Ergebnisse aus dem ImPuls-Projekt

Originalpublikation

Wolf S, Seiffer B, Zeibig J-M et al. A transdiagnostic group exercise intervention for mental health outpatients in Germany (ImPuls): results of a pragmatic, multisite, block-randomised, phase 3 controlled trial. The Lancet Psychiatry 2024; 11: 417–430

Einleitung

Bundes- und weltweit lässt sich die massive Zunahme psychischer Störungen nicht leugnen. Laut Daten der Studie zur Gesundheit Erwachsener (DEGS1) erfüllt über ein Viertel der Deutschen die Kriterien für mindestens eine psychische Störung [1] Angststörungen mit 15% und depressive Störungen mit 9% sind dabei die häufigsten Diagnosen. Diese Zahlen untermauern die Behauptung, dass psychische Störungen als Volkskrankheiten betrachtet werden sollten. Darüber hinaus stellen sie nicht nur eine immense Belastung für die Betroffenen dar, sondern verursachen auch direkte Kosten von etwa 33 Milliarden Euro im Jahr 2012, was fast 10% aller Gesundheitsausgaben entspricht. Es ist anzumerken, dass diese Kosten innerhalb des Erhebungszeitraumes von 10 Jahren (2002–2012) linear um 10 Milliarden Euro gestiegen sind und heute vermutlich noch deutlich höher liegen. Zudem sind psychische Störungen für knapp 18% aller Arbeitsunfähigkeitstage verantwortlich und führen im Durchschnitt zu 33 Tagen Arbeitsunfähigkeit pro Fall, was deutlich über anderen Diagnosegruppen liegt, wie beispielsweise den Erkrankungen des Herzkreislaufsystems mit 20 Tagen oder den Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems mit 18 Tagen [2] Die gängigen Mittel zur Behandlung psychischer Störungen sind Psychopharmaka und Psychotherapie. Erstere sind jedoch häufig mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, während letztere oft nicht verfügbar ist: Bei durchschnittlichen Wartezeiten von 17 Wochen erhalten lediglich 2,5% der Betroffenen ambulante Psychotherapie [3] Dies ist auch darauf zurückzuführen, dass Psychotherapie in der Regel als Einzeltherapie angeboten wird. Darüber hinaus zeigen große Patientengruppen auf Psychopharmaka und/oder Psychotherapie oft keine ausreichende Responsivität. Der Bedarf an wirksamen und kostengünstigen Maßnahmen ist daher offensichtlich.

In einer 2022 veröffentlichten Netzwerk-Meta-Analyse von Recchia et al. [4], die auch einen Journal Club in der Bewegungstherapie und Gesundheitssport hervorbrachte [5], wurde gezeigt, dass Bewegung in ihrer Wirksamkeit durchaus mit der Wirkung von Antidepressiva vergleichbar ist. Bewegung könnte also möglicherweise eine dieser gesuchten Maßnahmen sein. Inwieweit Bewegung jedoch ihre Wirksamkeit bei Menschen mit psychischen Störungen unter den versorgungsrealistischen Bedingungen des deutschen Gesundheitssystems entfalten kann, ist bislang noch ungeklärt und Gegenstand des ImPuls-Projekts. ImPuls ist eine randomisierte, kontrollierte, multizentrische Interventionsstudie, die die Wirksamkeit von Bewegung im ambulanten Setting auf psychische Erkrankungen untersucht. Der Bewegungsarm wurde mit einer „Treatment as Usual“ (TAU)-Gruppe verglichen, wobei TAU bedeutet, dass die Patienten in der Kontrollgruppe weiterhin Psychotherapie und/oder Pharmakotherapie erhielten. Das Projekt wurde von der Universität Tübingen geleitet. Dem Deutschen Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie (DVGS) e.V. fiel die Aufgabe der Qualifikation und Rekrutierung der Therapeuten und Therapiestandorte zu.

