudem eine wichtige Rolle in der Behandlung postoperativer Komplikationen. Hierzu zählen etwa entzündliche Verhalte, die mittels bildgesteuerter Drainage-Einlage behandelt werden, perioperative Blutungen, die mittels Embolisation oder Implantation von Gefäßprothesen behandelt werden oder auch Insuffizienzen biliodigestiver Anastomosen, die mithilfe einer PTCD-Anlage, einer Zieldrainage oder der Implantation eines Gallenwegs-Stent(grafts) versorgt werden.

Im Gegensatz zur operativen Resektion ist man bei der IO primär auf die Bildgebung (und nicht auf die pathologische Aufarbeitung) zur Beurteilung des lokalen Ansprechens angewiesen – eine Rückmeldung der Pathologie, ob ein Tumor vollständig oder unvollständig entfernt wurde, ist nicht möglich. Diese Aufgabe fällt der Bildgebung zu. Dementsprechend kommt der Durchführung und Interpretation der periinterventionellen und Nachsorge-Bildgebung nach IO-Verfahren eine hohe Bedeutung zu. Diese Bildgebung sollte möglichst wenig subjektiven Einflüssen unterliegen, standardisiert und reproduzierbar sein. Diese Kriterien erfüllen insbesondere CT und MRT.

[Abb. 3] illustriert die vielen Facetten der IO am Beispiel eines Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen: Nach initialer Bildgebung erfolgte die bildgeführte Biopsie einer Lebermetastase. Nach gutem Ansprechen auf die verabreichte Systemtherapie wurde ein In Situ-Split als Vorbereitung einer Leber-Rechtsresektion und MWA einer Metastase im linken Leberlappen durchgeführt. Bei unzureichender Hypertrophie erfolgte die PVE rechts zur Induktion einer weiteren Hypertrophie des linken Leberlappens, um schließlich die erfolgreiche erweiterte Leber-Rechtsresektion zu ermöglichen. Abschließend wurde die CT-gesteuerte perkutane MWA einer verbliebenen Metastase links durchgeführt.

Abb. 3 48 jähriger Patient mit Z.n. Rektum-Ca und neu aufgetretenen multiplen Lebermetastasen. A Leber-MRT mit neu aufgetretenen Metastasen in beiden Leberlappen. B/C CT-gestützte Biopsie zur histologischen Sicherung der Lebermetastasen. D CT nach Chemotherapie mit gutem Ansprechen und Planung einer Hemihepatektomie rechts. E/F MWA einer chirurgisch nicht resezierbaren Metastase im Segment IVa nach In-Situ-Split zur Leberhypertrophie und atypischer Resektion im Segment II. G/H/I PVE rechts bei unzureichender Hypertrophie der linken Leber. J Erneute MWA einer verbliebenen Metastase im linken Leberlappen mit regelrechtem postinterventionellem Befund.

Strukturelle Anforderungen

Technische Ausstattung

Die IO bedarf unterschiedlicher bildgebender Verfahren zur Steuerung der Eingriffe. Hierzu zählen als nicht-invasive Schnittbildverfahren v.a. der Ultraschall, die Computertomografie sowie die Magnetresonanztherapie, die neben der Interventionssteuerung auch der Diagnostik vor und nach der eigentlichen Intervention dienen. Darüber hinaus stehen die Angiografieanlagen mit der Möglichkeit der Röntgen-Fluoroskopie und digitalen Subtraktionsangiografie (DSA) als Systeme zur Interventionssteuerung für transvaskuläre und biliäre Eingriffe zur Verfügung. Vor allem für die Steuerung selektiver Embolisationen z.B. im Rahmen der TACE beim HCC hat sich die zusätzliche Anfertigung von sog. Cone-Beam-CTs und die multimodale Bildfusion als zusätzliche nützliche Techniken erwiesen [8]. Hybridanlagen, welche Bildgebungsmodalitäten wie z.B. die CT und Angiografie im gleichen Raum bündeln, sind für komplexe Interventionen, die z.B. transvaskuläre und perkutane Zugangswege kombinieren, hilfreich. In der Breite sind diese Systeme jedoch bislang nicht verfügbar und nicht kosteneffizient. Grundlegend benötigte Funktionen für die IO umfassen u.a. die Roadmap-Funktionalitäten und Bilddatenfusion.

