Schlüsselwörter COPD - Dreifachtherapie - Sekundärprävention - Exazerbationen - Therapieeskalation - Versorgungsforschung
Keywords COPD - triple therapy - secondary prevention - exacerbations - therapy escalation - health services research
Einleitung
Aufgrund ihrer Bedeutung für Morbidität, Mortalität, Lebensqualität, Krankheitsprogression und assoziierter Kosten stellt die Vermeidung akuter Exazerbationen einen zentralen Baustein in der Sekundärprävention der COPD dar [1 ]
[2 ]. Eine evidenzbasierte Prävention umfasst neben der Pharmakotherapie in erster Linie auch Impfungen und allgemeine Maßnahmen wie Schulung und den Erhalt körperlicher Aktivität [3 ]
[4 ]. Zur inhalativen Dauertherapie werden aktuell drei Wirkstoffgruppen eingesetzt: langwirksame Muskarinantagonisten (LAMA), langwirksame β2 -Agonisten (LABA) sowie die antiinflammatorischen inhalativen Kortikosteroide (ICS). Nach neuesten Therapiestrategien wie z.B. der GOLD [3 ] sollen präferenziell Kombinationstherapien eingesetzt werden: eine duale LAMA/LABA-Bronchodilatation zur Behandlung symptomatischer Patienten, ergänzt um ein ICS in Form einer Dreifachkombination LAMA/LABA/ICS bei Patienten, die zusätzlich Exazerbationen in der Anamnese aufweisen. Bei letztgenanntem Schritt wird zudem empfohlen, zur Entscheidung für eine Dreifachtherapie den Biomarker „Bluteosinophile“ heranzuziehen, da die absolute (und begrenzt auch prozentuale) Eosinophilenzahl im Differenzialblutbild einen prädiktiven Wert für den klinischen Erfolg einer ICS-haltigen Kombinationstherapie bei COPD aufweist [5 ].
In der EU sind drei verschiedene Dreifachtherapien zur Behandlung der COPD zugelassen [6 ]
[7 ]
[8 ]. Indiziert ist die Behandlung jeweils bei COPD-Patienten, die unter einer inhalativen Zweifachtherapie (LABA/ICS oder LAMA/LABA) nicht ausreichend kontrolliert sind und somit eine Eskalation rechtfertigen. Die Zulassung ist somit – in Abweichung vom Stellenwert der Dreifachtherapie in Leitlinien – nicht auf Patienten mit häufigen Exazerbationen beschränkt, sondern umfasst auch symptomatisch „unkontrollierte“ Patienten. Dies wird dadurch begründet, dass in den relevanten Zulassungsstudien [9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ] die geprüften Dreifach-Kombinationstherapien LAMA/LABA/ICS insgesamt nicht nur hinsichtlich Exazerbationsprävention [10 ]
[11 ]
[12 ], Hospitalisierungen und teilweise auch Mortalität [10 ]
[11 ] gegenüber den dualen Therapien im Kontrollarm überlegen waren, sondern auch in Bezug auf Symptomkontrolle und krankheitsbezogener Lebensqualität [9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]. Neuere systematische Reviews bzw. Modelle weisen zudem daraufhin, dass ICS-haltige Kombinationstherapien die Progression der COPD (gemessen am jährlichen FEV1 -Verlust) geringgradig, über längere Zeiträume jedoch klinisch relevant verlangsamen können [13 ]
[14 ]. Dreifachkombinationen stellen daher einen wichtigen Baustein einer optimalen Sekundär- und Tertiärprävention der COPD dar.
Trotz des zentralen Stellenwerts einer Dreifachtherapie für die Reduktion von COPD-Exazerbationen weisen Versorgungsdaten darauf hin, dass für Patienten mit (auch schweren) Exazerbationen erhebliche Versorgungsdiskrepanzen bestehen, d.h. eine leitliniengerechte Therapie aus unbekannten Gründen gar nicht oder erst deutlich verzögert umgesetzt wird [15 ]
[16 ]. Hieraus resultiert eine nicht unerhebliche, häufig vermeidbare zusätzliche Krankheitslast. Die Ursachen sind nur unzureichend verstanden, die Versorgungsdaten deuten aber darauf hin, dass das Konzept der Sekundärprävention bei COPD gegenüber der rein symptomatischen Therapie im Versorgungsalltag eine geringere Bedeutung einnimmt [17 ]. Dies obwohl die Sekundär- und Tertiärprävention in der allgemeinen ärztlichen Versorgung anderer Indikationen mit hoher Prävalenz (u.a. kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen) fest etabliert ist [18 ]
[19 ]. Grundsätzliche Bedenken gegenüber potenziellen ICS-Nebenwirkungen könnten eine Rolle spielen [20 ].