Im Projekt sollten vier Hypothesen geprüft werden:

1. Patienten in der Interventionsgruppe zeigen eine reduzierte Allgemeinsymptomatik (Brief Symptom Inventory BSI-18) nach sechs und zwölf Monaten

2. Patienten in der Interventionsgruppe geben ein höheres körperliches Aktivitätsniveau nach sechs und zwölf Monaten an

3. Patienten der Interventionsgruppe zeigen eine reduzierte störungsspezifische Symptomatik nach sechs und zwölf Monaten

4. Die Zunahme an körperlicher Aktivität in der Interventionsgruppe mediiert den Interventionseffekt auf die Allgemeinsymptomatik nach sechs und zwölf Monaten

Eingeschlossen wurden in die Studie Erwachsene unter 65 Jahren, die keine Kontraindikationen für Bewegungstherapie aufwiesen und unter einer der folgenden psychiatrischen Diagnosen litten:

• Depression (F32.1, F32.2, F33.1, F33.2)

• Nichtorganische Schlafstörung (F51.9)

• Agoraphobie (F40.0, 40.01)

• Panikstörung (F41.0)

• Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

Ausgeschlossen wurden Personen, die bereits regelmäßig moderat körperlich aktiv waren, sowie Menschen, die eine der folgenden psychischen Störungen aufwiesen:

• Akute Essstörung (F50)

• Akute bipolare Störung (F31)

• Akute Schizophrenie (F20)

• Akute Suizidalität

oder bei denen die Störung auf psychotrope Substanzen zurückzuführen war (F10–19).

Geeignete Patienten wurden in Gruppen von jeweils sechs Betroffenen gleichermaßen auf die beiden Studienarme randomisiert. In der TAU-Gruppe führten die Betroffenen ihre ambulante Standardintervention durch, die aus psychotherapeutischer Unterstützung und pharmakologischer Behandlung basierte. In der Interventionsgruppe wurde diese Standardbehandlung durch ein Bewegungsprogramm ergänzt.

Auch für die Leistungserbringer wurden in der Studie strenge Kriterien angelegt. Zum einen mussten die teilnehmenden Therapeuten neben einer mind. dreijährigen akademischen oder vergleichbaren Ausbildung im Bewegungsbereich eine spezifische DVGS-Zusatzqualifikation mit den folgenden Fortbildungsinhalten vorweisen:

• Bewegungsbezogene Gesundheitskompetenz (2 ECTS)

• Gesundheitswissenschaftliche Grundlagen und Gesundheitspädagogik (1 ECTS)

• Grundlagen Psychiatrie, Psychosomatik und Sucht (1 ECTS)

• Affektive Störungen (1 ECTS)

Hinzu kam eine explizite, dreitägige Einweisung in das ImPuls-Trainingsprogramm.

Um die Prozessqualität der Leistungserbringung zu sichern, wurden die Trainingseinheiten evaluiert und auf die Umsetzung des Trainingsprogramms geprüft. Die Prozessevaluation wurde in einer weiteren Publikation ausführlich erläutert [6].

Interventionsbeschreibung

Die Intervention gliederte sich in drei Blöcke. Nach einer initialen Einführungseinheit folgten vier Wochen, in welchen die Teilnehmenden zweimal pro Woche für 120 min an einer supervidierten Einheit teilnahmen. Diese zweistündige Einheit bestand aus 30 min moderater Ausdaueraktivität (mindestens 64% HRmax oder BORG 13) (Joggen oder Walking), wobei die Teilnehmenden zwischen einem Training nach der Intervall- oder der Dauermethode wählen konnten. Die verbleibende Zeit fokussierte sich auf den Einsatz von Verhaltensänderungstechniken, welche dabei helfen sollten, die körperliche Aktivität in den Alltag zu integrieren. Neben den beiden überwachten Einheiten wurden die Teilnehmenden dazu angehalten, eine dritte wöchentliche, ebenfalls 30 min umfassende Trainingseinheit zu absolvieren. Dies wurde anhand der spezifisch für die Studie entwickelten ImPuls-App getrackt. Die App zeigte den Teilnehmenden darüber hinaus wohnortnahe Bewegungsanbieter wie Sportvereine, Yoga- oder Fitnessstudios, in denen die zusätzlichen Aktivitätseinheiten absolviert werden konnten.

