Update Evidenzlücken in der HNO-Heilkunde – eine erneute deutschlandweite Befragung von niedergelassenen HNO-Ärzten und Ärzten in HNO-Kliniken

Schlüsselwörter

Umfrage - HNO-Heilkunde - evidenzbasierte Medizin - HNO-Arzt - Diagnostik - Therapie - Medizinprodukte

Keywords

survey - otorhinolaryngology - evidence-based medicine - otorhinolaryngologist - diagnostics - therapy - medical devices

Einleitung

Im Jahr 2015 führte das Deutsche Studienzentrum für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DSZ-HNO) im Auftrag des Deutschen Berufsverbandes der Hals-Nasen-Ohrenärzte e. V. (BVHNO) und der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. (DGHNO KHC) erstmals eine Befragung unter den Mitgliedern zu Evidenzlücken im HNO-Fachgebiet durch [1]. Bei den in Kliniken tätigen Mitgliedern führten mit je etwa 30 % otologische und onkologische Themen die Liste der Evidenzlücken an. Den Befragten wichtige – damals aktuelle – Themen waren offene Fragestellungen zur stadiengerechten Tumortherapie oder auch zur Indikationsstellung für implantierbare Hörhilfen. Der Schwerpunkt der benannten Evidenzlücken durch die niedergelassenen Mitglieder lag bei diagnostischen Verfahren, z. B. bei speziellen, neuen Verfahren der Audiologie und Vestibulogie. Sowohl Kliniken als auch Praxen benannten aber auch alltagsrelevante Randgebiete des Faches.

Im Jahr 2021 befragte das DSZ-HNO Patient*innen aus HNO-Praxen und HNO-Kliniken zu deren Sichtweise auf das HNO-Fachgebiet [2]. Drei Viertel der Patient*innen hatten noch nie an einer Studie teilgenommen und 2 Drittel konnten sich das auch für die Zukunft nicht vorstellen. Daraus lässt sich schließen, dass HNO-Ärzt*innen die Patient*innen auch über Evidenzlücken besser aufklären sollten, um die Patient*innen zur Teilnahme an Studien zu motivieren, die eben solche Evidenzlücken schließen helfen sollen.

Und auch im Jahr 2022 publizierte die DGHNO-KHC eine Empfehlung, den ungedeckten medizinischen Bedarf (unmet need) in der HNO-Heilkunde systematisch wissenschaftlich über ihre Arbeitsgemeinschaften und Arbeitsgruppen zu analysieren und zu priorisieren [3]. Diese Bedarfsanalyse könnte helfen, gezielt Erforschung und Entwicklung medizinischer Innovationen zur besseren Versorgung von HNO-Patient*innen auf diesen Bedarf auszurichten und entsprechende Programme zur Forschungs- und Innovationsförderung, z.B durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) oder das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), frühzeitig anzustoßen. Der Ansatz der Analyse des unmet need ist nicht mit evidenzbasierter Medizin gleichzusetzen. Fehlt z. B. eine Methode zur Früherkennung von Kopf-Hals-Tumoren, so ist hiermit der unmet need benannt. Haben Forscher*innen dann eine Methode entwickelt, die dies potenziell leisten kann, so muss sich die Methode in klinischen Studien auf hohem Evidenzniveau beweisen, bevor dann auch diese Evidenzlücke geschlossen ist. Die Beschreibung eines unmet need schließt andererseits eine Evidenzlücke automatisch mit ein. Der Prozess, sich mit der Methodik des unmet need zu beschäftigen, wurde den Arbeitsgemeinschaften der DGHNO-KHC auf der Jahresversammlung 2023 in Leipzig nahegelegt. Es gilt abzuwarten, ob der Prozess nachhaltig angestoßen wurde.

Seit der Befragung zu Evidenzlücken im Jahr 2015 sind eine Reihe hochrangiger klinischer Studien im HNO-Fachgebiet und auch eine Reihe von neuen S3-Leitlinien publiziert worden, sodass einige Evidenzlücken von damals sicher mittlerweile geschlossen wurden. Nunmehr wurde die Befragung wiederholt, um in der vorliegenden Arbeit eine aktuelle Bestandsaufnahme zu den Evidenzlücken aus Sicht der niedergelassenen HNO-Ärzt*innen und der in HNO-Kliniken tätigen Ärzt*innen präsentieren zu können.

Methodik

Eine multizentrische, prospektive Querschnittsstudie wurde gemeinsam vom Deutschen Studienzentrum für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DSZ-HNO) und der HNO-Klinik des Universitätsklinikums Jena bundesweit vorgenommen. Für die Befragung lag ein positives Ethikvotum der Ethikkommission des Universitätsklinikums Jena vor (Nr. 2022–2729_bef).

Teilnehmende HNO-Praxen und HNO-Kliniken

Alle Mitglieder des Deutschen Berufsverbandes der Hals-Nasen-Ohrenärzte e. V. und alle Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. wurden über den E-Mail-Verteiler der beiden Verbände in 4 Aufrufen zwischen Oktober 2022 und Juli 2023 um Teilnahme gebeten. Die Mitglieder erhielten per E-Mail Informationen zur Studie und den Zugangslink für den Online-Fragebogen. Die Befragung erfolgte über die Webseite LimeSurvey (LimeSurvey, 22 453 Hamburg).

