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Osteologie 2025; 34(02): 105-111
DOI: 10.1055/a-2564-2662
Originalarbeit

Umsetzung der neuen S3-Leitlinie in Alterstraumazentren (ATZ)

Implementation of the new S3 guideline in orthogeriatric trauma centers (ATZ)

Authors

  • Uwe Maus

    1   Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany

  • Bjoern Buehring

    2   Klinik für Rheumatologie, Immunologie und Osteologie, Krankenhaus St. Josef, Wuppertal, Germany
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Zusammenfassung

Alterstraumazentren (ATZ) sind auf die Behandlung von geriatrischen Patientinnen und Patienten mit osteoporotischen Frakturen spezialisiert. Neben der Versorgung der akuten Frakturen erfordert die Zertifzierung dieser Zentren auch festgelegte Behandlungspfade zur Behandlung der Begleiterkrankungen dieser Patientinnen und Patienten. Dazu gehört als wichtiger Baustein auch die Versorgung der Osteoporose. Insbesondere bei der im ATZ versorgten Patientengruppe ist die DVO-Leitlinie eindeutig in Bezug auf die Durchführung der Basisdiagnostik und der Therapieindikation. Patientinnen und Patienten im ATZ sind definitionsgemäß über 70 Jahre und es liegt mindestens eine Fraktur vor. Damit ist die Indikation zur Basisdiagnostik und in den meisten Fällen, auch ohne Knochendichtemessung, die Indikation zur medikamentösen Therapie der Osteoporose bereits gegeben. In der DVO-Leitlinie 2023 haben die Frakturen, vor allem Wirbel- und Hüftfrakturen, die höchsten Risikogradienten und führen somit zu einer starken Erhöhung des Frakturrisikos. Aufgrund des hohen Risikos für Folgefrakturen ist eine schnelle und suffiziente Therapieeinleitung notwendig. Die möglichen Strategien können grundsätzlich in eine Induktions- und Eskalationsstrategie unterteilt werden. In dem vorliegenden Beitrag sollen die Hintergründe und die Umsetzung der DVO-Leitlinie 2023 im Alterstraumazentrum dargestellt werden.


Abstract

Ortho-Geriatric trauma centers (ATZ) specialize in the treatment of geriatric patients with osteoporotic fractures. In addition to the treatment of acute fractures, the certification of these centers also requires defined treatment paths for the treatment of concomitant diseases in these patients. An important component of this is the treatment of osteoporosis. The DVO guideline is particularly clear with regard to the implementation of basic diagnostics and treatment indications for the patient group treated in the ATZ. Patients in the ATZ are by definition over 70 years of age and have at least one fracture. This means that the indication for basic diagnostics and in most cases, even without bone density measurement, the indication for drug therapy for osteoporosis is already given. In the DVO Guideline 2023, fractures, especially vertebral and hip fractures, have the highest risk gradients and thus lead to a significant increase in fracture risk. Due to the high risk of subsequent fractures, rapid and sufficient initiation of treatment is necessary. The possible strategies can basically be divided into an induction and escalation strategy. This article presents the background and implementation of the DVO Guideline 2023 in the ortho-geriatric trauma center.


Schlüsselwörter

Osteoporose - Alterstraumazentren - Fraktur - Leitlinie

Keywords

osteoporosis - orthogeriatric centers - fracture - Guideline

Umsetzung der neuen S3-Leitlinie in AltersTraumaZentren (ATZ)

Die Prävalenz der Osteoporose in Deutschland beträgt bei über 50-jährigen über 15%. Dabei sind Frauen mit 25,8% wesentlich häufiger betroffen als Männer mit 4,3%. Die Prävalenz unterliegt einem engen Zusammenhang mit dem Alter und beträgt bei 70-jährigen Frauen bereits knapp 50% [1]. Gleichzeitig ist der Anteil unbehandelter Patientinnen und Patienten, insbesondere in höherem Alter und nach einer osteoporotischen Fraktur mit über 60% unverändert hoch [2]. Das Risiko für Folgefrakturen, also einer weiteren Fraktur nach bereits aufgetretener Fraktur, ist besonders in den ersten 24 Monaten stark erhöht. Aktuelle Analysen zeigen, dass die Inzidenz von weiteren Frakturen in den 24 Monaten nach Fraktur bei etwa 10% liegt und sich das Risiko für eine weitere Fraktur im Vergleich zu Kontrollen ohne akute Fraktur mehr als verdoppelt. (PMID: 35776148) Dieses Risiko bezeichnet man als imminentes Frakturrisiko („imminent fracture risk, siehe weiter unten im Text) [3]. Deshalb ist nicht nur eine Leitlinien-gerechte Therapie der Osteoporose zur Vermeidung weiterer Frakturen dringend notwendig, sondern auch die schnelle Einleitung einer solchen Therapie. Neben dem Risiko für Folgefrakturen steigt das Mortalitätsrisiko und auch die Pflegebedürftigkeit nicht nur nach proximalen Femurfrakturen, sondern beispielsweise auch nach Beckenfrakturen oder Wirbelkörperfrakturen, stark an [4]. Dies führt nicht nur zur gravierenden Konsequenzen für den individuellen Patienten in gesundheitlicher und ggfs. finanzieller Hinsicht, sondern aufgrund der Kosten für Frakturversorgung und Verlust der Eigenständigkeit zu einer hohen finanziellen Belastung für das Gesundheitssystem insgesamt.


