Nicht neu, aber aktuell
Psychische Störungen sind in der Bevölkerung häufig und folgenschwer, für den
Einzelnen und für die Solidargemeinschaft. Zudem gibt es ein erhebliches
Präventionspotenzial. Die drei Fakten – Häufigkeit, Folgenschwere und ein
vorhandenes Präventionspotenzial – machen die Förderung psychischer Gesundheit und
die Prävention psychischer Störungen zu einem zentralen Thema. Das Thema ist nicht
neu, aber brandaktuell. Der Volksmund weiß es schon lange: Vorbeugen ist besser als
heilen. Schon die Enquête zur Lage der Psychiatrie 1975 widmet der Primärprävention
psychischer Störungen ein eigenes Kapitel [1]. Die
WHO konstatiert 2005, dass es keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit gibt. Das
Thema bekommt durch große gesellschaftliche Entwicklungslinien, die auch als
Megatrends beschrieben werden, einen weiteren Bedeutungszuwachs. Wir sprechen dann
von einem Megatrend, wenn dieser eine gewisse Dauer hat, allgegenwärtig und vom
Charakter her globaler ist, auch wenn konkrete Entwicklungen in verschiedenen
Kulturen unterschiedlich verlaufen können. Megatrends werden daher auch als
Tiefenströmungen des Wandels bezeichnet [2].
Beispielhaft sollen hier vier Megatrends herausgegriffen werden, um deren
Implikationen für die psychische Gesundheit der Bevölkerung aufzuzeigen. Ein solcher
Megatrend ist die Individualisierung. Mit dem Weg von der Fremdbestimmung und damit
auch eingebettet sein in feste Strukturen hin zur Selbstbestimmung sind
Herausforderungen verbunden und damit auch ein erhöhtes Risiko für Einsamkeit und
soziale Isolation. Eine aktuelle Metaanalyse von Park et al. (2020) zeigt, dass
Einsamkeit insbesondere Auswirkungen auf die psychische Gesundheit hat [3]. Der Megatrend Silver Society beschreibt den
demografischen Wandel mit mehr älteren und im gleichen Zuge weniger jungen Menschen
in der Gesellschaft. Demenzerkrankungen werden zu einer Herausforderung für alternde
Gesellschaften. Der jüngst erschienene Report der Lancet Commission zur Prävention,
Behandlung und Pflege räumt der Demenzprävention den ihr entsprechenden Raum und
damit Priorität ein [4]. Neue Entwicklungen in der
Arbeitswelt, oft auch als ‚New Work‘ bezeichnet, bringen Herausforderungen, aber
auch Chancen für die psychische Gesundheit mit sich [5]. Ähnliches gilt für den Megatrend Konnektivität. Wir wissen, dass
bestimmte Formen der Mensch-Maschine Interaktionen zum Erleben von Stress führen
können. Erste Ergebnisse von Studien legen nahe, dass sich bestimmte Arten von
Techno-Stress bei der Arbeit ungünstig auf die psychische Gesundheit auswirken
können [6]. Gleichzeitig können digitale
Technologien aber auch positive Auswirkungen auf das psychische Wohlbefinden von
Tätigen haben, wenn diese z. B. eine bessere Arbeitsorganisation ermöglichen. Zudem
bergen digitale Möglichkeiten auch skalierbare Chancen zur Förderung der psychischen
Gesundheit z. B. im Rahmen von internet- und mobilbasierten Interventionen.
Breite Wissensbasis
Wir haben eine substanzielle Wissensbasis zu den Risiko- und Schutzfaktoren
psychischer Störungen. Dabei gibt es allgemeine Risikofaktoren, die für die große
Mehrheit der psychischen Störungen gelten, wie zum Beispiel Kindheitstraumata oder
soziale Isolation. Wir kennen zudem auch ganz spezifische Risikofaktoren für
bestimmte Krankheitsentitäten. So erhöht zum Beispiel der Cannabisgebrauch
nachweislich das Psychose-Risiko. Verschiedene Risikofaktoren, aber auch
Schutzfaktoren, treffen auf Individuen mit einer mehr oder weniger großen
Vulnerabilität. Modellvorstellungen zu den Ursachen von psychischen Störungen, wie
beispielsweise die Vulnerabilitäts-Stress-Modelle, verdeutlichen die Möglichkeiten
von Prävention. Kenntnisse zu den modifizierbaren Risiko- und Schutzfaktoren sind
die Grundlage für die Entwicklung von Maßnahmen und Programmen zur Prävention
psychischer Störungen und zum Erhalt der psychischen Gesundheit.