Der Fragebogen

Der Fragebogen enthielt 6 offene Fragen zu Evidenz- und Wissenslücken (Supplement Abb. 1). Pro Frage waren bis zu 3 Antworten erlaubt. Als Hilfestellung für die Beantwortung der Fragen wurde den Teilnehmer*innen die identische Systematik der Teilgebiete der HNO-Heilkunde wie bei der vorherigen Befragung aus dem Jahr 2015 zur Verfügung gestellt (Supplement Abb. 2). Dies sollte den Teilnehmer*innen zur Orientierung dienen und zur Beantwortung der Fragen anregen. Es war erlaubt, auch ganz andere Begriffe zu wählen oder frei Sätze zu formulieren. Danach wurden die Teilnehmer*innen zu ihrem Alter, Geschlecht, Tätigkeit in Praxis oder Klinik sowie zu klinischen/wissenschaftlichen Schwerpunkten befragt. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit betrug 17 Minuten.

Die Datenbank und Parametrierung

Die Daten wurden von LymeSurvey in eine SPSS-Statistics (Firma IBM, Version 27, New York) -Datenbank importiert. Tippfehler in den Antworten wurden korrigiert, um eine automatische Suche nach Wörtern in den Antworten zu ermöglichen. Jede Antwort wurde einer von 14 Subkategorien zugeordnet (Otologie/Neurootologie, Rhinologie/Allergologie/Immunologie, Kopf-Hals-Onkologie, Mundhöhle/Pharynx/Infektiologie, Laryngologie/Phoniatrie, pädiatrische HNO-Heilkunde, Somnologie, Speicheldrüsen/N. facialis, Schilddrüse/Nebenschilddrüsen, Traumatologie, Gelenkerkrankungen, Trachea/Bronchien/Mediastinum, Hals/Ösophagus/Gesicht, Varia). Zusätzlich wurden alle Antworten auf die häufigsten Begriffe und auf folgende Schlagwörter untersucht: Ursache/Ätiologie/Pathogenese, Prävention/Selbsthilfe, Diagnostik, Therapie, chirurgische Therapie, konservative Therapie, Antibiotika, Glukokortikoide, Biologika, App/digitale Gesundheitsanwendung (DiGA)/künstliche Intelligenz (KI)/Telemedizin, Flyer/Broschüre) oder Synonyme oder ähnliche Begriffe dieser Schlagwörter detektiert und damit annotiert.

Statistik

Die statistische Auswertung erfolgte auch mit der Software SPSS Statistics (Firma IBM, Version 27, New York). Die Daten waren nominal, ordinal oder metrisch skaliert. Es erfolgte eine deskriptive Beschreibung der Antworten mit Absolut- und Prozentwerten. Im Ergebnisteil ist die relative Häufigkeit jedes Parameters bezogen auf die gesamte Stichprobe angegeben, also unter Einschluss der Teilnehmer*innen, die keine Angabe zu diesem Parameter gemacht haben. Assoziationen der Antworten zu Tätigkeit in Praxis oder Klinik wurden mit Pearsons Chi-Quadrat-Test oder dem Fisher-Exact-Test untersucht. Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Charakteristika der befragten Ärzt*innen

1686 Fragebögen waren auswertbar ([Tab. 1]). Unter den Teilnehmer*innen, die ihr Geschlecht angaben, waren mehr Männer (28,3 %) als Frauen (17,8 %). Die Geschlechtsangabe fehlte bei 46,1 % der Teilnehmer*innen. Ein Drittel (34,5 %) der Teilnehmer*innen gab an, in einer HNO-Praxis tätig zu sein (etwas mehr in einer Gemeinschaftspraxis als in einer Einzelpraxis), 12,1 % in einer HNO-Klinik (in etwa paritätisch Universitätsklinik und nichtuniversitäre Einrichtung), bei 46,6 % fehlte diese Angabe. Das mediane Alter der Teilnehmer*innen betrug 53 Jahre (Spannweite: 30–78 Jahre).

Tab. 1 Angaben zu den Teilnehmer*innen (n = 1686).

Parameter	n	%
Geschlecht
weiblich	300	17,8
männlich	477	28,3
nicht angegeben	777	46,1
Sektor
Praxis	582	34,5
Einzelpraxis	264	15,7
Gemeinschaftspraxis	318	18,7
Klinik	204	12,1
nichtuniversitär	90	5,3
universitär	114	6,8
Assistenzärztin/-arzt	30	1,8
Fachärztin/-arzt	9	0,5
Oberärztin/-arzt	99	5,9
Chefärztin/-arzt	66	3,9
nicht angegeben	786	46,6
	M ± SD	Median, Spannweite
Alter, Jahre (n = 741)	51,8 ± 10,3	53, 30–78
Praxis (n = 537)	53,3 ± 9,6	54, 30–78
Klinik (n = 195)	47,5 ± 10,8	50, 30–71
Anzahl der Publikationen in 2021 (n = 786)	2,7 ± 6,7	0, 0–55
Praxis (n = 582)	0,9 ± 2,9	0, 0–30
Klinik (n = 204)	7,3 ± 19,2	5, 0–55
Wenn in Praxis tätig, wie lange, Jahre (n = 512)	17,3 ± 10,6	19, 1–40