Versorgung in Alterstraumazentren

Die Alterstraumatologie beschäftigt sich mit der Versorgung von geriatrischen Patientinnen und Patienten. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) haben Anforderungskataloge entwickelt, um den vulnerablen älteren Menschen eine möglichst optimale und standarisierte Behandlung anzubieten. In diesen Anforderungen sind neben der eigentlichen Frakturversorgung auch Verfahren zum Umgang mit geriatrischen Aspekten und weiteren Erkrankungen formuliert [5]. Die Anforderungen zur Zertifzierung als AltersTraumaZentrum DGU® (ATZ) sind in einem Kriterienkatalog festgelegt [6]. Strukturelle Anforderung an ein ATZ ist die Behandlung in gleichberechtigter Kooperation unfallchirurgischer und geriatrischer Kompetenz als Grundvoraussetzung. Neben diesen beiden Fachdisziplinen müssen bei Bedarf weitere Fachdisziplinen zur Verfügung stehen. Hierzu zählen die Innere Medizin, Anästhesie/Intensivmedizin, Radiologie und eine Notaufnahme. Für die Notaufnahme gelten weitere Strukturvoraussetzungen: Vorhandensein eines Schockraums, die Notfallversorgung mit einem verantwortlichen Arzt mit der Zusatzbezeichnung „Klinische Notfall- und Akutmedizin“ und in der „Notfallpflege“ weitergebildetes Pflegepersonal. Neben den strukturellen Anforderungen sind in dem Kriterienkatalog auch Prozessanforderungen formuliert (nach [6]):

  • Einbindung der Inneren Medizin in die Notfallversorgung alterstraumatologischer Patienten

  • Einbindung der Notaufnahme unter der Anwendung eines strukturierten und validierten Systems zur Behandlungspriorisierung

  • Einbindung der Krankengymnastik / Physiotherapie

  • Einbindung der Ergotherapie

  • Koordination der Hilfsmittelversorgung

  • Koordination des strukturierten Entlassungs- und Weiterbehandlungsmanagement unter alterstraumatologischen Gesichtspunkten

Zusätzlich zu den strukturellen und prozessualen Grundvoraussetzungen müssen für die Unfallchirurgie Regelungen zur operativen Frakturversorgung des coxalen Femur, des proximalen Humerus, Wirbelkörpern, des Beckens und von periprothetischen Frakturen vorhanden sein. Diese Regelungen müssen weiteren, in dem Kriterienkatalog und auch seitens des Gesetzgebers definierten, Anforderungen entsprechen. Ebenfalls müssen entsprechende Regelungen zur konservativen Therapie von Frakturen des proximalen Humerus, Wirbelkörperfrakturen und Beckenfrakturen festgelegt sein.

Auch die geriatrisch-medizinische Behandlung ist in schriftlich niedergelegten „Standard Operating Proceduress“ (SOP) zu definieren.

Die besondere Kompetenz eines ATZ ergibt sich durch die Kooperation von Unfallchirurgie und Geriatrie auch in der frühestmöglichen Wahrnehmung und Therapie von Komplikationen bzw. Risiken. Daher sind zu den Aspekten Schmerz, Delir, Sturzprävention, Osteoporose, Dekubitus und Ernährung Regelungen zu treffen und ebenfalls in SOP festzuhalten.

Seit mittlerweile über 10 Jahren können sich orthopädisch-unfallchirurgische Kliniken als Alterstraumazentrum zertifizieren [7]. In diesem Beitrag soll vor allem auf die Besonderheiten der osteologischen Versorgung von Patientinnen und Patienten eines ATZ eingegangen werden. Üblicherweise geht man bei geriatrischen Patientinnen und Patienten von einem Lebensalter von>70 Jahren aus und der Anteil an Betroffenen mit einer Osteoporose ist dementsprechend hoch. Es stellt sich deshalb die Frage, wie die Versorgung der Osteoporose in den ATZ vor dem Hintergrund der aktualisierten Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose gestaltet werden kann.