In der klinischen Praxis wird die Entscheidung für (oder gegen) eine inhalative Dreifachtherapie der COPD von vielfältigen Faktoren (sowohl auf Arzt- als auch Patientenseite) beeinflusst. Dies können sowohl evidenzbasierte (allgemeine Datenlage zu einem bestimmten Produkt, optimale Inhalatorauswahl etc.), als auch „weiche“ (persönliche positive/negative Erfahrungen, Präferenzen etc.) Faktoren sein. Ein systematisches Erfassen und Verstehen dieser Entscheidungsprozesse kann helfen, Therapieempfehlungen auf lokaler oder nationaler Ebene an die Bedürfnisse und Erfahrungswerte klinisch tätiger Ärzte anzupassen. Darüber hinaus ermöglichen es Umfragen insbesondere, Barrieren und Vorbehalte von Behandlern gegenüber Leitlinienempfehlungen zu identifizieren und ggf. gezielt zu adressieren [21 ]. Es konnte gezeigt werden, dass die Leitlinienadhärenz und -akzeptanz u.a. davon beeinflusst werden, in welchem Maße publizierte Leitlinien die Realitäten des Behandlungsalltags berücksichtigen oder zumindest reflektieren [22 ]
[23 ].
Ziel der ELETHON-Arztbefragung war die systematische Erfassung ärztlicher Einstellungen und Meinungen zu Konzepten der COPD-Therapie im Allgemeinen (z.B. Bedeutung der Sekundärprävention in der Praxis, Erfassung von Exazerbationen) und zu Initiierung und Auswahl einer inhalativen Dreifachtherapie im Speziellen.
Methodik
ELETHON (E insatz von L angwirksamen DrE ifachkombinationen in der Praxis zur Th erapie der chronisch O bstruktiven AtemwegserkrankuN g) war eine bundesweite Querschnittstudie bei niedergelassenen Ärzten unter Verwendung eines strukturierten Fragebogens. Die Autoren konzipierten die Studie und entwickelten den Fragebogen (wissenschaftliche Leitung KMB). Die Berlin-Chemie AG finanzierte das Projekt und lieferte logistische Unterstützung bei der Durchführung und Publikation der Studie. Mit der Datenerfassung und Auswertung der Versorgungsstudie wurde die CSG Clinische Studien Gesellschaft mbH beauftragt.
Für die Teilnahme angefragt wurden hausärztlich tätige Ärzte (Allgemeinmediziner, Hausärzte und Internisten) sowie Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Pneumologie im niedergelassenen Bereich. Die Versorgungsstudie erfolgte als standardisiertes, geschlossenes Interview mit vorgegebenen Fragen und festen Antwortkategorien in den Praxen oder per Videocall. Die Korrektheit der Eintragungen im Fragebogen wurde von den Ärzten bestätigt. Insgesamt wurden 2050 Fragebögen an hausärztlich tätige Ärzte und 460 Fragebögen an Fachärzte verteilt.
Die Befragung fand über einen Zeitraum von 7 Monaten (April bis Oktober 2022) statt. Der
strukturierte, nicht-validierte Fragebogen umfasste 17 geschlossene Fragen (Single- bzw.
Multiple-Choice-Fragen). Es gab separate Interviewbögen für Hausärzte bzw. Fachärzte (Seiten
1–18 für Hausärzte; Seiten 19–36 für Fachärzte). Mit den Fragen wurden u.a. die Themen
Sekundärprävention, Erfassung von Exazerbationen, Therapieeskalation, Auswahl von inhalativen
Dreifachtherapien und Prüfung des Therapieerfolgs bei COPD beleuchtet. Die Fragen und
Antwortmöglichkeiten wurden vom wissenschaftlichen Leiter der Versorgungsstudie vorgeschlagen
und mit der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung des Sponsors koordiniert.
Statistische Methoden
Es handelte sich um eine explorative, nicht hypothesengetriebene Befragung ohne Fallzahlplanung. Die Auswertung aller Dokumentationsbögen erfolgte mit deskriptiven statistischen Methoden durch die IGES Institut GmbH. Nominale Daten wurden anhand deskriptiver Häufigkeiten dargestellt (Anzahl, Prozent), metrische Daten anhand von Mittelwert und Standardabweichung.