Ergebnisse der Befragung

Die genauen Ergebnisse zu allen Fragen sind in Supplement Abb. 3 aufgelistet und zusammengefasst für die HNO-Subkategorien in den [Abb. 1], [2] dargestellt. Bei allen 6 Fragen standen für die Befragten Evidenzlücken in absteigender Reihenfolge in diesen 5 Subkategorien im Vordergrund ([Tab. 2]): 1) Otologie/Neurootologie; 2) Rhinologie/Allergologie/Immunologie; 3) Kopf-Hals-Onkologie; 4) Mundhöhle/Pharynx/Infektiologie; 5) Laryngologie/Phoniatrie (bei 2 Fragen die beiden letzten Kategorien in umgekehrter Reihenfolge). In [Tab. 3] sind die häufigsten genannten Begriffe in den Antworten zusammengefasst. Insbesondere die Begriffe „Tinnitus“, „Hörsturz“ und „Schwindel“ wurden häufig verwendet. Unter Medikamenten mit Evidenzlücken zur therapeutischen Bedeutung fielen am häufigsten die Begriffe „Biologika“, „Glukokortikoide“, „Immunonkologika„ und „Betahistin“. Die am häufigsten genannten diagnostischen Methoden mit Unklarheiten waren „Rhinomanometrie“, „BERA“, „ENG“, „VEMP“ und „Sonografie“. Bei den diagnostischen Methoden mit offenen wissenschaftlichen Fragen (Frage 4) wurden am häufigsten folgenden Kategorien genannt: Gleichgewichtstests 26,0 %, Hörtestverfahren 25,6 %, Labortests/Molekulardiagnostik 5,8 %, Atmungstests (vorrangig zu Tests zur Nasenatmung) 10 % und Allergietestverfahren 5,2 %. Als gewünschte Hilfsmittel (Frage 6) wurden am häufigsten genannt: Broschüre/Flyer/Tagebuch (47,7 %), Apps (37,4 %), KI-/digitale Unterstützung (7,4 %), Leitlinie (5,5 %) und Videos (1,9 %).

Abb. 1 Antworten zu den Fragen 1–3:
1. Auf welchen 3 Gebieten der HNO-Heilkunde gibt es Ihrer Meinung nach aktuell besonderen Forschungsbedarf?
2. Welche 3 Wissenslücken sind Ihrer Meinung nach besonders gegenwärtig bedeutsam?
3. Welche 3 konkreten Fragen bedürfen Ihrer Meinung nach einer dringenden Beantwortung?

Abb. 2 Antworten zu den Fragen 4–6:
4. Bei welchen 3 diagnostischen Methoden in der HNO-Heilkunde gibt es Ihrer Meinung nach im Alltag besonders große Unsicherheiten hinsichtlich des Nutzens für Ihre Diagnosestellung, Patient*innenberatung und Therapieentscheidung?
5. Bei welchen 3 therapeutischen Möglichkeiten in der HNO-Heilkunde gibt es Ihrer Meinung nach im Alltag besonders große Unsicherheiten hinsichtlich des Nutzens für die Patient*innen?
6. Welche 3 Hilfsmittel würden Sie sich als Entscheidungshilfe und zur Therapieunterstützung für Ihre Patient*innen wünschen?

Tab. 2 Relative Häufigkeitsverteilung der Antworten auf die 6 Fragen zu den HNO-Subdisziplinen.

Frage	1	2	3	4	5	6
Subdisziplin	3 HNO-Gebiete mit Forschungsbedarf	3 HNO-Wissenslücken	3 konkrete Fragen	3 diagnostische Methoden mit Unsicherheiten	3 Therapien mit Unsicherheiten	3 gewünschte Hilfsmittel
	%	%	%	%	%	%
Otologie/Neurootologie	43,5	40,3	41,8	47,8	55,7	27,8
Rhinologie/Allergologie/Immunologie	20,5	19,4	21,2	22,2	19,5	9,4
Kopf-Hals-Onkologie	12,4	12,3	11,9	4,8	2,9	6,1
Mundhöhle/Pharynx/Infektiologie	5,6	5,8	5,1	2,3	6,0	3,5
Laryngologie/Phoniatrie	4,6	4,4	4,0	4,4	2,9	4,7
pädiatrische HNO-Heilkunde	2,3	2,1	1,3	1,5	1,9	1,2
Somnologie	1,9	2,4	2,2	1,7	2,1	4,5
Speicheldrüsen/N. facialis	1,3	0,9	0,2	4,8	1,7	0,7
Schilddrüse/Nebenschilddrüsen	0,3	0,1	0	0	0	0
Traumatologie	0,1	0,1	0,2	0	0	0
Gelenkerkrankungen	1,5	1,4	0,7	1,2	0,3	0,7
Trachea/Bronchien/Mediastinum	0,1	0,3	0	0,8	0	0,2
Hals/Ösophagus/Gesicht	1,1	0,9	0,9	3,5	0,5	0,5
Varia*	4,8	9,6	10,4	4,8	6,5	40,6

*Digitalisierung/Gesundheitssystem/Versorgungsforschung/Interdisziplinarität.