Imminentes Frakturrisiko

Das Frakturrisiko ist bei alterstraumatologischen Patient*innen aufgrund des Alters und der Fraktur, die zur stationären Aufnahme geführt hat, so hoch, dass eigentlich immer eine Indikation für eine spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie besteht. In der Regel besteht sogar ein sehr hohes Frakturrisiko, so dass laut der aktuellen DVO Leitlinie von 2023 eine Indikation für eine osteoanabole Therapie besteht [8].

Im Folgenden soll die Relevanz des imminenten Frakturrisikos für alterstraumatologische Patientinnen und Patienten genauer erläutert werden. Das imminente Frakturrisiko lässt sich für den klinischen Alltag als das Frakturrisiko definieren, das in dem Zeitraum nach einem Ereignis (konkreter dem plötzlichen Auftreten eines sehr starken Risikofaktors) das Frakturrisiko besonders stark erhöht (z. B. eine osteoporotische Fraktur, der Beginn einer Glukokortikoid-Therapie oder Stürzen) [9]. Wie weiter oben schon beschrieben haben Studien gezeigt, dass in den ersten Jahren nach einer osteoporotischen Fraktur, das Frakturrisiko für weitere Frakturen sehr stark erhöht ist (in einigen Studien um mehr als den Faktor fünf) [10]. Neben dem Risiko für weitere Frakturen ist auch das Mortalitätsrisiko in diesem Zeitfenster besonders hoch [11] [12]. Osteoporotische Frakturen können und müssen deshalb als lebensbedrohliche Ereignisse betrachtet werden. Aus diesem Grund ist es also in der Alterstraumatologie nicht nur wichtig, dass Patienten mit osteoporotischen Frakturen identifiziert werden, sondern auch, dass sie schnell eine spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie erhalten.

Aktualisierung der S3-Leitlinie Osteoporose

Die neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie wurde im September 2023 abgestimmt und verabschiedet [3]. Sie enthält einige Neuerungen, beispielsweise wurde die bisherige Diagnostikschwelle, die bei einem 10-Jahres-Frakturrisiko von 20% festgelegt war, zu Gunsten eines sog. Case Finding verlassen. Die Basisdiagnostik, unverändert aus der Erfassung der Risikofaktoren und der Anamnese, einer Knochendichtemessung mittels DXA, dem osteologischen Basislabor und ggfs. Röntgenaufnahmen der Brust- und Lendenwirbelsäule bestehend, wird nun bei folgenden Situationen empfohlen:


„Eine Basisdiagnostik

  • Soll im Sinne einer Case Finding Strategie bei Vorliegen einer ärztlich als relevant erachteten Risikokonstellation für Frakturen, die sich aus den Risikofaktoren ergibt, bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem Alter von 50 Jahren durchgeführt werden

  • Soll bei allen Frakturen ab dem Alter von 50 Jahren, besonders bei Hinweis auf eine Fragilitätsfraktur zeitnah erfolgen. Das gilt auch bei postmenopausalen Frauen und Männern unter 50 Jahren und im Rahmen der Therapie mit Glukokortikoiden≥7,5 mg/d Prednisolonäquivalent>3 Monate

  • Soll ab dem 70. Lebensjahr angeboten werden

  • Soll in Abhängigkeit des individuell vorliegenden Risikofaktorenprofils auch Frauen und Männern<50 Jahre angeboten werden, sofern dies unmittelbare therapeutische oder diagnostische Konsequenzen hat und falls das Risiko aktuell besteht oder bis vor weniger als 1–2 Jahren bestand. In der Leitlinie sind die entsprechenden Risikofaktoren genannt.“

Die Risikofaktoren wurden ebenfalls überarbeitet und das jeweilige Risiko quantifiziert [13]. Diese zusätzlichen Angaben erlauben es nun, das individuelle Frakturrisiko und die Indikation zur medikamentösen Therapie zu berechnen [14].

Auch wurde die Ermittlung der Therapieindikation überarbeitet. Es wurden drei verschiedene Indikationsschwellen eingeführt, die sich auf das 3-Jahres-Frakturrisiko für Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturen beziehen und nicht mehr auf das 10-Jahres-Frakturrisiko. Zusätzlich sind abhängig von der Höhe des Frakturrisikos Empfehlungen für bestimmte Substanzklassen enthalten. Bei Patientinnen und Patienten mit einem 3-Jahres-Frakturrisiko von 3 bis<5% sollte eine spezifische medikamentöse Therapie in Betracht gezogen werden, wenn starke oder irreversible Risikofaktoren oder ein sehr hohes Risiko einer unmittelbar bevorstehenden Fraktur („imminent fracture risk“) vorliegen.