Präventionsmaßnahmen können dabei bevölkerungsweit als universelle Prävention
oder bei bestimmten Zielgruppen ansetzen. Bevölkerungsweite Maßnahmen möchten eine
verbesserte psychische Gesundheit für alle erreichen. Beispiele dafür sind
schulbasierte Suchtpräventionsprogramme. Metaanalysen zeigen deren Wirksamkeit,
insbesondere wenn sie interaktiv gestaltet sind, auf die Entwicklung von
Lebenskompetenzen abzielen und über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden
[7]. Diese Programme setzen am Verhalten der
Kinder und Jugendlichen an und sind somit der Verhaltensprävention zuzuordnen.
Verhältnispräventive Maßnahmen sind zum Beispiel Gesetze und Regelungen, die den
Zugang zu Alkohol und Drogen einschränken. Maßnahmen wie Preiserhöhungen,
Altersgrenzen, Verkaufsbeschränkungen und Werbebeschränkungen tragen dazu bei, den
Konsum von Alkohol und Tabak zu senken und dadurch die damit verbundenen Schäden zu
verringern [8]
[9]. Im Gegensatz zu bevölkerungsweiten Maßnahmen fokussiert ein
Risikoansatz auf Zielgruppen. Das können Zielgruppen sein, die keine Symptome
aufweisen (selektive Prävention) oder schon erste Symptome zeigen (indizierte
Prävention). So richten sich selektive Präventionsmaßnahmen an spezifische
Bevölkerungsgruppen, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer psychischen
Erkrankung aufweisen, wie zum Beispiel Kinder psychisch erkrankter Eltern, Menschen
mit einer Krebserkrankung, Frauen nach der Entbindung oder Patient:innen nach einem
Schlaganfall. Indizierte Prävention zielt auf definierte Risikogruppen, zum
Beispiel auf Menschen mit ersten subklinischen Symptomen wie sie für die
Prodromalphase der Schizophrenie typisch sind [10].
Evaluation und Implementierung
Evaluation und Implementierung
In all diesen Bereichen der universellen, selektiven und indizierten Prävention gibt
es wirksame Programme, die zeigen, dass die Förderung psychischer Gesundheit und die
Prävention möglich ist. So konnten Metaanalysen [11]
[12] zeigen, dass universelle,
selektive und indizierte Präventionsansätze signifikante Effekte auf die Reduktion
depressiver Symptome haben und die Inzidenz von depressiven Störungen um ca. 20%
reduzieren. Die Evaluation der Maßnahmen und Programme sind unabdingbar. Viele
präventive Interventionen haben ihre Wirksamkeit in randomisierten kontrollierten
Studien (RCTs) gezeigt. Dies gelingt bei selektiven und indizierten Programmen
naturgemäß einfacher im Rahmen von RCTs. Gleichzeitig ist dieser Studientyp, der als
Goldstandard der Evidenzbasierung in der Medizin gilt, nicht in allen präventiven
Kontexten ethisch und methodisch möglich und sinnvoll. Eine Bandbreite an
Studiendesigns ist hier notwendig. Und nicht zuletzt ist eine Implementierung dieser
Interventionen zwingend. So wie sich neue und bessere Behandlungsmethoden nicht von
selbst verbreiten, finden auch präventive Interventionen selten von selbst zu den
Menschen. Systeme sind träge und es bedarf Anstrengungen, um präventive Maßnahmen
und Programme auszurollen. Die Implementierungsforschung kann hier einen Beitrag
leisten, der bis jetzt kaum ausgelotet ist.
Desiderate
Diese gesamtgesellschaftlichen Entwicklungslinien machen deutlich, dass sich Risiken
verändern. Deshalb brauchen wir weiterhin hochwertige populationsbasierte Forschung
und zudem aktuelle zeitnahe Daten zur Veränderung der psychischen Gesundheit in der
Bevölkerung. Die Mental Health Surveillance des Robert-Koch Instituts ist hier
beispielhaft [13]. Die gesellschaftlichen
Entwicklungslinien und die damit verbundenen Herausforderungen machen deutlich, dass
wir langfristig und nachhaltig in Forschung und Praxis der Prävention investieren
müssen. Das gilt für die Forschung zu Risiko- und Schutzfaktoren, für die
Programmentwicklung, die Evaluation und die breite Implementierung gleichermaßen.
Dazu bedarf es gemeinsamer Anstrengung von Wissenschaft, Praxis und Politik, sowohl
auf Bundes- als auch auf Landes- und kommunaler Ebene. Mental Health in and for All
Policies (MHiAP) ist ein wichtiges Ziel [14].
Public Mental Health muss als Kernstück von Public Health begriffen werden [15], damit die Förderung psychischer Gesundheit und
Primärprävention psychischer Störungen einen Platz einnimmt, der ihrer Bedeutung
entspricht.