Tab. 3 Die 5 am häufigsten genannten Begriffe in den Antworten zu den 6 Fragen.

HNO- Forschungsbedarf		HNO-Wissenslücken		konkrete Fragen		diagnostische Methoden mit Unsicherheiten		Therapien mit Unsicherheiten		gewünschte Hilfsmittel
Frage 1	%	Frage 2	%	Frage 3	%	Frage 4	%	Frage 5	%	Frage 6	%
Tinnitus	10,8	Hörsturz	7,3	Biologika	4,3	Rhinomanometrie	6,3	Hörsturz	6,6	Tinnitus-App	5,3
Hörsturz	7,3	Tinnitus	4,5	Hörsturz	2,9	BERA	3,4	Tinnitus	4,0	Ernährungs-App	3,2
Schwindel	5,1	Schwindel	3,8	Tinnitus	2,4	ENG	1,7	Biologika	3,1	Schwindeltraining	2,3
Polyposis nasi	1,2	Globus	1,4	Glukokortikoide	2,2	VEMP	1,7	Globusgefühl	2,3	Allergie-SIT-App	2,3
Globus	0,7	Reflux	1,1	Immunonkologie	1,6	Sonografie	1,7	Betahistin	1,9	bessere EDV	1,9

In den [Tab. 4] und [Tab. 5] sind für jede Subkategorie die Antworten nochmals nach Untergruppen klassifiziert. In der Otologie/Neurootologie waren, nach vielen offenen Fragen zum Hörsturz, vor allem Fragen zum Schwindel allgemein, speziell vor allem zum M. Menière, führend. In der Rhinologie und Allergologie wurden am meisten genannt: offene Fragen zum Biologika-Einsatz bei der chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP), gefolgt von offenen Fragen zur Therapie von Riechstörungen. Auch in der Onkologie waren offene Fragen zum Einsatz von Biologika, hier als Immunonkologika, führend. In der pädiatrischen HNO-Heilkunde ging es vor allem um die evidenzgeleitete Diagnostik der Tubenventilationsstörung und zur Indikation für eine Paukendrainage. In der Somnologie ging es am meisten um offene Fragen zur chirurgischen Therapie. In der Laryngologie/Phoniatrie wurden mit Abstand am meisten genannt: die Behandlung des Globus pharyngis, beim laryngealen Reflux ging es mehr um die korrekte Diagnostik. Die beiden wichtigsten Themen in der Subkategorie Mundhöhle/Pharynx/Infektiologie waren die Indikation zur Tonsillenchirurgie und zum Einsatz von Antibiotika. In der Subkategorie Hals waren Fragen zum Einsatz der Sonografie führend. Beim Thema Speicheldrüsen/Nervus facialis waren Fragen offen zur Therapie der Fazialisparese und der optimalen Fazialisdiagnostik. Schließlich wurden in der Kategorie Varia am häufigsten offene Fragen zum Gesundheitssystem genannt.

Tab. 4 Relative Häufigkeitsverteilung der Antworten zu den HNO-Subkategorien in Untergruppen klassifiziert I.

Otologie/Neurootologie	%	Rhinologie/Allergologie/Immunologie	%
Hörsturz	25,5	Riechstörung/Anosmie/Schmeckstörung	12,8
Gleichgewichtserkrankungen*	23,6	rhinologische Diagnostik	12,7
Gleichgewicht, chirurgische Therapie	1,1	CRSwNP	12,2
Morbus Menière	13,6	Biologika	11,6
Gleichgewicht, Patient*inneneninfomaterial	3,9	Allergologie/Immunologie, allgemein	10,6
Gleichgewicht, Therapie	12,1	Allergologie, Immuntherapie	7,4
Gleichgewicht, digitale Medizin	3,5	COVID/Post-COVID	5,6
Gleichgewicht, Diagnostik	13,8	Rhinologie, Rhinitis und CRSsNP	5,1
Gleichgewicht, habituelle Therapie	3,7	allergologische Diagnostik	4,7
Gleichgewicht, med, Therapie	7,7	Septum-/Muschelchirurgie	4,5
Schwindel, Ätiologie	4,2	Rhinologie, allgemein	3,8
Schwindel, allgemein	30,7	NNH-Chirurgie	3,6
Gleichgewichtserkrankungen, diverse	5,7	Allergologie, Therapie	3,0
Tinnitus	23,4	Rhinologie, Therapie	1,0
Innenohrerkrankungen/Schwerhörigkeit	9,8	Rhinologie, Antibiotika	0,8
Otoneurologie, Diagnostik	9,2	Allergologie, Pathogenese	0,6
Mittelohrerkrankungen	2,4
Außenohrerkrankungen	2,2	Somnologie	%
Cochlea-Implantat	0,5	Somnologie, allgemein	25,5
digitale Medizin	0,4	Somnologie, konservative Therapie	21,6
Otobasis/KHBW-Erkrankungen	0,3	Somnologie, Chirurgie	16,7
Otochirurgie, allgemein	0,1	Somnologie, digitale Medizin	12,7
Otoneurologie, allgemein	2,7	Somnologie, Diagnostik	11,8
		Somnologie, Rhonchopathie	6,9
		Somnologie, Neurostimulation	4,9
Pädiatrische HNO-Heilkunde	%	Laryngologie, Phoniatrie	%
Tubenventilationsstörung/Paukendrainage	50,0	Dysphagie/Globus	46,6
Pädiatrische HNO, allgemein	19,0	Refluxerkrankung	23,0
Pädaudiologie/Diagnostik	17,9	Stimm-/Sprach-/Redestörungen	6,8
Sprachentwicklungsstörung	8,3	Laryngologie/Phoniatrie, allgemein	6,8
Tonsillektomie/Tonsillotomie	2,4	Laryngologie, Diagnostik	5,2
Pädiatrische HNO, Immunologie	1,2	Neurolaryngologie	4,2
		Phonochirurgie	3,7
		Logopädie	2,6
		Laryngitis	1,0