Ergebnisse
Insgesamt wurden Interviewbögen von n=2028 Hausärzten und n=371 Fachärzten ausgewertet. Die Mehrzahl der befragten Ärzte war bei der Befragung über 50 Jahre alt. Hausärzte waren vornehmlich in Einzelpraxen, Fachärzte in Gemeinschaftspraxen tätig. Hausärzte waren relativ ähnlich verteilt in unterschiedlich großen Städten, Fachärzte waren größtenteils in Groß- und mittelgroßen Städten lokalisiert ([Tab. 1 ]).
Tab. 1 Charakteristika der befragten Ärzte.
Hausärzte
n = 2028
Fachärzte
n = 371
Geschlecht
männlich, n (%)
1126 (55,5)
262 (70,6)
weiblich, n (%)
835 (41,2)
101 (27,2)
divers, n (%)
3 (0,1)
–
keine Angabe (k.A.), n (%)
64 (3,2)
8 (2,2)
Alter
≤39 Jahre, n (%)
207 (10,2)
21 (5,7)
40–49 Jahre, n (%)
523 (25,7)
107 (28,8)
50–59 Jahre, n (%)
723 (35,7)
136 (36,7)
≥60 Jahre, n (%)
511 (25,2)
99 (26,7)
k.A., n (%)
64 (3,2)
8 (2,2)
Praxistyp
Einzelpraxis, n (%)
1053 (51,9)
129 (34,8)
Gemeinschaftspraxis/BAG, n (%)
751 (37,0)
175 (47,2)
MVZ, n (%)
59 (2,9)
36 (9,7)
Praxisgemeinschaft, n (%)
93 (4,6)
21 (5,7)
k.A., n (%)
72 (3,6)
10 (2,7)
Ort der Praxis
Großstadt (≥100.000 Einwohner, Ew.), n (%)
616 (30,4)
192 (51,8)
mittelgroße Stadt (20.000 bis <100.000 Ew.), n (%)
528 (26,0)
129 (34,8)
Kleinstadt (<20.000 Ew.), n (%)
797 (39,3)
38 (10,2)
k.A., n (%)
87 (4,3)
12 (3,2)
Stellenwert der Sekundärprävention im therapeutischen Management
Sekundärprävention wurde als wichtiger Baustein bei der Behandlung der COPD angesehen, bei Fachärzten häufiger als bei Hausärzten (90,6 vs. 76,4%). Hinsichtlich evidenzbasierter Maßnahmen zur Sekundärprävention wurden Patientenschulung und auf körperliche Aktivität zielende Interventionen (Rehabilitation, Lungensport) deutlich häufiger bei Fachärzten genannt ([Abb. 1 ]).
Die Sekundärprävention der COPD-Exazerbation hatte bei Fachärzten einen ähnlich hohen Stellenwert wie bei einem Herzinfarkt, bei Hausärzten deutlich weniger. Präventive Maßnahmen werden jedoch mehrheitlich erst nach der ersten Exazerbation ergriffen ([Abb. 1 ]).
Abb. 1 Sekundärprävention bei COPD. k.A.: keine Angabe
Therapieeskalation nach Exazerbation
Viele Ärzte orientieren sich an den Leitlinien zur Therapie der COPD. Hausärzte und Pneumologen unterschieden sich darin kaum. Beide Gruppen stellen ihre Patienten jeweils zum Großteil selber auf eine Dreifachtherapie ein (Fachärzte 99,5 vs. Hausärzte 89,5%). Die duale Therapie aus LAMA/LABA ist mit 65% der Angaben die häufigste Vortherapie. Fachärzte stellen doppelt so häufig von einer freien auf eine fixe Dreifachkombination um wie Hausärzte ([Abb. 2 ]).
Abb. 2 Verteilung der Vortherapien vor Umstellung auf Dreifachtherapie. ICS: Inhalative Kortikosteroide; LABA: langwirksame Beta2 -Agonisten; LAMA: langwirksame Muskarinrezeptorantagonisten
Die häufigsten Gründe für eine Therapieanpassung sind systemische
Kortikoidstoßtherapien, Hospitalisierungen, Symptom- oder FEV1 -Verschlechterung
und Exazerbationen, wobei hier die Mehrzahl der Antworten erst nach zwei Exazerbationen
(ohne Hospitalisierung) eine Indikation für Therapieeskalation signalisierte. Auffallend
war, dass unter Hausärzten auch Antibiotikaverschreibungen häufig als Grund für eine
Eskalation angegeben wurden, was bei Fachärzten deutlich seltener genannt wurde (73,5 vs.