Die apparative Ausstattung sollte sich hierbei an der Art der vor Ort durchgeführten Interventionen orientieren.

Der stetige technische Fortschritt mit Entwicklungen auf Hardware- und auch Softwareseite, (z.B. „Cone-Beam“-CT mit 3D-Navigation, etc.) führt zu einer Verbesserung der Patientensicherheit sowie der Durchführbarkeit der Interventionen und Verringerung der Gesamt-Strahlenexposition von Erkranktem und IR. Vor diesem Hintergrund ergibt sich die Notwendigkeit eines regelmäßigen Austauschs bzw. einer Aktualisierung der bildgebenden Großgeräte, um mit der sich schnell weiterentwickelnden Gerätetechnologie Schritt zu halten [9].

Großgeräte wie Angiografie-Systeme werden häufig gemeinsam von Radiologie, Neuroradiologie oder gelegentlich der Kardiologie genutzt. Da IO-Eingriffe häufig planbare, elektive Eingriffe sind, kommt dem verlässlichen Zugriff auf entsprechende Angiografie- und CT-Systeme eine hohe Bedeutung zu. Wiederkehrendes Absagen und Verschieben von Eingriffen ist für die zu behandelnden Personen unter anderem aufgrund eines möglichen Fortschreitens der Erkrankung nicht zumutbar und führt zudem zu einem erheblichen organisatorischen Mehraufwand. Gemeinsam mit Nutzerinnen und Nutzern der entsprechenden Großgeräte muss dementsprechend vor Ort ein Konzept ausgearbeitet werden, welches Nutzungszeiten und Ausweichkonzepte für Notfälle definiert, um verlässlich und planbar IO-Leistungen durchführen zu können.

Da ein Großteil der IO-Eingriffe eine Bildsteuerung mit ionisierender Strahlung erfordert, kommt dem Strahlenschutz eine wichtige Bedeutung zu. Neben moderner Geräte-Technik mit adäquatem apparativem und baulichem Strahlenschutz (Untertisch-Röhre mit umfänglichem Schutz durch Bleilamellen und Bleiglasscheiben) und adäquatem persönlichem Strahlenschutz (u.a. Bleischürze, Schilddrüsenschutz, Röntgenschutzbrille) in ausreichender Menge und hoher Qualität sind die prozeduralen Aspekte des Strahlenschutzes gleichermaßen entscheidend. Diese beinhalten nicht nur die Minimierung der Durchleuchtungszeit, sondern auch die Anwendung grundlegender Maßnahmen wie bspw. die Minimierung des bzw. DSA-Serien, die Nutzung weiterer Technologien zur Dosisreduktion (u.a. gepulste Fluoroskopie und niedrige Bildakquisitionsrate bei der DSA; Verringerung Patienten-Detektor-Abstand; Nutzung von Blenden), ergänzende mobile Strahlenschutzwände und moderne Systeme zur Personendosis-Erfassung inkl. Echtzeitdosimetrie sind in diesem Zusammenhang ebenfalls von hoher Relevanz [10]. Der physikalische Hintergrund, die praktische Umsetzung und die rechtlichen Aspekte des Strahlenschutzes sind integraler Teil der Aus- und Weiterbildung in der Radiologie, fester Bestandteil des Gegenstandskatalogs für die Facharzt-Prüfung Radiologie und zudem im Curriculum für die persönlichen Zertifizierungen der DeGIR und CIRSE implementiert.

