Alterstraumazentren: Anforderungen und Patientenprofil

Zusammenfassung

Alterstraumazentren (ATZ) sind spezialisierte Einrichtungen zur Frakturversorgung bei vulnerablen, älteren Traumapatienten, welche aufgrund oftmals vorhandener Begleiterscheinungen wie Osteoporose, Polypharmazie, Sarkopenie etc. ein erhöhtes Fraktur-/Komplikationsrisiko aufweisen. Die häufigsten Frakturen betreffen das Hüftgelenk, den distalen Radius, den proximalen Humerus, die Wirbelsäule und den Beckenring. Eine zentrale Herausforderung in der Behandlung älterer Patienten ist die ganzheitliche Versorgung sowie die rasche Mobilisierung, da längere Immobilisationsphasen zu einem irreversiblen Muskelmasseverlust und Komplikationen im Behandlungsverlauf mit irreversiblen Funktionseinbußen führen können. Das interdisziplinäre Team in der Versorgung geriatrischer Traumapatienten setzt sich dabei im Wesentlichen aus Orthopäden/Unfallchirurgen, Geriatern, Physio-/Ergotherapeuten, Logopäden, Pflegekräften und Sozialdienstmitarbeitern zusammen. Die vollumfängliche interdisziplinäre Versorgung geriatrischer Traumapatienten kann in Form der sog. geriatrischen Komplexbehandlung umgesetzt werden und hat zum Ziel Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und kognitive Einschränkungen ganzheitlich in der Frakturversorgung mitzubehandeln. Der GBA-Beschluss „hüftgelenknahe Femurfrakturen“ QsFFx von 2021 betont die Notwendigkeit einer schnellen interdisziplinären Versorgung und Mobilisierung nach hüftgelenknahen Femurfrakturen und unterstreicht die zunehmende gesundheitsökonomische Bedeutung einer ganzheitlichen Rehabilitation. In diesem Beitrag werden die Ansprüche an Alterstraumazentren, die Zusammensetzung eines interdisziplinären Teams, typische Patientenprofile und Frakturentitäten sowie die Bedeutung einer raschen schmerzadaptierten Mobilisation bei älteren Frakturpatienten erläutert.

Abstract

Geriatric trauma centers (ATZ) are specialized facilities for fracture care in vulnerable elderly trauma patients, who often have comorbidities such as osteoporosis, polypharmacy, sarcopenia, etc., which increase the risk of fractures and complications. The most common fractures involve the hip joint, distal radius, proximal humerus, spine, and pelvic ring. A central challenge in treating older patients is holistic care and rapid mobilization, as prolonged immobilization can lead to irreversible muscle loss and complications that result in permanent functional impairment. The interdisciplinary team responsible for the care of geriatric trauma patients typically includes orthopedic surgeons, geriatricians, physiotherapists, occupational therapists, speech therapists, nursing staff, and social workers. Comprehensive interdisciplinary care for geriatric trauma patients can be implemented in the form of so-called geriatric complex treatment, aiming to address comorbidities such as heart failure, diabetes mellitus, and cognitive impairments in the context of fracture management. The 2021 GBA directive on “proximal femur fractures” (QsFFx) emphasizes the need for rapid interdisciplinary care and mobilization following proximal femur fractures and highlights the growing health-economic significance of holistic rehabilitation. This article outlines the requirements for geriatric trauma centers, the composition of interdisciplinary teams, typical patient profiles and fracture types, and the importance of rapid, pain-adapted mobilization in elderly fracture patients.

Schlüsselwörter

Alterstraumatologie - Hüftfrakturen - Geriatrische - Komplexbehandlung - Osteoporose - GBA-Beschluss

Keywords

Geriatric Traumatology - Hip Fractures - Geriatric Complex Treatment - Osteoporosis - GBA Directive

Einleitung

Etwa ein Drittel aller Menschen im Alter über 70 Jahren stürzt mindestens einmal pro Jahr, wobei 10–20% der Stürze zu ernsthaften Verletzungen führen [1]. Hierbei stellen Hüftfrakturen im Bereich des Schenkelhalses und der Trochanterregion, gefolgt von Frakturen der oberen Extremität am Schulter-/Handgelenk sowie Wirbelkörper- und Beckenringfrakturen, die häufigsten Verletzungen älterer Patienten dar [2]. Aufgrund der demographischen Entwicklung unserer alternden Gesellschaft wurde in Deutschland in den letzten 10 Jahren eine Zunahme der o.g. häufigen Frakturinzidenz von 10–39% beobachtet [2].

Um den vielseitigen Anforderungen und dem erhöhten Risiko für langfristige Komplikationen im Behandlungsverlauf bei diesen vulnerablen, älteren Frakturpatienten gerecht zu werden, wurden interdisziplinäre Versorgungseinrichtungen, sogenannte Alterstraumazentren (ATZ), gegründet [3].