In den nachfolgenden ca. 20 Wochen sollten sich die Teilnehmenden selbstständig mindestens zweimal pro Woche für 30 min körperlich betätigen. Die Trainingsadhärenz sollte mithilfe von Aktivitätstagebüchern, der Reflexion von Zielen und Bewältigungsstrategien sowie wöchentlichen bzw. in der zweiten Hälfte zweiwöchentlichen Telefonaten mit dem Bewegungstherapeuten gewährleistet werden. Darüber hinaus fand zu Beginn des selbstständigen Trainingszeitraums eine spezielle Informationsveranstaltung für Unterstützende des Patienten wie Freunde oder Partner, statt, in welcher über Möglichkeiten aufgeklärt wurde, wie diese den Betroffenen dabei helfen könnten, ihre Intentionen zu realisieren.

Ergebnisse

Insgesamt konnten 400 Patienten für die Studie gewonnen werden, die gleichmäßig auf die beiden Gruppen verteilt wurden (Intervention n=199, Kontrolle n=201). Das mittlere Alter der Studienteilnehmenden lag bei 42,2 (SD=13,23) Jahren, 71% waren weiblich, 27% männlich und 2% anderen Geschlechts. Hinsichtlich der Diagnosen wiesen 72% eine moderate bis schwere Depression, 20% eine primäre Schlafstörung, 18% eine Posttraumatische Belastungsstörung, 12% eine Panikstörung und 9% eine Agoraphobie auf. Ein Viertel der Teilnehmenden litt unter mehr als nur einer der genannten Einschlussdiagnosen. Die Hälfte (49%) wies mindestens eine weitere, nicht zu den Einschlussdiagnosen zählende psychische Störung auf. Etwa drei Viertel (77%) der Studienteilnehmenden befanden sich zum Studienbeginn unter pharmakologischer oder psychologischer Therapie. Die Hälfte (54%) hatte bereits eine ambulante oder stationäre Betreuung in Anspruch genommen. Hinsichtlich ihrer Symptomlast waren die Teilnehmenden mit der deutschen klinischen Normstichprobe vergleichbar.

Die Intention-to-Treat-Analyse zeigte eine Überlegenheit des ImPuls-Arms gegenüber der TAU-Gruppe im primären Endpunkt, der allgemeinen Symptomatik, von 4,11 Punkten (95%-KI: 1,7; 6,48, p=0,0007) nach sechs Monaten wie auch nach zwölf Monaten (MW=3,29, 95%-KI: 0,86; 5,72) mit jeweils kleiner bis moderater Effektstärke (d6M=0,35, d12M=0,28). Hinsichtlich der sekundären Endpunkte zeigen sich vergleichbare Muster. So reduzierte sich in der Interventionsgruppe nach 6 Monaten und 12 Monaten sowohl die depressive Symptomatik als auch die Symptome von Angst- und Panikstörung. Eine statistisch signifikante Symptomreduktion von Schlaf- und Posttraumatische Belastungsstörung stellte sich lediglich nach 6 Monaten ein, während des 12 Monats-Follow-Ups wurde das statistische Signifikanzniveau verfehlt (p=0,15 und p=0,081).

Die Analyse jener 161 Teilnehmenden, welche die Intervention komplett durchgeführt haben, zeigte zu beiden Zeitpunkten sogar noch bessere Effekte, sowohl für das primäre Outcome als auch für Depression, Angststörung, Panik und Posttraumatische Belastungsstörung. Darüber hinaus erhöhte sich auch das selbst berichtete körperliche Aktivitätsniveau in den ersten 6 Monaten deutlich, fiel jedoch in den folgenden 6 Monaten wieder ab und war dem Aktivitätsniveau der Kontrollgruppe nur noch deskriptiv überlegen. Die via Accelerometer gemessene moderate bis intensive körperliche Aktivität (MVPA) blieb hingegen relativ unverändert und unterschied sich darüber hinaus auch nicht von der Aktivität der Kontrollprobanden. Die Mediatorenanalyse beobachtete eine leichte mediierende Wirkung des gesamten körperlichen Aktivitätsniveaus, der direkte Effekt der Intervention verblieb allerdings statistisch signifikant. Über die 12 Monate wurden von 220 Teilnehmenden Adverse Events berichtet. Dies war bei ca. 63% der ImPuls-Teilnehmenden und 71% der TAU-Gruppe, von denen eine vollständige Dokumentation vorlag. Hierbei ist wichtig zu erwähnen, dass lediglich ein schwereres Adverse Event (Bänderriss) auf die Intervention zurückzuführen war. Absolut waren mit 20 Fällen (bei 19 Teilnehmenden) jedoch deutlich mehr moderate bis schwerwiegende adverse Events in der Kontrollgruppe als in der Interventionsgruppe mit lediglich 12 Fällen (bei 11 Teilnehmenden) zu beobachten.