Eine spezifische medikamentöse Therapie soll empfohlen werden, wenn das 3-Jahres-Frakturrisiko zwischen 5 bis<10% liegt. Differenzialtherapeutisch kann der Einsatz einer osteoanabol wirksamen Substanz unter Beachtung des Zulassungsstatus und der Kontraindikationen erwogen werden.

Ab einem 3-Jahres-Frakturrisiko von≥10% soll eine Therapie mit osteoanabol wirksamen Substanzen empfohlen werden. Zu dieser Empfehlung liegt ein Sondervotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) vor, wonach ab einem 3-Jahres-Frakturrisiko von≥10% eine osteoanabole Therapie empfohlen werden „sollte“ (nicht „soll“) [3]. Für weiterführende Informationen zur DVO-Leitlinie und den darin enthaltenden Änderungen und Empfehlungen wird auf die Langversion, Kurzversion und Anwenderversion verwiesen.

Aufgrund dieser evidenz-basierten Änderungen kann die neue Leitlinie auf den ersten Blick relativ komplex wirken. Bei näherer Betrachtung und zunehmender Routine im Umgang mit der Leitlinie relativiert sich dieser Eindruck wieder.


Besonderheiten zur Umsetzung der DVO-Leitlinie in AlterstraumaZentren

Insgesamt betrachtet ist der Anteil der Patientinnen und Patienten, die ein erhöhtes Risiko für eine osteoporotische Fraktur haben, sehr hoch. Das sogenannte Lebenszeitrisiko, nach dem 50. Lebensjahr eine Fragilitätsfraktur zu erleiden ist bei Frauen mit 46% deutlich höher als bei Männern mit 22% [15]. Aufgrund dieser Häufigkeiten ist eine sekundäre Prävention, also das Verhindern der ersten osteoporotischen Fraktur bei Menschen mit einem erhöhten Risiko sehr sinnvoll und von der neuen Leitlinie durch die Case Finding Strategie anhand von Risikofaktoren explizit empfohlen.

Die Besonderheit, der im ATZ behandelten Patientengruppe ist, allerdings, dass bereits eine Fraktur eingetreten ist und das Therapieziel jetzt eine Tertiärprävention, also das Verhindern einer weiteren Fraktur, ist. Da die Patientinnen und Patienten im Alterstraumazentrum in der Regel das Lebensalter von 70 Jahren überschritten haben und oft multimorbide sind, bestehen neben der bereits vorhandenen Fraktur weitere Faktoren, die das Risiko für Folgefrakturen stark erhöhen.

In den letzten Jahren ist eine Zunahme der typischen osteoporotischen Frakturen, einschließlich Beckenfrakturen zu verzeichnen. Diese Veränderung ist vor allem auf die demographische Entwicklung zurückzuführen, die das Problem in den nächsten Jahren weiter verschärfen wird [16]. Vor diesem Hintergrund ist die Vermeidung von Folgefrakturen eine enorm wichtige Aufgabe der Behandelnden. Gerade für die klinischen tätigen Kolleginnen und Kollegen stellt sich jedoch häufig die Frage, wie die Leitlinie in der Klinik, z. B auch ohne vorhandenes Knochendichtemessgerät, sinnvoll umgesetzt werden kann.



Indikation zur Basisdiagnostik

Die Indikationsstellung zur Durchführung der Basisdiagnostik ergibt sich bei Patientinnen und Patienten in der Alterstraumatologie, bereits aus der vorhandenen Fraktur. Eine der Indikationen zur Durchführung der Basisdiagnostik, laut aktueller DVO-Leitlinie, ist jede Fraktur nach dem 50. Lebensjahr, mit Ausnahme von Finger-, Zehen- und Schädelfrakturen.