In diesem Beitrag werden die Ansprüche an Alterstraumazentren, die Zusammensetzung eines interdisziplinären Teams, typische Patientenprofile und Frakturentitäten sowie die Bedeutung einer raschen schmerzadaptierten Mobilisation bei älteren Frakturpatienten erläutert.

Definition Alterstraumazentrum

Alterstraumazentren sind spezialisierte, interdisziplinär und interprofessionell aufgestellte Versorgungseinrichtungen, die den Bedürfnissen älterer Patienten mit Frakturen und Verletzungen gerecht werden, um einem langfristigen Verlust der Selbstständigkeit vorzubeugen und die individuelle Aktivität zu fördern [4]. Zu Beginn ist eine rasche Identifikation von geriatrischen Risikopatienten ein integraler Bestandteil in der Behandlung dieser vulnerablen Verletzten z. B. mit Hilfe des sog. ISAR-Screenings (Identification of seniors at risk), bevor sich im Rahmen des stationären Aufenthaltes dann in der Regel ein ausführlicheres geriatrisches Assessment u. a. mit dem sog. Lachs-Screening anschließt.

In Deutschland bietet unter anderem die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) eine Zertifzierung zum Alterstraumazentrum an. Bei diesem seit 2014 etablierten Zertifizierungsverfahren werden unter Berücksichtigung eines spezifischen Kriterienkataloges im Rahmen einer Auditierung von zwei unabhängigen Prüfern die Umsetzung einer interdisziplinären Patientenversorgung überprüft und alljährliche Qualitätsauswertungen durchgeführt [5]. Ferner finden im weiteren Verlauf alle 3 Jahre Re-Auditierungen statt in denen die Umsetzung etwaiger Änderungsempfehlungen sowie die Kontinuität der interdisziplinären Versorgung geriatrischer Traumapatienten re-evaluiert wird [5]. Inzwischen wurden nach diesem Verfahren 170 Kliniken zum Alters Trauma Zentrum (DGU) zertifiziert (Stand 09–2024, [Abb. 1]) [5]. Diese Zentren gewährleisten eine umfassende, interdisziplinäre Behandlung, die sowohl chirurgische als auch geriatrische Aspekte berücksichtigt [5].

Abb. 1 170 zertifizierte Alterstraumazentren nach dem Verfahren der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Stand 09–2024. Rot=zertifizierte Zentren, schwarz=in Vorbereitung befindliche Zentren.
Fig. 1 170 certified geriatric trauma centers according to the procedure of the German Society for Trauma Surgery (DGU), as of 09–2024. Purple=certified centers, yellow=centers in preparation.

Die Herausforderungen bei der Versorgung älterer Frakturpatienten liegen nicht nur in den spezifischen gesundheitlichen Risiken, die das hohe Alter mit sich bringt, sondern auch in der besonderen Bedeutung der Mobilisierung, Rehabilitation und der Vermeidung von Langzeitkomplikationen [3] [4]. So können beispielsweise geriatrische Aspekte wie Elektrolytentgleisung, Infektionen (Bsp. Harnwegsinfektion), Gangstörungen oder eine zugrundeliegende Osteoporose die Entstehung einer Fraktur im Alter begünstigen und werden dann unter dem sog. Fragilitätssyndrom zusammengefasst [6].

Um eine ganzheitliche Patientenversorgung zu gewährleisten, Komplikationen im Behandlungsverlauf zu reduzieren und einen Aktivitätserhalt abzusichern, hat sich die Alterstraumatologie mit dem häufig zitierten Co-Management System etabliert [7]. Diverse Modelle mit unterschiedlichen Elementen/Formen der interdisziplinären Zusammenarbeit wurden seither weltweit beschrieben (siehe [Abb. 2]).

Abb. 2 Darstellung der unterschiedlichen Co-Management Modelle in der Zusammenarbeit von Geriatrie und Unfallchirurgie bei älteren Traumapatienten.
Fig. 2 Representation of the different co-management models in the collaboration between geriatrics and trauma surgery for elderly trauma patients.

Einer möglichst frühzeitigen chirurgischen Versorgung von Fragilitäts-/Insuffizienz-/Osteoporose- und altersassoziierten Frakturen schließt sich eine interprofessionelle Versorgung durch Geriater, Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Sozialdienstmitarbeiter, ggf. Psychologen, Ergotherapeuten und Weiteren an. In vollem Umfang kann diese multiprofessionelle Behandlung als sog. geriatrische Komplexbehandlung verschlüsselt werden. Eine standardisierte alterstraumatologische Behandlung kann zudem durch sog. SOPs (Standard Operating Procedures) abgesichert werden.