37,2%).
Erfassung und Dokumentation von Exazerbationen
Die Erfassung von Exazerbationen erfolgt bei beiden Arztgruppen in der Mehrheit über Anamnese, Prednisolon- und Antibiotikaeinsatz. Pneumologen nutzen häufiger (jedoch insgesamt auch nur in einem Drittel der Befragten) als Hausärzte Fragebögen zur Erfassung von Exazerbationen ([Abb. 3 ]).
Abb. 3 Parameter zur Erfassung von Exazerbationen. AU: Arbeitsunfähigkeit
Biomarker als Entscheidungshilfe
Die jeweilige Mehrheit der Befragten gab an, Bluteosinophile als Biomarker bei COPD in weniger als 50% der Patienten zu bestimmen. Wenn Eosinophile bestimmt wurden, dienten sie häufig auch als Entscheidungshilfe für die Umstellung auf eine Dreifachtherapie ([Abb. 4 ]).
Abb. 4 Relevanz der Eosinophilen bei COPD. k.A.: keine Angabe
Auswahl spezifischer Dreifachtherapien
Den Ärzten ist es wichtig bis sehr wichtig, dass Mono-, duale und Dreifachtherapie im gleichen Inhalationsdevice zur Verfügung stehen ([Tab. 2 ]).
Tab. 2 Verfügbarkeit verschiedener Therapieoptionen im gleichen Device.
Mono-, duale und Dreifachtherapie in einem Device
Hausarzt (n = 2028)
Facharzt (n = 371)
sehr wichtig, n (%)
797 (39,3)
175 (47,2)
wichtig, n (%)
1163 (57,4)
166 (44,7)
weniger wichtig, n (%)
49 (2,4)
28 (7,6)
unwichtig, n (%)
12 (0,6)
0
keine Angabe, n (%)
7 (0,4)
2 (0,5)
Unterschiede in den Dreifachtherapien sehen die Arztgruppen insbesondere in der Handhabung des Inhalators und an der Therapietreue. Immerhin ein Viertel der Hausärzte und Pneumologen sieht Unterschiede in der möglichen systemischen Wirkung der für COPD zugelassenen ICS-Wirkstoffe in der jeweils empfohlenen Dosierung ([Abb. 5 ]).
Abb. 5 Unterschiede in den fixen Dreifachtherapien und der systemischen Wirkungen von ICS.
Bei Positivantworten jeweils Mehrfachantworten möglich; ICS: Inhalative Kortikosteroide,
k.A.: keine Angabe
Überprüfung des Therapieerfolgs nach Umstellung
Zur Einschätzung des Therapieerfolgs nach Eskalation auf Dreifachtherapie nutzen sowohl
Haus- als auch Fachärzte das Auftreten von Exazerbationen, die Verbesserung von
Lebensqualität und Symptomen sowie eine Reduktion der Bedarfsmedikation. Sehr häufig wurde
in beiden Gruppen auch die objektive Verbesserung der Lungenfunktion genannt, während der
validierte CAT-Fragebogen v.a. bei Hausärzten deutlich seltener zum Einsatz kommt ([Abb. 6 ]).
Abb. 6 Parameter zur Erfassung des Therapieerfolgs. CAT: COPD Assessment Test
Diskussion
Ziel der hier vorgestellten ELETHON-Arztbefragung war die systematische Erfassung
ärztlicher Einstellungen zu präventiven Konzepten der COPD-Therapie und damit verbundenen
Entscheidungsgrundlagen für die Initiierung einer inhalativen Dreifach-Kombinationstherapie
(LABA/LAMA/ICS). Die Daten belegen zunächst, dass das Konzept der Sekundärprävention bei einer
großen Anzahl von Haus- und Fachärzten eine wichtige Rolle spielt. Fachärzte sprachen dem
Konzept tendenziell eine größere Bedeutung zu, in Übereinstimmung hierzu sahen Fachärzte z.B.
die Bedeutung einer COPD-Exazerbation eher als gleichwertig zu einem Myokardinfarkt an als
Hausärzte. Entsprechend nahm auch die Ausschöpfung der inhalativen Therapie mittels
Dreifachkombination bei Fachärzten einen höheren Stellenwert ein. Neben medikamentösen
Maßnahmen wurde in erster Linie die Überprüfung des Impfstatus als wichtiger Baustein der
Sekundärprävention genannt, vor einer Überprüfung der Inhalationstechnik. Trotz des hohen
Stellenwerts der Impfung in der Sekundärprävention bei Haus- und Fachärzten sind jedoch die
Impfquoten für relevante Erreger (Pneumokokken, Influenza, SARS-CoV-2) bei COPD-Patienten in
Deutschland weiterhin niedrig [24 ]
[25 ]. Diese Diskrepanz könnte darauf hindeuten, dass die Barrieren gegenüber präventiven
Impfungen hier eher aufseiten der Patienten zu liegen scheinen [26 ]
[27 ].