*darunter nochmals in Subkategorien aufgeteilt
KHBW = Kleinhirnbrückenwinkel; CRSwNP = chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen; CRSsNP = chronische Rhinosinusitis ohne Nasenpolypen

Tab. 5 Relative Häufigkeitsverteilung der Antworten zu den HNO-Subkategorien in Untergruppen klassifiziert II.

Kopf-Hals-Onkologie	%	Mundhöhle/Pharynx/Infektiologie	%
Onkologie, Therapie	24,8	Tonsillitis, Tonsillenchirurgie	29,5
Onkologie, allgemein	24,6	Antibiotika	25,1
Onkologie, Immuntherapie	16,2	Infektiologie. Diagnostik	10,6
Onkologie, Früherkennung/Prävention	7,4	Mund/Rachen/Infektiologie, allgemein	10,6
Onkologie, HPV	7,0	Virusinfektion	6,2
Onkologie, Diagnostik	4,6	Zungen-/Mundbrennen	5,3
Onkologie, Pathogenese	4,2	chronische Entzündung	4,8
Onkologie, Speicheldrüsen	3,9	nichtantibiotische Therapie	3,5
Onkologie, Neck dissection/Sentinel	1,6	Stomatitis	2,2
Onkologie, Larynx	1,2	Impfung	1,3
Onkologie, Komplikationen/NW	0,9	COVID/Post-COVID	0,9
Onkologie, Nase/NNH	0,9
Onkologie, Oropharynx	0,7	Varia	%
Onkologie, CUP-Syndrom	0,5	Gesundheitssystem/-ökonomie	17,0
Onkologie, Hauttumoren	0,5	App/DiGA	14,0
Onkologie, seltene Tumoren	0,2	Informationsmaterial	10,8
Onkologie, Hypopharynx	0,2	Akupunktur/Naturheilverfahren	8,3
Onkologie, Robotik	0,2	Digitalisierung, allgemein	7,8
Onkologie, Schilddrüse	0,2	Verschiedenes	6,4
		Diagnostik	5,1
Hals	%	evidenzbasierte Medizin, Leitlinien	3,7
Hals, Sonografie	26,5	Interdisziplinarität	3,2
Hals, Entzündung	24,5	Prävention, shared decision making	2,5
Hals, Schmerz	12,5	Psychosomatik	2,5
Gesicht/plastische Chirurgie	12,2	Ernährung	2,5
Hals, Therapie	6,1	geriatrische HNO-Heilkunde	2,3
Hals, Diagnostik	6,1	chirurgische Therapie	2,3
Hals, allgemein	6,1	Telemedizin	2,3
Ösophagus	4,1	(Grundlagen-)Forschung	2,1
		Lehre und Weiterbildung	1,6
Speicheldrüsen und Nervus facialis	%	KI	1,6
Fazialisparese	28,8	Robotik	1,4
Fazialisdiagnostik	19,7	konservative Therapie	1,1
Mundtrockenheit	15,2	Klimawandel, Umweltmedizin	0,9
Speicheldiagnostik	15,2	Hygiene	0,5
Speicheldrüsen, Diagnostik	9,1
Speicheldrüsen, Chirurgie	4,5
Sialadenitis	3,0
Speicheldrüsen, allgemein	3,0
Fazialis, Chirurgie	1,5

NW = Nebenwirkungen; NNH = Nasennebenhöhlen; HPV = humanes Papillomavirus

Unterschiede zwischen den Antworten von niedergelassenen und in der Klinik tätigen Ärzt*innen