Das interdisziplinäre Team im ATZ

• Unfallchirurgen und Orthopäden: Sie sind insbesondere in der frühen Hospitalisationsphase für die operative Versorgung der Fraktur verantwortlich und entscheiden über die im individuellen Fall am besten geeignete Versorgung der zugrundeliegenden Verletzung, sei es durch konservative oder operative Maßnahmen wie eine Osteosynthese oder endoprothetische Versorgung.

• Geriater: Sie behandeln die altersbedingten Begleiterkrankungen und koordinieren je nach individuellem Patientenprofil die geriatrische Komplexbehandlung. Dabei berücksichtigen sie u. a. das Sturzrisiko, Vorerkrankungen und die Medikation.

• Physiotherapeuten: Sie spielen eine Schlüsselrolle bei der (postoperativen) Mobilisation der Patienten, um eine schnelle Wiederherstellung der Beweglichkeit und Selbstständigkeit zu ermöglichen. Die Mobilisation sollte dabei unmittelbar ab dem 1. (postOP) Tag erfolgen.

• Ergotherapeuten: Sie helfen den Patienten sich im Alltag zurechtzufinden und trainieren gezielt Fähigkeiten, die durch die Verletzung eingeschränkt wurden.

• Logopäden: Bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen wie einem stattgehabten Schlaganfall unterstützen sie die Wiederherstellung der Sprach- und Schluckfunktion.

• Pflegekräfte: Die Pflege in Alterstraumazentren konzentriert sich insbesondere auf eine aktivierende Pflege, die darauf abzielt, die Patienten zur Selbstständigkeit zu motivieren und zu fördern. Auch eine frühzeitige Entfernung potenzieller Infektquellen wie Blasenkathetern spielt hier eine entscheidende Rolle.

• Sozialdienstmitarbeiter: Sie organisieren die Entlassung und Anschlussversorgung, sei es in einer Rehabilitationseinrichtung oder zu Hause.

Patientenprofil in der Alterstraumatologie

Alterstraumatologische Patienten präsentieren sich in der Regel nach einem Trauma im Alter über 70 Jahre mit entsprechenden Vorerkrankungen und einer bestehenden Begleitmedikation, wobei der größte Anteil der Patienten über 80 Jahre alt ist.

Etwa zwei Drittel der über 75-jährigen Patienten leiden an einer zugrundeliegenden Osteoporose, wobei überwiegend Frauen betroffen sind [8]. Dies führt aufgrund der signifikant reduzierten Knochenqualität nicht nur zu einem erhöhten Frakturrisiko, sondern kann auch mit einer verzögerten Frakturheilung einhergehen [9].

In einer Multicenterstudie von Bekeris et al in der mehr als 500 000 Hüftfrakturpatienten ausgewertet wurden, konnten bei 82,5% mehr als zwei Komorbiditäten nachgewiesen werden, wobei 43,4% der Patienten sogar mehr als drei Begleiterkrankungen aufwiesen [10]. Zudem zeigte sich eine Zunahme der Komorbiditäten im Vergleich des Jahres 2006 bis hin zu den erfassten Patienten im Jahr 2016 [10]. Die Kombination der genannten geriatrischen Besonderheiten beeinflusst nicht nur die Entstehung von Frakturen, sondern hat auch erhebliche Auswirkungen auf den Behandlungsverlauf älterer unfallchirurgischer Patienten [10]. Dies unterstreicht die Bedeutung eines interdisziplinären Behandlungskonzepts.

Sarkopenie, Osteoporose, Komorbiditäten, Gebrechlichkeit und Polypharmazie sind dabei nur wenige Faktoren, die zur Verletzungsschwere nach niedrigenergetischen Traumata beitragen [4]. Nach einem Apoplex zum Beispiel kann eine Gangstörung zum Sturz des mutmaßlich antikoagulierten Patienten führen, wobei die Sturzenergie durch die reduzierte Muskelmasse (Sarkopenie) und Reaktionsfähigkeit ungebremst auf den dichtegeminderten Knochen trifft, der dann bricht. Dabei wird die Schwere der Verletzung von den Behandlern häufig unterschätzt und die Auswirkungen selbiger durch diverse Medikamente verschleiert. Betablocker können zum Beispiel durch Modulation der Herzfrequenz einen hämorrhagischen Schock verschleiern. Gleichzeitig haben diese Patienten, bedingt durch ihre Begleiterkrankungen und die natürlichen Veränderungen des älteren Organismus, aber auch eine erhöhte Anfälligkeit für schwere Co-Pathologien. Beispielhaft sei hier der arterielle Hypertonus genannt, an den die meisten Patienten gewöhnt sind. Ein Abfall des Blutdrucks geht dann mit einer Hypoperfusion einher, die im Verlauf ggf. nicht mehr kompensiert werden kann.

