Systematische Übersichtsarbeit über die individuellen biopsychosozialen Aspekte von Interventionen während einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden

Zusammenfassung

Einleitung

Der Geburtsprozesses umfasst biopsychosoziale Aspekte, deren Identifizierung wenig beforscht ist. Diese systematische Übersichtsarbeit zielt darauf ab, biopsychosoziale Aspekte bei Interventionen während einer physiologischen Geburt von Erstgebärenden zu identifizieren und eine Effektivität dieser auf Geburtsergebnisse einzuschätzen.

Methodik

Eine systematische Leitlinienrecherche ergab die Definition einer physiologischen Geburt Erstgebärender mit einem Einling aus Schädellage in der 37+0 bis 42+0 Schwangerschaftswoche. Durch eine systematische Literaturrecherche wurden Interventionsstudien nach der GRADE-Methodik auf Evidenzqualität bewertet. Mittels strukturierter Inhaltsanalyse nach Mayring erfolgte die Identifizierung biopsychosozialer Aspekte.

Ergebnisse

Aus 20 Studien konnten 18 bio-organische, psychologische und soziologische Aspekte identifiziert werden. Die Evidenzqualität war meist niedrig bis sehr niedrig aufgrund mangelhafter Berichterstattung fetaler sowie maternaler Endpunkte und Merkmale. Moderates Vertrauen zeigte Hebammenbetreuung sowie Aromatherapie in die Steigerung der Spontangeburt, und Transkutane Elektrische Nervenstimulation in die Verbesserung der Zufriedenheit, subjektiver Schmerzwahrnehmung und den APGAR-Wert.

Schlussfolgerung

Identifizierte biopsychosoziale Aspekte ermöglichen eine multidimensionale Erfassung der physiologischen Geburt und könnten zu einem biopsychosozialen Betreuungsmodell führen. Unzureichende Evidenzqualität erlaubt keine Ableitung spezifischer Interventionen. Studien über Geburtshilfe sollten definierte Endpunkte und Merkmale zur Verbesserung der Evidenzqualität anwenden.

Abstract

Introduction

The birth process involves biopsychosocial aspects, the identification of which has been little researched. This systematic review aims to identify biopsychosocial aspects of interventions during physiological birth in first-time mothers and to assess the effectiveness of these interventions on birth outcomes.

Methods

A systematic guideline search resulted in the definition of a physiological birth of first-time mothers with a singleton from the cephalic position at 37+0 to 42+0 weeks' gestation. A systematic literature search assessed intervention studies for evidence quality using the GRADE methodology. Structured content analysis according to Mayring was used to identify biopsychosocial aspects.

Results

18 bio-organic, psychological and sociological aspects were identified from 20 studies. The quality of evidence was mostly low to very low due to inadequate reporting of fetal and maternal outcomes and characteristics. Moderate confidence was shown for midwifery care and aromatherapy in increasing spontaneous labor, and transcutaneous electrical nerve stimulation in improving satisfaction, subjective pain perception and APGAR score.

Conclusion

Identified biopsychosocial aspects enable a multidimensional assessment of physiological birth and could lead to a biopsychosocial care model. Insufficient quality of evidence does not allow the derivation of specific interventions. Studies in obstetrics should use defined endpoints and characteristics to improve the quality of evidence.

Schlüsselwörter

Hebammenbetreuung - Aromatherapie - Transkutane Elektrische Nervenstimulation - Schmerzwahrnehmung - APGAR-Wert

Keywords

Midwifery care - Transcutaneous electrical nerve stimulation - Aromatherapy - Pain perception - APGAR value

Einleitung

In Bezug auf die Geburt steht fest, dass neben körperlichen und psychischen Faktoren auch sozioökonomische und -kulturelle Aspekte das Wohlbefinden der Frau und des Kindes beeinflussen [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]. Das gegenwärtig geltende erweiterte biopsychosoziale Modell findet zur Identifizierung dieser Faktoren in verschiedenen Bereichen der Medizin und Psychologie Anwendung, so auch in der Geburtshilfe [8] [9] [10]. Es wird als eine Theorie der organischen Einheit (organic-unity-theory oder body-mind-unity-theory) und als eine „Körper-Seele-Einheit“ (body-mind-unity) verstanden [10] [11] [12] [13]. Der/Die PatientIn gilt dabei als ein Individuum in seiner Ganzheit unter Berücksichtigung organbiologischer Faktoren wie Genetik und physiologische Prozesse, psychischer Faktoren wie Emotionen, Denkmuster und Verhaltensweisen sowie öko-sozialer Faktoren wie soziale Unterstützung, kulturelle Einflüsse und Umweltfaktoren. Eine Interaktion zwischen diesen verschiedenen Ebenen bildet die Grundlage für eine multimodale biopsychosoziale Diagnose, Therapie und Prävention von Krankheiten und gesundheitlichen Störungen [12]. Eine Ausformulierung des Modells erfolgte durch George L. Engel im Jahr 1976. Inhaltlich basiert das biopsychosoziale Modell auf dem ganzheitlichen Verständnis von Krankheit und Gesundheit und beschreibt die Interaktion zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren bei der Entstehung und Behandlung von Krankheiten und psychischen Störungen [11] [14] [15].

Die Anwendung des biopsychosozialen Modells in der intrapartalen Versorgung zielt darauf ab, die klinischen Ergebnisse und die Erfahrung der Gebärenden zu optimieren [12]. In den aktuellen WHO-Empfehlungen zur intrapartalen Betreuung für eine positive Geburtserfahrung wird die Geburtshilfe durch einen ganzheitlichen, auf den Menschenrechten basierenden Ansatz beschrieben und bezieht biopsychosoziale Teilaspekte mit ein. Dazu zählen eine klinisch und psychologisch sichere Umgebung mit kontinuierlicher, praktischer und emotionaler Unterstützung, Entscheidungsfreiheit und Unterstützung durch freundliches, fachlich kompetentes Klinikpersonal. Positive Erfahrungen bei der Geburt beruhen dabei auf dem Verständnis, dass Frauen sich ein positives Geburtserlebnis, mit der Erfüllung ihrer persönlichen und soziokulturellen Vorstellungen und Erwartungen, wünschen [13].

Zu den biopsychosozialen Komponenten der intrapartalen Versorgung zählen eine Geborgenheit vermittelnde Umgebung, kontinuierliche Unterstützung bei der Geburt, kulturell sensible und personenzentrierte Betreuung, empathische und mitfühlende Fürsorge, Bereitstellung angemessener und maßgeschneiderte Informationen, Fortbildung, eine bewusste Einbeziehung der Frau bei der Entscheidungsfindung, ein ganzheitlicher Ansatz zur Schmerzlinderung, Engagement des Partners sowie ein optimales Management von dysfunktionalen Geburtsphasen [12].

In den 2020 entwickelten Standards für hebammengeleitete Abteilungen in Europa wurden biopsychosoziale Aspekte für die Betreuung im Krankenhaus und in der Primärversorgung präsentiert [8] [16] [17]. Dabei soll bei Frauen das Gefühl der Autonomie, die aktive Förderung von Gesundheit und Wohlbefinden sowie der Schutz vor Schaden durch die Unterstützung der Hebamme gegeben werden. Folgende biopsychosoziale Aspekte werden dabei erwähnt: Erleichterung einer physiologischen Schwangerschaft, der Wehen, der Geburt und Pflege des Babys, Unterstützung der Fähigkeiten des Personals, die eine physiologische Schwangerschaft, Geburt, Bindung, Neugeborenenversorgung und den Übergang zur Elternschaft erleichtern. Interventionen sollen, unter Berücksichtigung einer individuellen und unterstützenden Betreuung, auf der Grundlage der besten klinischen Nachweise erwogen und gerechtfertigt werden und eine kulturelle Vielfalt einschließen [8] [16] [17].