Bei der Durchführung der Basisdiagnostik (laut Leitlinie bestehend aus Anamnese, Erfassung der Risikofaktoren, Laboruntersuchung, ggfs. Röntgenaufnahmen und Knochendichtemessung) stehen die alterstraumatologischen Zentren vor der Herausforderung, dass in den meisten Fällen keine Möglichkeit zur Durchführung einer Knochendichtemessung vor Ort vorhanden ist. In diesen Fällen kann die Knochendichtemessung aber auch durch eine Kooperation dargestellt werden. Allerdings ist zur Therapieeinleitung eine Knochendichtemessung in vielen Fällen nicht zwingend erforderlich. Im Folgenden wird auf einige dieser Szenarien näher eingegangen:


Patient / Patientin mit Wirbelkörperfraktur(en)

Wirbelkörperfrakturen führen zu einer Erhöhung des Risikos für Folgefrakturen. Dabei ist das Risiko von der Anzahl und der Schwere der Wirbelkörperfrakturen abhängig. Die Klassifikation der Schwere der Fraktur erfolgt auf der Basis der Einteilung nach Genant. In einer Meta-Analyse der Kontrollarme von 4 Phase-3-Studien konnten Johannsen et al. eine signifikante Erhöhung des Risikos für weitere vertebrale Frakturen um den Faktor 2,17 in einem Zeitraum von 3 Jahren zeigen. Das Risiko für vertebrale Folgefrakturen stieg bei moderaten und schweren Frakturen, Genant Grad 2 und 3, um den Faktor 4,23 an. Das Risiko für non-vertebrale Frakturen in der Folge einer Wirbelkörperfraktur war bei leichten Frakturen nicht signifikant erhöht, bei moderaten und schweren Frakturen stieg es auf 1,64 [17]. Black et al. konnten in einer prospektiven Studie an 9704 Frauen in einem Alter ab 65 Jahren eine deutliche Zunahme des Risikos für weitere Wirbelkörperfrakturen um den Faktor 5,4 nach einer vorigen Wirbelkörperfraktur zeigen. Mit zunehmender Anzahl und Schwere der Fraktur stieg das Risiko für Folgefrakturen dann dramatisch an [18]. Auch bezüglich des Risiko für Hüftfrakturen nach einer Wirbelkörperfraktur konnte eine Risikoerhöhung um 2 bis 3,4 in Abhängigkeit der Schwere der Wirbelkörperfraktur gezeigt werden [18]. Insbesondere in den ersten 24 Monaten ist das Risiko für eine weitere osteoporotische Fraktur mit einem Faktor von 4,1 bis 11,6 besonders hoch [19].

Aufgrund des hohen Risikos für Folgefrakturen wurden in der Leitlinie für Wirbelkörperfrakturen Empfehlungen für spezifische medikamentöse Therapien formuliert, die unabhängig von dem Knochendichteergebnis sind.

Die Empfehlung in diesen Fällen lautet„Nach einer niedrigtraumatischen singulären Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades nach Genant (25–40% bzw.>40% Höhenminderung) oder niedrig-traumatischen multiplen Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades nach Genant soll, wenn andere Ursachen einer Fraktur nicht wahrscheinlicher sind, individuell unabhängig vom Knochendichteergebnis eine medikamentöse Therapie empfohlen werden“.

Für die Behandlung in einem Alterstraumazentrum bedeutet diese Empfehlung, dass eine Knochendichtemessung zur Therapieeinleitung bei Patienten und Patientinnen mit solchen Wirbelkörperfrakturen nicht zwingend erforderlich ist und unmittelbar mit der Therapie begonnen werden soll.


Patient / Patientin mit Hüftfraktur(en)

Aus denselben Gründen wie bei den Wirbelkörperfrakturen wird auch für Hüftfrakturen eine unverzügliche Therapie empfohlen und eine Knochendichtemessung ist in diesen Fällen ebenfalls nur fakultativ.

Die Leitlinienempfehlung zur Therapieeinleitung nach proximaler Femurfraktur lautet„Eine medikamentöse Therapie soll nach proximalen Femurfrakturen nach erfolgter Differenzialdiagnostik unabhängig vom Knochendichteergebnis empfohlen werden“.

Hintergrund dieser Empfehlung ist ein sehr stark erhöhtes Risiko für eine proximale Femurfraktur nach einer prävalenten Femurfraktur in Abhängigkeit des Alters. Die relative Risikoerhöhung ist bei jüngeren Patientinnen höher als bei älteren. Gehlbach et al. untersuchten in der sog. „Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW) das Risiko für weitere Frakturen über einen Zeitraum von 2 Jahren bei insgesamt 60 393 Frauen. In der Altersgruppe unter 65 Jahren beträgt das relative Risiko für eine weitere Hüftfraktur nach bereits vorliegender Hüftfraktur 4,6. Im Vergleich zu den Studienteilnehmerinnen, die keine vorige Hüftfraktur erlitten hatten, erhöht sich das relative Risiko auf 34,4. Bei den älteren Studienteilnehmerinnen erhöhte sich das relative Risiko auf den Faktor 11,9

bei 65–74 Jahren, bei 75–84 Jahren auf 4,7 und bei über 85 Jahren auf 2,4 [20] . Bei dem scheinbar abnehmenden Risiko für Folgefrakturen mit zunehmendem Alter ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass das Grundrisiko für osteoporotische Frakturen mit zunehmendem Alter ansteigt [21]. Auch nach einer proximalen Femurfraktur ist das Folgefrakturrisiko im ersten Jahr nach der Fraktur stark erhöht [22].