Abgesehen vom Verlust der Lebensqualität stellt die verschlechterte Mobilität und damit einhergehende häufige Institutionalisierung einen erheblichen wirtschaftlichen Faktor dar oder endet gar mit dem Tod [4]. So kommt es bei Patienten nach einer Osteoporose assoziierten Fraktur häufig zu einer zunehmenden Morbidität und Vulnerabilität welche oftmals auch von einer weiteren Frakturkarriere begleitet wird und mit zunehmenden Kosten für das Gesundheitssystem einhergeht. Daher wird die 1-Jahresmortalität von Hüftfrakturpatienten nach wie vor zwischen 11% und 29% angegeben [11] [12]. Als Todesursache sind hier meist nicht die eigentlichen Verletzungen, sondern Komplikationen, die im Verlauf auftreten und meist mit der Immobilität vergesellschaftet sind, wie Pneumonien, Harnwegsinfekte etc., zu nennen. In einer groß angelegten norwegischen Multicenterstudie in der auch die Todesursache von Hüftfrakturpatienten erfasst wurde (NOREPOS-Studie) zeigte sich, dass bis ein Jahr nach Fraktur äußere Ursachen und Kreislauferkrankungen zusammen etwa die Hälfte der Todesfälle ausgemacht haben (26,1% bzw. 27,0%) [13]. Ein weiteres, wesentliches Problem bei der Versorgung älterer Menschen ist der schnelle Verlust an Muskelmasse während der Immobilisierung nach einer Fraktur [14]. Bereits nach wenigen Tagen Bettruhe verlieren ältere Menschen Muskelmasse, die nie vollständig regeneriert werden kann. Dieser Muskelabbau führt zu einer weiteren Verschlechterung der Mobilität und erhöht das Risiko für Stürze und erneute Frakturen [14]. Aus diesem Grund ist eine rasche Mobilisierung nach einer Fraktur von entscheidender Bedeutung.

All diese Aspekte verdeutlichen die Komplexität der Behandlung alterstraumatologischer Patienten und zeigen, dass die Folgen der niedrigenergetischen Traumata schnell und großzügig durch eine ausführliche klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren und ggf. weiterführende Diagnostik ermittelt werden müssen.

Geriatrische Komplexbehandlung

Die geriatrische Komplexbehandlung stellt einen wesentlichen Bestandteil der Versorgung älterer Frakturpatienten dar. Dabei handelt es sich um ein interdisziplinäres Behandlungskonzept, das neben der chirurgischen Frakturversorgung auch die Therapie von Begleiterkrankungen und die posttraumatische Rehabilitation umfasst [15]. Diese Behandlung wird häufig bei multimorbiden, hochbetagten Patienten angewendet, die neben der Fraktur weitere schwerwiegende Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus oder Demenz aufweisen und geht in der Regel mit einer 2–3-wöchigen stationären Behandlung einher [15].

Ziel der geriatrischen Komplexbehandlung ist es, die Patienten so schnell wie möglich zu mobilisieren, ihre Selbstständigkeit zu fördern und eine Rückkehr in das gewohnte Lebensumfeld zu ermöglichen [15]. Das Behandlungsteam setzt sich aus Unfallchirurgen, Geriatern, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Pflegekräften und Sozialarbeitern zusammen. Diese interdisziplinäre und interprofesionelle Zusammenarbeit gewährleistet, dass sowohl die Fraktur als auch die Begleiterkrankungen optimal behandelt werden.

Bedeutung der raschen Mobilisierung

Eine posttraumatische Immobilisierung muss zwingend vermieden werden, um einen weiteren Verlust von Muskelmasse sowie mit Immobilisierung assoziierte Komplikationen wie Infektionen, Delir oder Thrombosen zu vermeiden. Daten aus der Literatur bestätigen, dass ältere Hüftfraktur-Patienten, die erst verzögert nach 2-wöchiger Immobilisation im Bett mobilisiert wurden, nach 6 Monaten eine signifikant höhere Mortalität gegenüber unmittelbar postoperativ mobilisierten Patienten aufweisen [16]. Älteren Patienten ist es oftmals nicht möglich eine postoperative Teilbelastung einzuhalten. Die Anordnung einer solchen führt letztendlich zu einer unnötigen Verzögerung der Mobilisation [17]. Trotz der durch Osteoporose reduzierten Knochenqualität, welche oftmals eine chirurgische Herausforderung darstellt, ist eine belastungsstabile Frakturversorgung gerade bei diesen älteren unfallchirurgischen Patienten von übergeordneter Bedeutung, um eine rasche vollbelastende Mobilisation zu erreichen. Bei gelenknahen Frakturen geriatrischer Patienten muss daher im Sinne einer raschen, schmerzadaptierten Vollbelastung auch die operative Frakturversorgung mit einer Endoprothese bedacht werden.