Eine Objektivierbarkeit und Zuordnung perinataler bio-organischer, psychologischer und sozialer Faktoren werden vermehrt in der aktuellen Forschung thematisiert. Der perinatale Zeitraum umfasst dabei die Schwangerschaft bis zu einem Jahr nach der Geburt [8] [9] [18]. Das biopsychosoziale Modell wird für die Betreuung der Perinatalperiode vorgeschlagen, um eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung zu erreichen [8]. Die Arbeitsgruppe erhob anhand von Selbstauskünften in Fragebögen und Interviews detaillierte pränatale psychologische, soziale und soziodemografische Daten. Bivariate Analysen dieser Daten ergaben, dass soziodemografische (z. B. Ethnie) und psychologische Aspekte (z. B. Reaktion auf wahrgenommenen Rassismus, affektive Symptome oder Traumaerfahrungen) und auch der soziale und familiäre Kontext (z. B. soziale Unterstützung, Familiengröße) die Inanspruchnahme der prä- und postnatalen Betreuung signifikant beeinflussen. Um ein Vorhersagemodell über die Geburtsmethode zu entwickeln, wurden in einer Kohortenstudie von 2021 biopsychosoziale Faktoren untersucht, die mit der Entbindungsmethode in Verbindung stehen [18]. Zu den wichtigsten Faktoren, die die Geburtsmethode vorhersagten, zählten neben der vorangegangenen Geburtsmethode außerdem der mütterliche Body-Mass-Index, das mütterliche Alter und der Östrogenstatus. Blount et al. untersuchten biologische, psychologische und soziale Risikofaktoren, denen Frauen während der perinatalen Phase ausgesetzt sind [9]. Biologische Risikofaktoren beinhalteten die körperliche Veränderung inklusive des hormonellen Status, Unterernährung oder Mangelernährung, genetische Prädispositionen von Krankheit oder negative Traumata in der Kindheit. Zu den sozialen Risikofaktoren gehörten niedriges Einkommen, Diskriminierung und Rassismus und ein eingeschränkter Zugang zu qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung und Familienplanungsdiensten. Die psychischen Risikofaktoren bestanden aus Traumata durch vorangegangene Erfahrungen, Angst, Müdigkeit, Stress, postpartale Depression sowie fehlende Unterstützung.

Biopsychosoziale Aspekte, die sich ausschließlich auf eine physiologische Geburt einer Erstgebärenden beziehen, sind bisher weder objektiviert noch im Einzelnen definiert oder validiert worden.

Zur Erstellung eines Versorgungskonzepts zur Förderung der physiologischen Geburt wurden zur hebammengeleiteten Geburtshilfe in einer Analyse Aspekte herausgearbeitet, die eine positive Auswirkung auf die Gesundheit und das Wohlbefinden der Mutter und Kinder zeigen. Es stellte sich dabei eine stete Begleitung während der Schwangerschaft, Geburt und des Wochenbetts, eine individualisierte und frauenzentrierte Betreuung und die Reduzierung von medizinischen Interventionen als förderlich heraus [10]. Der „Qualitätsbericht Außerklinischer Geburtshilfe in Deutschland“ beschreibt die Differenzierung von Interventionen einer intrapartalen Betreuung. Zu den mäßigen Interventionen zählen hier Massagen, Naturheilkunde, Akupunktur und Akupressur. Als invasive Interventionen gelten zusätzlich zu den genannten auch Homöopathie, Analgesie, Spasmolytika, Wehenmittel, medikamentöse Tokolyse, Amniotomie und Episiotomie. Doch diese gelten als störende Maßnahmen des physiologischen Geburtsverlaufs [19].

Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, bei nicht medikamentösen oder operativen Interventionen während einer physiologischen Geburt von Erstgebärenden biopsychosoziale Aspekte zu identifizieren und deren Effekte auf das Geburtsergebnis zu beurteilen. Für eine mögliche Beurteilung des Geburtsergebnisses präsentierte die Leitliniengruppe des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) maternale, fetale, neonatale Outcome-Parameter zur Qualitätssicherung vergleichender Interventionsstudien in der Geburtshilfe. In der Kurzfassung der Leitlinie zur natürlichen Geburt des IQWIG von 2019 wurden zur Beurteilung der Interventionseffektschätzung Endpunkte als „kritisch für die Entscheidung“ und als „klinisch wichtig, aber für die Empfehlung nicht entscheidend“ zugeordnet [20]. Diese Zuordnung geschah anlehnend an den GRADE-Ansatz (GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) [21] [22]. Die kritischen Endpunkte werden in acht maternale Endpunkte eingeteilt, Mortalität, Geburtsmodus mit den drei Möglichkeiten Spontangeburt, vaginal-operative Geburt oder Kaiserschnitt, höhergradige Dammrisse (III°, IV°), hoher mütterlicher Blutverlust ≥ 1.000 mL, Aufnahme einer Stillbeziehung bei initialem Stillwunsch, teilweise oder vollständige Plazentaretention, Geburtserleben und subjektive Gesundheitseinschätzung. Den kritischen neonatalen Endpunkten werden fünf Endpunkte zugeordnet, Mortalität, APGAR-Wert nach 5 Minuten < 6, schwere metabolische Acidose (pH < 7,0), Basendefizit ≥ −16 mmol/L und Verlegung auf die Neugeborenen-Intensivstation. Den wichtigen maternalen Endpunkten werden die Episiotomie, Einsatz von Wehenmitteln, Amniotomie, Kristellerhilfe und Infektionen zugeteilt. Die leichte, mittelgradige oder fortgeschrittene Acidose, Ikterus und Anämie wurden als drei wichtige neonatale Endpunkte genannt [21]. Die Effektivitätsprüfung nicht operativer oder medikamentöser Interventionen unter einer physiologischen Geburt einer Erstgebärenden und die Zuordnung biopsychosozialer Aspekte soll als Ansatz für eine individuelle multidimensionale Betreuung einer Erstgebärenden unter einer physiologischen Geburt dienen.

Die Forschungsfragen lauteten: 1. Wie wird die physiologische Geburt bei Erstgebärenden auf nationaler und internationaler Ebene definiert? 2. Welche biopsychosozialen Aspekte einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden können identifiziert werden? 3. Welchen Effekt haben nicht-operative oder medikamentöse Interventionen, die biopsychosoziale Aspekte einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden beinhalten, auf das Geburtsergebnis?

Material und Methoden

Als Methodik wurde das Konzept der systemischen Übersichtsarbeit unter Berücksichtigung der Qualitätsbewertung nach GRADE und dem Verzerrungspotential der eingeschlossenen Studien verwendet. Als Ausarbeitungsempfehlung galt das von 2009 erarbeitete PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) Statement mit einer Checkliste von 27 Punkten [23] [24]. Anhand einer qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring fand die Identifikation biopsychosozialer Aspekte der eingeschlossenen Studien statt [25] [26]. Die Arbeitsschritte wurden wie im Workflow dargestellt durchgeführt ([Abb. 1]).

Abb. 1 Workflow der durchgeführten Analysen. Auf Basis der Ergebnisse der systematischen Leitlinienrecherche wurde eine physiologische Geburt definiert und die Literaturrecherche durchgeführt. Die Publikationen wurden anschließend einerseits zur Erstellung der Evidenzprofile nach GRADE und Einstufung der Evidenzqualität zur Überprüfung der Effektivität der Interventionen und andererseits zur qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring zur Identifizierung biopsychosozialer Aspekte herangezogen.

Um die Sensitivität und Sensibilität der Suche zu erhöhen, erfolgte die systematische Leitlinienrecherche und die systematische Literaturrecherche entsprechend der Empfehlung für Reviews mittels Suchstrings von Schlagwörtern [27] [28]. Für die Erstellung der Suchstrings dienten die Fragestellungen nach dem PICO-Schema ([Tab. 1]).

Tab. 1 PICO-Schema [29].

P (Population, Person, Problem, Zustand, Erkrankung)	Erstgebärende mit Kind in Schädellage während einer physiologischen Geburt
I (Intervention, Exposition, Diagnostik, Beobachtung)	Aspekte, die dem biopsychosozialen Modell zugeordnet werden können Nicht medikamentöse oder operative Intervention unter der Geburt Setting: außerklinisch und klinische Berufsspezifische Zuordnung: keine Wirkkomponenten, die den biopsychosozialen Aspekten zuzuordnen sind
C (Comparison, Vergleich, Alternative Behandlung)	Kontrollintervention oder Experimentierintervention, die als nicht medikamentös oder operativ einzustufen sind
O (Outcome, Funktion)	Nutzen: Interventionen, die das biopsychosoziale Modell beinhalten Nutzen/mögliche Schäden: Geburtsergebnis, maternale und fetale Ergebnisse, einschließlich medikamentöser oder operativer Maßnahmen als Endpunkte zur Evaluierung der Geburtsergebnisse

Leitlinienrecherche und -beurteilung

Zur Definition der physiologischen Geburt einer Erstgebärenden auf nationaler und internationaler Ebene nach aktuellen Leinlinien und für eine Überprüfung der gewählten Population fand zwischen dem 15.10.2020 bis 18.10.2020 eine systematische Recherche nach methodisch hochwertigen, systematischen und evidenzbasierten Leitlinien statt. Das Leitlinienregister der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), die Datenbank des Guidelines International Network (G-I-N), verschiedene Seiten von (internationalen) Fachgesellschaften, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wurden dafür herangezogen [29]. Nur Leitlinien aus dem Zeitraum 2015–2020, die eine physiologische Geburt Erstgebärender beinhalten und als Volltext verfügbar waren, wurden einbezogen. Folgende Suchbegriffe kamen zur Anwendung: birth, childbirth, labour, labor und Geburt.