Auffallend war zudem, dass Maßnahmen zur Erhaltung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit bei Hausärzten eine deutlich geringere Rolle spielten als bei Fachärzten (Lungensport, Rehabilitation, Schulung). Die breiten, evidenzbasierten klinischen Effekte körperlicher Aktivität sind bei Hausärzten möglicherweise weniger bekannt oder werden aufgrund von Alltagsbarrieren nicht konsequenter umgesetzt [21 ]. Hier könnten eine bessere Schulung und Zugangsmöglichkeiten, Klärung von Zuständigkeiten (Initiierung) und schärfere Definition von Patientenkriterien für z.B. Rehabilitationsmaßnahmen eine insgesamt bessere Versorgungssituation bewirken [28 ]. Denkbar ist auch, dass negative Erfahrungen im Praxisalltag sich auf die Einstellung zu Rehabilitationsmaßnahmen auswirken, da viele COPD-Patienten der Teilnahme an solchen Verfahren ablehnend gegenüberstehen [29 ]. Alternativ oder ergänzend könnten niederschwellige Angebote zur Aktivitätssteigerung positive Effekte zeigen [30 ].
Insgesamt etwas widersprüchlich erscheint die Haltung zum Zeitpunkt der Initiierung sekundärpräventiver Maßnahmen. Obwohl die Mehrzahl der befragten Ärzte der Exazerbation eine dem Myokardinfarkt vergleichbare Bedeutung zumaß, initiierten die meisten Ärzte wichtige präventive Maßnahmen erst nach einer erfolgten Exazerbation. Dies widerspricht der praktischen Vorgehensweise in der kardiovaskulären Medizin, wo eine präventive Therapie nach definierten Risiken erfolgt, ohne erst das „Ereignis“ (Myokardinfarkt, Schlaganfall etc.) „abzuwarten“. Allerdings fehlen im Management der COPD vergleichbare, prospektive oder prädiktive Risikoalgorithmen, weshalb die Therapieeskalation nach Exazerbation dem Empfehlungsstand nationaler und internationaler Leitlinien entspricht. Dieser „Treat-to-Fail“-Ansatz wurde wiederholt kritisiert [31 ], insbesondere vor dem Hintergrund neuerer Studiendaten zur Mortalitätsreduktion unter inhalativer Dreifachtherapie [10 ]
[11 ]. Allerdings zeigen Daten aus der ECLIPSE-Studie, dass ein Großteil der COPD-Patienten, die im ersten Beobachtungsjahr exazerbationsfrei blieben, auch im 2. und 3. Jahr keine Exazerbationen erlitten. Vor diesem Hintergrund kann ein zunächst abwartendes Verhalten plausibel erscheinen [32 ].
In Ermangelung einer eindeutigen, „wasserdichten“ Definition der Exazerbation [33 ] erfolgt die Erfassung dieser Ereignisse insgesamt unsystematisch. Dies führt in der Praxis eher zu einer Unter- als Überschätzung der Exazerbationshäufigkeit [34 ]. Insbesondere vom Patienten nicht berichtete Exazerbationen führen langfristig zu schlechterer Lebensqualität und Krankheitsprogredienz [35 ]. Nicht dokumentierte Stoßtherapien mit oralen Kortikosteroiden (OCS) z.B. durch Selbstmedikation erschweren zudem die Abschätzung von kumulativer OCS-Gesamtexposition und damit einhergehenden Risiken für Kortikosteroidnebenwirkungen [36 ]
[37 ]. Strukturierte Fragebögen wie der „MEP“ (Monitoring of Exacerbation Probability) [38 ] könnten hier Abhilfe schaffen. In der ELETHON-Studie benutzten mehr Fachärzte einen Fragebogen zur Erfassung von Exazerbationen (inklusive des MEP), insgesamt war die Quote aber in beiden Arztgruppen niedrig, was möglicherweise auf eine generell geringe Akzeptanz oder Kenntnis von Fragebögen schließen lässt [39 ].