Bei allen 6 Fragen gab es signifikante Unterschiede in der Sichtweise der niedergelassenen HNO-Ärzt*innen im Vergleich zu den in einer HNO-Klinik tätigen Kolleg*innen (Supplement Tabelle 1). In beiden Gruppen waren offene Fragen in der Otologie/Neurootologie führend, aber offene Fragen insbesondere zur Kopf-Hals-Onkologie wurden vermehrt von den in Klinken tätigen Teilnehmer*innen genannt. Umgekehrt wurden offenen Fragen in der Subkategorie Lippe/Mund/Pharynx/Infektiologie häufiger von niedergelassenen HNO-Ärzt*innen formuliert. Betrachtet man häufig genannte Schlagwörter (Supplement Tabellen 2 und 3), so fiel auf, dass die niedergelassenen Kolleg*innen digitalen Anwendungen im Bereich Rhinologie/Allergologie/Immunologie mehr Priorität gaben als die in Kliniken tätigen Teilnehmer*innen. Offene Fragen zu Biologika waren in der Niederlassung vor allem wichtig in der Rhinologie, in der Klinik vor allem mit offenen Fragen in der Kopf-Hals-Onkologie verbunden. Drehten sich offene Fragen zum Einsatz von Glukokortikoiden in der Klinik im Wesentlichen um den Einsatz beim Hörsturz, waren in der Niederlassung auch offene Frage zum Einsatz von Glukokortikoiden in der Rhinologie wichtig. Bei Diagnostik und Therapie waren in Praxis und Klinik offene Fragen in den Kategorien Otologie/Neurootologie und Rhinologie/Allergologie/Immunologie führend. Diese wurden aber im niedergelassenen Bereich häufiger angesprochen. Dafür wurden Fragen zu Diagnostik und Therapie von Kopf-Hals-Tumoren in der Klinik häufiger angesprochen.

Diskussion

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) listet 4616 HNO-Ärzt*innen als Vertragsärzt*innen für das Jahr 2023 (https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/16 393.php). Hinzu kommen etwa 1600 HNO-Kolleg*innen in den Kliniken. Bei 1686 Teilnehmer*innen haben somit etwa ein Viertel der deutschen HNO-Ärzt*innen an der Befragung teilgenommen und bilden somit ein repräsentatives Bild mit ihren Angaben zu Evidenzlücken in der HNO-Heilkunde. Die Antworten zum Forschungsbedarf wurden dominiert durch Erkrankungen wie Tinnitus, Hörsturz oder Schwindelformen wie M. Menière, die gemein haben, dass wir nur ein eingeschränktes Wissen über die Ätiologie und Pathogenese haben und daher keine kausale Therapie anbieten können. Diese Erkrankungen spielten bereits bei der Befragung im Jahr 2015 eine wichtige Rolle. Klinische Leitlinien sind auf Basis der Evidenz entwickelte Handlungsempfehlungen, welche HNO-Ärzt*innen bei der Entscheidungsfindung über die angemessene Behandlung einer Krankheit unterstützen sollen, bedeutsam. Daher ist es geboten, die entsprechenden Leitlinien zu betrachten, die nach 2015 erschienen sind. Zum chronischen Tinnitus liegt eine S3-Leitlinie mit klaren Handlungsempfehlungen, Fragebögen und einen Therapiealgorithmus vor [4]. Die Effektivität einer Verhaltenstherapie ist gut nachgewiesen, genauso wie die Unwirksamkeit vieler medikamentöser Maßnahmen eindeutig belegt ist. Offen sind weiterhin z. B. Fragen nach einer Second-line-Therapie und auch die genaue Rolle von Hörgeräten. Da ein schneller Zugang zur Verhaltenstherapie nicht einfach ist, ist der Wunsch der Teilnehmer*innen der Befragung nach Apps nachvollziehbar. Es gilt abzuwarten, ob eine App-basierte Tinnitustherapie auch nach Maßstäben der evidenzbasierten Therapie effektiv sein kann [5]. Das Thema Hörsturz ist sicherlich nicht zu trennen vom Thema des Einsatzes von Glukokortikoiden. So hat die HODOKORT-Studie zeigen können, dass eine Hochdosis-Glukokortikoidtherapie gegenüber einer niedrig dosierten Behandlung nicht wirksamer ist [6]. Weitere Forschung zur evidenzbasierten Therapie des Hörsturzes kann als eine wichtige Forderung aus der Befragung abgeleitet werden. Zur Behandlung von Schwindel liegen die abgelaufene S3-Leitlinie „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“ und die S2k-Leitlinie „Vestibuläre Funktionsstörungen“ vor [7] [8]. Eine kausale Therapie kann für viele Schwindelformen nicht angeboten werden. Die vorliegende Befragung bestätigt den für den Versorgungalltag so wichtigen Forschungsbedarf auf diesem Gebiet.