Die Durchführung und Interpretation von prä- und postinterventioneller Bildgebung gehört ebenso zum Aufgabenspektrum der IO und sollte nach den klinik-/abteilungsinternen Standards erfolgen. Die präinterventionelle Diagnostik dient dabei einerseits der Indikationsstellung und andererseits im Anschluss auch der Interventionsplanung. Postinterventionell stellt die Bildgebung die Grundlage für die Beurteilung des Interventionsergebnisses sowie für die Detektion von interventionsassoziierten Komplikationen dar. Im Idealfall sollte die/der IR nicht nur in die Beurteilung der unmittelbar durchgeführten postinterventionellen Kontrolluntersuchungen einbezogen werden, sondern auch in die Interpretation der Nachsorge-Bildgebung. In diesem Zusammenhang hat die Verwendung von Softwarelösungen, die die quantitative, semi-automatische Tumorerfassung ermöglichen, einen hohen Stellenwert. Dieser liegt zum einen in einer guten prätherapeutischen Tumorerfassung und zum anderen in einer objektiven Beurteilung des Tumoransprechens auf die (interventionelle) Therapie [11]. Da in den radiologischen Kliniken der interventionelle und der diagnostische Part der Radiologie häufig von unterschiedlichen Mitarbeitenden abgebildet wird, sollte zumindest die Befundung grundsätzlich im Vier-Augen-Prinzip erfolgen.

Ambulanz und Bettenstation:

Der Betrieb einer interventionell-radiologischen/onkologischen Ambulanz bzw. Sprechstunde ist ein elementarer Baustein für eine qualitativ hochwertige IO-Klinik. Eine solche Ambulanz ist ein verlässlicher Ansprechpartner für Erkrankte und Zuweisende. Neben der Planung der Interventionen (inkl. Organisation stationärer Betten und ggf. Anästhesie) ist die Kernaufgabe die Organisation von Planungs- und Nachsorge-Bildgebung sowie der dazugehörigen Befundgespräche. Besonders eng arbeitet die Ambulanz zusammen mit der Angiografie, Interventions-CT und ggf. den Ärztinnen und Ärzten auf der Station [12]. Das Angebot dezidierter Sprechstunden etwa in Abhängigkeit des Verfahrens (z.B. transarterielle Verfahren oder perkutane Tumorablation) oder der onkologischen Erkrankung kann hilfreich sein, um eine Ambulanz zu strukturieren. Eine weitere Herausforderung besteht in der korrekten Kodierung und Abrechnung der Ambulanzleistungen.

Ein Zugriff auf interventionell-radiologische Betten ist in verschiedenen Konstellationen denkbar, mit jeweils unterschiedlichen Implikationen [12] [13]. Letztlich bieten diese Konzepte die Leistungserbringung aus einer Hand, minimieren den Informationsverlust an Schnittstellen und stärken die Position der interventionellen Radiologie als eigenständige klinische Fachdisziplin [14].

Räumliche Voraussetzungen

Bei den räumlichen Voraussetzungen müssen neben den Eingriffsräumen (Angiografie- und CT, ggf. MRT und Ultraschall) auch Nebenräume berücksichtigt werden, die u.a. für die Patientenvorbereitung/Narkoseeinleitung und als Aufwachraum bzw. Holding-/Recovery-Bereich zur Überwachung der Erkrankten nach dem Eingriff hilfreich sind.

Daneben sind Räume für die Besprechung mit Erkrankten und deren Angehörigen, idealerweise in Nachbarschaft zu den Räumlichkeiten einer Ambulanz, zu schaffen.

Auf die Räumlichkeiten der Patientenstation wird aufgrund der unterschiedlichen Nutzungskonzepte (komplett radiologisch geführt vs. Belegbetten) nicht weiter eingegangen.

