Editorial

Wir müssen aus den Fehlern anderer lernen; denn wir leben nicht lange genug, um alle Fehler selber zu machen.

Eleanor Roosevelt (1884–1962)

Liebe Leserinnen und liebe Leser,

im Rahmen des Celler Symposiums Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin wurde kürzlich im Rahmen eines spannenden Vortrags die folgende Aussage gemacht: „Fehler sind wie Kompost: unangenehm im Moment – aber oft fruchtbar in der Zukunft.“ Der Bereich, in dem wir als Notärztinnen, Notärzte und Rettungsfachpersonal alle gemeinsam arbeiten, ist zu komplex und zu sehr von Stressoren, Ad-hoc-Teams und Überraschungen geprägt, dass es wahrscheinlich weniger eine Frage ist, ob Fehler passieren als wann und in welchem Ausmaß. Entsprechend dem Schweizer-Käse-Modell [1], das von dem englischen Psychologen James Reason in den 1990er Jahren entwickelt wurde, sind wir daher alle gefordert, das Miteinander im Team, unser Handeln und den Einsatz medizinischer Maßnahmen und Geräte so zu gestalten, dass unsere Sicherheitsbarrieren eher einem italienischen Hart- als einem löchrigen Schweizer Käse entsprechen. Fehler gehören dazu. Eine der ersten Aufgaben an jeder Einsatzstelle und in jeder Einsatzsituation ist der Eigenschutz für uns und unser Team. Fehler und vor allem daraus erwachsende Zwischenfälle und Patientenschädigungen sowie damit verbundene Schuldzuweisungen können zu einer Gefährdung für uns und unsere Mitstreitenden und zu Traumatisierungen führen. Diese als Second-Victim-Phänomen (SVP) beschriebene Gefahr ist einer mithilfe der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND e. V.) entstandenen Untersuchung zu Folge mehr als der Hälfte der Notärztinnen und Notärzte schon mindestens einmal begegnet [2]. Dasselbe gilt laut einer aktuellen Untersuchung für zwei Drittel des Fachpersonals im deutschen Rettungsdienst [3]. Unsere Aufgabe ist es daher, anstelle eines Fehlermanagements eine Sicherheitskultur zu entwickeln, zu leben und weiterzugeben, die dazu ermutigt, Beinahe-Zwischenfälle und Fehler zu berichten und aufzuarbeiten [4]. Das gilt vor allem für besonders gravierende Ereignisse, sogenannte „Never Events“, wie eine unbemerkte ösophageale Fehlintubation. Lassen Sie uns einen professionellen und interprofessionellen Umgang miteinander leben, der durch ein wertschätzendes und achtsames Miteinander zu „Speaking up“ ermuntert, also dem verbalen Einschreiten, wenn unsichere Handlungen passieren. Dazu gehören auch zielgerichtete Auszeiten im laufenden Einsatz („Ten for Ten“) und kurze Debriefings am Einsatzende, die kollegiales Feedback fördern.

Publication History

Article published online:
09 February 2026

• Literatur

• 1 Reason J. Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care 1995; 4: 80-89
• 2 Marung H, Strametz R, Roesner H. et al. Second Victims among German Emergency Medical Services Physicians (SeViD-III-Study). Int J Environ Res Public Health 2023; 20: 4267
• 3 Marung H, Klemm V, Strametz R. et al. The second victim phenomenon among German emergency medical technicians: a cross-sectional study based on the SeViD questionnaire (SeViD-VIII). BMC Emergy Med 2025; 25: 137
• 4 Neumayr A, Baubin M, Schinnerl A. et al. , Hrsg. Sicherheitskultur im Rettungsdienst. Heidelberg, Berlin: Springer; 2025.
• 5 Wu A. Medical error: the second victim. BMJ 2000; 320: 726-727