Für die Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren liegen mittlerweile S3-Leitlinien zum Mundhöhlen-, Larynx- und Oro-/Hypopharynxkarzinom vor [9] [10] [11]. Dies könnte erklären, warum weniger offene Fragen zur konventionellen Therapieentscheidung formuliert wurden als noch bei der Befragung im Jahr 2015. Heute drehen sich viele Fragen um den optimalen Einsatz der Immuntherapie und immer noch um die Bedeutung einer HPV-Assoziation für die Therapieentscheidung. Die Immuntherapie steht vor dem Sprung zum evidenzbasierten Einsatz auch im kurativen Setting [12]. Dagegen warten wir immer noch darauf, ob der Biomarker HPV auch als evidenzbasierter Prädiktor für Therapieentscheidungen eingesetzt werden kann [13]. Viele Krebserkrankungen, so auch Kopf-Hals-Tumoren, sind vermeidbar. Dementsprechend ist im Programm der Bundesregierung „Nationale Dekade gegen Krebs“ Prävention ein Schwerpunkt [14]. Prävention spielte bei den Antworten keine große Rolle, wenn dann am häufigsten in Bezug auf Ernährung und zur Vorbeugung von Kopf-Hals-Tumoren. Es fehlt an evidenzbasierten Ansätzen zur Früherkennung und Sekundärprävention [15]. Laut der „Deutsche Befragung zum Rauchverhalten“ (DEBRA) -Studie liegt die Prävalenz des Tabakrauchens in Deutschland seit 2016 unverändert bei ca. 28 % (https://www.debra-study.info/). Der Konsum von E-Zigaretten in der deutschen Bevölkerung hat im selben Zeitraum um ca. 38 % zugenommen und liegt aktuell bei 2,2 %. Wie sich dies auf Tabak-assoziierte Erkrankungen wir Kopf-Hals-Tumoren auswirkt, bleibt abzuwarten.

Biologika waren das wichtigste Thema in bei den offenen Fragen in der Rhinologie. Alle zugelassenen Biologika für die Behandlung der chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) haben aufwendige Phase-III-Studien hinter sich, sodass die evidenzbasierte Indikationsstellung gut definiert ist. Dennoch bleiben viele offene Fragen, wie z. B. die Auswahl des Präparats, die frühe Detektion von Therapieversager*innen, der Einsatz bei Patient*innen mit CRSsNP oder NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (N-ERD; ASS-Intoleranz), die Second-line-Therapie und die Frage nach dem Beenden/Aussetzen der Therapie [16] [17] [18].

Bei den offenen Fragen zu diagnostischen Verfahren werden nicht etwa neue, sondern seit Langem eingesetzte Verfahren benannt (Rhinomanometrie, BERA, ENG, VEMP, Sonografie). Exemplarisch soll hier nur die anteriore Rhinomanometrie betrachtet werden; genauso könnten auch die anderen Verfahren diskutiert werden. Tatsächlich wird auch heute immer noch die mangelnde Standardisierung der Rhinomanometrie bemängelt [19] [20].

Bei der Frage nach Hilfsmitteln wurden an erster Stelle Apps genannt, vor allem für die Therapie von Tinnituspatient*innen (dies wurde bereits weiter oben diskutiert) und häufig für die Therapieadhärenz von Patient*innen unter Allergie-Immuntherapie. Der App-Markt ist für Allergiker*innen aufgrund der Industrieunterstützung sehr groß, eine Reihe von Apps wird von Krankenkassen unterstützt. Dennoch mangelt es an Apps mit Medizinproduktestatus (digitale Gesundheitsanwendung, DiGA) [21]. Überraschend selten wurde „künstliche Intelligenz“ (KI) bei der Befragung genannt. Wie in vielen anderen Lebensbereichen ist auch für die HNO-Heilkunde zu erwarten, dass KI die individualisierte Entscheidungsunterstützung bei Patient*innen mit HNO-Erkrankungen verbessern und organisatorische Abläufe in Praxis und Klinik verändern wird sowie Chancen für effektivere Forschung (auch zu Evidenzlücken) und die Ausbildung bieten wird [22]. Insbesondere von den niedergelassenen Kolleg*innen wurden Fragen zur Zukunft der ambulanten HNO-Heilkunde gestellt. Genau genommen handelte es sich hierbei nicht um Fragen an evidenzbasierte HNO-Heilkunde, sondern um Fragen zur zukünftigen Ausrichtung der Gesundheitsversorgung in Deutschland. Dies verdeutlicht, wie sehr dieses Thema HNO-Ärzt*innen beschäftigt.

Es ist wichtig, dass sich die HNO-Heilkunde in Deutschland aktiv und systematisch mit Evidenzlücken beschäftigt. Evidenz auf Basis von systematischen Reviews und Metaanalysen zu untersuchen, ist hierbei nicht ausreichend. Diese Analysen setzen das Vorhandensein von klinischen Studien zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren voraus, spiegeln aber nicht notwendigerweise die Wichtigkeit einer HNO-Erkrankung im Alltag wider [23]. Das können aber Befragungen wie die vorliegende leisten, die daher regelmäßig wiederholt werden sollten. Die Arbeitsgemeinschaften der DGHNO-KHC erhalten so wichtige Hinweise für die Priorisierung von Forschungsfragen, die in die Diskussion des unmet need mit einfließen sollten, eingedenk der begrenzten zeitlichen und finanziellen Ressourcen [24]. Für die Arbeitsgemeinschaften könnte auch wertvoll sein, die konkreten Antworten der Teilnehmer*innen zu ihrer HNO-Subdisziplin einzeln zu betrachten (Supplement Abb. 3). Das DSZ-HNO wird Studien, die genannte Evidenzlücken bearbeiten wollen, gezielt unterstützen. Priorisierungen können helfen, Forschungsinstitutionen wie DFG und BMBF davon zu überzeugen, Fördergelder für Fragestellungen zur Verfügung zu stellen.