Personelle Voraussetzungen

Die personelle Ausstattung der Abteilung ist stark abhängig von der Verzahnung der interventionellen Radiologie mit der radiologischen Klinik. Ist die Interventions-Abteilung als Sektion in die Radiologie integriert, kann ärztliches und technisches Personal bedarfsgerecht der Sektion zur Verfügung gestellt werden. Ist die Interventionelle Radiologie als vollständig autarke Einheit organisiert, erfolgt die Personalplanung in der Regel unabhängig von der radiologischen Schwesterklinik.

Aus diesem Grund ist die Bedarfsbetrachtung sinnvoller. Für den Betrieb einer modernen Interventionsradiologie muss eine 24/7-Verfügbarkeit sichergestellt werden, was je nach Arbeitszeitmodell mindestens 3–6 dienstfähige IR voraussetzt. Ebenso muss die Verfügbarkeit von spezialisierten MTR bzw. Pflegekräften gewährleistet sein. Ob zusätzlich MTR, OP-Pflegekräfte, MFA o.a. zur Assistenz bei den Eingriffen eingesetzt werden, unterscheidet sich je nach Standort und Profil.

Wichtig ist auch, die zusätzlichen Aufgaben neben den interventionellen Eingriffen zu berücksichtigen: Fachärztinnen und -ärzte müssen für die unterschiedlichen ITB und für die Ambulanz zur Verfügung stehen. Auch die Betreuung der stationären Erkrankten gehört zu den ärztlichen Aufgaben. Wie die konkrete personelle Anforderung aussieht, wird aber klinik-individuell sehr unterschiedlich sein.

Ambulantisierung und Behandlung in Tageskliniken

Der zunehmende Kostendruck im Gesundheitswesen, speziell im stationären Sektor, hat in den letzten Monaten zu einer breiten Diskussion hinsichtlich einer Ambulantisierung von interventionell-onkologischen Eingriffen geführt. Letztere wurden bislang weit überwiegend im stationären Rahmen durchgeführt . In diesem Kontext gilt es abzuwägen, welche onkologischen Interventionen aufgrund ihres Komplexitätsgrades und Nebenwirkungsprofils aus medizinischer Sicht unter Einbeziehung der individuellen Patientenfaktoren (Alter, Performance-Status, Komorbiditäten, häusliches Umfeld u.a) ambulant oder tagesstationär durchführbar sind. Es muss aber auch eine kostendeckende Vergütung ambulanter Interventionen durch entsprechende Abrechnungswege gewährleistet sein. Die politische Entscheidungsfindung ist hier aktuell jedoch noch nicht abgeschlossen.

Organisatorische Rahmenbedingungen für die Durchführung von IO-Therapien

Die IO ist ein essenzieller Bestandteil der interdisziplinären Behandlung von onkologisch Erkrankten. Dies spiegelt sich u.a. in den Zertifizierungskriterien der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) wider. So ist eine Voraussetzung für ein DKG-zertifiziertes viszeralonkologisches Zentrum (Pankreaszentrum, Leberzentrum) die Verfügbarkeit von einem/einer von der DeGIR mit Stufe 2 zertifizierten IR und eine 24/7-Rufbereitschaft für Notfalleingriffe. Außerdem muss ein IR an den multidisziplinären Tumorboards teilnehmen, um bei den interdisziplinären Therapieentscheidungen mitwirken zu können. Für alle relevanten interventionellen Therapien und auch die peri- und Nachsorge-Bildgebung sollten am Standort konsentierte SOPs vorliegen.

Daraus ergeben sich klare Anforderungen an die Organisation der interventions-onkologischen Einheit, insbesondere in Bezug auf den Arbeitsablauf, Verantwortlichkeiten, Kommunikationswege, Zusammenarbeit mit ambulanten Versorgern, Dokumentation, Qualitätsmanagement sowie Aus-, Fort- und Weiterbildung.