Häufige Frakturen im Alter

Zu den fünf häufigsten Frakturen überhaupt gehören:

1. Hüftgelenknahe Frakturen des Schenkelhalses und der Trochanterregion:Allein in Deutschland kommt es zu über 155 000 hüftgelenknahen Frakturen pro Jahr [2]. Die Auswirkungen einer Hüftfraktur sind nach wie vor erheblich. Zwar haben moderne Osteosyntheseverfahren/endoprothetische Versorgungen eine frühzeitige postoperative Mobilisierung der Patienten in der Vergangenheit gefördert, dennoch versterben je nach Patientenkollektiv in dieser vulnerablen Gruppe noch immer zwischen 14% und 58% der Betroffenen innerhalb des ersten Jahres nach einer Hüftfraktur [18]. Insbesondere Männer haben ein höheres Sterberisiko. In Deutschland liegt die unbereinigte 6-Monats-Mortalitätsrate bei etwa 15% für Frauen und 20% für Männer [19]. Es muss jedoch beachtet werden, dass es sich bei diesen Patienten oft um sehr gebrechliche Menschen handelt, die ohnehin ein erhöhtes Sterberisiko aufweisen. Schätzungen zufolge sind 20–30% der Todesfälle direkt auf die Hüftfraktur zurückzuführen [20].

   Die funktionellen Folgen einer Hüftfraktur, wie beispielsweise eine eingeschränkte Geh- oder Selbstversorgungsfähigkeit, haben erhebliche Auswirkungen auf die zukünftige Lebensgestaltung der Patienten. In Deutschland werden etwa 30% der Frauen und 27% der Männer, die nach einer Hüftfraktur das Krankenhaus lebend verlassen, innerhalb von sechs Monaten erstmals als pflegebedürftig eingestuft [21]. Nur etwa die Hälfte der Betroffenen erreicht ein ähnliches Mobilitätsniveau wie vor der Fraktur und 20–60% benötigen nach einem Jahr Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten [22] [23].

   Innerhalb von sechs Monaten nach einer Hüftfraktur werden etwa 15% der weiblichen und 12% der männlichen Patienten in ein Pflegeheim aufgenommen [21]. Hohe Raten von Institutionalisierungen werden jedoch auch nach anderen Fragilitätsfrakturen beobachtet. Nach einer Wirbelkörper- oder Beckenfraktur werden beispielsweise 10–15% der Männer innerhalb von sechs Monaten in ein Pflegeheim eingewiesen [19].

   Hinsichtlich der operativen Versorgung im Alter werden bei Schenkelhalsfrakturen insbesondere endoprothetische Frakturversorgungen mit einer Hemi- (Duokopf) oder Total-Endoprothese durchgeführt, während osteosynthetische Therapiekonzepte mittels Schraubenosteosynthese oder extramedullären Platten-/Kompressionsschraubsystemen wie der Dynamischen Hüftschraube (DHS) oder dem FNS (Femoral Neck System) eher selten verwendet werden; insbesondere auch aufgrund des Risikos für eine Hüftkopfnekrose bzw. einen sekundären Repositionsverlust. Bei den pertrochantären Frakturen werden aufgrund der biomechanischen Kraftverteilung im Bereich der Trochanterregion des proximalen Femurs überwiegend extra- oder intramedulläre Osteosynthesetechniken angewandt, wobei in Deutschland die intramedulläre Versorgung mit einer Marknagelosteosynthese des proximalen Femurs die am häufigsten angewandte OP-Technik ist.

2. Distale Radiusfrakturen (DRF):Diese Frakturen entstehen oft durch Stürze auf die ausgestreckte Hand. In Deutschland wurden im Jahr 2019 mehr als 72 000 Frakturen dieser Art gezählt, wobei die Inzidenz der DRF bei Patienten im Alter über 70 Jahre, im Vergleich zur jüngeren Population, etwa dreimal so groß ist [2].

   Diese Frakturen werden nach der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) in extraartikuläre, partiell artikuläre und intraartikuläre Frakturen eingeteilt. Extraartikuläre und gering dislozierte Frakturen unter Beteiligung der Gelenkfläche können konservativ behandelt werden. Bei höhergradig dislozierten Frakturen und insbesondere bei Beteiligung der Gelenkfläche ist eine offene Reposition und winkelstabile Plattenosteosynthese indiziert [24].