Weitere Therapieindikationen

Für einen großen Teil der Patientinnen und Patienten in der Alterstraumatologie ist somit eine Knochendichtemessung vor der Therapieeinleitung aufgrund der vorhandenen Fraktur nicht zwingend erforderlich. Aber auch durch die weiteren typischen osteoporotischen Frakturen ergibt sich eine deutliche Erhöhung des Frakturrisikos. Das Grundrisiko aus Alter und Geschlecht erhöht sich beispielsweise durch eine Handgelenksfraktur um den Faktor 1,6, durch eine Beckenfraktur um den Faktor 1,7 und eine Humerusfraktur ebenfalls um den Faktor 1,7 [3]. Diese Werte verstehen sich ohne Anpassung an das Alter und beziehen sich auf ein Alter von 70 Jahren. In den jeweiligen Tabellen in der DVO-Leitlinie sind die altersangepassten Risikogradienten angegeben. Sind die Patientinnen und Patienten deutlich älter oder jünger, können die jeweiligen Risikogradienten weiter angepasst werden. Wie oben schon erwähnt kommt zu der Risikoerhöhung durch die bereits erlittene Fraktur eine weitere Risikoerhöhung durch andere Erkrankungen hinzu, welche in einem Patientenkollektiv mit einem Alter>70 Jahren durchaus häufig sind, beispielsweise Herzinsuffizienz oder auch eine erhöhte Sturzneigung [23] [24]. Die relevanten Risikofaktoren sind in der Leitlinie ausführlich dargestellt und quantifiziert. Der zugrundeliegende Algorithmus zur Frakturrisikobestimmung erlaubt die Berücksichtigung von 2 unabhängigen Risikofaktoren. Liegen mehr als 2 Risikofaktoren vor, sollen die zwei stärksten gewählt werden. [21].

Die Anwenderversion der aktuellen DVO-Leitlinie (zu finden unter https://leitlinien.dv-osteologie.org) enthält eine Abbildung, die das Vorgehen bei den unterschiedlichen Patientengruppe gut veranschaulich (siehe [Abb. 1]). Es wird deutlich, dass bei Patienten und Patientinnen mit einer Grad 2/3 (nach Genant) osteoporotischen Wirbelkörperfraktur, multiplen Wirbelkörperfrakturen (auch Grad 1 nach Genant) und/oder proximaler Femurfraktur die Knochendichtemessung nur „fakultativ“ ist, aber die weitere Basisdiagnostik und die Therapieentscheidung unverzüglich erfolgen sollen.

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Abb. 1 Handlungspfad der Osteoporose-Basisdiagnostik. Quelle: Dachverband Osteologie (DVO).

So benötigt zum Beispiel eine 70-jährige Patientin ohne Knochendichtemessung laut den in den Leitlinien abgedruckten Tabellen (Langfassung, Kurzfassung und Anwenderversion) nur einen zusätzlichen Risikogradienten mit einem Faktor von 1,7 zur Erreichung der niedrigsten Therapieschwelle mit einem 3-Jahres-Frakturrisiko von 3 bis≤5%, einen Faktor von 2,8 um über der 5% Schwelle zu liegen und einen zusätzlichen Risikogradienten von 6 zur Überschreitung der Schwelle mit dem höchsten 3-Jahres-Frakturrisiko von≥10%. Dies wären zum Beispiel eine Humerusfraktur (Faktor 1,7), eine neue Wirbelkörperfraktur in den letzten 12 Monaten (Faktor 2,9) oder eine Schenkelhalsfraktur und mindestens ein Sturz in den letzten 12 Monaten (Faktor 4,1 x Faktor 1,6=6,56). Die Schwelle zur Einleitung einer spezifischen medikamentösen Therapie wird somit von der überwiegenden Mehrzahl der ATZ-Patientinnen und Patienten durch Alter, Geschlecht und Risikofaktoren erreicht bzw. überschritten, ohne dass eine Knochendichtemessung zwingend erforderlich ist.