Die Beurteilung der Leitlinien wurde mittels deutscher Version des als valide überprüften Appraisal-of-Guidelines-for-Research-&-Evaluation II (AGREE II) – Instruments von 2014 durchgeführt. Dieses dient der Qualitätsbeurteilung von Leitlinien durch die Verwendung von Fragen über Geltungsbereich und Zweck, Beteiligung von Interessengruppen, Genauigkeit der Leitlinienentwicklung, Klarheit der Gestaltung, Anwendbarkeit sowie redaktionelle Unabhängigkeit der Leitlinie. Zusätzlich wurden Begleitdokumente wie Leitlinienreports, Leitlinienmanuals oder Positionspapiere miteinbezogen, die öffentlich zugänglich waren oder über Internetseiten eingesehen werden konnten [30].

Literaturrecherche und -beurteilung

Im Zeitraum vom 22.10.2020 und 30.10.2020 fand eine systematische Literaturrecherche in den bibliografischen Datenbanken PubMed, Psychology & Behavioral Sciences Collection, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Osteopathic research, Ostmed DR, MIDIRS – Midwifery Journals und in der International HTA Database statt. Weitere Literatur ließ sich nach dem Schneeballprinzip der eingeschlossenen Literatur evaluieren. Relevante Literatur aus Quellen wie Dissertationen, Masterarbeiten, Expertenbefragungen oder Handsuche fand Berücksichtigung und erhielt eine gesonderte Darstellung. Die Suche erfolgte anhand von, vorab nach dem PICO-Schema aus der Hauptfragestellung abgeleiteten, Suchbegriffen, einzeln oder zu Suchstrings zusammengesetzt [28]. Folgende deutsch- und englischsprachige Suchbegriffe, oder *Trunkierungen, wurden verwendet: Geburt, physiologisch*, normale, natürliche, Intervention*, biopsychosozial, psych*, sozial*, Erstgebärend*, childbirth, labour, labor, birth, physiological*, normal, natural, intervention*, tretament, biopsychosocial*, psych*, social*, primipar*, nullipar*. Folgende Ein- und Ausschlusskriterien wurden im Vorhinein festgelegt:

Einschlusskriterien

Es wurden ausschließlich randomisiert-kontrollierte Studien („randomized controlled trial“, RCT), nicht-randomisierte Studien („non-randomized controlled trial“, NRCT), quasi-randomisierte Studien, Reviews und randomisierte Guidelines berücksichtigt, die seit 2015 veröffentlicht wurden und Daten zu außerklinischen und klinischen Geburten von Erstgebärenden, eingestuft als Nullipara oder Primipara, mit physiologischen Spontangeburten eines Einlings aus Schädellage in der 37+0 bis 42+0 Schwangerschaftswoche (SSW) enthalten. Die Publikationen mussten in deutscher oder englischer Sprache und als Volltext zur Verfügung stehen und Interventionen untersuchen, die dem biopsychosozialen Modell zuzuordnen, aber nicht medikamentös oder operativ einzustufen sind.

Ausschlusskriterien

Ausgeschlossen wurden Fallberichte, Fallstudien, genetische, tierexperimentelle oder in vitro Studien sowie Publikationen, die lediglich als Zusammenfassung vorlagen, deren Volltext nicht zu erhalten war oder die nur in Form eines Abstracts oder Posters vorlagen.

Erstellung von Evidenzprofilen

Die Beurteilung der Evidenzlage der eingeschlossenen Studien erfolgte mit dem GRADE-System unter Anwendung der Software „GRADEpro Guideline Development Tool“ [31]. Bei einer hohen Evidenzqualität und damit einer hohen Vertrauenswürdigkeit wird von einem sicheren, nahe an einem wahren Interventionseffekt liegenden Ergebnis ausgegangen, wobei die Wahrscheinlichkeit für einen solchen Effekt mit Verringerung der Qualität abnimmt [32] [33]. Die Qualität der Evidenz von RCTs wurde nach dem GRADE Auswertungsprozess zu Beginn als hoch und von NRCTs als niedrig eingestuft. Die Kategorisierung fand entsprechend des GRADE-Systems statt, Dazu zählten Risiko für Bias, Inkonsistenz, Indirektheit und fehlende Genauigkeit die Interventionsfragestellung zu beantworten. Abschließend wurde die Qualität der Evidenz als hoch, mäßig, niedrig oder sehr niedrig kategorisiert [34] [35]. Anlehnend an die GRADE-Leitlinien, dem GRADE-Handbuch und die Evidenzberichte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) wurden in den Evidenzprofilen Endpunkte ausgewählt und in Bezug auf Interventionsfragestellungen der eingeschlossenen Studien beurteilt [21] [22] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50]. Die hier gewählten und beurteilten Endpunkte entsprachen den vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) als kritisch oder wichtig eingestufte geburtshilfliche maternale oder fetale Ergebnisse [21] [51]. Die Berechnung bei dichotomen Endpunkten erfolgte anhand des Relativen Risikos (RR) und des 95% Konfidenzintervalls (95% CI) unter Anwendung der webbasierten Version der Cochrane Review Manager Software zur Erstellung von Cochrane Reviews und Metaanalysen (RevMan) [52]. Das absolute Risiko pro 1.000 Fälle wurde durch eine automatische Berechnung im GRADEpro-Programm durchgeführt. Die Berechnung bei kontinuierlichen Endpunkten der Mittelwertdifferenz (MD) und des 95% Konfidenzintervalls fand, soweit dies möglich war, ebenfalls im RevMan statt.

Als ein Kriterium des GRADE-Systems wurde das Biasrisiko (Verzerrungspotential) jeder einbezogenen Studie hinzugezogen. Die Auswertung des Biasrisikos von RCTs erfolgte mit dem Cochrane risk-of-bias (RoB) 2-Tool [53]. Für NRCTs einschließlich Kohortenstudien und kontrollierten Vorher-Nachher Studien, wurde das ROBINS-I Tool (Risk Of Bias In Nonrandomized Studies of Interventions) zur Auswertung des Biasrisikos verwendet [54] [55] [56].

Zur Visualisierung der Risikobewertung des Biasrisikos wurde die von einer Arbeitsgruppe der Bristol University entwickelte und empfohlene Web App Risk-of-bias VISualization (robvis) (https://mcguinlu.shinyapps.io/robvis/) angewendet und mit einer empfohlenen deutschen Beschriftung angepasst [57] [58].

Inhaltsanalyse nach Mayring

Anhand einer strukturierten Inhaltsanalyse nach Mayring erfolgte die Identifizierung biopsychosozialer Aspekte der Interventionen bei einer physiologischen Geburt von Erstgebärenden eines Einlings in Schädellage aus den methodischen Textabschnitten der eingeschlossenen Studien. In diesen Textabschnitten wurde von Primärzitaten ausgegangen. Dieses Verfahren gilt als theorie- und hypothesengeleitet [25]. Basierend auf dem biopsychosozialen Modell wurden deduktiv drei Hauptkategorien gewählt und in Anlehnung an die biopsychosozialen Komponenten intrapartaler Betreuung von Edozien und O´Brien aus den Textpassagen der eingeschlossenen Studien induktiv Unterkategorien ausgearbeitet und zugeordnet [12]. Die Kategorienentwicklung orientierte sich an einem systematischen Reduktionsprozess [26]. Die eingeschlossenen Studien wurden dabei mehrfach auf Schlagwörter der biopsychosozialen Dimensionen untersucht und kategorisiert.

Ergebnisse

Definition relevanter Leitlinien

Die Leitlinienrecherche identifizierte insgesamt 77 Leitlinien, davon 76 aus der Datenbanksuche. Von den gefundenen 77 Leitlinien wurden 17 Duplikate aussortiert. Das Screening der Titel ergab einen weiteren Ausschluss von 43 Leitlinien. Nach Prüfung der 17 Leitlinien auf Erfüllung der vordefinierten Ein- und Ausschlusskriterien, mussten weitere 13 Leitlinien ausgeschlossen werden. Drei wurden vor 2015 publiziert, neun Leitlinien beinhalteten keine physiologische Geburt eines Einlings bei Erstgebärenden und eine konnte nicht als Volltext aufgefunden werden. so dass vier relevante Leitlinien in die Studie eingeschlossen wurden (Details siehe Anhang Dokument 1).

Charakteristika der eingeschlossenen Leitlinien

Folgende Leitlinien wurden in die Studie eingeschlossen: I: SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE von 2016 der Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [59]; II: NICE Intrapartum care for healthy women and babies von 2017 des National Institutes for Health and Care Excellence [60]; III: WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience von 2018 der World Health Organization [13] und IV: Guideline: Normal birth von 2018 der Queensland Clinical Guidelines [61]. Eine Bewertung der Leitlinien nach dem AGREE II Schema ergab eine niedrige Qualität der Stufe 3 für die SOGC-Leitlinie [59], eine mittlere Qualität der Stufe 5 für die Queensland Leitlinie [61] und in allen Domänen eine hohe Qualität der Stufe 7 für die NICE Leitlinie und der Leitlinie der WHO [13] [60].