3. Proximale Humerusfrakturen:Proximale Humerusfrakturen treten vor allem bei einem direkten Trauma gegen die Schulter oder bei einem Sturz auf den gestreckten Arm auf. Sie werden nach Neer in 2-, 3- oder 4-Fragment Frakturen und nach Verlauf der Frakturlinie unterteilt oder nach der AO Klassifikation in extraartikuläre unifokale, extraartikuläre bifokale und intraartikuläre Frakturen klassifiziert [25]. Die Behandlung ist abhängig vom Grad der Dislokation und reicht von konservativ frühfunktionellen Konzepten über eine offene Reposition und interne Fixierung mit Marknägeln oder winkelstabilen Plattensystemen bis zum Gelenkersatz [26]. Bei gesundheitlich und kognitiv stark eingeschränkten Patienten ist ein höheres Maß an Dislokation und Fehlstellung tolerabel, was nach Heilung in einer eingeschränkten aber akzeptablen Funktion der Schulter resultiert und den Patienten häufig einen Krankenhausaufenthalt sowie eine Operation erspart [26]. Bei der Rekonstruktion und winkelstabilen Plattenosteosynthese stehen zusätzlich Systeme zur Verfügung, die eine Zementaugmentation der Schrauben ermöglichen und so auch im osteoporotischen Knochen eine sichere Verankerung gewährleisten bzw. das Risiko der sekundären Dislokation verringern [27]. Bei höhergradiger Beteiligung der Gelenkfläche ist die primäre Implantation eines Gelenkersatzes einer Rekonstruktion vorzuziehen, hier werden bei älteren Patienten überwiegend inverse Schulterprothesen implantiert, bei denen die Biomechanik des Schultergelenks konvertiert wird um eine bestmögliche Stabilität und Funktion zu erwirken [28].

4. Wirbelkörperfrakturen:Wirbelkörperfrakturen sind nach Hüftfrakturen und distalen Radiusfrakturen die dritthäufigste Frakturentität des älteren Menschen und treten insbesondere im Bereich der thorakolumbalen Wirbelsäule auf [4]. Das Risiko von Wirbelkörperfrakturen verdoppelt sich bei Patienten über 60 Jahre mit jeder Dekade [29]. Durch den Verlust der Trabekelstruktur im Rahmen des gestörten Knochenstoffwechsels bei Osteoporose, gibt der Knochen nach und bricht sukzessive ein. Dies kann zu progredienten Rückenschmerzen führen. Im Röntgenbild werden diese Frakturen in Form eines Keil-, Fisch- oder Plattwirbels abgebildet [30]. Durch den schleichenden Prozess des Einbruchs sind solche Frakturen selten mit neurologischen Ausfällen verbunden, dennoch ist gelegentlich eine Einengung des Spinalkanals zu sehen. Daher hat sich für osteoporotische Wirbelkörperfrakturen inzwischen eine eigene Frakturklassifikation die sog. OF-Klassifikation etabliert, aus der sich auch eine therapeutische Konsequenz ableiten lässt [30]. Entscheidend für den Chirurgen ist dabei auch das Frakturalter, da so mitunter entschieden werden kann, ob eine Reposition möglich ist und ob durch einen Eingriff die Beschwerden verbessert werden können.

   Viele dieser osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen können konservativ behandelt werden. Bei der operativen Therapie stehen die (Ballon-)Kyphoplastie zur Verfügung, bei der der Wirbelkörper über Katheter, welche über die Pedikel eingebracht werden, mit Zement aufgefüllt wird. Optional kann über einen Ballon an der Spitze der Katheter, der vorhandene Knochen aufgerichtet und der so geschaffene Hohlraum dann wiederum mit Zement aufgefüllt werden. Ein weiteres Verfahren, vor allem bei instabilen Frakturen, stellt die dorsale Spondylodese dar, wobei in die Pedikel der über und unter einem frakturierten Wirbelkörper liegenden intakten Wirbel, Schrauben eingebracht werden, welche mit Stäben verbunden die Ruhigstellung des defekten Segments gewährleisten.

5. Insuffizienzfrakturen des Beckenrings:Eine weitere typische Frakturlokalisation des osteoporotischen Skeletts ist der Beckenring. Häufig werden diese Frakturen, da sie oft auch atraumatischer Genese sind, über einen längeren Zeitraum nicht erkannt, was sukzessive mit einer Immobilisierung und Schmerzen bei den betroffenen Patienten einhergeht. Laterale Kompressionsverletzungen sind beim geriatrischen Patienten fünfmal häufiger als anteroposteriore Kompressionsverletzungen [31]. Durch eine Reduktion der Trabekelstruktur im osteoporotischen Knochen, resultieren auch bei niedrigenergetischen Traumata sog. Insuffizienzfrakturen [32]. Aufgrund ihrer typischen Konfiguration werden sie gesondert als FFP (fragility fractures of the pelvis) klassifiziert [33]. Hierbei sind FFP I nur im Bereich des vorderen Beckenrings lokalisiert, FFP II sind nicht dislozierte Frakturen des hinteren Beckenrings ggf. in Kombination mit Instabilitäten im Bereich des vorderen Beckenrings (FFP II a bis c). FFP III sind unilaterale dislozierte Frakturen des hinteren Beckenrings, auch hier ggf. in Kombination mit Instabilitäten des vorderen Beckenrings (FFP III a bis c) und FFP IV sind dislozierte bilaterale Frakturen des hinteren Beckenrings [33]. FFP I und II können meist konservativ behandelt werden, FFP III und IV müssen meist durch Schrauben- und Plattenosteosynthesen oder durch Schrauben-Stab-Systeme stabilisiert werden [34]. Insbesondere bei den H-förmigen Ausrissfrakturen vom Typ FFP IVb zeigt sich eine vollständige Dissoziation des Beckenrings vom Stammskelett der Wirbelsäule, sodass hier eine Rekonstruktion der lumbopelvinen Aufhängung z. B. durch eine spinopelvine Spondylodese erforderlich und eine isolierte Verschraubung des hinteren Beckenrings nicht mehr ausreichend ist [34].