Im Vergleich zum Kontrollarm, der eine Abbruchquote von nur 3% aufwies, zeigte die Interventionsgruppe mit 28% eine deutlich höhere Drop-Out-Rate.

Diskussion

Zusammenfassend bestätigt der ImPuls-Trial die bereits gut etablierten Beobachtungen hinsichtlich der Wirksamkeit körperlichen Trainings auf die psychische Gesundheit. Die Studie setzt diese Erkenntnisse in einen realistischen Versorgungskontext und ermutigt zu einer direkten Implementierung in das Gesundheitssystem. Dies ist nicht zuletzt dem anspruchsvollen Design der Studie und der akribischen Evaluation von Prozess- und Ergebnisqualität zu verdanken [6]. Trotz des heterogenen Patientenklientels, das neben verschiedenen Primärdiagnosen auch etliche psychiatrische Komorbiditäten aufwies, zeigt die Studie positive Ergebnisse. Aus Versorgungssicht ist des Weiteren von großem Interesse, dass das Versorgungskonzept erfolgreich an vielen regionalen Standorten implementiert und das Therapieprotokoll konsequent umgesetzt wurde. Darüber hinaus handelt es sich um eine Überlegenheitsstudie, die sich zum Ziel gesetzt hat, das ImPuls-Protokoll gegen die Standardbehandlung zu testen. Dies unterstreicht die eingangs geäußerte Forderung nach wirksamen Ergänzungen bzw. Alternativen zu den Standardprozeduren. Hinsichtlich der Kosteneffektivität machen die Autoren in der Publikation keine Äußerung. Eine Übersicht der Einzelleistungen der Autoren zur Publikation, in denen mehrfach auf eine gesundheitsökonomische Analyse verwiesen wird, macht jedoch Hoffnung darauf, dass auch diese Frage in einer Folgepublikation behandelt wird. Größter Wermutstropfen bleibt jedoch die vergleichsweise hohe Rate an Studienabbrechern, die trotz des hohen Betreuungsaufwandes nicht gehalten werden konnten. Insgesamt muss den Autoren der ImPuls-Studie zu einem sehr gelungenen Projekt gratuliert werden. An die Kostenträger sollte appelliert werden, Bewegung in der psychiatrischen Versorgung in Deutschland stärker zu fördern.

Maximilian Köppel
AG Onkologische Sport- und Bewegungstherapie
NCT Heidelberg & Universitätsklinikum
Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 460
69120 Heidelberg
Deutschland
[e-mail]

• Literatur

• 1 Jacobi F, Höfler M, Siegert J. et al. Twelve-month prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in Germany: the Mental Health Module of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1-MH). International journal of methods in psychiatric research 2014; 23: 304-319
• 2 Melzner L, Kröger C. Arbeitsunfähigkeit bei psychischen Störungen – ökonomische, individuelle und behandlungsspezifische Aspekte. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2024; 1-9
• 3 Nübling R, Bär T, Jeschke K. et al. Versorgung psychisch kranker Erwachsener in Deutschland. Psychother J 2014; 4: 389-397
• 4 Recchia F, Leung CK, Chin EC. et al. Comparative effectiveness of exercise, antidepressants and their combination in treating non-severe depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. British journal of sports medicine 2022; 56: 1375-1380
• 5 Köppel M. Journal Club: Vergleich der Wirksamkeit von Bewegung und Antidepressiva bei leichter bis moderater Depression: eine Netzwerk-Meta-Analyse. B&G Bewegungstherapie und Gesundheitssport 2023; 39: 24-25
• 6 Fiedler DV, Rosenstiel S, Zeibig J-M, et al. Concept and study protocol of the process evaluation of a pragmatic randomized controlled trial to promote physical activity in outpatients with heterogeneous mental disorders—the ImPuls study. Trials 2023; 24: 330

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
05. Dezember 2024