Definition einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden

Basierend auf den vier eingeschlossenen Leitlinien wurden folgende Synonyme für eine physiologische Geburt verwendet: low-risk, normal, physiological und natural. Die Definition einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden anhand der eingeschlossenen Leitlinien beinhaltete die folgenden Merkmale. Zeitpunkt: Spontaner Beginn, SSW 37+0 bis 42+0, Geburt am Termin; maternale Merkmale: Gesunde Frau, risikoarme Schwangerschaft; fetale Merkmale: Einling, Schädellage, Occiput-anteriore Position; Geburtsergebnis: Vaginale Geburt, APGAR ≥ 7 nach 5 Minuten, gesunde Vitalzeichen von Mutter und Kind. Nur Studien, die dieser Definition einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden entsprachen, wurden in diese Übersichtsarbeit eingeschlossen.

Definition relevanter Literatur

Die Literaturrecherche identifizierte insgesamt 7.936 Publikationen, davon 7.934 aus der Datenbanksuche. Von den gefundenen 7.936 Publikationen wurden 2.318 Duplikate aussortiert. Das Screening der Titel ergab einen weiteren Ausschluss von 5.501 Publikationen. Nach Prüfung der 117 Publikationen auf Erfüllung der vordefinierten Ein- und Ausschlusskriterien, mussten 98 Publikationen ausgeschlossen werden, so dass 20 relevante Publikationen in die Studie eingeschlossen wurden ([Abb. 2]).

Abb. 2 Flussdiagramm der Literaturrecherche. Insgesamt wurden 7.936 Publikationen identifiziert, von denen in einer Vorauswahl durch Screening der Titel und Abstracts 5501 Publikationen und in einer Eignungsprüfung durch einen Abgleich mit den Ein- und Ausschlusskriterien 98 Publikationen ausgeschlossen wurden. Insgesamt wurden somit 20 relevante Publikationen in die Studie eingeschlossen.

Charakteristika der eingeschlossenen Publikationen

Von den 20 eingeschlossenen Publikationen handelte es sich bei drei Publikationen um NRCTs [62] [63] [64] und bei 17 Publikationen um RCTs [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81]. Die Studien wurden zwischen 2005 und 2019 im Iran (13 Studien), Brasilien (2 Studien), sowie Taiwan, Türkei, Italien, Thailand und USA (je 1 Studie) durchgeführt.

Einschätzung des Biasrisikos der eingeschlossenen Studien

Die Analyse der NRCTs auf ihr Biasrisiko nach ROBINS-I zeigte in der Gesamtbeurteilung ein mäßiges sowie kritisches bzw. schwerwiegendes Biasrisiko ([Abb. 3a]). Die Analyse der RCTs nach RoB 2 zeigte für drei Studien insgesamt ein mittleres Biasrisiko, während das Biasrisiko der restlichen Studien als hoch eingestuft wurde ([Abb. 3b]). Details zu den verschiedenen analysierten Domänen des Biasrisikos sind in [Abb. 3a] und 3b dargestellt. Am häufigsten wurde bei den RCTs die Domäne 5 mit hohem Bedenken und bei den NRCTs die Domäne 7 mit schwerwiegendem und kritischem Biasrisiko eingestuft, da es den Anschein hatte, dass eine Selektion der berichteten Ergebnisse bestand. So wurden beispielsweise Endpunkte nicht genannt, die vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) als kritische oder wichtige geburtshilfliche maternale oder neonatale Ergebnisse eingestuft werden [21] [51].

Abb. 3 Biasrisiko der eingeschlossenen Studien. a: Biasrisiko der eingeschlossenen NRCTs nach ROBINS-I. Das Risiko wurde mit gering, mäßig, schwerwiegend oder kritisch in vier mögliche Stufen unterteilt. b: Biasrisiko der eingeschlossenen RCTs nach RoB 2. Das Risiko wurde mit niedrig, mittel oder hoch in drei mögliche Stufen unterteilt.

Evidenzprofile für Interventionen während des Geburtsprozesses einer physiologischen Geburt

Basierend auf den eingeschlossenen Studien wurden 15 Interventionen bei einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden eines Einlings in Schädellage ermittelt. Der Zeitpunkt der Anwendung wurde in den eingeschlossenen Studien unterschiedlicher Geburtsphasen zugewiesen ([Tab. 2]).

Tab. 2 Ermittelte Interventionen und zugewiesene Geburtsphasen.

Interventionen	Phase der Geburt
1. Hebammenpflege [62] 2. Musik [75] [76]	Erste und zweite Phase
3. TENS [77] 4. Bewegungen auf dem Geburtsball [69]	Aktive erste Phase
5. Warme Kompressen auf dem Perineum [69] [72] [73] 6. Kalte oder Warme Akupressurmassage [64] 7. Akupressurmassage [66] 8. Rückenmassage [68] 9. Aromatherapie [78] [79] [80] [81] 10. Lumbosakrale Massage, Bewegungen auf dem Geburtsball, warme Dusche [65]	Erste Phase
11. Bauchmassage [71] 12. Atemtechniken mit Bauchmassage [71]	Aktive erste Phase und Übergangsphase
13. Aufrechte Geburtsposition [63] [74] 14. Massage des Perineums [67]	Zweite Phase bis Krönung
15. Spontanes Schieben vs. Valsalva Manöver [70]	Aktive zweite Phase

Mittels Evidenzprofilen nach GRADE erfolgte eine Analyse der eingeschlossenen nicht medikamentösen oder operativen Interventionen auf ihre Effektivität und Vertrauenswürdigkeit in Bezug zu ausgewählten maternalen und fetalen Endpunkten. Die gesamten Evidenzprofile können im Dokument 2 des Anhangs eingesehen werden. Überwiegend zeigten die eingeschlossenen Studien eine niedrige bis sehr niedrige Evidenzqualität, einzig Studien zur Hebammenpflege sowie Aromatherapie wiesen ein moderates Vertrauen bezüglich Steigerung der Spontangeburt auf und die Transkutane Elektrische Nervenstimulation bezüglich Verbesserung der Zufriedenheit, der subjektiven Schmerzwahrnehmung sowie dem APGAR-Wert > 7 nach 5 Minuten ([Abb. 4]).

Abb. 4 Effekte einer Hebammenbetreuung, Aromatherapie und TENS. Effekte basieren auf Ergebnissen der Evidenzprofile von Studien über einen individuellen physiologischen Geburtsprozess bei Erstgebärenden mit einem Einling in Schädellage. Eine moderate Gesamtevidenzqualität ist definiert als: Es besteht mäßiges Vertrauen in die Effektschätzung: Der tatsächliche Effekt liegt wahrscheinlich in der Nähe des geschätzten Effekts, aber es besteht die Möglichkeit, dass er erheblich davon abweicht [32], [33].

Zusammenfassend konnten als maternale Endpunkte am häufigsten Spontangeburt, Kaiserschnitt, vaginal-operative Geburt, Dammriss, Geburtserleben durch Zufriedenheit und die subjektive Gesundheitseinschätzung mittels Wahrnehmung des Schmerzes, Angst oder Müdigkeit und als fetaler Endpunkt der APGAR-Wert ausgewertet werden. Eine Zusammenfassung der vorkommenden kritischen und wichtigen Endpunkte ist in Anhang Dokument 3 dargestellt.

In allen Studien kam es zur Beurteilung der Anzahl an Spontangeburten. In sechs Studien wurde der Endpunkt „vaginal-operative Geburt“, in 12 Studien der Endpunkt „Kaiserschnitt“, in zwei Studien der Endpunkt „hoher mütterlicher Blutverlust“, in drei Studien der Endpunkt „höhergradiger Dammriss (III°, IV°)“ und in fünf Studien als maternaler Endpunkt die „Episiotomie“ ausgewertet. Keine direkte Erfassung war bei den Endpunkten „Geburtserleben“ und „subjektive Gesundheitseinschätzung“ möglich. Als indirekte Erhebungen wurden die Messdaten zu der Geburtserfahrung, der Erfahrung in der Pressphase, der Zufriedenheit mit dem Geburtsprozess oder der Schmerzen hinzugezogen und ausgewertet. Eine Beurteilung im Zusammenhang mit dem Endpunkt „subjektive Gesundheitseinschätzung“ erfolgte anhand der subjektiven Wahrnehmung von Schmerz, Angst in Form von „anxiety“ oder „fear“ und Müdigkeit entsprechend der Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36 Fragebogen) [82].