Workflow

Das Ziel der modernen IO ist neben der Durchführung der Intervention auf höchstem qualitativem Niveau die Integration in möglichst allen Stufen der Behandlung der Erkrankten (Erstkontakt über Ambulanz, Bildgebung und klinische Beurteilung, Vorstellung interdisziplinäres Tumorboard, Eingriffsplanung, Eingriffsdurchführung, Versorgung bzw. Mitbetreuung während des stationären Aufenthalts, Nachsorge). Idealerweise kann so die gesamte sog. “Service-line” geleistet werden, um maximale Qualität, Effizienz, klinische Wahrnehmung und Wirtschaftlichkeit bei hoher Patientenzufriedenheit zu erreichen [12]. Da dies in den wenigsten Kliniken bereits umgesetzt wird, beziehungsweise nicht für alle Patienten möglich ist, sollte zumindest der Standardablauf interdisziplinär festgelegt, in SOPs verschriftlicht und von der Ambulanz oder ggf. einem Patienten- bzw. Casemanagement (CM) begleitet werden.

Verantwortlichkeiten

Für jeden Arbeitsschritt müssen Verantwortlichkeiten mit entsprechender Redundanz implementiert und in SOPs festgelegt werden, auf die das CM verlässlich zurückgreifen kann. Die Organisation aus einer Hand (Interventionsradiologie) minimiert Informationsverluste bei der Kommunikation und vereinfacht die Ablauforganisation der Eingriffe. Dabei sollte an eine interprofessionelle Struktur gedacht werden. Viele Aufgaben müssen nicht unbedingt von Ärztinnen und Ärzten erbracht werden. Ein qualifiziertes CM, Arztassisteninnen und -assistenten oder medizinische Fachangestellte können die meisten Aufgaben sogar häufig in gleicher Qualität, zuverlässiger und effizienter erledigen.

Kommunikationswege

Zentraler Bestandteil der interdisziplinären Kommunikation bei der Behandlung von Tumorpatientinnen und -patienten ist das Tumorboard mit standardisierter Dokumentation in einer für alle Beteiligten verfügbaren elektronischen Patientenakte (EPA). Außerhalb der Tumorboards sollten alle an der Behandlung beteiligten Disziplinen in der EPA ihre Maßnahmen dokumentieren. Die zuverlässige Erreichbarkeit der einzelnen Verantwortlichen (Behandelnde IR, MTR, MFA, Ambulanz, Stationsmitarbeiter*innen u.a.) muss gewährleistet sein. Für den Informationsaustausch nach extern bietet sich bspw. die datenschutzrechtlich zugelassene KIM-Kommunikation (Kommunikation im Medizinwesen) an, die im ambulanten Bereich weitgehend etabliert ist.

Zusammenarbeit mit ambulanten Versorgern

Die Wahrnehmung der Interventionellen Radiologie im Allgemeinen und ihrer minimal-invasiven onkologischen Therapieoptionen im Speziellen ist bei ambulanten Versorgern erfahrungsgemäß eher gering. Grund dafür ist einerseits die regelhafte stationäre Versorgung der Erkrankten in chirurgischen oder internistischen Abteilungen und die von diesen erstellten Entlassdokumente. Andererseits erfolgt auch die Nachsorge meist in Sprechstunden dieser Disziplinen. Damit erfolgt häufig kaum eine Kommunikation zwischen den eigentlichen Leistungserbringern aus der Interventionellen Radiologie und den ambulanten Zuweisenden. Da gerade onkologisch Erkrankte sehr häufig über einen längeren Zeitraum mehrere Eingriffe benötigen, ist eine IO-Sprechstunde unabdingbar. Falls Erkrankte auf einer eigenen interventionellen Station für die Eingriffe untergebracht werden, kann die Sprechstunde mit dem Team der Patientenaufnahme kombiniert werden.

Dokumentation

Wie oben erwähnt, sollte in der EPA klinikintern die gesamte Dokumentation zusammengeführt werden. Auch die Nachsorgeuntersuchungen sollten dokumentiert werden und für alle an der Therapie Beteiligten verfügbar sein.