GBA-Beschluss für hüftgelenknahe Femurfrakturen

Um der optimalen Behandlung der häufigsten Frakturen im Bereich des Hüftgelenkes gerecht zu werden, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) im Jahr 2021 eine verbindliche Richtlinie zur Behandlung hüftgelenknaher Femurfrakturen erlassen (QsFFx) [35]. Diese Richtlinie zielt darauf ab, die Versorgung von Patienten mit Schenkelhalsfrakturen und Frakturen der trochantären Region zu verbessern. Der Beschluss fordert, dass betroffene Patienten innerhalb eines engmaschigen Zeitrahmens operativ versorgt werden und eine sofortige postoperative Mobilisation ermöglicht wird [35]. Ein weiterer Aspekt dieser Qualitätssicherungsmaßnahme ist die interdisziplinäre, geriatrische Mitbehandlung dieser vulnerablen Patienten. Dies soll dazu beitragen, die mit längerer Immobilisation verbundenen Komplikationen wie Thrombosen, Pneumonien und Muskelabbau zu verhindern [35].

In DGU zertifizierten Zentren für Alterstraumatologie bietet das Alterstraumaregister eine klinisch-wissenschaftlich bedeutsame Methode der Qualitätssicherung. Durch die Erfassung von Hüftfrakturpatienten in diesem Register bzw. die Behandlung gemäß eines Kriterienkatalogs nach o.g. Standard können hier wichtige prä-, peri- und poststationäre Risikofaktoren analysiert und Hinweise für neue Behandlungsansätze bei diesem vulnerablen Patientenkollektiv gewonnen werden. Seit dem Jahr 2014 befindet sich das Alterstraumaregister im Regelbetrieb und zum Stand 31.01.2024 wurden bereits 71 200 Hüftfrakturdatensätze erfasst auf deren Basis inzwischen fast 20 Publikationen in international anerkannten Fachzeitschriften veröffentlicht wurden.

Seit dem Jahr 2024 werden aufgrund der GBA-Richtlinie QsFFx in Deutschland alle Krankenhäuser bzgl. der Umsetzung sog. allgemeiner und spezifischer Mindestanforderungen sowie konkreter Behandlungsfälle überprüft. Die Nichterfüllung der vorgegebenen Versorgungsstandards von Hüftfrakturpatienten kann neben Strafzahlungen in Einzelfällen auch mit Verboten geahndet werden, welche einzelnen Krankenhäusern die Versorgung von hüftgelenknahen Frakturen verbietet. Der GBA Beschluß „hüftgelenknahe Femurfrakturen, QsFFx“ steht hiermit beispielhaft auch für andere Frakturentitäten, die ebenso von den hierdurch geschaffenen Strukturvoraussetzungen profitieren können.