Eskalations- vs. Erhaltungstherapiestrategie

Behandlungsstrategien der Osteoporose kann man, angelehnt an andere internistische Disziplinen, in zwei Kategorien aufteilen – eine „Eskalationsstrategie“ und eine „Induktions- und Erhaltungsstrategie“. So behandelt man z. B. die Rheumatoide Arthritis in einer „Treat-To-Target“-Strategie in dem man mit effektiven, gut validierten, günstigeren Basistherapeutika (z. B. Methotrexat) beginnt und die Therapie „eskaliert“, wenn die Therapieziele nicht erreicht werden (z. B. auf Biologika). Ähnlich lassen sich Patient*innen mit einem erhöhten Therapierisiko ohne imminentes Frakturrisiko behandeln. Man beginnt mit den gut validierten und effektiven oralen Bisphosphonaten und „eskaliert“ die Therapie erst wenn unter der Therapie Frakturen auftreten.

Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen wie zum Beispiel dem Brustkrebs benutzt man die andere Strategie; man setzt sehr wirksame, oftmals Kombinationstherapien ein (Chemotherapie, Strahlentherapie, Operation) um eine Remission zu „induzieren“. Nach einer gewissen Behandlungsdauer und Erreichen der Therapieziele beendet man die Induktionstherapie und beginnt eine „Erhaltungstherapie“ die dafür sorgen soll, dass es nicht zu erneuter Aktivität der Erkrankung kommt. Übersetzt für die Osteoporose bedeutet dies, dass man bei Patientinnen und Patienten mit sehr hohem / imminenten Frakturrisiko zuerst mit den Osteoporosemedikamenten, die besonders schnell oder im Vergleich zu anderen Medikamenten stärker das Frakturrisiko senken, behandelt („induziert“), um das Frakturrisiko möglichst schnell und möglichst stark zu reduzieren. Dies wären in erster Linie osteoanabole Medikamente, ggf. sogar eine Kombinationsthearpie (z. B. Teriparatid und Denosumab). Da die empfohlenen und zugelassenen Therapiedauern der osteoanabolen Therapien ein bis zwei Jahre betragen, deckt sich die Länge der osteoanabolen Therapie ideal mit dem Zeitraum des imminenten Frakturrisikos. Wenn diese Therapie erfolgreich war (z. B. keine neuen Frakturen aufgetreten sind), kann nach ein bis zwei Jahren eine „Erhaltungstherapie“ mit antiresorptiven Medikamenten angeschlossen werden, um zu verhindern, dass das Frakturrisiko erneut schnell ansteigt ([Tab. 1]).

Tab. 1 Übersicht über Beispiele von medikamentösen Eskalations- und Induktions-/Erhaltungstherapie-Strategien. (Orale Bisphosphonate: Alendronat, Ibandronat, Risedronat; PTH Analoga: Teriparatid, Abaloparatid)

„Eskalations-Strategie“

„Induktion- / Erhaltungs-Strategie“

Orale Bisphoshonate ->IV Zoledronat

Denosumab ->orale Bisphosphonate

Orale Bisphoshonate ->Denosumab

Denosumab ->IV Zoledronat

Orale Bisphoshonate ->PTH Analog.

PTH Analog. ->orale Bisphosphonate

Orale Bisphoshonate ->Romosozumab

PTH Analog. ->IV Zoledronat

IV Zoledronat ->Denosumab

PTH Analog. ->Denosumab

IV Zoledronat ->PTH Analog.

Teriparatid+Denosumab ->Denosumab

IV Zoledronat ->Romosozumab

Teriparatid+Denosumab ->IV Zoledronat

Denosumab ->IV Zoledronat

Romosozumab ->orale Bisphosphonate

Denosumab ->Romosozumab

Romosozumab->IV Zoledronat

Denosumab ->PTH Analog.

Romosozumab->Denosumab

Deshalb sollte idealerweise schon während des stationären Aufenthaltes in einer Alterstraumatologie die Weichen für eine osteoporotische „Induktionstherapie“ gestellt werden. Die aktuelle klinische Realität ist allerdings, dass oft im stationären Bereich eine solche Therapie aus verschiedensten Gründen nicht begonnen wird oder begonnen werden kann. In diesen Fällen ist eine zeitnahe Informationsübermittlung des sehr hohen, immenenten Frakturrisikos und der damit verbundenen Therapieempfehlungen an die ambulant weiterbehandelnden Kollegen und Kolleginnen von essenzieller Bedeutung.