Qualitätsmanagement

Die Erfassung aller onkologischen Interventionen im DeGIR-Qualitätssicherungsregister sollte angestrebt werden. Für die Zertifizierung zum Interdisziplinären Gefäßzentrum der DRG und DeGIR-Zentrum für minimal-invasive Onkologie ist dies ohnehin verpflichtend. Eine solche Zentrumszertifizierung und die Beteiligung an der Zertifizierung von (Organ)Tumorzentren nach DKG wird dringend empfohlen. Regelmäßig aktualisierte SOPs für die häufigsten Eingriffe und wichtige Arbeitsabläufe sollten für alle online zugänglich sein. Siehe auch Kapitel: Maßnahmen zur Qualitätssicherung weiter unten.

Aus-, Fort- und Weiterbildung

Regelmäßige Kongressbesuche sowie interne und interdisziplinäre Fort- und Weiterbildungen sichern die kontinuierliche Expertise in der sich rasant entwickelnden IO. Den MTR sollte die Möglichkeit einer Weiterbildung zur Fachkraft für Interventionelle Radiologie nach DGMTR, DRG und DeGIR ermöglicht werden. Um den Nachwuchs zu fördern und den Fachkräftemangel abzufedern, bedarf es koordinierter Ausbildungs- und Lehrveranstaltungen, die sowohl theoretische als auch praktische Aspekte abdecken. Siehe auch Kapitel: Maßnahmen zur Qualitätssicherung weiter unten.

Persönliche Anforderungen an den Interventionellen Onkologen

Wenn die IO die vierte Säule der Krebsbehandlungen vollumfänglich ausfüllen will, sind die Anforderungen sehr weitreichend.

Da es sich um bildgesteuerte Eingriffe handelt, müssen neben den Kenntnissen und Fertigkeiten, die für die Durchführung der Eingriffe erforderlich sind, auch profunde Kenntnisse in der diagnostischen Radiologie vorhanden sein. Diese sind erforderlich, um die Erkrankung und deren Ausbreitung korrekt zu erfassen, um die Therapie adäquat zu planen und das Ansprechen auf die IO-Therapie bildmorphologisch korrekt beurteilen zu können. Diese diagnostischen Kenntnisse werden im Facharztkatalog Radiologie und durch entsprechende Zertifizierungen für Interventionsradiologie (z.B. DeGIR, EBIR) gut abgebildet. Die Indikation, Therapie und Nachsorge maßgeblich erbracht vom IR bietet weitreichende Vorteile:

Zum einen ist die/der IR mit der Bildgebung gut vertraut und über die Besonderheiten, bspw. Gefäßvarianten, bereits im Bilde. Zum anderen kennt der IR alle Details der von ihm durchgeführten Intervention und hat somit eindeutig einen Informationsvorsprung bei der Beurteilung der Nachsorgeuntersuchung. Der behandelnde IR ist auch am besten in der Lage, potenzielle Komplikationen in der nachfolgenden Bildgebung zu erkennen und zu behandeln.

Eine state-of-the-art onkologische Therapie ist von miteinander verzahnten multimodalen Therapiekonzepten geprägt. Die/der IR muss mit vielen Disziplinen auf Augenhöhe kommunizieren können und ihre/seine hochspezialisierten Eingriffe in interdisziplinären Tumorboards konstruktiv in ein häufig komplexes Behandlungskonzept einbringen. Dazu muss er/sie über die alternativen medikamentösen, endoskopischen und chirurgischen Therapien genauso gut informiert sein wie über die aktuelle Datenlage der eigenen Methoden und der klinischen Leitlinien. Außerdem kommt der Beurteilung des klinischen Zustands der Patienten sowohl in der Vorbereitungsphase als auch in der Nachsorge eine hohe Bedeutung zu. Dies ist wichtig, um das individuelle Risiko und die Prognose einzuschätzen und die adäquate Weiterbehandlung mitzugestalten.