Fazit

Alterstraumazentren sind essenziell für die qualitativ hochwertige Versorgung älterer Patienten mit Frakturen. Sie bieten eine interdisziplinäre, ganzheitliche Betreuung, die sowohl chirurgische als auch geriatrische Aspekte berücksichtigt. Die häufigsten Frakturen im Alter erfordern spezialisierte operative Techniken, die eine sofortige Mobilisation ermöglichen, um Komplikationen wie eine Muskelatrophie zu verhindern. Der GBA-Beschluss zu hüftgelenknahen Femurfrakturen unterstreicht die Notwendigkeit einer schnellen Mobilisierung und einer umfassenden, interdisziplinären Betreuung, um die Lebensqualität älterer Frakturpatienten zu verbessern.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Sambrook PN. et al. Influence of fall related factors and bone strength on fracture risk in the frail elderly. Osteoporos Int 2007; 18: 603-610
• 2 Rupp M. et al The Incidence of Fractures Among the Adult Population of Germany-an Analysis From 2009 through 2019. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 665-669
• 3 Halvachizadeh S. et al. The effect of geriatric comanagement (GC) in geriatric trauma patients treated in a level 1 trauma setting: A comparison of data before and after the implementation of a certified geriatric trauma center. PLoS One 2021; 16: e0244554
• 4 Liener UCBCRK. Weißbuch Alterstraumatologie. Vol. 1. 2018
• 5 AltersTraumaZentrum DGU. [cited 2020 September 06]; Available from http://www.alterstraumazentrum-dgu.de/de/ueber_uns.html
• 6 Maxwell CA. et al Frailty and Prognostication in Geriatric Surgery and Trauma. Clin Geriatr Med 2019; 35: 13-26
• 7 Mendelson DA, Friedman SM. Principles of comanagement and the geriatric fracture center. Clin Geriatr Med 2014; 30: 183-189
• 8 Haussler B. et al Epidemiology, treatment and costs of osteoporosis in Germany – the BoneEVA Study. Osteoporos Int 2007; 18 p 77-84
• 9 Chandran M. et al Impact of osteoporosis and osteoporosis medications on fracture healing: a narrative review. Osteoporos Int 2024; 35: 1337-1358
• 10 Bekeris J. et al Trends in Comorbidities and Complications Among Patients Undergoing Hip Fracture Repair. Anesth Analg 2021; 132: 475-484
• 11 Hawley S. et al Clinical effectiveness of orthogeriatric and fracture liaison service models of care for hip fracture patients: population-based longitudinal study. Age Ageing 2016; 45: 236-242
• 12 Prestmo A. et al Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet 2015; 385: 1623-1633
• 13 Holvik K. et al Cause-specific excess mortality after hip fracture: the Norwegian Epidemiologic Osteoporosis Studies (NOREPOS). BMC Geriatr 2023; 23: 201
• 14 Lunt EK. et al. The influence of immobility on muscle loss in older people with frailty and fragility fractures. Geroscience. 2024
• 15 Palzer M. et al Acute geriatric treatment of older trauma patients : Influence on mobility, autonomy and postdischarge destination. Z Gerontol Geriatr 2021; 54: 816-822
• 16 Siu AL. et al Effect of inpatient quality of care on functional outcomes in patients with hip fracture. Med Care 2006; 44: 862-869
• 17 Pfeufer D. et al. Weight-bearing restrictions reduce postoperative mobility in elderly hip fracture patients. Arch Orthop Trauma Surg 2019; 139: 1253-1259
• 18 Bzovsky S. et al Factors Associated With Mortality After Surgical Management of Femoral Neck Fractures. J Orthop Trauma 2020; 34: S15-S21
• 19 Benzinger P. et al Risk of institutionalization following fragility fractures in older people. Osteoporos Int 2019; 30: 1363-1370
• 20 Kanis JA. et al The components of excess mortality after hip fracture. Bone 2003; 32: 468-473
• 21 Rapp K. et al Risk of Nursing Home Admission After Femoral Fracture Compared With Stroke, Myocardial Infarction, and Pneumonia. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 715 e7-715 e12
• 22 Magaziner J. et al Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M498-M507
• 23 Dyer SM. et al A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatr 2016; 16: 158
• 24 Ikpeze TC. et al Distal Radius Fracture Outcomes and Rehabilitation. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2016; 7: 202-205
• 25 Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 1077-1089
• 26 Kaya N. et al Treatment of Geriatric Proximal Humerus Fractures: Indications and Outcome. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2017; 84: 418-423
• 27 Katthagen JC. et al Cement augmentation of humeral head screws reduces early implant-related complications after locked plating of proximal humeral fractures. Obere Extrem 2018; 13: 123-129
• 28 Kang JR. et al Primary reverse shoulder arthroplasty using contemporary implants is associated with very low reoperation rates. J Shoulder Elbow Surg 2019; 28: S175-S180
• 29 Hu R, Mustard CA, Burns C. Epidemiology of incident spinal fracture in a complete population. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21: 492-499
• 30 Schnake KJ. et al Classification of Osteoporotic Thoracolumbar Spine Fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU). Global Spine J 2018; 8: 46S-49S
• 31 Henry SM. et al Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity. J Trauma 2002; 53: 15-20
• 32 Palm HG. et al Dual-energy CT as an innovative method for diagnosing fragility fractures of the pelvic ring: a retrospective comparison with MRI as the gold standard. Arch Orthop Trauma Surg 2020; 140: 473-480
• 33 Rommens PM, Hofmann A. Comprehensive classification of fragility fractures of the pelvic ring: Recommendations for surgical treatment. Injury 2013; 44: 1733-1744
• 34 Krappinger D. et al Inter- and intraobserver reliability and critical analysis of the FFP classification of osteoporotic pelvic ring injuries. Injury 2019; 50: 337-343
• 35 Bundesausschuss G. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur. 2019

Publication History

Received: 08 October 2024

Accepted: 19 November 2024

Article published online:
20 January 2025