Die Angabe des APGAR-Wertes nach fünf Minuten mit ≥ 6 kam in keiner Studie vor. Er wurde als kontinuierlicher Endpunkt präsentiert oder mit einem APGAR-Wert nach 1 und 5 Minuten mit < 7 in Form eines dichotomen Endpunktes. In diesem Zusammenhang wurde die Leitlinie der WHO hinzugezogen [13], in der ein APGAR-Wert von ≥ 7 nach 5 Minuten als ein positives Geburtsergebnis definiert wird. Wenn möglich wurde der APGAR-Wert nach 5 Minuten mit < 7 oder ≥ 7 im Evidenzprofil, wie in den GRADE-Leitlinien empfohlen, als ein dichotomer Endpunkt beurteilt [37]. Wenn dies nicht möglich war, wurden die Ergebnisse narrativ präsentiert.

Die „Anwendung von Oxytocin“ wurde in vier Studien und eine „leichte bis mittelschwere Azidose“ in zwei Studien dokumentiert. Ebenfalls in zwei Studien wurde berichtet, dass es zu keiner neonatalen Mortalität und keiner Verlegung auf die Neugeborenen-Intensivstation gekommen ist. Zu den kritischen Endpunkten „Aufnahme der Stillbeziehung bei initialem Stillwunsch“, „teilweise/vollständige Plazentaretention“, „Amniotomie“, „Kristellergriff“, „Infektionen“ und ebenso zu den fetalen Endpunkten „Ikterus“ oder „Anämie“ wurden keine Daten in den eingeschlossenen Studien aufgefunden.

Der Grund für diese mangelhafte Beurteilung der Evidenzqualität basierte einerseits auf einer mangelhaften Berichterstattung fetaler sowie maternaler Endpunkte und andererseits auf keiner oder einer nicht einheitlichen Präsentation fetaler, maternaler und soziodemografischer Merkmale (siehe Anhang, Dokument 4). Beispielsweise wurde in allen Studien außer der Angabe des Alters der Frau kein weiteres Merkmal bekannt gegeben. In 14 Studien wurde der Ausbildungsstatus, in 12 Studien das Gestationsalter und in acht Studien der BMI erwähnt. Merkmale wie Besuch eines Geburtsvorbereitungskurses oder Begleitung während der Geburt wurden in jeweils fünf bzw. vier Studien präsentiert. Bezüglich fetaler Merkmale wurde in sechs Studien das fetale Gewicht angegeben; Körperlänge, Kopfumfang, Brustumfang und Geschlecht wurden vereinzelt erwähnt. Bezüglich der erhobenen soziodemografischen Merkmale zeigte sich innerhalb jeder einzelnen Studie eine Homogenität der Studiengruppen. Wenn fetale Merkmale erhoben wurden, bestand auch hier eine fetale Homogenität bezüglich Interventions- und Kontrollgruppe.

Zusätzlich wiesen die Ergebnisse des absoluten Risikos häufig ein breites Konfidenzintervall auf, das keine Ablehnung oder Befürwortung der beurteilten Interventionen zuließ. Zum Beispiel zeigten die Ergebnisse der Anwendung des Geburtsball im Vergleich zur Routinepflege bezüglich der Spontangeburt ein breites 95% Konfidenzintervall mit einem RR von 1,00 (95% CI 0,94; 1,13), des Kaiserschnitts mit RR von 0,33 (95% CI 0,01; 7,87) und der mittleren Schmerzintensität nach 30 Minuten Intervention mit MD 1,57 (95% CI 2,44; 0,7) [69]. Dies lässt keine eindeutige Aussage über die Wirkung der Intervention zu. Der Endpunkt Spontangeburt wurde folglich mittels GRADE in der Gesamtevidenzqualität mit sehr niedrig und die Endpunkte Kaiserschnitt und subjektive Wahrnehmung der Schmerzintensität 30 Minuten nach der Intervention mit der VAS-Skala (0–10) mit niedrig beurteilt.

Ebenfalls kam es auf Grund niedriger Fallzahlen von < 200 pro Gruppe in den Studien gehäuft zu einer fehlenden Einhaltung der Optimalen Informationsgröße (OIS) und zu einer Abwertung der Evidenzqualität entsprechend des Auswertungsprinzips nach GRADE. Eine fehlende Verblindung führte ebenfalls zur Abwertung.

Biopsychosoziale Aspekte einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden

Die Unterteilung der extrahierten Textabschnitte mittels der Inhaltsanalyse nach Mayring erfolgte in drei Hauptkategorien, der bio-organischen, psychologischen und sozialen Dimension. Detaillierte Ergebnisse der Inhaltsanalyse zu den biopsychosozialen Aspekten können im Anhang, Dokument 5 eingesehen werden. Folgende Aspekte einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden konnten entsprechend den drei Dimensionen identifiziert werden ([Tab. 3]).

Tab. 3 Übersicht über die organ-biologischen, psychologischen und soziologischen Aspekte einer physiologischen Geburt.

Dimension	Aspekt
Organ-biologische Dimension	Schmerzlinderung während der Geburt [65] [71] [77] [79] Überprüfung des Geburtsfortschrittes [66] [69] [71] [75] [76] [78] [80] [81] Atemtechniken während der Geburt [70] [72] [73] Nahrungsaufnahme und die Flüssigkeitsaufnahme während der Geburt [65] [71] [77]
Psychologische Dimension	Schmerzwahrnehmung der Gebärenden unter der Geburt [63] [64] [65] [66] [68] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [79] [80] [81] Angstwahrnehmung der Gebärenden unter der Geburt [75] [76] [81] Emotionaler Zuwendung unter der Geburt [64] [69] [75] Aufklärung und Einverständnis der Gebärenden [63] [66] [67] [69] [72] [73] [75] [76] [78] [79] [81] Verständnis von Sprache und Schrift der Gebärenden [64] [65] [74] [81] Gemeinsame Aufklärung von Gebärende und Partner [74] Zufriedenheit der Gebärenden mit der Geburtserwartung [65] [74] [77] [78] Entscheidungsfreiheit der Gebärenden während der Geburt [65] [66] [67] [69] [71] [74] [75] [76] [77] [79] [81] Geburtserfahrung der Gebärenden [65] [69] [74] Wahrnehmung von Müdigkeit der Gebärenden während der Geburt [70]
Soziologische Dimension	Training und Erfahrungen der fachlichen Geburtsbegleitung [62] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [72] [74] [75] [80] Training der Gebärenden [71] [74] Rahmenbedingungen [65] [67] [69] [71] [72] [73] [74] [76] [77] Begleitpersonen unter der Geburt [65] [71] [75] [77]

Bio-organische Dimension

Schmerzlinderung während der Geburt [65] [71] [77] [79], Überprüfung des Geburtsfortschrittes [66] [69] [71] [75] [76] [78] [80] [81], Atemtechniken während der Geburt [70] [72] [73], Nahrungsaufnahme und die Flüssigkeitsaufnahme während der Geburt [65] [71] [77].

Psychologische Dimension

Schmerzwahrnehmung der Erstgebärenden unter der Geburt [63] [64] [65] [66] [68] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [79] [80] [81], Angstwahrnehmung der Erstgebärenden unter der Geburt [75] [76] [81], Emotionale Zuwendung während der Geburt [64] [69] [75], Aufklärung und Einverständnis der Erstgebärenden [63] [66] [67] [69] [72] [73] [75] [76] [78] [79] [81], Verständnis von Sprache und Schrift der Erstgebärenden [64] [65] [74] [81], Gemeinsame Aufklärung von Erstgebärenden und Partner [74], Zufriedenheit der Erstgebärenden mit der Geburtserwartung [65] [74] [77] [78], Entscheidungsfreiheit der Erstgebärenden während der Geburt [65] [66] [67] [69] [71] [74] [75] [76] [77] [79] [81], Geburtserfahrung der Erstgebärenden [65] [69] [74], Wahrnehmung von Müdigkeit der Erstgebärenden während der Geburt [70].

Soziologische Dimension

Training und Erfahrungen der fachlichen Geburtsbegleitung [62] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [72] [74] [75] [80], Training der Erstgebärenden [71] [74], Rahmenbedingungen [65] [67] [69] [71] [72] [73] [74] [76] [77], Begleitpersonen unter der Geburt [65] [71] [75] [77].

Diskussion

Diese systematische Übersichtsarbeit hatte das Ziel, durch Identifizierung individueller biopsychosozialer Aspekte der Interventionen einer physiologischen Geburt bei Erstgebärenden und einer Effektivitätsprüfung der geburtshilflichen Interventionen bezüglich des Geburtsergebnisses, einen Ansatz für eine individuelle multidimensionale Betreuung der physiologischen Geburt einer Erstgebärenden abzuleiten.