In Übereinstimmung mit der vorherrschenden Exazerbationsdefinition galt eine OCS- oder
Antibiotikaverschreibung bei vielen Ärzten als Surrogat für das klinische Ereignis. Allerdings
gab die große Mehrheit von Haus- und Fachärzten an, erst ab zwei mittelschweren oder einer
schweren (hospitalisierungsbedürftigen) Exazerbation eine Eskalation der inhalativen Therapie
(auf eine Dreifachtherapie) vorzunehmen, obwohl eskalierte Patienten in der großen Mehrzahl
auf eine duale Vortherapie eingestellt waren (ICS/LABA oder LAMA/LABA). Tatsächlich werden in
Leitlinien COPD-Patienten mit mindestens zwei mittelschweren oder einer schweren Exazerbation
in der Anamnese der Risikogruppe „E“ zugeordnet [3 ]. Allerdings gilt dies für die Initialeinstufung ohne bestehende Hintergrundtherapie,
während für das Auftreten von Exazerbationen unter Dauertherapie (z.B. mit LABA/LAMA) ein
anderer Eskalationsalgorithmus gilt. Dieser Algorithmus unter bestehender Therapie wurde in
z.B. GOLD jedoch erst 2019 hinzugefügt, weshalb erklärbar wird, warum bei vielen Haus- und
Fachärzten offenbar eine gewisse Unklarheit bezüglich der Kriterien für eine Eskalation auf
eine Dreifachtherapie besteht. Dies ist insofern bei Fachärzten problematisch, da hier nach
den ELETHON-Daten seltener aufgrund von persistierenden COPD-Symptomen unter bestehender
Dauertherapie auf eine Dreifachtherapie eskaliert wird als bei Hausärzten. Daten einer
Versorgungsstudie zeigen, dass trotz z.T. schwerer Exazerbationen die inhalative Therapie im
Nachgang des Ereignisses dennoch nicht ausgeschöpft wird [15 ]. Viele COPD-Patienten sind systemischen Kortikoiddosen von >500 mg/Jahr mit
erhöhtem Risiko für Langzeitnebenwirkungen exponiert [40 ]
[41 ]. Aktuelle Studien liefern Hinweise, dass eine verzögerte Eskalation auf eine
inhalative Dreifachtherapie nach mittelschwerer bis schwerer Exazerbation das Risiko für
erneute Exazerbationen und Hospitalisierungen erhöht [42 ]
[43 ]. Auch die kumulative OCS-Exposition (Dauer- und Stoßtherapie) kann durch eine zeitige
Umstellung auf Dreifachtherapie nach Exazerbationen reduziert werden [44 ]. Es ist unklar, ob die umfangreichen dokumentierten Versorgungsdiskrepanzen nicht
zumindest teilweise auf einer fälschlich zu hoch angesetzten Exazerbationsschwelle für eine
Therapieeskalation beruhen. Hier könnten einfache, evidenzbasierte Eskalationsalgorithmen
gerade in der Hausarztpraxis Abhilfe schaffen.
Die Zulassung inhalativer Dreifachtherapien erstreckt sich für alle verfügbaren Präparate
auch auf Patienten, die unter bestehender dualer Therapie weiterhin symptomatisch
unkontrolliert sind. Die Indikation ist somit breiter als die Leitlinienempfehlung, die eine
Dreifachtherapie nur für Patienten mit Exazerbationen empfiehlt. Die Daten der
ELETHON-Befragung zeigen, dass in der haus- und fachärztlichen Praxis zulassungskonform auch
aufgrund der Symptombelastung auf eine Dreifachtherapie eskaliert wird. Tatsächlich ist das
Fehlen der Dreifachtherapie als Option zur symptomatischen COPD-Behandlung in z.B. GOLD oder
der NVL zu kritisieren, da sowohl in kontrollierten Zulassungsstudien [9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ] als auch „Real-World“-Kohorten [45 ]
[46 ] konsistent symptomatische Verbesserungen unter Dreifachtherapie gegenüber dualen
Therapien belegt wurden. Wie die Exazerbationen wird auch der Symptomstatus bei Haus- und
Fachärzten zumeist unstrukturiert erfasst, während validierte Fragebögen wie der CAT-Score
selten verwendet werden. Dies erstaunt insofern, als der Nachweis persistierender Symptome mit
einem anerkannten Instrument (CAT) eigentlich zur Dokumentationssicherheit im Praxisalltag
beitragen sollte. Andererseits zeigen Untersuchungen, dass die subjektive Einschätzung des
COPD-Schweregrads durch den Behandler auch ohne Kenntnis des CAT-Scores erstaunlich gut mit
dem objektiven Befund korrelieren kann [47 ]
[48 ]. Zudem existieren nach unserem Wissensstand keine Studien, die belegen, dass eine
Therapiesteuerung nach CAT-Score bei COPD einer unsystematischen, subjektiven Symptomabfrage
überlegen ist [49 ].