Individuelle Therapieentscheidung

Es sei an dieser Stelle noch einmal betont, dass bei alterstraumatologischen Patientinnen und Patienten, die Fragen „ob das Frakturrisiko erhöht ist“ und „ob eine spezifische medikamentöse Osteoporosetherapie indiziert ist“ in der Regel mit „ja“ beantwortet werden können. Es geht also um die Frage welche Therapie die geeignetste ist. Alterstraumatologische Patientinnen und Patienten erreichen aufgrund des Lebensalters, der vorliegenden Frakturen und der vorhandenen Risikofaktoren häufig die sog. „osteoanabole Schwelle“ von einem 3-Jahres-Frakturrisiko von≥10%. Allerdings bedeutet das Erreichen der osteoanabolen Therapieschwelle nicht, dass jeder Patient oder jede Patientin auch osteoanabol behandelt werden muss oder kann. Vielmehr ist vor der Einleitung einer spezifischen medikamentösen Therapie, unabhängig von einer osteoanabolen oder antiresorptiven Wirkungsweise, eine individuelle Entscheidung zu treffen.

Es wird empfohlen, dass „für die gemeinsame Entscheidung des individuell geeigneten Präparates die individuellen Therapieziele, Kontraindikation, die z.T. unterschiedliche fraktursenkende Wirksamkeit, die möglichen Nebenwirkungen und zusätzlichen Wirkungen, die Applikationsform und notwendige Sequenzen berücksichtigt werden“ [3]. Speziell für die Entscheidung wird ausgeführt: „Insbesondere bei der Entscheidung für oder gegen eine osteoanabol wirksame Therapie mit Teriparatid oder Romosozumab sollen das Risiko für eine imminente Fraktur sowie Faktoren der Gebrechlichkeit, Komorbiditäten, Allgemeinzustand und Lebenserwartung berücksichtig werden, dies gilt besonders im höheren Alter“ [3]. Das bei älteren Patientinnen und Patienten teilweise vorhandene Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Polypharmazie oder auch Einschränkungen in der Handhabung von bestimmten Darreichungsformen der Medikamente sind ebenfalls in die Therapieentscheidung mit einzubeziehen.

Ein weiterer, häufig im stationären Bereich vorliegender Hinderungsgrund für eine spezifische medikamentöse Therapie ist die zahnärztliche Abklärung vor der Einleitung einer Medikation antiresorptiver Wirkung. Mit Beginn einer Therapie mit Bisphosphonaten, Denosumab oder Romosozumab wird eine zahnärztliche Vorstellung empfohlen, der Beginn der Osteoporose-Therapie soll aber wegen der niedrigen Antiresorptiva-assoziierten Kiefernekrose (AR-ONJ) durch eine zahnärztliche ONJ-Prophylaxe nicht hinausgezögert werden [3]


Fazit

Patienten und Patientinnen, die in Alterstraumazentren behandelt werden, haben in der Regel aufgrund des fortgeschrittenen Lebensalters und einer meist akuten Fraktur ein sehr hohes, imminentes Frakturrisiko. Deshalb ist eine unverzügliche Basisdiagnostik und Einleitung einer spezifischen medikamentösen Osteoporosetherapie zur schnellen Senkung des Risikos für Folgefrakturen extrem wichtig und mit der DVO-Leitlinie 2023 auch praktisch umsetzbar. Wenn die risikoadaptierte Therapie nach Berücksichtigung individueller Faktoren nicht während des ATZ-Aufenthaltes begonnen werden kann, muss die Information über das sehr hohe, imminente Frakturrisiko und die damit verbundene Therapieempfehlung an die Weiterbehandelnden im Rahmen des Entlassmanagement kommuniziert werden.



Interessenkonflikt

Vorträge und Beratungshonorare: Amgen, UCB, Theramex, Gereon Richter, Medi, Alexion, Kyowa Kirin, Ag Novos. In den letzten 3 Jahren hat Björn Bühring Honorare für Beratungen, Vorträge, Forschung und/oder finanzielle Unterstützung für die Teilnahme an Kongressen und Forbildungen von folgenden Firmen erhalten: AbbVie, Alexion, AlfaSigma, Amgen, AstraZeneca, Biogen, Boehringer–Ingelheim, Gilead/Galapagos, Gedeon Richter, Janssen, Merck Sharpe Dohme, Sanofi Genzyme, Theramex, UCB.


Korrespondenzadresse

Prof. Uwe Maus
Universitätsklinikum Düsseldorf
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Germany   
Phone: 02118104401   

Publication History

Received: 03 November 2024

Accepted: 20 March 2025

Article published online:
16 May 2025

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Georg Thieme Verlag KG
Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany


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Abb. 1 Handlungspfad der Osteoporose-Basisdiagnostik. Quelle: Dachverband Osteologie (DVO).