Systematische Leitlinienrecherche und die Definition der physiologischen Geburt einer Erstgebärenden

Zu Beginn wurde eine Definition der physiologischen Geburt einer Erstgebärenden aus Leitlinien des Zeitraumes zwischen 2016 bis Oktober 2020 herausgearbeitet. Zu bedenken ist dabei, dass die als jüngste einzustufende Leitlinie 2016 veröffentlicht wurde und keine Leitlinie aus dem Jahr 2019 oder 2020 stammte. Es ist davon auszugehen, dass Leitlinien überarbeitet und aktualisiert werden und neue Gesichtspunkte der physiologischen Geburt präsentiert werden könnten. Dies ist in zukünftigen Arbeiten zu beachten.

Evidenzqualität und Effektivität der Interventionen

Die Beurteilung der Evidenzqualität der eingeschlossenen Studien ergab, dass einzig Studien zur Hebammenbetreuung sowie Aromatherapie mit einem moderaten Vertrauen bezüglich Steigerung der Spontangeburt und die TENS bezüglich Verbesserung der Zufriedenheit, der subjektiven Schmerzwahrnehmung und dem APGAR-Wert > 7 nach 5 Minuten bewertet wurden. Eine Ablehnung oder eine eindeutige Befürwortung der ausgewerteten Interventionen zur individuellen Betreuung von Erstgebärenden während einer physiologischen Geburt konnte durch die vorliegende Evidenzprofilanalyse daher nicht abgeleitet werden. Eine Beurteilung der Effektivität der hier eingeschlossenen Interventionen basiert auf dem Verständnis, dass eine physiologische Geburt als eine Geburt beschrieben wird, bei der keine oder möglichst wenige, gut begründete Interventionen durchgeführt werden [83]. In diesem Zusammenhang werden zur Evaluierung der Verbesserung des Geburtsergebnissen ausgewählte medikamentöse oder operative Maßnahmen in der Geburtshilfe als Endpunkte präsentiert [20] [21].

Hervorzuheben ist, dass die „Aufnahme der Stillbeziehung bei initialem Stillwunsch“ als Ergebnisparameter in keiner der Studien erhoben wurde. Doch nach Untersuchungen von Smith et al. ist das initiale Stillen, neben der Fürsorge und Erfahrung während der Geburt, am häufigsten mit der Mütterzufriedenheit verbunden [2]. Ebenfalls wird in allen der hier eingeschlossenen Leitlinien bei gutem Gesundheitszustand von Mutter und Kind der Hautkontakt (skin-to-skin) und das Stillen in der ersten Stunde nach der Geburt empfohlen und dem Prozess einer physiologischen Geburt hinzugerechnet [13] [59] [60] [61].

Um eine konsistente Synthese von Erkenntnissen in der klinischen Forschung zu ermöglichen, ist es entscheidend, ein standardisiertes Sammlungssystem für Ergebnisse, bekannt als „Core Outcomes Set“, zu etablieren. Dies ist besonders im Bereich der geburtshilflichen Betreuung von Bedeutung. Die CoRe Outcomes in WomeN's health (CROWN) Initiative, der 86 Fachzeitschriften angehören, fördert diese Standardisierung. Studien, die in CROWN-gelisteten Zeitschriften erscheinen, nutzen festgelegte Ergebnis-Parameter, um die Evidenzqualität durch bessere Vergleichbarkeit und Kombinierbarkeit der Ergebnisse zu erhöhen. Eine Verwendung dieser Parameter wird dabei nicht als präskriptiv oder restriktiv verstanden. Zusätzliche Analysen werden erforderlich sein, um den unterschiedlichen Studieninhalten und Fragestellungen gerecht zu werden [84] [85] [86]. Von denen in dieser Arbeit eingeschlossenen Studien sind vier in Zeitschriften publiziert, die der CROWN angehören [62] [75] [76] [79], die Studie mit Hebammenbegleitung [62] und eine Studie aus der Aromatherapie [79]. Dieser Faktor kann ursächlich für die insgesamt niedrige Evidenzqualität sein. Denn es steht fest, dass durch die Anwendung festgelegter und standardisierter Ergebnisparameter mit guten Messeigenschaften Ergebnisse von Studien leichter verglichen, gegenübergestellt und kombiniert werden können und zur Verbesserung der evidenzbasierten Praxis führen [85] [86].

In einer elektronischen Delphi-Studie aus dem Jahr 2007 ermittelte ein Gremium aus Fachpersonen aus dem Bereich der Entbindungspflege einen Mindestdatensatz an maternalen und fetalen Endpunkten, der 48 Ergebnisse in der mütterlichen Pflege umfasst. Dazu zählen neonataler Tod, Art des Wehenbeginns, Einweisung des Neugeborenen in eine Spezial- und/oder Intensivstation, Geburtsverletzung des Säuglings, Gebärmutterriss, Nachgeburtsblutung, Mutter muss auf die Intensivstation, Art der Ernährung des Säuglings, Gestationsalter bei der Geburt, postnatale Depression, Geburtsort, Wiederbelebung des Neugeborenen erforderlich, normale Geburt im Sinne einer physiologischen Geburt ohne Intervention, wie vaginale Geburt ohne Einleitung, Dammschnitt oder PDA, Oxytocin-Augmentation, Schädigung des Analsphinkters, hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, APGAR-Wert nach 5 Minuten, Geburtsgewicht des Säuglings, Neugeborenenanpassung, Säugling, der intubiert werden musste, Verwendung von pharmakologischer Analgesie/Anästhesie (z. B. Entonox, Epiduralanästhesie, Pethidin), Zufriedenheit der Mutter (vorgeburtlich und intrapartal), Perzentile für Gestationsalter und Geschlecht, Mekoniumaspiration, intrapartale Blutung, Infektion des Neugeborenen, Schulterdystokin und Stillen bei Entlassung. Die Verwendung des ausgearbeiteten Datensatzes soll nationalen und internationalen Vergleichen von Modellen der Mutterschaftsbetreuung und eine Bewertung der Versorgung von Frauen und ihren Babys während der Schwangerschaft und Geburt dienen [84]. Auch in der Arbeit von Nijagal et al. (2018) wurden ähnliche Ergebnisse der Geburtshilfe in einem Konsensverfahren eruiert, wie Morbidität von Müttern und Neugeborenen, Geburtsverletzungen und von Patientinnen berichtete Ergebnismessungen, gesundheitsbezogene Lebensqualität, psychische Gesundheit, Bindung zwischen Mutter und Kind, Vertrauen und den Erfolg beim Stillen, Inkontinenz und Zufriedenheit mit der Betreuung und der Geburtserfahrung [87]. Diese Ergebnisparameter entsprechen weitgehend der hier angewendeten kritischen und wichtigen Endpunkte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) [21] [51]. Zur Verbesserung der Evidenz zukünftiger Forschung hinsichtlich geburtshilflicher Maßnahmen ist angelehnt an die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit eine Dokumentation und Darstellung maternaler Endpunkte neben Geburtsmodus, Grad des Dammrisses, hoher mütterlicher Blutverlust und vollständige Plazentaretention vor allem die Erhebung der Mortalität, des Geburtserlebens, der subjektiven Gesundheitseinschätzung und der Aufnahme der Stillbeziehung bei initialem Stillwunsch zu erwähnen. Als fetale Endpunkte sind, neben des in jeder Studie erfassten APGAR-Werts, die Mortalität, die Azidose, das Basendefizit und die Verlegung auf die Neugeborenen Intensivstation zu erfassen.

Eine Auswertung sozialdemografischer, soziokultureller sowie fetaler Merkmale entspricht den wissenschaftlichen Ansätzen der Anwendung des biopsychosozialen Modells, wie Ethnie, soziale Unterstützung, der mütterliche Body-Mass-Index, das mütterliche Alter, niedriges Einkommen sowie psychische Belastungen wie Angst und Depression [8] [9] [18].

Jedoch zeigten die untersuchten Studien zusätzlich zur mangelhaften Berichterstattung fetaler sowie maternaler Endpunkte eine nicht einheitliche Präsentation fetaler, maternaler und soziodemografischer Merkmale. Diese Ergebnisse zeigen, dass weitere Forschung notwendig ist, um komplexe Zusammenhänge zwischen psychosozialen Faktoren, biologischen Mechanismen und Geburtsergebnissen besser zu verstehen und Interventionen mittels hochwertiger Evidenzqualität zu beschreiben. In den meisten eingeschlossenen Studien wurde beispielsweise das kindliche Geburtsgewicht von 2.500 g bis unter 4.500 g festgelegt. Basierend auf derzeitigen Forschungsergebnissen sind pränatale psychosoziale Faktoren, sozioökonomische Merkmale und persönliche Ressourcen entscheidende Prädiktoren für das Geburtsgewicht, die Schwangerschaftsdauer und das Geburtserlebnis. Demnach ist besonders für das Verständnis von Einflussfaktoren auf das Geburtsgewicht die Erhebung von soziodemografischen Merkmalen in geburtshilflichen Studien von großer Bedeutung. Als Hauptrisikofaktoren eines niedrigen Geburtsgewichts zählen Schwangerschaftsangst, chronischer Stress, Depressionen sowie pränatale psychosoziale Prädiktoren, wie Selbstwertgefühl, Optimismus, vorgeburtlicher Stress in Form von Zustands- und Schwangerschaftsangst und soziokulturelle Faktoren, wie Einkommen, Bildung und ethnische Zugehörigkeit [1]. So zeigten die Untersuchungen von Rini et al. (1999) [5], dass Frauen mit stärkeren Ressourcen wie höherem Einkommen, Bildung, verheiratet zu sein und positiven psychologischen Eigenschaften (z. B. Selbstwertgefühl, Optimismus) ein höheres Gestationsalter und Babys mit höherem Geburtsgewicht hatten als Frauen mit mehr Stress oder psychosozialen Belastungen (z. B. Angst oder Depressionen). Stress und Schwangerschaftsangst gelten als Hauptrisikofaktoren für niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburten. Nach Feldman et al. (2000) ist soziale Unterstützung ein signifikanter Prädiktor für das Geburtsgewicht, während Familienstand und Bildung indirekt das fetale Wachstum beeinflussen [88].