Das periinterventionelle Management des Erkrankten gehört zu den Kernaufgaben der IO. Hierzu zählen neben dem Medikationsmanagement (u.a. Antikoagulation, antihypertensive Therapie, Kenntnisse über Wirkungen und Nebenwirkungen der verabreichten Therapeutika, Schmerzmanagement, antiemetische Therapie), Kenntnisse über die Durchführung und Überwachung einer Sedierung und das Komplikationsmanagement (bspw. Behandlung von Pseudaneurysmata der Leiste). Die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten sollten in einer strukturierten Weiterbildung erlernt und im Falle der Sedierung in dedizierten Kursen verinnerlicht werden [15].

Schließlich ist eine profunde Kenntnis im Bereich des Strahlenschutzes bei interventionellen Eingriffen (Fachkunde) eine wichtige Voraussetzung (s.o.).

Maßnahmen zur Qualitätssicherung

Qualitätsmanagement-Maßnahmen werden von Fachgesellschaften auf nationaler Ebene (bspw. Deutsche Gesellschaft für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (DeGIR) und internationaler Ebene (CIRSE, Society of Interventinal radiology (SIR)) gefördert und implementiert. Diese beinhalten u.a.:

• Zertifizierung/Akkreditierung

• QS-Register

• Leitliniendokumente

• Qualitätssicherungsdokumente für spezifische Eingriffe: Standards of practice (CIRSE); Quality improvement standards (SIR)

Die Zertifizierung zum IR ist auf nationaler und internationaler Ebene möglich. Sie bescheinigt die theoretische und klinische Kompetenz zur Durchführung von interventionell-radiologischen Verfahren nach allgemein anerkannten Standards. Diese persönliche Ebene der Qualitätssicherung kann entweder als Zertifikat der DeGIR in der Stufe 1 oder in der Stufe 2 (Module A bis D) oder als Zertifikat des European Board of Interventional Radiology (EBIR) über die CIRSE erworben werden [16] [17]. Das „International Accreditation System in Interventional Oncology Services“ (IASIOS) ist dagegen ein neues, weltweites Akkreditierungssystem speziell für den Bereich der Interventionellen Onkologie. IASIOS bietet den akkreditierten Institutionen nicht nur die Möglichkeit, ihr Leistungsangebot zu präsentieren, sondern auch höchste Qualitätsstandards für die Patientenversorgung zu setzen und etablierte Behandlungsverfahren zu fördern.

Auf institutioneller Ebene erreichen die DeGIR-Zentren für interventionelle Gefäßmedizin und minimalinvasive Therapie eine hohe Bedeutung auch in Bezug auf die standardisierte praktische Ausbildung. Das vor knapp zwei Jahrzehnten eingeführte und seitdem kontinuierlich weiterentwickelte DeGIR-QS-Register wird regelmäßig für die Veröffentlichung von Berichten zur Prozess- und Ergebnisqualität genutzt [16] [18]. Solche Publikationen sind wichtig, weil sie die Qualität der von IR durchgeführten Maßnahmen dokumentieren und die Stärke der Interventionellen Radiologie im Vergleich zu anderen Disziplinen aufzeigen. Nicht zuletzt werden die digitalen Datenbanken des DeGIR-QS-Registers, die mittlerweile über 1 Millionen Einträge beinhalten, eine entscheidende Grundlage für die seit Jahren von Krankenkassen und Gesundheitspolitiker*innen geforderte und nun anstehende Transparenzoffensive im Krankenhaussektor sein. Mehr als 30 nationale Gesellschaften für Radiologie und Interventionelle Radiologie, darunter die ÖGIR, die SSVIR und die DeGIR, sowie die European Cancer Organization (ECO) unterstützen und fördern das oben genannte Kerndokument zur Qualitätssicherung. Erklärtes Ziel ist es, durch die Beschreibung des gesamten Prozesses der Patientenbehandlung, hocheffektive und sichere interventionell-onkologische Therapien zu gewährleisten. Im amerikanischen Raum hat sich das Virtex SIR data registry analog zum DeGIR Register etabliert (https://www.sirweb.org/practice-resources/quality-improvement2/data-registry/).