Die Bestimmung von Eosinophilen als COPD-Biomarker spielte bei den befragten Ärzten eine relativ geringe Rolle. Die meisten Haus- und Fachärzte gaben an, Bluteosinophile nur bei weniger als 25% der COPD-Patienten zu bestimmen. Diese Daten decken sich mit neueren Ergebnissen z.B. aus der ELLITHE-Studie, wo vor Einstellung auf eine inhalative Dreifachtherapie insgesamt nur bei etwa 15% der Patienten ein Differenzialblutbild vorlag [45 ]. Wenn die Eosinophilenzahl vorlag, nutzten sowohl Haus- als auch Fachärzte den Parameter zumindest dahingehend als Entscheidungshilfe, dass nur sehr wenige Ärzte bei Eosinophilen <100/µL eine Dreifachtherapie initiierten. Die Gründe für die vergleichsweise seltene Nutzung dieses einfachen, kostengünstigen Biomarkers sind unklar, dürften aber gerade in der Hausarztpraxis in der zusätzlichen Logistik liegen (ggf. Notwendigkeit eines Zusatztermins zur Blutentnahme, Ergebnisbesprechung). Auch sind die Möglichkeiten der Therapieeskalation bei niedrigen Eosinophilenzahlen begrenzt (orale PDE4-Hemmung), sodass viele Hausärzte ggf. eine empirische Dreifachtherapie ohne Biomarkerbestimmung anderen Optionen vorziehen. Grundsätzlich ist aufgrund der prospektiven Bedeutung eine häufigere Eosinophilenbestimmung bei COPD-Patienten wünschenswert. Es ist zu erwarten, dass durch die mögliche Einführung neuer Biologika der Eosinophilenbestimmung eine noch größere Rolle zukommen wird [50 ]. Hier könnten einfache Point-of-Care-Tests in der Praxis in Zukunft hilfreich sein.
Bei der Auswahl einer spezifischen Dreifachtherapie werden von den weitaus meisten befragten Ärzten fixe Kombinationen bevorzugt, hierbei wurde zudem die Bedeutung des Inhalationsdevices bzw. Vorteile der Verfügbarkeit des gleichen Devices für unterschiedliche Therapiestufen (Monotherapie, duale Therapie) betont. Tatsächlich zeigt eine Real-World-Studie, dass die Verwendung fixer Dreifachkombinationen klinisch bessere Resultate erzielt als offene Kombinationen mit unterschiedlichen Inhalationssystemen [51 ]. Anzahl und Bedienungsunterschiede von Inhalatoren sind in der Therapie von Atemwegserkrankungen generell mit höheren Fehlerquoten und geringerer Adhärenz assoziiert [52 ]
[53 ].
Die inhalative Therapie mit ICS ist in erster Linie bei schwergradigerer COPD mit einer
erhöhten Pneumonierate assoziiert, wobei hier keine eindeutigen substanzspezifischen
Unterschiede evident sind („Klasseneffekt“) [3 ]. Darüber hinaus können ICS insbesondere in höherer Dosis auch systemische
Nebenwirkungen haben [20 ]. Eine adrenale Suppression bspw. kann bei Menschen mit Asthma unter Verwendung
zugelassener Höchstdosen ausgewählter ICS beobachtet werden [54 ]. Bei den für ELETHON befragten Haus- wie Fachärzten wurden dem Wirkstoff
Fluticasonfuroat seltener systemische Effekte zugeschrieben. Ob und in welchem Ausmaß dies für
die Auswahl bzw. Präferenz einer spezifischen Dreifachtherapie eine Rolle spielte, wurde
jedoch nicht erfasst.