Alle eingeschlossenen Studien beinhalteten eine Aufklärung und eine Einverständniserklärung der Gebärenden. Santana et al. (2016) betonten ebenfalls die freiwillige Teilnahme nach Aufklärung über das Studienziel und die Methodik [77]. Dieser Aspekt, auch als informierte Entscheidung bezeichnet, fördert das Gefühl der Selbstbestimmung sowie der Verantwortung der Gebärenden und kann die Schmerzwahrnehmung beeinflussen. [19] [89] [90]. Gesundheitsgespräche und Erfahrung mit der Gesundheitsversorgung gelten als Prädiktoren für Schwangerschaftsangst [1], weshalb Geburtsbegleitung und eine kulturell angepasste Kommunikation empfohlen werden [91] [92].

Außerdem ist die Einbeziehung der Prävalenz von maternalem Übergewicht und/oder Untergewicht durch die Dokumentation des BMIs oder des Gewichts und der Körpergröße der Mutter relevant. Dies wurde jedoch nicht in jeder Studie umgesetzt. Diesbezüglich bleibt offen, ob es bei einem höheren BMI der Mutter oder einem höheren fetalen Gewicht zu einer Steigerung der Geburtskomplikationen kommen kann [93] [94] [95]. Untersuchungen zeigen, dass je höher der BMI der Mutter ist, desto länger ist die Geburtsdauer. Die längste Geburtsdauer hatten Frauen mit einem BMI > 40,0 kg/m² [93]. Vergleichende Daten des Euro-Peristat Projects (2018) zeigen, dass es bei einem höherem BMI zu einer vermehrten maternalen Mortalität, Schwangerschaftskomplikationen und kindlichen Anomalien kommt [96]. Auch bezüglich einer interindividuellen Variabilität der Vagina wird der BMI, die Körpergröße und das mütterliche Gewicht neben dem Alter als ein Einflussfaktor gesehen [97]. In der Studie von Carlson et al. (2018) und Santana et al. (2016) sowie in den Studien von Shahoei et al. (2017), Lin et al. (2018) und Heidari-fard et al. (2018) wiesen die eingeschlossenen Frauen teils einen BMI unter 25 kg/m² auf, der als Untergewicht zu interpretieren ist [62] [74] [77] [78]. Bei dieser Gruppe kann möglicherweise von einer kürzeren Geburtsdauer ausgegangen werden [93].

In den meisten eingeschlossenen Studien wurde das Alter der Erstgebärenden zwischen 18 bis 35 als Einschlusskriterium festgelegt. Zwei Studien schlossen Gebärende unter 18 Jahre ein. Die Studie von Shahoei et al. (2017) schloss Gebärende ab einem Alter von 15 Jahren und die Studie von Santana et al. (2016) Gebärende ab einem Alter von 16 Jahren ein [67] [77]. In Bezug auf das Geburtserleben wird das Alter der Gebärenden als beeinflussender Faktor beschrieben. Aasheim et al. (2013) kamen zu dem Ergebnis, dass ältere Frauen ab einem Alter von 32 Jahren bei einer Spontangeburt besorgter sind, während sie einen Kaiserschnitt häufiger als „besser als erwartet“ bewerteten. Auch aufgrund von Zusammenhängen zwischen BMI, mütterlichem Alter und einer möglichen bestehenden individuellen Variabilität von Vagina und Becken ist eine nahezu einheitliche und standardisierte Datenerhebung notwendig, um Subgruppenanalysen in der Geburtshilfe zu ermöglichen [97] [98] [99].

In den ausgewerteten Studien galten Vergleichsinterventionen als Einschlusskriterium, die als nicht medikamentös oder operativ einzustufen waren. Zur Evaluierung der Verbesserung des Geburtsergebnissen wurden jedoch ausgewählte medikamentöse oder operative Maßnahmen als Endpunkte beurteilt, wie vaginal-operative Geburt, Episiotomie oder Oytocingabe [20] [21].

Dieser Ansatz in der Bewertung des Effektes von Interventionen auf das Geburtsergebnis entspricht dem Ziel bei einer physiologischen Geburt, dass keine oder nur mäßige Interventionen angewendet werden sollen, wie Massagen, Naturheilkunde, Akupunktur und Akupressur [13] [19] [60].

Für die in dieser Arbeit definierten Population und einer physiologischen Geburt konnte kein Review oder Metaanalyse gefunden werden. Denn keine Publikation definierte die Position oder Lage des Säuglings als Einschlusskriterium, somit konnten die Studien Schädellage oder Beckenendlage als Kindslage beinhalten. Vergleichbare Übersichtsarbeiten zur Geburt zwischen der 37+0 und 42+0 Schwangerschaftswoche kamen über die ausgewerteten Endpunkte zu ähnlichen Ergebnissen und stellten ebenfalls eine überwiegend niedrige bis sehr niedrige Qualität der Evidenz fest. So zeigte der Evidenzbericht des IQWiGs von 2018 im Zusammenhang mit einer Eins-zu-eins-Betreuung durch eine Hebamme unter der Geburt eine sehr niedrige Evidenzqualität der ausgewerteten Endpunkte [21]. Außer den ungenügenden Angaben zur Randomisierung entsprachen die Gründe für die Abstufung den hier vorgelegten Gründen, wie die fehlende Genauigkeit der Effektschätzungen sowie Studienlimitation durch eine nicht verblindete Endpunkterhebung. Im Evidenzbericht des IQWiGs von 2018 zur modifizierten Umgebungsgestaltung unter der Geburt bei Gebärenden am Termin ab der aktiven Eröffnungsperiode über verschiedene maternale und neonatale Endpunkte wurde wiederum aufgrund fehlender Angaben zur Randomisierung, selektiver Berichterstattung, Verwendung unvalidierter Fragebögen zum Geburtserleben sowie einer fehlenden Genauigkeit von Effektschätzungen die Effektivität mit einer sehr niedrigen Qualität der Evidenz beurteilt [22].

In einem Cochrane Review zeigte die Anwendung einer aufrechten Geburtsposition im Vergleich zur Rückenlage bei der isolierten Betrachtung von Primipara einen niedrigen Interventionseffekt auf die Verkürzung der zweiten Phase der Geburt. Der Endpunkt wurde wie in der hier vorliegenden Arbeit nach der GRADE-Methode ausgewertet. Die Durchführung und Analyse der untersuchten Studien waren uneinheitlich und die Evidenzqualität wurde folglich als sehr niedrig eingestuft. Die Hauptgründe dafür waren vergleichbar mit den hier vorliegenden Ergebnissen, denn mehrere Studien wiesen neben Designbeschränkungen auch eine unzureichende Randomisierung, Verbergung der Zuordnung mit hoher Heterogenität und breite Konfidenzintervalle auf [100].

Auch in der Übersichtsarbeit von Bastos et al. (2015) über psychische Traumata einer Geburt wurden die eingeschlossenen Studien mit einem hohen Biasrisiko von niedrig oder sehr niedrig eingestuft [101]. Es bestand hier eine Leistungsverzerrung, Generierung zufälliger Sequenzen, Verschleierung von Zuordnungen und unvollständige Ergebnisdaten. Ebenfalls wurde eine erhebliche Heterogenität zwischen den eingeschlossenen Studien festgestellt.

Nur in dem systematischen Cochrane Review zu Untersuchungen von hebammengeführten Kontinuitätsmodellen von Sandall et al. (2016) wurden alle primären Endpunkte als qualitativ hochwertig eingestuft [102]. In der Beurteilung sind auch Studien als hochwertig eingestuft, die Domänen mit einem hohen Risiko aufwiesen. Dies ist jedoch nach den vorgegebenen Algorithmen nicht zulässig und sollte daher als niedrig oder sehr niedrig beurteilt werden [53] [58]. Somit sind auch diese Evidenzqualitäten vergleichbar mit den hier präsentieren Ergebnissen.