Ein weiterer Aspekt des Qualitätsmanagements auf dieser Ebene ist das persönliche Engagement der/des IR, etwa in Form von aktiver Mitarbeit in Leitliniengremien oder Vernetzung, bspw. mit der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) oder den Berufsverbänden. Hier ist die konsequente Mitarbeit der DRG und der DeGIR bei der Erstellung von Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; https://www.awmf.org) hervorzuheben. Auf internationaler Ebene arbeiten Vertreter*innen der CIRSE, bspw. in Leitliniendokumenten der European Association for the Study of the Liver (EASL) mit.

Die seit Jahren in regelmäßigen Abständen publizierten Qualitätssicherungsdokumente für spezifische Eingriffe, „Standard of Practice“-Dokumente der CIRSE oder die “Quality improvement standards” der SIR definieren die Qualitätsstandards für spezifische Behandlungen, so beispielsweise für die Thermoablation von Lebertumoren [19].

Zusammenfassung und Fazit

Die unterschiedlichen Verfahren auf dem Gebiet der IO sind komplexe medizinische Eingriffe, die im engen interdisziplinären Kontext durchgeführt werden.

Diese Eingriffe stellen hohe Anforderungen an die personelle und räumliche Ausstattung sowie an die verfügbare Gerätetechnik. Da die Eingriffe mithilfe von Bildgebungsverfahren, häufig mit Einsatz ionisierender Strahlung, durchgeführt werden, sind profunde Kenntnisse im Umgang mit röntgenbasierten Bildgebungsmodalitäten und im Strahlenschutz eine wichtige Voraussetzung. Diese werden strukturiert im Rahmen der Facharztweiterbildung Radiologie und in DeGIR- und EBIR-Zertifizierungskursen vermittelt. Neben der hohen Expertise in der Durchführung interventioneller diagnostischer und therapeutischer Eingriffe muss die/der IR auch im periinterventionellen Management der Erkrankten geübt sein, sowie fundierte und aktuelle Kenntnisse in der Differenzialtherapie relevanter Tumorerkrankungen aufweisen. Auch die Beurteilung von prä- und postinterventioneller Bildgebung ist eine wichtige Voraussetzung für die Durchführung von IO-Eingriffen. Für die Indikationsstellung ist zudem eine hohe Expertise in der Durchführung und Interpretation der Schnittbilddiagnostik eine notwendige Voraussetzung. Da nur die/der behandelnde IR die Nachsorge-Bildgebung adäquat beurteilen kann, sollte er/sie diese (mit-) befunden, um die bestmögliche Bildinterpretation zu gewährleisten.

Hohe prozedurale Qualitätsstandards sind eine wichtige Voraussetzung, die sowohl mittels persönlicher als auch Zentrums-Zertifizierungen der DeGIR und CIRSE sichergestellt werden. Qualitätssicherungsregister der nationalen und internationalen Fachgesellschaften (DeGIR und SIR), Leitliniendokumente und Qualitätssicherungsdokumente der Fachgesellschaften sind weitere Eckpfeiler, um eine hohe Behandlungsqualität zu gewährleisten. Diese bilden auch die Grundlage zur Erstellung klinikinterner SOPs und Behandlungspfade.

Diese Voraussetzungen finden auch in der aktuellen Weiterbildungsordnung Radiologie Berücksichtigung, sodass auch zukünftige Generationen von Radiologinnen und Radiologen bestens für die Herausforderungen der modernen IO gerüstet sein werden.

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Publication History

Received: 24 March 2024

Accepted after revision: 28 June 2024

Article published online:
04 November 2024