• Literatur

• 1 Löhler J, Akcicek B, Müller F. et al. [Gaps of Evidence in ENT-Surgery – a Qualitative Survey]. Laryngo-Rhino-Otologie 2016; 95 (Suppl. 01) S13-S37
• 2 Horn J, Tostmann R, Dobel C. et al. [The ENT patients' perspective on otorhinolaryngology, head and neck surgery – a Germany-wide survey]. Laryngo-Rhino-Otologie 2023; 102: 591-600
• 3 Guntinas-Lichius O, Deitmer T, Löhler J. et al. [Unmet medical need in otorhinolaryngology: A challenge for otorhinolaryngologists and head and neck surgeons]. Laryngo-Rhino-Otologie 2022; 101: 950-960
• 4 AWMF S3-Leitlinie. Chronischer Tinnitus. AWMF-Register-Nr. 017/064. Stand: 15.09.2021; gültig bis 14.09.2026.
• 5 Demoen S, Jacquemin L, Timmermans A. et al. Cost-effectiveness of a smartphone Application for Tinnitus Treatment (the CATT trial): a study protocol of a randomised controlled trial. Trials 2022; 23: 435
• 6 Plontke SK, Girndt M, Meisner C. et al. High-Dose Glucocorticoids for the Treatment of Sudden Hearing Loss. NEJM Evid 2024; 3
• 7 AMWF S3-Leitlinie. Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. AWMF-Register-Nr. 053-018. Gültigkeit am 29.11.2020 abgelaufen; in Überarbeitung.
• 8 AMWF S2k-Leitlinie. Vestibuläre Funktionsstörungen. AWMF-Register-Nr. 017–078; Stand: 28.03.2021; gültig bis: 27.03.2026.
• 9 Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Larynxkarzinoms. AWMF-Register-Nr. 017–076OL; Version 1.0. Stand Januar 2019.
• 10 Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms. AWMF-Register-Nr. 007–100OL; Version 3.0. Stand März 2021.
• 11 Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie, Prävention und Nachsorge des Oro- und Hypopharynxkarzinoms. AWMF-Register-Nr. 007–082OL; Version 1.0. Stand März 2024.
• 12 Masarwy R, Kampel L, Horowitz G. et al. Neoadjuvant PD-1/PD-L1 Inhibitors for Resectable Head and Neck Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2021; 147: 871-878
• 13 Lechner M, Liu J, Masterson L. et al. HPV-associated oropharyngeal cancer: epidemiology, molecular biology and clinical management. Nat Rev Clin Oncol 2022;
• 14 BMBF. Mit Präventionsforschung gegen Krebs. https://www.dekade-gegen-krebs.de/de/wir-ueber-uns/aktuelles-aus-der-dekade/_documents/CCP_Krebspr%C3%A4ventionskonferenz.html Zugriff: 12.01.2025
• 15 Hashim D, Genden E, Posner M. et al. Head and neck cancer prevention: from primary prevention to impact of clinicians on reducing burden. Ann Oncol 2019; 30: 744-756
• 16 Fokkens WJ, Viskens AS, Backer V. et al. EPOS/EUFOREA update on indication and evaluation of Biologics in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps 2023. Rhinology 2023; 61: 194-202
• 17 Brkic FF, Liu DT, Klimbacher R. et al. Efficacy and safety of switching between biologics in chronic rhinosinusitis with nasal polyps or N-ERD. Rhinology 2023; 61: 320-327
• 18 Desrosiers M, Diamant Z, Castelnuovo P. et al. Sustained efficacy of mepolizumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps: SYNAPSE 24-week treatment-free follow-up. Int Forum Allergy Rhinol 2024; 14: 18-31
• 19 Singh A, Patel N, Kenyon G. et al. Is there objective evidence that septal surgery improves nasal airflow?. J Laryngol Otol 2006; 120: 916-920
• 20 Ta NH, Gao J, Philpott C. A systematic review to examine the relationship between objective and patient-reported outcome measures in sinonasal disorders: recommendations for use in research and clinical practice. Int Forum Allergy Rhinol 2021; 11: 910-923
• 21 Zemelka-Wiacek M, Agache I, Akdis CA. et al. Hot topics in allergen immunotherapy, 2023: Current status and future perspective. Allergy 2024; 79: 823-842
• 22 Ayoub NF, Rameau A, Brenner MJ. et al. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) Report on Artificial Intelligence. Otolaryngol Head Neck Surg 2024;
• 23 Pederson H, Okland T, Boyers LN. et al. Identifying otolaryngology systematic review research gaps: comparing Global Burden of Disease 2010 results with Cochrane Database of Systematic Review content. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 141: 67-72
• 24 Fleurence RL, Torgerson DJ. Setting priorities for research. Health Policy 2004; 69: 1-10