Identifizierung biopsychosoziale Aspekte

Insgesamt 18 biopsychosoziale Aspekte konnten durch die systematische Inhaltsanalyse identifiziert werden. Es wurden vier Aspekte der bio-organischen, zehn der psychologischen und vier der soziologischen Dimension zugeordnet ([Abb. 5]). Die Aspekte der soziologischen Dimension befinden sich auf einer öko-sozialen Ebene und können durch familiär-berufliche und sozio-kulturelle Ressourcen beeinflusst werden. Durch das Vorkommen der drei Dimensionen mit den zugeordneten Aspekten bei der geburtshilflichen Betreuung von Erstgebärenden während einer physiologischen Geburt kann entsprechend des biopsychosozialen Modells eine Interaktion zwischen den zugrundeliegenden biopsychosozialen Komponenten in der Begleitung einer physiologischen Geburt angenommen werden [103].

Abb. 5 Multidimensionalität biopsychosozialer Aspekte eines individuellen physiologischen Geburtsprozesses bei Erstgebärenden mit einem Einling in Schädellage. Die biopsychosozialen Dimensionen der individuellen Betreuung einer physiologischen Geburt bei einer Erstgebärenden mit einem Einling in Schädellage sind miteinander verwoben. Im Verlauf zukünftiger wissenschaftlicher Diskurse besteht die Möglichkeit der Erweiterung durch Identifikation neuer biopsychosozialer Aspekte.

Die von Kontos et al. (2011) dargestellten Schwierigkeiten, wie einem uneinheitlichem Verständnisses bei der Umsetzung eines multidimensional, biopsychosozialen, diagnostischen und therapeutischen Ansatzes in der Pflege, sind sowohl in der Durchführung der hier eingeschlossenen RCTs als auch NRCTs vorhanden [104]. Denn die Auswertung und Identifizierung zeigten, dass sich die Studien in der Erwähnung biopsychosozialer Aspekte unterscheiden. Doch Teilaspekte des biopsychosozialen Modells, wie Einverständnis der Gebärenden, Schulungen für das Personal oder Anwendungen von manuellen Techniken, entsprechend aktuellen Leitlinien der Geburtshilfe, sind in jeder der eingeschlossenen Studie vorhanden [83] [105] [106].

Kritische Auseinandersetzung mit dem Studiendesign

Als ein Publikationsbias ist die gewählte Spracheinschränkung der Leitlinienrecherche auf Englisch und Deutsch zu sehen. Eine zukünftige Recherche ohne Spracheinschränkung kann ein genaueres internationales und ebenso soziokulturelles Bild der Definition einer physiologischen Geburt ergeben.

Der sprachliche Rahmen in der Literaturrecherche wurde aufgrund einer großen Datenmenge bei einer Vorrecherche festgelegt. Dennoch beinhaltet diese Vorgehensweise ein Publikationsbias. Aufbauende Arbeiten sollten entsprechend des Cochrane-Handbuchs keine Einschränkung der Sprache anwenden.

Entsprechend des Cochrane Handbuchs wurde für die Literaturrecherche für diese Übersichtsarbeit ein Publikationszeitraum von fünf Jahren (2015–2020) festgelegt [27]. Dieser Zeitrahmen wurde angelehnt an den Bericht der WHO von 2015 gewählt, in dem eine respektvolle und frauenzentrierte Geburtshilfe gefordert wird. Die vorliegende Arbeit ist als ein Einblick in die Geburtshilfe vor der 2020 beginnenden COVID-19 Pandemie zu sehen, da diese als externer beeinflussender Umgebungsfaktor für die Durchführung von Studien der Geburtshilfe gilt [107] [108] [109] [110].

Unter Hinzunahme von weiteren Suchbegriffen zu einzelnen geburtshilflichen Interventionen kann die Spezifität und Sensitivität der Datenrecherche erhöht werden, um eine vermehrte Übereinstimmung von Interventionen und Endpunkten zu erhalten, die als Grundlage für gepoolte Datensätze dienen können.

Außerdem ist eine Subgruppenanalyse für die Definition von Störfaktoren notwendig, besonders in Bezug zu soziodemografischen sowie fetalen Merkmalen. Als ein Störfaktor (Confounder) gilt ein Faktor, der nicht ein direkter Gegenstand der Untersuchung ist, jedoch sowohl mit der Intervention als auch mit dem Studienergebnis assoziiert ist, wie z. B. Alter, Geschlecht oder Nikotinkonsum [58]. Laut der Leitlinie des ROBINS-I-Tools sollen Störfaktoren und Co-Interventionen durch Literaturreviews und Gesprächen mit Angehörigen der Gesundheitsberufe vor Studienbeginn identifiziert werden [111] [112].

In diesem Zusammenhang zeigte die Analyse, dass die eingeschlossenen Studien soziodemografische und fetale Merkmale berücksichtigen. Innerhalb der Studien waren die Gruppen in Bezug auf die analysierten Merkmale homogen. Studienübergreifend zeigte sich jedoch eine hohe Variabilität der soziodemografischen und fetalen Merkmale, so dass sich eine mögliche maternale und fetale Heterogenität nicht ausschließen lässt [113] [114]. Dies wirft die Frage auf, ob bei der uneinheitlich dargestellten internen Validität überhaupt eine externe Validität und Vergleichbarkeit der Studien gegeben ist. Diese Problematik wird besonders im Kontext pharmakologischer Anwendungen in der Geburtshilfe diskutiert. Folglich bleibt die Aussagekraft in Bezug auf interne Validität, Kausalität und die Effekte der untersuchten Interventionen unzureichend [115].

Methodisch konnten die Studien basierend auf den Ein- und Ausschlusskriterien außerklinische und klinische Geburtsorte beinhalten. Alle eingeschlossenen Studien wurden jedoch in einem klinischen Umfeld durchgeführt. Demzufolge können die Aussagen dieser Übersichtsarbeit nicht auf außerklinische Geburten übertragen werden. In Deutschland werden seit 2011 etwa 1,5% der Geburten als außerklinische Geburten durchgeführt und entsprechend dokumentiert. Da nicht alle außerklinisch tätigen Hebammen verpflichtet sind standardisierte Datensätze zu übermitteln, bestehen jedoch Lücken in der Datenlage [19] [116].

Für die Identifizierung biopsychosozialer Aspekte der Interventionen bei einer physiologischen Geburt von Erstgebärenden eines Einlings in Schädellage wurde die Form einer strukturierten Inhaltsanalyse nach Mayring gewählt [25] [26]. Die systematische Textanalysemethode aller auszuwertenden Studien wurde zur Gewährleistung der Reliabilität, Transparenz und Intersubjektivität der Ergebnisse angewendet. Basierend auf Mayring ist jedoch die Durchführung der Zuverlässigkeitsprüfung durch mindestens zwei Personen notwendig [25] [26], was im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich war. Ebenso wäre die Durchführung der Leitlinien- und Literaturrecherche sowie der Überprüfung des Biasrisikos durch zwei unabhängige Personen sinnvoll gewesen [24] [117].

Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit zeigen, dass das biopsychosoziale Modell ein möglicher Ansatz zur multidimensionalen Erfassung des physiologischen Geburtsprozesses einer Erstgebärenden mit einem Einling in Schädellage ist.

Durch die Beurteilung der Effektivität der Interventionen auf das Geburtsergebnis konnte keine Ablehnung oder eindeutige Befürwortung von als effektiv beschriebenen Interventionen zur Betreuung von Erstgebärenden während einer physiologischen Geburt mit einem Einling in Schädellage abgeleitet werden. Einzig Studien zu den Interventionen Hebammenbetreuung, Aromatherapie und TENS wurden in einigen Endpunkten mit einem moderaten Vertrauen bewertet. Zu diesem Ergebnis führte insbesondere eine fehlende einheitliche Berichterstattung fetaler und maternaler Endpunkte sowie fetaler, maternaler und soziodemografischer Merkmale, breite Konfidenzintervalle der untersuchten Studien sowie die geringen Fallzahlen der Studiengruppen.

In zukünftigen Studien über die Geburtshilfe ist daher für eine Verbesserung der Vergleichbarkeit und Evidenzqualität der Effektivität von Interventionen auf Geburtsergebnisse die Anwendung definierter fetaler und maternaler Endpunkte sowie fetaler, maternaler und soziodemografischer Merkmale notwendig.

Die Ergebnisse dieser Arbeit können dem wissenschaftlichen Diskurs zur Standardisierung der bio-organischen, psychologischen und sozialen Aspekte für eine individualisierte multidimensionale Betreuung einer physiologischen Geburt einer Erstgebärenden dienen.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 14 March 2024

Accepted after revision: 09 December 2024

Article published online:
12 February 2025