In Einklang mit der primären Indikation für die inhalative Dreifachtherapie überprüfte der Großteil der Haus- und Fachärzte die Wirkung der Behandlung anhand der Exazerbationshäufigkeit nach Eskalation, gefolgt von COPD-Symptomen und allgemeiner Lebensqualität. Auch in der Therapiekontrolle spielte der validierte CAT-Fragebogen in beiden Arztgruppen nur eine untergeordnete Rolle. Allerdings schrieben die Ärzte auch der Lungenfunktion (nicht aber „Überblähung“, fachärztlicherseits) und der Reduktion von Bedarfsmedikation einen großen Stellenwert in der Verlaufskontrolle zu. Positive Effekte auf klassische Lungenfunktionsparameter wie FEV1 sind sowohl in Zulassungs- [55 ] als auch Real-World-Studien [45 ]
[46 ] konsistent belegt. Die Betonung des letztgenannten Punktes in der ELETHON-Befragung mag jedoch überraschen, da die Reduktion von Bedarfsmedikation bislang bei Asthma, nicht jedoch COPD ein wichtiges Therapieziel in Leitlinien darstellt [56 ]. Erst neuere Analysen weisen darauf hin, dass dieser Parameter auch bei COPD ein geeignetes Surrogat für relevante Therapieeffekte sein könnte [57 ].
Die Versorgungsstudie ELETHON weist einige relevante Limitationen auf, die für die
Interpretation der Daten und daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen relevant sein dürften. Die
Auswahl der befragten Ärzte erfolgte unabhängig vom Verordnungsverhalten, insbesondere
hinsichtlich der Inhalativa, jedoch nicht zufällig, und demnach stellt die Population keinen
repräsentativen Querschnitt dar. Das Risiko eines Selektionsbias ist nicht auszuschließen, da
die Kontaktaufnahme zu angefragten Arztpraxen über Außendienstmitarbeiter des Sponsors
erfolgte. Auf der anderen Seite konnte auf diesem Weg unkompliziert und flächendeckend eine
große Zahl von Arztpraxen für die Studie rekrutiert werden. Da der überwiegende Teil der
Befragung sich jedoch auf allgemeine Prinzipien der COPD-Therapie fokussierte und keinen
Produktbezug hatte, dürfte ein etwaiger Einfluss auf die Antworten minimal einzuschätzen sein.
Vor dem Hintergrund der in dieser Befragung aufgezeigten Versorgungsdiskrepanzen soll auch auf
das Problem einer möglichen Überversorgung im Praxisalltag hingewiesen werden [58 ]. Eine Quantifizierung (und damit Gegenüberstellung) möglicher Überversorgung lag
jedoch außerhalb der Zielsetzung dieser Befragung.
Fazit und Schlussfolgerung
Fazit und Schlussfolgerung
Die ELETHON-Arztbefragung zeigt Diskrepanzen zwischen ärztlichen Einstellungen und
Vorgehensweisen im Praxisalltag des COPD-Managements auf. Wenngleich das Konzept der
Sekundärprävention beim Großteil der befragten Haus- und Fachärzte als wichtig angesehen wird,
erfolgen relevante Maßnahmen dennoch z.T. erst spät im Krankheitsverlauf (Eskalation der
inhalativen Therapie nach mehreren Exazerbationen unter bestehender Medikation) oder zeigen
Mängel in der Umsetzung (Stellenwert von Impfungen versus aktuelle Impfquoten). Obwohl der
Exazerbation und Symptomatik eine zentrale Bedeutung zukommt, erfolgt deren Erfassung
unsystematisch und mehrheitlich ohne Verwendung strukturierter Fragebögen wie MEP oder CAT.
Bei Hausärzten spielen zudem evidenzbasierte Maßnahmen zu Erhalt/Steigerung der körperlichen
Aktivität eine geringere Rolle. Biomarker als Therapieentscheidungshilfe, wie Bluteosinophile,
haben in deutlichem Kontrast zu Leitlinienempfehlungen nur einen untergeordneten Stellenwert.
Die Initiierung von Dreifachtherapien erfolgt bei Haus- und Fachärzten zulassungskonform bei
Therapieversagen (Exazerbationen und/oder Symptome) unter zumeist dualer Vortherapie. Dabei
werden Festkombinationen bevorzugt. Bei der Auswahl spielt das Inhalationssystem ebenso eine
wichtige Rolle wie Einstellungen zu pharmakologischen Eigenschaften z.B. der ICS-Komponente.
Als zusätzlicher Parameter für die Bewertung der Therapiekontrolle wurde neben Exazerbationen,
Symptomatik und Lebensqualität häufig auch die Lungenfunktion genannt, die in Leitlinien
diesbezüglich nur eine untergeordnete Rolle spielt. Die ELETHON-Befragung liefert daher
insgesamt wichtige Daten zur Erkennung von versteckten Potenzialen im Versorgungsalltag der
COPD bei Haus- und Fachärzten. Diese können gezielt adressiert und umgesetzt werden, um die
Behandlungsqualität von COPD-Patienten in Deutschland weiter zu verbessern.
